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Celiotomia

La celiotomía exploratoria se realiza comúnmente para el diagnóstico y tratamiento de una variedad de


afecciones médicas en perros y gatos. Las indicaciones específicas pueden incluir cuerpos extraños
intraabdominales, masas, abscesos o granulomas; hemorragia abdominal incontrolada; obstrucción
gastrointestinal o del tracto urinario; evidencia radiográfica de neumoperitoneo; vómitos persistentes,
diarrea o dolor abdominal sin causa detectable; hallazgos en la evaluación citológica del líquido abdominal
consistente con peritonitis o filtración de orina o bilis; estro en hembras esterilizadas; o criptorquidia. La
celiotomía exploratoria también se puede utilizar para obtener biopsias, evaluación citológica y cultivos
para el diagnóstico de la enfermedad subyacente o como un indicador pronóstico, como en el caso de una
neoplasia no resecable.

Tipos

Se observan complicaciones en el 26% al 30% de los perros y gatos que sobreviven al procedimiento. La
mayoría de las complicaciones son el resultado del proceso subyacente de la enfermedad; sin embargo,
también pueden estar relacionados con la incisión (7.5%), anestesia (5% a 22%) o el procedimiento en sí
(17% a 28%).

En un estudio, las complicaciones fueron más altas en pacientes con cuerpos extraños gastrointestinales,
lipidosis hepática, anomalías ureterales, intususcepción intestinal, pancreatitis, neoplasia hepática y
neoplasia linforreticular.

Las complicaciones e infecciones relacionadas con las heridas son más altas con una duración de la cirugía
superior a 90 minutos. Las tasas de mortalidad general oscilan entre el 17% y el 27%; La eutanasia, que se
realiza debido a la extensión de la enfermedad subyacente o mal pronóstico, es la causa más común de
muerte.

Las complicaciones pueden ocurrir tanto durante como después del procedimiento. Las complicaciones
intraoperatorias pueden incluir hemorragia, ventilación o perfusión inadecuada y daños inadvertidos en
los tejidos. Las complicaciones postoperatorias están asociadas con la incisión abdominal (es decir, dolor,
hinchazón, formación de seroma, infección, dehiscencia o reacción de sutura), manipulación quirúrgica
(es decir, diarrea, íleo, adherencias, siembra de células tumorales, pancreatitis, hemorragia); error
quirúrgico (es decir, cuerpos extraños iatrógenos, peritonitis, neumotórax, tractos sinusales de ligaduras
trenzadas no absorbibles o bridas de nailon); o enfermedad primaria. Algunas complicaciones, como
hipotermia, dolor e hinchazón, son tan comunes que los médicos pueden no considerarlas
complicaciones.

Prevención

Análisis de sangre

Debido a que los pacientes gravemente enfermos tienen más probabilidades de tener complicaciones, el
diagnóstico preoperatorio y la estabilización son fundamentales.

• Realizar un CBC y análisis de bioquímica y electrolitos séricos.

• Evaluar la orina en busca de evidencia de insuficiencia renal (es decir, disminución de la gravedad
específica de la orina en presencia de azotemia), infección, hemorragia o pérdida de proteínas.

• Realizar recuentos de plaquetas, medir el tiempo de hemorragia de la mucosa bucal y los perfiles de
coagulación en pacientes con sepsis, enfermedad hepática, hipoproteinemia significativa o tendencias
sospechosas de hemorragia. Los recuentos bajos de plaquetas confirman la trombocitopenia, mientras
que el tiempo prolongado de sangrado de la mucosa bucal en un animal con un recuento plaquetario
normal es un indicador de disfunción plaquetaria o enfermedad de von Willebrand.

• El tiempo de coagulación activado mide las deficiencias de todos los factores de coagulación, excepto el
factor VII, y se puede utilizar como prueba de detección de trastornos de la hemostasia secundaria. Si el
tiempo de coagulación activado es anormal, se debe medir el tiempo de protrombina y el tiempo de
tromboplastina parcial activada.

• Realizar pruebas cruzadas en animales que pueden requerir transfusiones.

Medidas correctivas

Si es posible, corrija las anormalidades de electrolitos, ácido-base y glucosa antes de la anestesia.

Los animales con coagulopatías generalmente requieren transfusiones perioperatorias de plasma fresco
congelado o sangre entera fresca, y a los animales con PCV 25% o menos a menudo se les administran
concentrados de glóbulos rojos. La terapia con vitamina K (2.2 mg / kg SC seguida de 1.1 mg / kg SC Q 12
H) puede iniciarse en animales con tiempos de coagulación prolongados secundarios a colestasis u otros
síndromes de malabsorción; esta terapia debe corregir la coagulopatía dentro de 1 a 2 días. En pacientes
con anormalidades de presión o pérdida de líquido esperada, coloque un catéter yugular para medir la
presión venosa central. Use hetastarch (5 a 40 ml / kg / día IV) para el soporte oncótico en animales con
hipoproteinemia; hetastarch se puede combinar con cristaloides en pacientes con déficits de volumen de
líquido IV.

Dolor

Muchos animales que se someten a una celiotomía exploratoria ya están sufriendo dolor y es de esperar
una molestia posquirúrgica. La analgesia preventiva reduce los requerimientos anestésicos
intraoperatorios y potencialmente disminuye la duración y la gravedad del dolor postoperatorio.

Las opciones incluyen opiáceos sistémicos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, parches de


fentanilo, bloqueos locales o regionales y CRI de lidocaína o ketamina. Una combinación de terapias a
menudo se administra. Además de los efectos analgésicos, la lidocaína puede tener otros beneficios
positivos, como la mejora de la motilidad gastrointestinal, la disminución de la quimiotaxis de neutrófilos
y la agregación plaquetaria, y la protección de las células a través de la inhibición débil de los canales de
calcio. Una IRC de lidocaína (de 10 a 25 μg / kg / minuto en gatos o de 25 a 50 μg / kg / minuto en perros)
puede administrarse mediante una bomba de jeringa o diluirse en fluidos cristaloides.

Use la lidocaína con precaución en gatos ya que son susceptibles a la neurotoxicidad relacionada con la
dosis o la disminución de la función cardíaca. Monitoreo de Anestesia y Antibióticos

Controle el ECG, la presión sanguínea, SPO2 y el CO2 final una vez que el animal esté anestesiado.

Ventile mecánicamente a los pacientes con afecciones que pueden causar compromiso respiratorio, como
hernia diafragmática, ascitis o distensión gástrica. Los animales con hipotensión (PA sistólica <90 mm Hg,
PA media <60 mm Hg) que no responden a líquidos por vía intravenosa o reducción del anestesia pueden
requerir un soporte inotrópico positivo (es decir, IV dopamina CRI 4 a 6 μg / kg / minuto).

Administre antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa durante la inducción si se espera
contaminación, aunque la administración puede retrasarse hasta que se obtengan cultivos
intraoperatorios. En animales sin infección, contaminación grave o necrosis tisular, interrumpa los
antibióticos dentro de las 6 horas posteriores al procedimiento.

Preparación preoperatoria

La preparación preoperatoria debe ser exhaustiva pero eficiente, ya que la duración de la anestesia se
correlaciona con las tasas de infección. De ser posible, corte al paciente inmediatamente antes de la
cirugía para evitar la colonización bacteriana de las mellas microscópicas de los cortaúñas. En el quirófano,
coloque al animal sobre o debajo de un sistema de calentamiento de aire forzado para reducir la pérdida
de calor y realice una preparación final del sitio quirúrgico.

Procedimiento quirúrgico
• Si es posible, haga la incisión directamente en la línea alba, particularmente si el paciente tiene una
tendencia a sangrar Las incisiones pueden extenderse cranealmente a la xifoidea; sin embargo, el
neumotórax puede ocurrir si se extiende demasiado o si la porción craneal de la incisión se desgarra
debido a una retracción excesiva.

• Para reducir la translocación bacteriana y la hipotermia, humedezca las almohadillas de laparotomía


colocadas a lo largo de la incisión solo en las superficies que entren en contacto con los tejidos
intraabdominales, especialmente si se usan cortinas de tela.

• Realice una exploración minuciosa y sistemática antes de iniciar una terapia definitiva.

La técnica quirúrgica debe guiarse por los principios básicos de Halstead: mantenimiento de la asepsia,
manejo suave del tejido, hemostasia precisa, cierre del espacio muerto, aposición precisa del tejido y
evitación de tensión o compromiso vascular.

• Realice primero los procedimientos más limpios, por ejemplo, realice una biopsia hepática antes de la
enterotomía.

• Aislar los órganos con almohadillas de laparotomía humedecidas para contener el derrame y reducir la
contaminación generalizada.

• Si no se encuentra una lesión primaria o no se puede resolver la enfermedad primaria, muestree los
órganos y los líquidos para la evaluación citológica, biopsia o cultivo.

• Considere alimentar tubos para pacientes que están desnutridos, anoréxicos o que vomitan.

• Una vez que se haya cerrado o retirado un órgano o estructura contaminada, cambie los guantes y los
instrumentos. Los drenajes de succión continuos se pueden colocar en áreas locales de infección o en
sitios múltiples en todo el abdomen si hay peritonitis.

Antes del cierre, enjuague la cavidad abdominal con solución salina estéril caliente y aspírelo para eliminar
los contaminantes.

Medidas posquirúrgicas

Después de la cirugía, mida la PCV, la proteína total y la glucosa en sangre para proporcionar una
referencia para futuras comparaciones. Administre analgésicos de manera programada durante las
primeras 12 a 24 horas y luego según sea necesario. Muchos animales requieren la administración
continua de líquidos y el control de los signos vitales.

Complicaciones específicas:

Prevención y tratamiento

Hernia

Es más probable que las hernias incisionales se produzcan por una mala técnica quirúrgica, es decir,
mordidas de sutura demasiado pequeñas o que no contengan la vaina del recto externo. En perros, la
grasa subcutánea se adhiere a la línea, oscureciendo la visualización del sitio en el momento de la incisión
abdominal y el cierre. Esta grasa puede eliminarse inmediatamente después de la incisión subcutánea con
un movimiento de empuje (Figura 1) usando tijeras Metzenbaum. La disección de la grasa subcutánea
lejos de la línea hace que la vaina del recto externo blanco sea visible (Figura 2) para que pueda
incorporarse dentro de cada mordida de sutura (Figura 3). Si la grasa no ha sido extirpada de la línea,
puede elevarse al momento del cierre.

El cierre del peritoneo y la fascia interna del recto no es necesario en perros y gatos, ya que la vaina del
recto externo proporciona la mayor resistencia a la herida. El cierre continuo simple es más rápido y causa
menos reacción tisular que y es tan fuerte como el cierre interrumpido.
En raras ocasiones, las hernias incisionales se producen porque la fascia del músculo abdominal recto es
débil. En estos casos, la fascia del recto se rasga longitudinalmente a lo largo de los sitios de penetración
de la sutura. Los animales afectados pueden requerir mordeduras de tejido más anchas y más gruesas
dentro de cada sutura o soporte con materiales sintéticos (es decir, láminas de submucosa de intestino
delgado porcino) para prevenir la reherniación. Los patrones de sutura interrumpidos se favorecen en la
reparación de la hernia.

La falla de sutura de los cierres de la pared abdominal es poco común; sin embargo, la seguridad de los
patrones continuos simples depende solo de 2 a 3 nudos en cada extremo de la incisión. El polipropileno,
la polidiaxanona y el poligluconato tienen memoria y tienden a engancharse a medias cuando están
atados. Al atar nudos, particularmente al extremo del bucle de la sutura (al completar el cierre), coloque
el extremo corto de la sutura bajo una mayor tensión y asegúrese de que cada tiro del nudo caiga
directamente sobre la línea de incisión para cuadrar el tiro. Los extremos de sutura de un tiro cuadrado
se encuentran planos contra la pared abdominal, mientras que el extremo corto de un lanzamiento medio
enganchado se levanta después de que se completa el lanzamiento.

Hinchazón de la incisión y celulitis

La inflamación incisional es relativamente común después de la celiotomía en gatos; Las causas sugeridas
incluyen trauma quirúrgico, formación de seroma, reacción de sutura, uso de cierre subcutáneo e
infección. La técnica aséptica y la duración quirúrgica de menos de 1 hora disminuyen el riesgo de
infecciones postoperatorias de la herida. En la mayoría de los animales, la infección incisional solo
involucra las capas superficiales. La administración de un antibiótico sistémico de amplio espectro, como
amoxicilina-ácido clavulánico, más cuidado local de la herida (es decir, empaquetamiento en caliente) y
prevención de autotrauma (es decir, uso de un collar isabelino), generalmente resuelve el problema. Si la
infección persiste, retire toda la piel y las suturas subcutáneas y recoja una biopsia de los tejidos de la
herida profunda para la evaluación histológica y citológica y el cultivo. Maneje la herida abierta, con los
cambios diarios de vendaje y la limpieza tópica, o realice desbridamiento y cierre la herida después de la
colocación del drenaje.

Las reacciones de sutura estériles son raras pero pueden ocurrir; el autor ha notado tales reacciones con
mayor frecuencia cuando se usa polidioxanona en la linea. Los senos de sutura también se han notificado
en perros que se han sometido al cierre de la línea con material de sutura no absorbible monofilamento.
Los nudos grandes y gruesos pueden causar irritación a los tejidos que los cubren, y la presencia continua
de materia extraña retrasa la eliminación de la infección secundaria. Los animales que presentan un
engrosamiento severo y fístulas de reacciones de sutura pueden requerir la resección en bloque del tejido
afectado y el cierre con un material menos reactivo.

La hinchazón de la incisión secundaria a la siembra de células tumorales se informó en seis perros de 2 a


30 semanas después de la cirugía abdominal. Los carcinomas exfoliativos histológicamente agresivos,
como el carcinoma de células transicionales del tracto urinario, son más propensos a sembrar el sitio
primario de la incisión. Como la aparición de la siembra tumoral se correlaciona con el número de células
contaminantes, la reducción de la contaminación (es decir, el uso de almohadillas de laparotomía para
aislar los órganos sometidos a biopsia y el cambio de guantes e instrumentos) es fundamental para la
prevención.

Íleo

Íleo es una complicación común de la cirugía abdominal. También puede ser causada por peritonitis focal
o generalizada, distensión intestinal prolongada, enteritis, fármacos (es decir, agonistas opiáceos),
desequilibrios electrolíticos o fluidos, u obstrucción intestinal o isquemia. Los animales generalmente se
ven afectados dentro de las primeras 24 horas después de la cirugía y puede tener distensión abdominal,
dolor o vómitos gaseosos o fluidos.

El íleo adinámico (funcional) debe diferenciarse del íleo obstructivo, lo que puede requerir una
intervención quirúrgica adicional. El espesor de la pared intestinal, el diámetro del lumen y el peristaltismo
se pueden detectar en la ecografía; sin embargo, la presencia de aire intraabdominal residual después de
la cirugía puede interferir con esta técnica de imagen. La radiografía simple o de contraste a menudo se
usa para diagnosticar el íleo funcional.
Los animales con íleo adinámico deben rehidratarse y administrarse analgésicos apropiados.

Se debe tratar cualquier causa primaria (como peritonititis o deficiencias de electrolitos). Los perros con
una disminución del magnesio sérico (<1.2 mg / dl) pueden presentar íleo grave y vómitos que se
resuelven con la administración de suplementos de magnesio IV (30 mg / kg IV durante 2 a 24 horas). Los
pacientes con edema intestinal pueden responder a la administración de Sal hetastarch.

Para los animales sin causa subyacente aparente, los agentes procinéticos, como cisaprida,
metalopramida, IRC (1 a 2 mg / kg / día), lidocaína IRC (25 μg / kg por minuto) o eritromicina, se pueden
usar para estimular la motilidad intestinal. La nutrición enteral debe ser alentada; los perros y gatos que
no vomitan pueden ser alimentados después de la cirugía el mismo día, incluso si se han realizado
procedimientos gástricos o intestinales. Los animales que no responden a la terapia deben ser
reevaluados por enfermedad gastrointestinal obstructiva u otros problemas metabólicos.

Peritonitis

Tipos

La peritonitis postoperatoria se produce con mayor frecuencia por fugas en sitios de cirugía
gastrointestinal. También puede ser el resultado de la reacción a cuerpos extraños, como esponjas
quirúrgicas retenidas o suturas o implantes no absorbibles contaminados. Se espera inflamación leve de
los intestinos si las superficies viscerales se resecan durante la celiotomía.

Prevención

La prevención de la peritonitis se centra en la técnica quirúrgica apropiada: aislamiento de las vísceras,


manteniéndolas húmedas, realizando resecciones amplias del tejido enfermo, manteniendo el riego
sanguíneo, evitando la tensión, usando drenajes si es necesario y contando esponjas y compresas de
laparotomía antes de abrir y cerrar el abdomen. Durante la resección intestinal y la anastomosis, la
mucosa evertida oculta la submucosa, lo que da como resultado mordeduras de sutura que pasan por
alto esta capa de crítica retención particularmente a lo largo de la superficie mesentérica. La resección de
la mucosa evertida, o el uso de un patrón de Gambee modificado, mejora la visualización durante la
sutura.

Las anastomosis intestinales se pueden realizar con patrones continuos simples sin aumentar el riesgo de
dehiscencia. La ostealización de sitios de cirugía gastrointestinal o abscesos drenados mejora el suministro
de sangre local y, por lo tanto acelera la curación.

Dehiscencia

La dehiscencia ocurre en el 7% al 16% de los pacientes sometidos a cirugía del intestino delgado y se
asocia con una tasa de mortalidad de más del 70%. La dehiscencia del intestino delgado es más común en
perros que se someten a cirugía por lesiones traumáticas u obstrucción del cuerpo extraño.

Los signos clínicos suelen aparecer de 3 a 5 días después del procedimiento, cuando la integridad del
cierre entérico depende principalmente de la sutura. Los primeros signos clínicos pueden ser inespecíficos
(es decir, vómitos, diarrea, anorexia o dolor abdominal), pero pueden progresar a signos de shock.

Diagnóstico

Los perros con peritonitis séptica tienen aumento de neutrófilos en la CBC.12 Otros cambios en el valor
de la sangre son inespecíficos pero ayudan a orientar el tratamiento del paciente. Las radiografías simples
de abdomen y la ecografía son difíciles de interpretar después de la cirugía gastrointestinal debido al aire
y los fluidos introducidos durante la celiotomía.

El análisis de líquidos abdominales es la prueba más útil para diagnosticar la peritonitis generalizada.

El líquido puede obtenerse mediante una abdominocentesis ciega o guiada por ecografía o mediante un
lavado peritoneal diagnóstico. El recuento de células de líquido abdominal aumenta en perros que se
sometieron a cirugía intestinal sin complicaciones; sin embargo, la presencia de neutrófilos, bacterias o
material vegetal degenerado o tóxico es indicativo de peritonitis.

Los perros y gatos con peritonitis séptica tienen una diferencia de concentración de glucosa en sangre a
peritoneal mayor a 20 mg / dl. Además, en perros con derrame peritoneal séptico, la diferencia de
concentración de lactato en el líquido de sangre a peritoneal es inferior a -2,0 mmol / l.

El líquido abdominal debe enviarse para cultivo y sensibilidad y la tinción de Gram para ayudar a guiar la
selección de antibióticos, ya que la administración de antibióticos inapropiados se asocia con un
pronóstico más precario.

Sincronización

El inicio de los signos clínicos en animales con esponjas quirúrgicas retenidas puede retrasarse si no hay
contaminación bacteriana. En estos animales, la presencia de una masa puede ser la única anomalía
(Figura 4), y el diagnóstico puede retrasarse durante meses o años después de la cirugía. En las
radiografías, la esponja encapsulada puede aparecer como una lucecia de gas localizado con un patrón
moteado o en forma de remolino. En la ecografía, la masa es hipoecogénica con un centro hiperecoico
irregular.

Tratamiento

Los perros con peritonitis deben tratarse con cristaloides, coloides, oxígeno, analgésicos y antibióticos de
amplio espectro (es decir, ampicilina con una cefalosporina de tercera generación o un aminoglucósido).
Administre plasma fresco congelado si los tiempos de coagulación son prolongados. Realice la cirugía lo
antes posible para corregir el problema subyacente y para lavar y succionar cualquier contaminación.

En pacientes con contaminación extensa o deposición de fibrina, coloque de tres a cinco drenajes de
succión cerrada (Figuras 5 y 6) antes de cerrar la cavidad abdominal. Estos desagües deben salir por sitios
separados de incisión a través de la pared lateral del cuerpo y asegurarse con suturas de cintura y de
dedos. El vendaje postoperatorio es más fácil en perros machos si los drenajes salen cranealmente.

Los drenajes eliminarán grandes cantidades de líquido, incluido el líquido peritoneal normal, por lo que la
duración de la retención del drenaje depende del carácter del fluido. Retire los drenajes una vez que el
líquido se vuelva más claro y no se vean células tóxicas en una muestra fresca (generalmente en 2 o 3
días). Mientras los drenajes estén en su lugar, el animal perderá líquidos, electrolitos, proteínas y glóbulos
rojos, por lo tanto, se requiere cuidado y monitoreo. Determine el volumen de administración de líquidos
calculando los requisitos de mantenimiento más la cantidad de líquido perdido en los drenajes. La mayoría
de los animales requieren soporte oncótico continuo mientras los drenajes están en su lugar. Continúe
con antibióticos de amplio espectro hasta que los resultados del cultivo vuelvan.

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