FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

TEMA:

CASO CLÍNICO

ALUMNA:

GUERRA CARRASCO ,LUHANA JAZMIN

ENRIQUE MONTALVAN, ORLANDO

CURSO Y CICLO:

DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLÓGICO

DOCENTE:

MG. CÁRDENAS LARA CARMEN IVONNE

TRUJILLO – PERÚ
2021

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 HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

NOMBRE: J.A.A.S
EDAD: 24
FECHA DE NACIMIENTO: 15-10-1997
ESTADO CIVIL: CONVIVIENTE
NACIONALIDAD: PERUANO
RELIGIÓN: CATÓLICO
DIRECCIÓN: CALLE BOLÍVAR

II. MOTIVO DE CONSULTA

Evaluación psicológica para determinar el perfil psicológico del evaluado J.A.A.S

debido a que no se siente tranquilo y tiene perdida de sueño dos veces por semana.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

La detención se realizó el 12 de marzo del 2014 en el departamento de Piura, el paciente

ya estaba buscado por la policía por el delito de homicidio calificado y por robo
agravado, entonces J.A.A.S cuando se enteró que la policía lo estaba buscando decidió
huir a Piura sin embargo le dijeron que su primo había fallecido y el decidió ir al sepelio
a darle el último adiós y en el momento inesperado se percató de que habían personas
sospechosas decidió huir pero al hacerlo ya estaba rodeado de policías y allí fue donde
lo detuvieron y lo trasladaron a Tumbes, y en ese lapso el poder judicial le dictamino
07 años de prisión preventiva ingreso al centro penitenciario el 14 de marzo del 2014.
Lo cual le ha causado factores de estrés, perdida de sueño, desanimo hasta la actualidad
que tiene 6 meses de haber salido en libertad, pero todo se debió a que no tiene
comunicación con su mamá por lo que tiene otro compromiso y no es de su agrado, con
respecto a su esposa dice que le hace bien estar juntos a sus dos hijas.

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IV. HISTÓRIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos
Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:
1. Historia prenatal
Durante el periodo de gestación su progenitora tuvo complicaciones como infecciones
urinarias, a los 8 meses de vida J.A.A.S tuvo fuertes complicaciones con los bronquios
2. Desarrollo psicomotriz
Dio sus primeros pasos al año y medio, era introvertido, nos comenta que era peleón cuando
su mamá lo iba a recoger ahí le daban las quejas, en aquella edad estaba bien cuidado por
su mamá.
3. Desenvolvimiento escolar
Era un buen alumno le gustaban más las matemáticas, se consideraba inteligente, a los 7
años aprendió a escribir y a los 8 años a leer, hasta quinto año de primaria tuvo buen
rendimiento académico, cuando entro a sexto grado de primaria no entraba a clases se iba
al famoso juego del “intento”
4. Adolescencia
Durante la presente etapa de su desarrollo manifiesta que se dedicaba a robar, a los 14 años
de edad consumía alcohol, a los 16 años consumía cocaína porque dice que así se sentía
relajado, así mismo nos comenta que también lo hacía porque su mamá no le ponía rigor
como lo hacía su papa y que a pesar de que su papá se dedicaba a robar también siempre le
decía que él tenía que ser diferente a él, tuvo muchas enamoradas porque solo las utilizaba
y no quería algo serio

5. Adultez
Conoció a su esposa con la cual ha tenido muchos problemas porque sus papás de ella no
lo querían porque se enteraron de cómo era y a que se dedicaba cuando decidió irse con su
esposa su suegra puso resistencia, él se la llevo en un carro y su suegra se agarró de la puerta
del carro entonces el condujo a toda velocidad sin importarle lo que iba a ocasionar hasta
que la señora decidió soltarse porque su vida corría riesgo. J.A.A.S se dedicaba a la venta

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 de frutas en el nuevo aguas verdes para hacer la finta de que trabajaba. tiene planes de irse
lejos de Tumbes con sus hijas en busca de una buena calidad de vida para sus pequeñas.

6. Historia psicosexual
Manifiesta que a los 14 años se masturbaba, Refiere que a los 14 años tenía deseos de
conocer y tocar el cuerpo de una mujer, y manifestó tener relaciones sexuales con su
saliente. Así mismo nos comenta que no recibió orientación sexual por parte de sus padres.
Luego de haberse comprometido, expresa haberle sido infiel muchas veces a su esposa.

B) Personales patológicos

1. Historia medica
Declara haber padecido de cálculos a los riñones hace 4 meses pero estuvo en tratamiento
y tomo unas pastillas que terminaron con el dolor, y en la niñez manifiesta haber padecido
de bronquios.

2. Desórdenes mentales anteriores

No expresa haber recibido tratamientos durante su niñez, en la adolescencia y en la adultez.

V. HISTORIA FAMILIAR

J.A.A.S proviene de un hogar compuesto por sus dos padres y 5 hermanos, su padre se
encuentra cumpliendo condena por ser cabecilla de la banda “Los antones de la curva” en
el centro penitenciario de Chiclayo, y su madre aún con vida tiene la edad de 44 años con
la cual no mantiene una buena condición, tiene un hermano fallecido el cual se llama
Alairton Juárez Samán nos comenta que lo extraña mucho ya que con el compartió muy
buenos momentos y con su hermano Jairo Elías Samán no tiene buena comunicación
debido a que es el preferido de su mamá, así mismo dice que por parte de su mamá no
recibió tanto afecto como el que le brinda a Jairo y bueno con sus demás hermanos todo
bien. En lo que respecta la situación socioeconómica dice que él apoya a su esposa con lo
que puede se dedica a vender comida, su rol en la familia es apoyarlos y estar pendiente de
ellos.

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 C) GENOGRAMA

Panorámica gráfica de la estructura y relaciones familiares.

Nueva Mamá
Papá
pareja 52 44

Espo
Hijo
sa 26 Paciente menor
24 21 19

Hija Hija
mayor menor
5 3

Primo
fallecido

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 EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripción General

1- Apariencia general
El paciente presenta perdida de sueño dos veces por semana lo cual le produce desanimo,
debido a que no tiene comunicación con su mamá durante la entrevista se presentó en
regulares condiciones de aseo personal.

2- Conducta y actividad motora

El paciente mostró intranquilidad y evadía preguntas, hizo muchos gestos con las manos,
golpeaba la mesa, su mirada era hacia abajo, así mismo hacia muchos gestos con los ojos y
boca, se mostró amigable y con una buena comunicación, finalmente logro terminar la
entrevista.

3- Actitud hacia el examinador

Durante la entrevista manifiesta que es consciente de lo que hizo porque vio el sufrimiento
que causo a los padres del fallecido, pero lo que hizo fue por cobrar venganza por lo que le
hicieron a su primo. Muestra intranquilidad durante la entrevista

A) Lenguaje
Dificultad para articular las palabras, al decir la palabra “decía” lo pronuncia “dicia”

B) Humor, sentimiento y afecto

Humor
Desaliento, desconfianza, se denota falta de interés en el entrevistado.

Sentimientos
Descontento, es inseguro e inconstante.

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 Afecto
Se muestra colaborador y manifiesta el deseo de regresar a su hogar y estar junto a su
familia.
C) Alteraciones perceptivas
No expresa ver, escuchar o sentir personajes y/o sonidos que escapen a su realidad presente,
sin embargo, se visualiza y considera un ser humano que merece la reinserción a la sociedad

D) Proceso del pensamiento

1. Curso del pensamiento

Productividad.
Manifiesta tener sueños y anhelos a futuro junto a su esposa.
Continuidad del pensamiento.
De manera constante manifiesta no entender las preguntas realizadas por el examinador,
pidiendo le sean repetidos entre dos a tres veces.

E) Contenido del pensamiento

Presenta preocupaciones como el no volver a ver a su familia, temores de perder a uno de
sus seres más queridos, temor a la muerte ya que muchas veces han intentado acabar con
su vida.

F) Orientación
El paciente de acuerdo a los resultados obtenidos en la prueba del MINI-MENTAL registra
no estar orientado en el tiempo sin embargo reconocer el lugar, la ciudad, la provincia y
país en el que se encuentra

G) Memoria
1. Remota: recuerda sucesos, sin embargo muestra dificultad para reconocer en qué fecha
estos se dieron a cabo
2. pasado reciente: reconocer los meses del año

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 3. Memoria reciente: reconoce la fecha del presente día
4. Memoria inmediata: no expresa reconocer los minutos ni los segundos de la entrevista.

H) Control de impulsos
J.A.A.S siente desanimo, debido a que no tiene comunicación con su mamá, y evadía
preguntas, hizo muchos gestos con las manos, golpeaba la mesa, su mirada era hacia abajo,
así mismo hacia muchos gestos con los ojos y boca.

I) Juicio critico
Le cuesta tomar decisiones ya que muchas veces se ha equivocado, es inconstante en sus
respuestas. Sin embargo reconoce lo que es correcto y lo que no es, incluso se muestra
colaborador y se compromete a seguir apoyando al entrevistador

J) Confiabilidad
No se evidencia confiabilidad en el sujeto, su lenguaje no verbal no refleja estar acorde con
sus argumentos, no existe un nivel fidedigno ni ser una persona en quien se pueda depositar
confianza alguna.

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B) OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

A) Examen físico.
El paciente refiere haber padecido de cálculos a los riñones hace 4 meses, pero estuvo en
tratamiento y tomo unas pastillas que terminaron con el dolor, y en la niñez manifiesta haber
padecido de bronquios.
Tiene 8 tatuajes:
 A la edad de 15 años se hizo el primer tatuaje con su nombre “JORGE”, nos comenta
que no tiene significado.
 En su segundo tatuaje tiene una “ROSA DE MARIHUANACON UN CUCHILLO
EN EL TALLO” se lo hizo porque su mamá se llama rosa.
 Su tercer tatuaje tiene el nombre de su mamá “ROSA” refiere que se lo hizo por
aprecio.
 El cuarto tatuaje se lo hizo en la pierna a la edad de 16 años porque le llamo la
atención.
 En el quinto tatuaje se hizo “ESTRELLAS” en la mano, lo cual menciona que
significa paz y armonía.
 El sexto tatuaje se lo hizo en la espalda y tiene el nombre de su hija “NAIDEL” nos
comenta que significa el amor que siente hacia ella.
 El séptimo tatuaje se hizo el nombre de su segunda hija en el brazo “BRIANA” nos
comenta que significa el amor que siente hacia ella.
 En el octavo tatuaje se lo hizo a la edad de 23 años, tiene una corona en el cuello y
entre el medio un corazón que dice “ANGELICA Y JORGE” nos comenta que
significa el amor que siente hacia su esposa.

B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico

Para poder hacer nuestro informe clínico hemos trabajado con J.A.A.S por sesiones:
 La primera sesión se realizó el 01 de septiembre donde se llevó a cabo la entrevista
para así poder hacer nuestro motivo de consulta. Así mismo el paciente entrevista
se mostró disperso y evadía preguntas, hizo muchos gestos con las manos, golpeaba
la mesa, su mirada era hacia abajo, así mismo hacia muchos gestos con los ojos y

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 boca. Vestía un polo de color rojo, pantalón azul y zapatillas negras. En lo que
respecta su higiene personal, se encontraba aseado.
 La segunda sesión se realizó el 06 de octubre donde se aplicó mini mental para así
ver qué tipo de demencia tiene. J.A.A.S denotaba intranquilidad hizo muchos gestos
con las manos, vestía un polo de color verde, pantalón azul y zapatillas de color
negro. Se encontraba en muy buen estado de aseo personal.
 La cuarta sesión se realizó el 13 de octubre donde se aplicó el test de Millón, J.A.A.S
mostro un grado de aburrimiento por las muchas preguntas qué había en dicho test.
Vestía un polo de color rojo, pantalón azul y zapatillas negras. En lo que respecta
su higiene personal, se encontraba aseado.
 La quinta sesión se realizó el 15 de octubre donde se aplicó el test de 16 pf mostro
un grado de aburrimiento por las muchas preguntas qué habían en dicho test. Vestía
un polo de color verde, pantalón azul y zapatillas de color negro. Se encontraba en
muy buen estado de aseo personal.
 La sexta sesión se realizó el 17 de octubre donde se aplicó el test de Barón ice,
donde se mostró muy atento a cada pregunta del test y hacia preguntas de lo que no
entendía, vestía un polo de color plomo, pantalón azul y zapatillas de color plomo.
Se encontraba en muy buen estado de aseo personal.

C) Entrevista con familiares y amigos

No hubo entrevista con familiares y amigos

D) Resultados de pruebas psicológicas

 MINI MENTAL
DEMENCIA LEVE CON EL PUNTAJE DE 22

 TEST DE MILLON
NARCICISTA, AGRESIVO-SADICO, BIPOLAR

 TEST DE 16 PF
DOMINANTE, ANSIEDAD, FRUSTRACIÓN

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  TEST DE BARON ICE

CAPACIDAD EMOCIONAL Y SOCIAL ALTA, BIEN DESARROLLADA.

E) Pruebas especializadas.

El paciente de 24 años de edad predomina la personalidad NARCICISTAY AGRESIVO-

SADICO
En la parte NARCICISTA hace notar sus actitudes egoístas experimentando placer primario
simplemente por permanecer centrada en ella misma las experiencias tempranas le han
enseñado a sobreestimar su propio valor mantiene un aire de autoconfianza arrogante.
En PARANOIDE, muestra desconfianza vigilante respecto de los demás y una defensa
nerviosa anticipada contra la decepción de las críticas. Hay una áspera irritabilidad y una
tendencia a la exasperación precipitada y colérica con los demás.

F) EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I. Sin diagnostico

EJE II. Trastorno de la personalidad antisocial 301.7 (F60.2)
EJE III. Enfermedad renal crónica.
EJE IV. Fallecimiento de un familiar (Primo), nuevo matrimonio de los padres.
EJE V. 70 EEAG

G) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A través de la evaluación psicológica del paciente, se llegó a la conclusión que padece de

Trastorno de la personalidad antisocial 301.7 (F60.2) porque cumple con los criterios del
Manual Diagnóstico DSM – V.

H) PRONÓSTICO

Tanto los hijos biológicos como los adoptados de padres con el trastorno de personalidad
antisocial tienen un mayor riesgo de desarrollar este trastorno con síntomas somáticos y
consumo de sustancias.

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I) PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

Los objetivos del Plan Terapéutico son los siguientes:

 Terapia Cognitivo Conductual: En general, la terapia Cognitivo Conductual, le
ayudará a identificar creencias y comportamientos negativos y que sean
reemplazados con los positivos y saludables.
 Farmacoterapia: Será un tratamiento sintomático, como la carbamacepina para
controlar la impulsividad.
 La psicoterapia: también llamada terapia conversacional, se utilizara para tratar el
trastorno antisocial de la personalidad. La terapia incluirá, por ejemplo, manejo de
la ira y la violencia, tratamiento por abuso de sustancias y tratamiento para otras
afecciones de salud mental.

RECOMENDACIONES

 Constante seguimiento psicológico y familiar, para que el paciente no experimente

ningún tipo de rechazo frente a su entorno social.

J) NOTAS EVOLUTIVAS

 Entrevistas semanales.
 Administrar técnicas que sostengan su dificultad presentada, dentro de las cuales se
puede mencionar: Técnicas de Cognitivo Conductual, Sistemática, Restructuración
Cognitiva, Entrenamiento de Resolución de Problemas, Técnicas de Autocontrol,
etc.
 Identificar y evaluar pensamientos automáticos y emociones que alteren su estado
emocional y cognitivo.
 Monitorear y realizar seguimientos.

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 Anexos:
Test de millón:
Escalas de Validez PUNTAJE

V Validez 2 = Inválido FINAL

X Sinceridad 515 = Válido 226 X

Y Deseabilidad Social 19 = 85 Y

Z Autodescalificación 10 = 59 Z

PUNTAJE FACTOR AJUSTES PUNTAJE

Patrones clínicos de personalidad Bruto BR X X1/2 DA DD DC-1 DC-2 Pac. FINAL

1 Esquizoide 17 63 55 55 1

2 Evitativo 27 82 74 74 74 2

3 Dependiente 27 66 58 58 3

4 Histriónico 50 94 86 86 4

5 Narcisita 67 121 113 113 5

6A Antisocial 62 121 113 113 6A

6B Agresivo-sádico 47 105 97 97 6B

7 Compulsivo 47 90 82 82 7

8A Pasivo-agresivo 41 105 97 97 8A

8B Autoderrotista 26 75 67 67 67 8B

Patología severa de personalidad

S Esquizotípico 29 70 66 67 67 67 67 S

C Borderline 46 76 72 72 73 73 73 73 C

P Paranoide 56 107 103 103 103 103 P

4
Síndromes clínicos

A Ansiedad 8 62 54 55 55 55 55 A
H Somatoformo 17 62 54 55 55 55 55 H

N Bipolar 39 82 74 74 N

D Distimia 18 61 53 54 54 54 54 D

B Dependencia de alcohol 36 90 82 82 B

T Dependencia de drogas 49 92 84 84 T

Síndromes severos
SS Desorden del pensamiento 22 68 64 64 64 SS

CC Depresión mayor 9 60 56 56 56 CC
PP Desorden delusional 29 88 84 84 84 PP

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 TEST DE 16 PF

PERFIL DE PERSONALIDAD
Nombre J..A.A.S
Edad 24 Grado Educativo 0
Fecha 1/09/2021 Estado Civil conviviente

Esc PD DEC
A 14 5 Afabilidad
B 5 2 Razonamiento
C 11 4 Estabilidad
E 15 5 Dominancia A B C E F G H I L M N O Q1 Q2 Q3 Q
F 15 6 Animación 5 2 4 5 6 6 4 5 4 7 7 6 4 8 4
G 16 6 At. Normas
H 9 4 Atrevimiento
I 8 5 Sensibilidad
L 7 4 Vigilancia
M 11 7 Abstracción
N 13 7 Privacidad
O 9 6 Aprensión
Q1 12 4 Apertura Camb
Q2 10 8 Autosuficiencia
Q3 14 4 Perfeccionismo
Q4 15 8 Tensión
MI 9 BAJO Manip. Imagen
IN 5 MEDIO Infrecuencia
AQ 61 ALTO Aquiesencia

DIAGNOSTICO
0 Es una persona que presenta las siguientes características:
Afabilidad Demuestra interés por las personas
Razonamiento Tiene pensamiento concreto.
Estabilidad Es adaptado(a), maduro(a). Controlado(a)
Dominancia Es Dominante. Asertivo(a) y competitivo(a)
Animación Es entusiasta, espontáneo(a), Activo(a)
At. Normas Sigue reglas y principios. Es formal
Atrevimiento Aventurero(a), "seguro(a)", emprendedor(a)
Sensibilidad Es Sensible. Esteta y sentimental

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Vigilancia Es vigilante, suspicaz, escéptivo(a), precavido(a)
Abstracción Presenta Distraibilidad y poco autocontrol
Privacidad Parco(a), reacio(a) a lo interpersonal
Aprensión Aprensivo(a), Inseguro(a) y preocupado(a)
Apertura Camb Experimental y analítico(a). Adaptable
Autosuficiencia Es conflictivo(a). Muy autónomo(a)
Perfeccionismo Perfeccionista, organizado(a) y disciplinado(a)
Tensión Muy ansioso(a). Frustrado(a), irritable-agresivo(a)
Manip. Imagen Admite rasgos o conductas sociales no deseables
Infrecuencia Brinda respuestas al azar. Extremas. Evita dar mala impresión
Aquiesencia Es Incongruente. Trata de dar una mejor imagen.Tiene necesidad de aprobación
X
De acuerdo a su perfil de personalidad, 0
requiere mejorar sus características personales de los Factores:
Dominancia Vigilancia Tensión

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HOJA DE RESULTADOS DEL INVETARIO EMOCIONAL DE
BARON
Nombre y
Jorge Armando Anton Saman
Apellidos
Fecha de 15 de octubre
Edad 24 años
Nacimento de 1997
Genero Masculino Ocupación 0
5-
Fecha de
F. Correción SEPTIEMBRE
Aplicación
-2021

GENERAL 90
Optimismo (OP) 90
Felicidad (FE) 96
ESTADO DE
ANIMO G 92
Control de Impulsos
(CI) 96
Tolerancia al Estrés
(TE) 106
MANEJO DEL
ESTRES 101
Flexibilidad (FL) 100
Prueba de la
Realidad (PR) 88
Solucion de
Problemas (SP) 81
ADAPTABILIDAD 88
Responsabilidad
Social (RS) 81
Relaciones
Interpersonales (RI) 89
Empatia (EM) 77
INTERPERSONAL 81
Independencia (IN) 92
Autorrealizacion
(AR) 86
Autoconcepto (AC) 101
Asertividad (AS) 110
Comprensión de sí
mismo (CM) 92
INTRAPERSONA
L 95

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