Transfusión masiva

Maria Alejandra Rodriguez Morales

Interna
Universidad de la Sabana
Anestesiología
Instituto Nacional de Cancerología
2019-2
 Introducción

Demoras en activar T.M

Desarrollo protocolos T.M son
Hemorragia 50% de muerte prolonga el tiempo para lograr
el estándar en centros de
las primeras 24 hrs después la hemostasia e incrementa
trauma, acelera el aporte de
del trauma. 5% de mortalidad por c/d
hemoderivados.
minuto desde su activación

J Trauma Acute Care Surg, 2018, Volume 85, Number 2

Definición transfusión masiva

La vieja definición: trasfusión 4 U en una

trasfusión del volumen hora o 50% del
circulante (10 U PRBC) volumen total en 3
en 24horas horas.

Perdida sanguínea en Ejm: 4 U GRE con

curso sangrado continuo

Canadian Anesthesiologists’ Society 2017

Pediatric Emergency Care Volume 34, Number 8, August 2018
Justificación

• PTM: han sido adoptados para

minimizar los efectos de la triada
letal.

J Trauma Acute Care Surg. 2012 November ; 73(5)

 Reto para el anestesiólogo

Cualquier
Cx cardiaca Hemorragia Paciente
Trauma agudo evento
compleja obstétrica coagulopatico
intraoperatorio

Canadian Anesthesiologists’ Society 2017

 Escenarios

Canadian Anesthesiologists’ Society 2017

search?biw=1366&bih=625&tbm=isch&sa=1&ei=S6gOXYKWCaOc5wLn_r24CA&q=not+check+list&oq=not+check+list&gs
Objetivos del tto en hemorragia masiva

Mantener
presión de DO2
perfusión

Tratamiento
Parar
de
sangrado
coagulopatia
Canadian Anesthesiologists’ Society 2017
 Resucitación con trasfusión masiva
No involucra, pero necesarios para
Implica
mejorar resultados

• Mediadas que no involucra

trasfusión de productos
sanguíneos:
• Resucitación con GRE.
• Salvador de células.
• Hemoderivados • Remplazo de electrolitos.
• Mantener normotermia.

Canadian Anesthesiologists’ Society 2017

 Fisiopatología de la coagulopatía

Hemostasia primaria
El tercer evento es la
es la formación de un Hemostasia secundaria El cuarto proceso es la
formación de coágulos
tapón de plaquetas es lograda mediante la inhibición de la
de fibrina y
que involucra activación F.C para trombina e inicio de la
estabilización del
adhesión, agregación y generar trombina. fibrinólisis.
coagulo.
vasoconstricción

Canadian Anesthesiologists’ Society 2017

 Fisiopatología de la coagulopatia
Hemodilución
• Cuando inicia las perdidas
sanguíneas y se inicia el
reemplazo con cristaloides se
presenta hemodilución que
puede llevar a
hipercoagulabilidad
Hipotermia
• La mejor función ocurre a 37°C
• Causa coagulopatia.
• Altera la función enzimática.
• Reducción en la activación
plaquetaria.
• La cascada de coagulación se
activa mas lenta.
• Síntesis de F.C es reducido
Canadian Anesthesiologists’ Society 2017
 Fisiopatología de la coagulopatia
Anemia

También activan la COX

Eritrocitos son importantes plaquetaria y aportan
para aportar DAP, el cual fosfolípidos procoagulantes,
ayuda activar las plaquetas lo cual tiene un rol en la
generación de trombina.

Canadian Anesthesiologists’ Society 2017

 Fisiopatología de la coagulopatia
Anemia

• Además,También activan la COX

EritrocitosLos
son importantes
eritrocitos tienen un efectoplaquetaria
de agruparseyen aportan
el
para aportar DAP, el cual
centro de los vasosfosfolípidos
sanguíneos. procoagulantes,
• Esto las
ayuda activar resulta en un incremento
plaquetas loen la concentración
cual tiene un rol en la
de plaquetas en el perímetro del vaso , de
generación donde
trombina.
pueden ser expuestas al trauma endotelial y por lo
tanto activar y desencadenar la coagulación.

Canadian Anesthesiologists’ Society 2017

 ¿Qué parámetros clínicos y/o
biológicos deben activar el
protocolo de actuación ante una
hemorragia masiva?

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
• Identificación del paciente en riesgo
• TASH score  S 84,4% E 78,4%

• Déficit de base >6 mEq/L

• Hb < 11 g/dl
• pH < 7,25

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
¿Cuáles son los aspectos esenciales para la
valoración inicial?

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
¿Cuál es el umbral de temperatura a partir del cual
empeora el pronóstico de los pacientes con
hemorragia masiva?

• Temperatura central <35°c

• Disminución del metabolismo hepático
• Disminución de la producción de factores de coagulación.
• Disfunción plaquetaria.
• Inhibición de las reacciones enzimáticas de la cascada de la
coagulación

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
Reposición de la volemia

• Cristaloides isotónicos  Evitar Lactato de Ringer

• Coloides:
• Hidroxi- etil - almidones (HEAT)  daño renal y aumento de
mortalidad.
• Usar dosis de 33 -50 cc/kg en 24h.

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
Reanimación hipotensiva

• Asegurar perfusión critica de órganos vitales durante un corto

periodo de tiempo sin afectar su función hasta que se identifica y
controla la fuente de sangrado.

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
¿Cuál es el mejor método para la monitorización
continua de la respuesta a la expansión de
volumen?

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
Consideraciones de productos
sanguíneos y plasma
 Glóbulos ojos

Fecha de recolección y
Limite de Si la trasfusión no ha
fecha de caducidad
almacenamiento iniciado 30´, devolver al
están indicados en la
42dias. refrigerador
bolsa.

SIN EMBARGO en TM
Por esta razón el
El rol es garantizar un el rol de RBC es
objetivo es un
adecuado aporte de O2 promover la activación
hematocrito mas alto
(Hb:7-9 g/dl) plaquetaria y migración
35%
al endotelio

Canadian Anesthesiologists’ Society 2017

 Glóbulos rojos
Siempre que sea posible
administrados bajo La carga de potasio se 14 días de
presión y un catéter de incrementa con los días almacenamiento tienen
gran calibre para de almacenamiento 10 -30 mmoL de K+
prevenir la hiperkalemia.

Administración rapída
Infusión rápida se ha
por vía central puede
asociado con paro
exponer al corazón a una
perioperatorio en
solución similar a una
pediatría
cardioplejia

Canadian Anesthesiologists’ Society 2017

 Glóbulos ojos

Donadores O- Puede ser

limitados sustituido por O+

Adultos masculinos Mujeres adultas

si se desconoce su sin potencial de
grupo ABO maternidad

Canadian Anesthesiologists’ Society 2017

¿Cuáles serían los criterios de transfusión de
concentrados de hematíes en un paciente con
hemorragia masiva?

• Cx cardiaca y antecedente
de cardiopatía isquémica
 9 g/dl

• En estabilidad clínica –> 8

g/dl

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
¿Existe una relación óptima de administración de
hemocomponentes en el tratamiento de la
hemorragia masiva?

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
 Plasma Fresco congelado

1 Unidad de plasma 1 Unidad de aféresis Debe ser ordenado

congelado tiene 250 de plasma por peso 10 – 15
mL congelado 500 mL. mL/kg

Después de
descongelar puede La concentración de Contiene F. II, V, VII,
ser almacenado a 1- fibrinógeno 2.5g/l VIII, X, fibrinógeno
6°C por 120 horas.

Canadian Anesthesiologists’ Society 2017

¿Cómo y cuándo utilizar el plasma fresco?
• COMPLICACIONES

• Sobrecarga circulatoria
asociada a transfusión
(TACO) (más frecuente si
coexiste fallo cardiaco)
• Lesión pulmonar aguda
asociada a la transfusión
(TRALI)

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
 Plaquetas

Se recomienda ser
Su vida media de trasfundidas por ABO/RH
almacenamiento un filtro nuevo y compatibilidad es
a 20-24°C varia de no debe usar un preferida, pero no
5 – 7 días. infusor rápido y necesaria.
calentamiento

Canadian Anesthesiologists’ Society 2017

¿Cuál es la cifra de plaquetas circulantes límite
para iniciar la transfusión de concentrados de
plaquetas?

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
¿Qué dosis de plaquetas se debe administrar
y con qué cadencia deben administrarse?

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
 Crioprecipitado

El nivel de
Contiene F. VII, VIII, fibrinógeno en cada
fibrinógeno y FVW unidad es altamente
variable (0.264 g)

1 Unidad de
crioprecipitado X 10 El objetivo es > 1.5
kg incrementara el g/L
fibrinógeno 0,5 g/L

Canadian Anesthesiologists’ Society 2017

 Complejo concentrado de protrombina

Algunas formulaciones
Concentrado de pueden tener bajas
Puede tener 3 o 4 No requiere pruebas
factores vit. K dosis de inhibidores de
factores (II,IX,X), (VII). cruzadas.
dependientes la coagulación: proteína
C,S y heparina.

Estudios de alta calidad

Primera línea para Puede ser una
Es 10 veces mas para definir eficacia,
revertir antagonistas alternativa efectiva
costoso que PFC seguridad, dosis en
vit. K. PFC.
trauma son necesarios

Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:250–255

¿Cuáles son las indicaciones de uso del
concentrado de complejo protrombínico en el
contexto de una HM?

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
 Fibrinógeno

Tiene valor La tendencia a la

Factor que
predictivo sobre la hemorragia
disminuye
gravedad de la aimenta cuando es
precozmente
hemorragia inferior a 1.5- 2 g/L

Incremento de
Dosis de fibrinógeno
fibrinógeno  deseado (g) x Vol
plasmatico (l)
Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
¿Cuál es el umbral de fibrinógeno plasmático
para la administración de fibrinógeno?

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
Canadian Anesthesiologists’ Society 2017
¿Está justificado el uso de albúmina en
hemorragia masiva?

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
¿En qué contexto se emplean los
antifibrinolíticos en hemorragia masiva?

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
Administración de calcio

• Esencial para la formación y

estabilización del coágulo
sanguíneo y para la
adecuada actividad de las
plaquetas.
• Contractilidad cardiaca.
• Mantenimiento de las
resistencias vasculares
sistémicas.

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS, 2015)
 Pruebas de laboratorio
• Tradicionalmente el paciente con trauma y sangrado excesivo HA
TENIDO UN PANELDE LABORATORIOS
1. Química sanguínea completa
2. Gases arteriales
3. PT/PTT

• En la ultima década se ha sabido que este panel de laboratorios poco

guía en la FASE INICIAL de resucitación de T.M.
• Pruebas hemostática viscoelasticas: TEG y tromboelastometria.

Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:250–255