CUIDADOS DEL

PACIENTE CRITICO
CON T.C.E
MANEJO ACTUAL DEL T.C.E.
TEC:
1º Causa de morbimortalidad < 45 años
Incidencia mundial 2% / año: “ Epidemia silenciosa”
Costos + años perdidos: $ 1,8 millones dólares x
paciente en USA. TEC severo (Glasgow < 8): Son
50% casos, Mortalidad 35,1% al año
» Nortje J. Curr Opin Neurol 2004.
» Bullock MR. Neurosurgery 2006.
» Myburgh JA. J. Trauma 2008.
Chile: primera causa de muerte en la población
adulta joven
» Barrientos N . MINSAL 2007.
El objetivo principal de la escala de Glasgow es determinar la
severidad y pronostico de la alteración neurológica.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES NEUROTRAUMÁTICAS SEGÚN LOS CRITERIOS DEL

TRAUMATIC COMA DATA BANC (TCDB)

Monrou kelli
HEMATOMA HEMORRAGIA
EPIDURAL SUBDURAL

HEMATOMA
SUBDURAL
 hemorragia intraparenquimatosa
CONTUSION HEMORRAGICA
HEMORAGIA SUBARACNOIDEA
TRAUMATICA
 OBJETIVOS TERAPEUTICOS EN EL TCE GRAVE

Mantener un flujo cerebral adecuado.

Ofrecer un transporte de oxigeno acorde con las

necesidades metabólicas.

Asegurar un sustrato energético para que el

cerebro lo utilice y produzca la energía suficiente
para mantener su integridad y buen
funcionamiento.
1. Mantener la presión intracraneal (PIC) < 20 mmHg o bien < 15 mmHg en aquellos
pacientes con craniectomía descompresiva y/o contusiones temporales.

2. Evacuación quirúrgica de las lesiones ocupantes de espacio intra o extracerebrales con

un volumen superior a los 25 ml.

3. Mantener la presión de perfusión cerebral (PPC) > 60 mmHg y una presión arterial
media (PAM) > 90 mmHg

4. Mantener una normovolemia: Presión venosa central (PVC) entre 12 y 15 mmHg en

pacientes con ventilación mecánica invasiva.

5. Mantener una normoglicemia: uso de BIC insulina para manejar rangos entre 70 – 140
m/dl
1. Monitorización de la presión intracraneal (PIC)

2. Monitorización de la oxigenación cerebral:

a. Presión tisular de oxígeno (PtiO2) a nivel cerebral

b. Saturación de oxígeno en el bulbo de la yugular (SjO2)
CAPTOR DE P.I.C
Esquema del panel frontal del monitor LICOX CMP. La entrada del cable conector que va unido al
sensor de PtiO2

(1) se encuentra junto a la ranura por donde se introduce la tarjeta de calibración de cada sensor (2).
El monitor permite, además, la conexión de un sensor de temperatura (3). Este sensor es opcional y,
en caso de no implantarse, la temperatura debe introducirse de forma manual a través de las pestañas
habilitadas para ello (4). La pantalla de la derecha (5) proporciona de forma continua los valores de
PtiO2 y de temperatura cerebral.
 CATETER FIBRA OPTICA PARA MEDICION DE
SATURACION CONTINUA DEL BULBO YUGULAR
 Complicaciones del TCE
La hipertensión intracraneal (HIC) en el paciente con traumatismo
craneoencefálico grave se asocia con mal pronóstico porque, no solo aumenta la
mortalidad, sino también la gravedad de las secuelas. Por lo tanto la prevención
del daño cerebral que puede derivarse de la HIC constituye un objetivo
prioritario en los cuidados intensivos neurológicos.
Hipertensión Intracraneal:

La HIC se define como una elevación de la PIC mayor a 20 mmHg por mas de 5
minutos
 MEDIDAS DE PRIMER NIVEL
Sedación Profunda
Relajación muscular
Sustancias osmóticas (SSHH)
Drenaje intermitente de LCR en caso de tener catéter intraventricular
Hiperventilación optimizada(SjO2 o PtiO2) si hay aumento de VSC, sin hipoxia cerebral.
PPC optima ( aumento de PAM), sin aumento de la PIC
SEDACION PROFUNDA
FENTANYL
MIDAZOLAN
PRECEDEX
 USO DE RELAJANTES MUSCULARES

Consideraciones

• Siempre y en cualquier paciente se deben utilizar de forma conjunta con sedantes y analgésicos.

• Para el tratamiento de la HTIC se administran en perfusión continua.

• Vecuronio o cisatracurio son los BNM de elección porque permiten una mayor estabilidad
hemodinámica.

Ventajas:

• Facilitan la ventilación mecánica

• Disminuyen la elevación de la PIC durante higiene, aspiración de secreciones, movilización y

cualquier maniobra invasiva.
 USO DE RELAJANTES MUSCULARES

Inconvenientes:

• Dificultan la valoración neurológica

• La infusión continua se asocia a estancias más prolongadas en la UCI y a mayor dependencia

del respirador, lo que potencia las complicaciones sépticas.

• Se produce acumulación del fármaco.

• Pueden producir miopatías secundarias (poco frecuentes con cisatracurio), favorecidas por la
administración simultanea de corticoides y aminoglucósidos, por lo que la dosis debe ser lo más
pequeña posible, ajustándola a la respuesta individual.
 “Train of Four” (TOF
El método consiste en la aplicación de
cuatro estímulos espaciados en intervalos
de 0.5 segundos con una intensidad de
corriente de 80 mAmp.
Al aplicar los estímulos contabilizaremos el
número de veces que el pulgar se contrae.

 TOF es de 0, la relajación es excesiva

 TOF 1, es correcta
 TOF de 2 a 4 veces, la relajación es
insuficiente y habrá que aumentar la
dosis.
 SOLUCIONES HIPEROSMOLARES

Si a pesar de la administración de BNM y la apertura del drenaje de LCR, en pacientes

portadores de drenaje ventricular, persiste la HIC, el siguiente paso a seguir es la administración
de agentes hiperosmolares.

El hecho de que el parénquima cerebral este compuesto en un 80% de agua hace que la
reducción del contenido de agua cerebral sea el gran responsable de los cambios en el
contenido del volumen cerebral. Estos agentes establecen un gradiente osmolar en la barrera
hematoencefalica (BHE), que permite el paso de agua del cerebro hacia la circulación. El efecto
beneficioso requiere que la BHE esté intacta, por lo que la hiperosmolaridad reduce la PIC en
proporción al volumen del tejido cerebral no dañado.
Los agentes hiperosmolares utilizados son el Manitol al 20% y los sueros salinos hipertónicos
(SSH). Se define el SSH como cualquier solución salina con una concentración de NaCl superior al
0.9%.
 HIPERVENTILACION
La hiperventilación, ha sido una práctica habitual en el tratamiento de este tipo de pacientes,
debido a que el efecto vasoconstrictor de la hipocapnia, reduce el flujo sanguíneo cerebral (FSC)
y por tanto las cifras de PIC. Esta estrategia terapéutica sigue siendo objeto de controversia hoy
en día.
MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL
Craniectomía descompresiva
Hipotermia moderada a temperatura de 34ª C
Coma Barbitúrico.