• Es la narración escrita, clara, precisa, detallada
y sistematizada de todos los datos que se obtienen del paciente y que son la base para el juicio definitivo de la enfermedad actual • Constancia escrita que registra todos los exámenes, estudios y todos los actos realizados durante la enfermedad del paciente. • La historia clínica es un documento “medico- legal” donde se registra la “historia biológica” del paciente. • Es el recuento detallado de los acontecimientos en relación con la salud del paciente en donde se consigna información referente desde la enfermedad actual hasta los antecedentes que se obtienen de forma retrospectiva mediante el interrogatorio Funciones de la Historia Clinica
Medico-legal Asistencial Investigación
Gestión Docente Características de la Historia clínica
•Es decir considera todos los aspectos que al relacionarse
Integridad constituyen el conjunto
Claridad •Utilizar un lenguaje claro inteligible
Precisión •Ir al punto desechar la ambigüedad
Confidencialidad •Secreto médico
•Sin perder los detalles importantes se refiere a la
Brevedad concisión del informe
Disponibilidad •Sólo en casos debidamente acreditados
Veracidad
Registro de la Exactitud fecha
Requisitos de la Historia clínica
Rigor técnico Completa de registros
Identificación del profesional Riesgo potencial, Malapraxis clínico-asistencial, responsabilidad por perjuicios por incumplimiento de la al paciente, a la institución o a normativa legal la administración
No realizar la Hx Clx
Riesgo médico legal objetivo,
Defecto de gestión de los por carencia del elemento de servicios clínicos prueba fundamental en reclamos por malpraxis médica Requisitos indispensables para realizar la historia clínica
Cognitivo Comunicación
Disponibilidad Afectivo (empatía) CALIDAD
EXPERIENCIA ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA • Filiación • Consentimiento o autorización • Examen ectoscópico • I. ANAMNESIS • II. EXAMEN FISICO • III. DIAGNÓSTICOS • PRESUNTIVOS • DIAGNÓSTICO DEFINITIVO • Plan de trabajo • Plan de tratamiento • Nota de evolución • Epicrisis • a) Nombre completo • b) Edad fecha de nacimiento • c) Sexo • d) Raza • e) Estado civil • f) Grado de instrucción • g) Idioma • h) Lugar de nacimiento • i) Lugar de procedencia • j) Domicilio • k) Religión • l) Fecha de Ingreso • m) Fecha de confección de Historia Clínica • n) Persona responsable (dirección, telefono) ECTOSCOPÍA
• Primera impresión clínica que nos da
el paciente • Edad aparente • “Aparente estado de salud”: ABEG, ABEN ABEH, AREG, AREN, AREH, AMEG, AMEH, AMEN • Signos destacados: Facie o expresión facial, postura • Color de la piel, constitución, actividad motora y la marcha, vestimenta, higiene y cuidado personal, los olores, “la actitud”. • El estado de conciencia. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
• Datos que se obtienen en forma directa o
indirecta. • Recopilación sistematizada de todos los acontecimientos relacionados con el estado de salud del paciente • Historial del paciente en su entorno: familiar, socio-económico-cultural Motivo de la consulta
• Usar las palabras que empleó el paciente al
responder. DESARROLLO DE LA ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL ¿Cuándo?
TE: Tiempo de enfermedad ¿Desde cuándo? Curso: Evolución
¿Cómo? Brusco: Aguda
Progresivo Estacionario Episódico ¿Cómo? ¿En qué
F.I: Forma de Increscendo: forma? ¿De qué inicio Subaguda manera?
Insidioso: Crónica Síntomas y Signos Principales
• a) Anatómicos, somáticos o físicos
• Alteraciones de tamaño • Alteraciones de la forma • Alteraciones en la interrelación de órganos • b) Funcionales • Alteraciones fisiológicas: Disfagia, espasmos, cefalea, disnea, astenia, anorexia FUNCIONES BIOLÓGICAS
• 1)Sed • 2) Apetito • 3) Sueño • 4) Orina • 5) Deposiciones • 6) Sudor • 7) peso ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES • Vivienda: material noble o precario, agua, desagüe, luz, número de habitaciones, número de personas que cohabitan, crianza de animales. • Residencias anteriores • Alimentación, predominio de…. • Vestimenta • Higiene • Hábitos nocivos • Situación socio-económica • Horas de descanso • Actitud ante la vida. Antecedentes personales fisiológicos
• Prenatal • - Gestación • - Control prenatal • Posnatal • - Edad gestacional (prematuro, a término o postérmino) • - Parto (eutócico, distócico, paraeutócico) • - Peso y talla al nacer • Lactancia y ablactancia • Desarrollo psicomotriz • Antecedentes gineco obstétrico: • - menarquia (FIR) • - Régimen catamenial • - Fecha de ultima regla FUR • - Vida sexual activa: inicio, hábitos de riesgo • Fecha de ultimo parto FUP • Fórmula Obstétrica: GaPbcde donde: • G = Gestaciones • a = número total de gestaciones • P = paridad • b = nacidos a término • c = nacidos prematuros • d = abortos • e = hijos vivos en la actualidad Antecedentes patológicos personales
• Importante especificar: • Qué • Cuando • Como • Enfermedades congénitas: malformaciones, • Enfermedades propias de la infancia: • Eruptivas, parotiditis, sarampión, varicela, tos • ferina, rubéola etc. • Quirúrgicos EXAMEN CLINICO GENERAL
• POSTURA Y ACTITUD • CUELLO
• SOMATOMETRIA • TORAX Y PULMONES • ESTADO DE SALUD GENERAL • APARATO • FUNCIONES VITALES CARDIOVASCULAR • PIEL Y ANEXOS • ABDOMEN • SISTEMA LINFATICO • GENITO URINARIO • CABEZA Y CUELLO • SISTEMA LOCOMOTOR • SISTEMA • SISTEMA ESTOMATOGNATICO NEUROLOGICO Inspección Palpación EXAMEN CLINICO o FÍSICO GENERAL
Auscultación Percusión CLINICO PRESUNTIVO
TOPOGRAFICO DEFINITIVO
DIAGNOSTICO
SISTEMICO DIFERENCIAL
ANATOMO PATOLOGICO • PLAN DE TRABAJO • Exámenes de laboratorio: análisis de sangre, orina, heces. • Dx por imágenes: Rx. TAC, Ecografías, • Resonancia magnética • Modelos de estudio • PLAN DE TRATAMIENTO • Farmacológico • Quirúrgico • Mixto ACTITUDES DEL PACIENTE
• Estado anímico: Tranquilidad o placidez; euforia o exaltación; apatía o indiferencia; depresión y/o angustia,ansiedad, temor. • Posibles intoxicaciones: alcohol, alucinógenos, drogas en general. • Ciertas enfermedades que pueden ser diagnosticadas con la inspección facial Facies
• Observar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos y
braceo. • Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado hacia delante. • Hemipléjico orgánico: (marcha en segador) describiendo un semicírculo externo con el pie afectado. • Hemipléjico histérico: (marcha en draga) arrastra linealmente el pie, no intenta levantarlo. • Parapléjico espástico: la contractura sólo permite pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para poder avanzar. • Atáxica: incoordinación, irregularidad de los pasos e inestabilidad. Es propia del síndrome cerebeloso • Enf de Addison: melanodermia llamativa, más acentuada en pliegues. • Acromegalia: prognatismo y rebordes supraorbitarios prominentes. • Cushing: cara de luna, con acné e hirsutismo. • Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de pliegues radiados. • Estenosis mitral: ligera rubicundez cianótica de mejillas sobre un fondo pálido. • Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos saltones. • Lupus eritematoso diseminado: eritema facial "en mariposa" de ambas mejillas y nariz. • Mongolismo: ojos estrábicos, pliegue cutáneo en borde interno del ojo, boca entreabierta y lengua grande: macroglosia. • Parálisis facial periférica: desviación decomisura bucal hacia lado sano, borramiento de los pliegues en el lado sano e imposibilidad de cerrar ojo del lado afectado (lagoftalmo). • Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y casi sin parpadeo, saliva escurre por una comisura. GRACIAS
