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HISTORIA CLINICA

C.D. CARLOS JAVIER VASQUEZ LAYME


MEDICINA ESTOMATOLOGICA I
La historia clínica

• Es la narración escrita, clara, precisa, detallada


y sistematizada de todos los datos que se
obtienen del paciente y que son la base para el
juicio definitivo de la enfermedad actual
• Constancia escrita que registra todos los
exámenes, estudios y todos los actos realizados
durante la enfermedad del paciente.
• La historia clínica es un documento “medico-
legal” donde se registra la “historia biológica”
del paciente.
• Es el recuento detallado de los acontecimientos
en relación con la salud del paciente en donde se
consigna información referente desde la
enfermedad actual hasta los antecedentes que
se obtienen de forma retrospectiva mediante el
interrogatorio
Funciones de la Historia Clinica

Medico-legal Asistencial Investigación

Gestión Docente
Características de la Historia
clínica

•Es decir considera todos los aspectos que al relacionarse


Integridad constituyen el conjunto

Claridad •Utilizar un lenguaje claro inteligible

Precisión •Ir al punto desechar la ambigüedad

Confidencialidad •Secreto médico

•Sin perder los detalles importantes se refiere a la


Brevedad concisión del informe

Disponibilidad •Sólo en casos debidamente acreditados


Veracidad

Registro de la
Exactitud
fecha

Requisitos
de la
Historia
clínica

Rigor técnico
Completa
de registros

Identificación
del
profesional
Riesgo potencial,
Malapraxis clínico-asistencial,
responsabilidad por perjuicios
por incumplimiento de la
al paciente, a la institución o a
normativa legal
la administración

No realizar la Hx
Clx

Riesgo médico legal objetivo,


Defecto de gestión de los por carencia del elemento de
servicios clínicos prueba fundamental en
reclamos por malpraxis médica
Requisitos indispensables para
realizar la historia clínica

Cognitivo Comunicación

Disponibilidad
Afectivo
(empatía)
CALIDAD

EXPERIENCIA
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
CLINICA
• Filiación
• Consentimiento o autorización
• Examen ectoscópico
• I. ANAMNESIS
• II. EXAMEN FISICO
• III. DIAGNÓSTICOS
• PRESUNTIVOS
• DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• Plan de trabajo
• Plan de tratamiento
• Nota de evolución
• Epicrisis
• a) Nombre completo
• b) Edad fecha de nacimiento
• c) Sexo
• d) Raza
• e) Estado civil
• f) Grado de instrucción
• g) Idioma
• h) Lugar de nacimiento
• i) Lugar de procedencia
• j) Domicilio
• k) Religión
• l) Fecha de Ingreso
• m) Fecha de confección de Historia Clínica
• n) Persona responsable (dirección, telefono)
ECTOSCOPÍA

• Primera impresión clínica que nos da


el paciente
• Edad aparente
• “Aparente estado de salud”: ABEG,
ABEN ABEH, AREG, AREN, AREH,
AMEG, AMEH, AMEN
• Signos destacados: Facie o expresión
facial, postura
• Color de la piel, constitución,
actividad motora y la marcha,
vestimenta, higiene y cuidado
personal, los olores, “la actitud”.
• El estado de conciencia.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO

• Datos que se obtienen en forma directa o


indirecta.
• Recopilación sistematizada de todos los
acontecimientos relacionados con el estado de
salud del paciente
• Historial del paciente en su entorno: familiar,
socio-económico-cultural
Motivo de la consulta

• Usar las palabras que empleó el paciente al


responder.
DESARROLLO DE LA ANAMNESIS

ENFERMEDAD ACTUAL ¿Cuándo?


TE: Tiempo de
enfermedad
¿Desde
cuándo?
Curso:
Evolución

¿Cómo?
Brusco: Aguda

Progresivo Estacionario Episódico ¿Cómo? ¿En qué


F.I: Forma de Increscendo:
forma? ¿De qué
inicio Subaguda
manera?

Insidioso:
Crónica
Síntomas y Signos Principales

• a) Anatómicos, somáticos o físicos


• Alteraciones de tamaño
• Alteraciones de la forma
• Alteraciones en la interrelación de órganos
• b) Funcionales
• Alteraciones fisiológicas: Disfagia, espasmos, cefalea,
disnea, astenia, anorexia
FUNCIONES BIOLÓGICAS

• 1)Sed
• 2) Apetito
• 3) Sueño
• 4) Orina
• 5) Deposiciones
• 6) Sudor
• 7) peso
ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES
• Vivienda: material noble o precario, agua, desagüe,
luz, número de habitaciones, número de personas que
cohabitan, crianza de animales.
• Residencias anteriores
• Alimentación, predominio de….
• Vestimenta
• Higiene
• Hábitos nocivos
• Situación socio-económica
• Horas de descanso
• Actitud ante la vida.
Antecedentes personales
fisiológicos

• Prenatal
• - Gestación
• - Control prenatal
• Posnatal
• - Edad gestacional (prematuro, a término o
postérmino)
• - Parto (eutócico, distócico, paraeutócico)
• - Peso y talla al nacer
• Lactancia y ablactancia
• Desarrollo psicomotriz
• Antecedentes gineco obstétrico:
• - menarquia (FIR)
• - Régimen catamenial
• - Fecha de ultima regla FUR
• - Vida sexual activa: inicio, hábitos de riesgo
• Fecha de ultimo parto FUP
• Fórmula Obstétrica: GaPbcde donde:
• G = Gestaciones
• a = número total de gestaciones
• P = paridad
• b = nacidos a término
• c = nacidos prematuros
• d = abortos
• e = hijos vivos en la actualidad
Antecedentes patológicos
personales

• Importante especificar:
• Qué
• Cuando
• Como
• Enfermedades congénitas: malformaciones,
• Enfermedades propias de la infancia:
• Eruptivas, parotiditis, sarampión, varicela, tos
• ferina, rubéola etc.
• Quirúrgicos
EXAMEN CLINICO GENERAL

• POSTURA Y ACTITUD • CUELLO


• SOMATOMETRIA • TORAX Y PULMONES
• ESTADO DE SALUD
GENERAL • APARATO
• FUNCIONES VITALES
CARDIOVASCULAR
• PIEL Y ANEXOS • ABDOMEN
• SISTEMA LINFATICO • GENITO URINARIO
• CABEZA Y CUELLO • SISTEMA LOCOMOTOR
• SISTEMA • SISTEMA
ESTOMATOGNATICO
NEUROLOGICO
Inspección Palpación
EXAMEN CLINICO o
FÍSICO GENERAL

Auscultación Percusión
CLINICO
PRESUNTIVO

TOPOGRAFICO DEFINITIVO

DIAGNOSTICO

SISTEMICO DIFERENCIAL

ANATOMO
PATOLOGICO
• PLAN DE TRABAJO
• Exámenes de laboratorio: análisis de sangre, orina,
heces.
• Dx por imágenes: Rx. TAC, Ecografías,
• Resonancia magnética
• Modelos de estudio
• PLAN DE TRATAMIENTO
• Farmacológico
• Quirúrgico
• Mixto
ACTITUDES DEL PACIENTE

• Indiferente
• Obligada
• Obnubilada
• Agresiva
• Deprimida
• Angustiada
• Ansiosa
Facies

• Nos permite obtener información sobre:


• Estado anímico: Tranquilidad o placidez; euforia o
exaltación; apatía o indiferencia; depresión y/o
angustia,ansiedad, temor.
• Posibles intoxicaciones: alcohol, alucinógenos, drogas
en general.
• Ciertas enfermedades que pueden ser diagnosticadas
con la inspección facial
Facies

• Compuesta,
• Febril, dolorosa, ansiosa,
• Disneica, mogólica,
• Adenoidea, cretina,
• Hipertiroidea, acromegálica, mixedematosa,
renal,
• hipocrática, gerodérmica,
• parkinsoniana
MARCHA

• Observar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos y


braceo.
• Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado hacia
delante.
• Hemipléjico orgánico: (marcha en segador) describiendo un
semicírculo externo con el pie afectado.
• Hemipléjico histérico: (marcha en draga) arrastra linealmente
el pie, no intenta levantarlo.
• Parapléjico espástico: la contractura sólo permite pasos
pequeños, levantando apenas la punta de los pies y
contorneándose para poder avanzar.
• Atáxica: incoordinación, irregularidad de los pasos e
inestabilidad. Es propia del síndrome cerebeloso
• Enf de Addison: melanodermia llamativa, más
acentuada en pliegues.
• Acromegalia: prognatismo y rebordes supraorbitarios
prominentes.
• Cushing: cara de luna, con acné e hirsutismo.
• Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de
pliegues radiados.
• Estenosis mitral: ligera rubicundez cianótica de
mejillas sobre un fondo pálido.
• Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos saltones.
• Lupus eritematoso diseminado: eritema facial "en
mariposa" de ambas mejillas y nariz.
• Mongolismo: ojos estrábicos, pliegue cutáneo en
borde interno del ojo, boca entreabierta y lengua
grande: macroglosia.
• Parálisis facial periférica: desviación decomisura
bucal hacia lado sano, borramiento de los pliegues
en el lado sano e imposibilidad de cerrar ojo del lado
afectado (lagoftalmo).
• Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y casi sin
parpadeo, saliva escurre por una comisura.
GRACIAS