Univ.

Ivan Fabrizio Fernandez Alcaraz - 2022

RESUMEN 2022
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Es la rama de la medicina que se ocupa de identificar las diversas manifestaciones de una

enfermedad

División

- Semiotecnia: Técnica en búsqueda de un signo

- Clínica Propedéutica: Enseñanza preparatoria para interpretar los signos y los síntomas para
llegar a un buen diagnostico

Fundamentos del Diagnóstico Clínico

- Saber reconocer e interpretar las manifestaciones clínicas

- Conocer las enfermedades, la nosología y su epidemiologia
- Tener en cuenta el contexto en el que estas se presentan

Síntomas Es una manifestación subjetiva percibida exclusivamente por el paciente (Lo

que el paciente refiere)
Ej: Dolor, disnea, fiebre, tos, edema, hinchazón, fatiga, etc
Signo Es una manifestación objetiva de la enfermedad descubierto por el medico
mediante el examen físico (Lo que el medico ve)
Ej: Petequias, esplenomegalias, soplo cardiaco, etc
Síndrome Signos y síntomas relacionados entre sí con una fisiopatología en común, pero
que obedecen a varias etiologías
Ej: Síndrome de insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, etc
Enfermedad Conjunto de síntomas y signos que obedecen a una sola causa
Ej: Endocarditis infecciosa, enfermedad de Cushing, etc
Diagnostico Identificación del cuadro clínico basado en los signos y síntomas presentados
Patognomónico Signo especifico o característico de una enfermedad
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Narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, referidos a una

persona y que permite emitir un diagnóstico de salud o enfermedad

Comienza con un apretón de manos que es testimonio de una mutua confianza y sello de un
contrato consensual

Obs. La actitud del médico debe ser de máxima alerta para no pasar por alto ningún detalle

Surge De

- Anamnesis
- Examen físico
- Elaboración intelectual del medico

La Historia Clínica es un Documento

- Medico: Características de la enfermedad desde el punto de vista médico, como hallazgos

semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas
- Científico
- Legal
- Económico
- Humano: Relación entre el médico y el enfermo

I. Anamnesis
1. Datos personales
2. Motivo de consulta o internación
3. Enfermedad actual y sus antecedentes
4. Antecedentes personales
a. Fisiológicos
b. Patológicos
c. De medio
d. Hábitos
5. Antecedentes hereditarios y familiares
II. Examen físico
III. Resumen semiológico
IV. Consideraciones diagnosticas
V. Evolución diaria
VI. Epicrisis

Indagación de preguntas acerca de las características de la enfermedad y de los antecedentes del

paciente

Oba. Es obligatorio que la realice el médico, ya que constituye la base real de su relación con el
paciente
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Debe tener un orden para evitar olvidos y omisiones, pero es conveniente que si el paciente
recuerda algo fuera de este orden, se lo escuche con atención

Los datos positivos tienen mayor importancia que los negativos, en sentido que señala la situación
correcta que puede estar relacionada con la enfermedad actual

En la redacción es de buena práctica no emplear el lenguaje del paciente, sino el de la medicina, sin
embargo, este vocabulario técnico no debe trasladarse al dialogo con el paciente

Obs. La anamnesis es la parte más importante de la historia clínica, ya que permite hacer el
diagnostico en más del 50% de los casos

- Nombre y Apellido
- Edad
- Estado civil
- Nacionalidad
- Ocupación o Profesión
- Domicilio (Lugar en donde vive)
- Procedencia (Lugar de donde vino antes de ir al médico)
- Persona responsable (En caso necesario)
- Numero de cedula
- Número de teléfono

Obs. Los más importantes son el sexo y la edad

Es la queja principal o portada médica de la historia clínica, es decir, es la orientación hacia el

aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento

- Fecha y hora de ingreso

- Forma de ingreso como en camilla, caminado, en brazos de terceros, en silla de ruedas o
inconsciente

Obs. Se debe tener en cuenta que los síntomas o signos que el paciente refiere como queja principal
no siempre coinciden con el motivo de internación

Proceso Respiratorio Agudo Tos, fiebre y expectoración de 3 días de evolución

Enfermedad Articular Dolor y deformidad de las articulaciones de las manos de 3 años de
Crónica evolución

AEA: Redacción precisa, detallada y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente

Obs. Se debe describir todo lo vinculado con la enfermedad

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Las Preguntas se Encaminan de Acuerdo al Motivo de Consulta

- Cuando comenzó, que fue lo primero que sintió, como evoluciono y porque el paciente cree
que siente algo
- Situaciones o condiciones que exacerban o cesan el malestar
- Signos y síntomas que los acompaña
- Automedicación o asistencia medica

Mujer y Hombre Aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o patológico),

crecimiento y maduración (lactancia, lenguaje, marcha y dentición)
Mujer Edad de la menarca, ritmo menstrual, fecha de la última menstruación,
comienzo de las relaciones sexuales, embarazos, partos y lactancia

APP: Para establecer la posibilidad de enfermedades, conviene preguntar cuándo se han realizado
consultas médicas, o si hubo alguna internación y la causa que lo motivo

Orden Establecido

- Enfermedad de la infancia
- Enfermedades medicas
- Antecedentes alérgicos
- Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

Obs. Se debe considerar las enfermedades más llamativas que el paciente haya padecido y que
podrán causar futuras afecciones

Enfermedades de la Infancia

- Sarampión: Aparición de bronquiectasias

- Parotiditis: Diabetes insulinodependiente y problemas de fertilidad
- Rubeola: Malformaciones graves al feto

En las personas jóvenes que han sido vacunadas contra la mayoría de estas enfermedades, es lógico
que estas no hayan padecido, en tales casos se debe averiguar si se completaron todas las dosis
necesarias para una inmunidad sostenida

Enfermedades Médicas

- Respiratorias
- Cardiovascular
- Gastrointestinal
- Nefrourologico
- Endocrino metabólico
- Inmunohematologico
- Nervioso
- Ginecológico
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Obs. Principalmente diabetes e hipertensión (si esta tratado, como esta tratado y con que esta
tratado)

Antecedentes Alérgicos

- Preguntar sobre alergias inhalatorias, alimentarias y cutáneas, e intolerancias a fármacos

- En caso de ser positivos, debe resaltarse en la caratula de la historia clínica

Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos

- Preguntar si alguna vez ha sido operado

- Se interrogara sobre traumatismos, fracturas y pérdida de conciencia

CASE: Son los antecedentes vinculados con el medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural

Lugar de Nacimientos y Bocio (en zonas alejadas del mar) y Parasitosis (en zona bajas
Posteriores Lugares de socioeconómicas)
Residencia
Casa y Habitación Tipo de hábitat, servicios sanitario y calidad del agua que bebe
Escolaridad Nivel de instrucción de una persona puede ser importante a la hora de
explicarle las características de una enfermedad
Ocupación Neumoconiosis (en mineros), trastornos visuales (en bordadoras),
dolores del cuello y dorso del tórax (en oficinistas)
Núcleo Familiar Fechas de casamiento y estado civil actual, nacimiento de los hijos,
número y edad de estos
Servicio militar Revisación medica con la posibilidad de diagnóstico de cuadros
patológicos

Hábitos Fisiológicos

Alimentación

Saber tipo, calidad, cantidad y horario de comidas, y conocer si existen carencias o excesos capaces
de generar una enfermedad

Conservado Buena alimentación

Alterado Restringido (por la enfermedad actual), Aversión (es el rechazo) y Dispepsia (es
la indigestión o malestar después de las comidas y da nauseas, pesadez y dolor
estomacal)
Intolerancias Enfermos con Ulcera Péptica Gastrointestinal: Alimentos muy condimentados o
Alimentarias muy azucarados
Cuadros de Dispepsia, Pirosis, y Epigastralgia: Mate con azúcar, café y ciertas
bebidas alcohólicas
Cuadros Dispépticos o Dolorosos a los Enfermos con Patología Vesicular:
Comidas con colecistocineticos
Pacientes con Dispepsias Intestinales: Alimentos con fibras y los azucares
simples
Apetito Deseo de ingerir alimentos con una connotación placentera
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Disminución del Apetito (Inapetencia, Hiporexia o Anorexia): Evolucionan las

neoplasias, infecciones y enfermedades febriles
Aumento del Apetito (Hiperorexia): Diabetes miellitus y del hipertiroidismo
Hambre: Sensación desagradable, con necesidad imperiosa de comer, que
puede estar acompañada por dolores localizados en el epigastrio
Infusiones Café: Gastritis, taquicardia e insomnio
Mate: Mal tolerado por ulcerosos

Catarsis

Conservado Deposiciones de materia fecal de uno o dos veces por día hasta dos veces por
semana
Alterado Estreñimiento: Si los intervalos se alargan
Diarrea: Aumento de la velocidad intestinal y el contenido de agua de la materia
fecal
Primer Signo de Carcinoma de Colón: Modificaciones en el ritmo o el horario de
posiciones
Enterorragia (Roja): Sangre
Acolia (Sin Color): Síndrome caledoniano
Melena (Negra): Hemorragia digestiva alta

Diuresis

Saber color, espuma, turbulencias o sustancias en suspensión

Conservado La cantidad de orina es de 1,5 l por dia

Alterado Poliuria: Mayor a 3000 ml y es típica de diabetes mellitus desacompasada, diabetes
insípida e insuficiencia renal compensada
Oliguria: Menor a 500 ml y es típica de deshidratación, estados febriles,
insuficiencia renal terminal e insuficiencia cardiaca
Anuria: Ausencia de orina y es típica de insuficiencia renal aguda o crónica en etapa
terminal
Polaquiuria: Aumento en la frecuencia de las micciones
Nicturia: Aumento de las micciones durante la noche
Disuria: Trastorno o dolor durante la emisión de orina
Hematuria: Presencia de Sangre
Coluria: Presencia de bilis
Incontinencia Urinaria: Incapacidad para retener voluntariamente la orina

Sueño

Conservado Lo normal es de 8 horas, con variaciones según la edad y el trabajo

Alterado Hipersomnia: Dormir más de lo habitual sea por diabetes, hipotiroidismo y uremia
Insomnio: Falta de sueño sea por estrés, ansiedad e hipertiroidismo
Somnolencia: Signo de trastornos metabólicos o neurológicos

Sexual

Saber número de parejas, actividad homosexual, medidas para tener sexo seguro y métodos
anticonceptivos
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Hábitos Tóxicos

Bebidas Alcohólicas

Preguntar que bebida consumen, cantidad ingerida y hace cuanto

Tipos Niega ser alcohólico (es el abstenio)

Bebedor ocasional (es la posible respuesta del paciente)
Afirma ser alcohólico

Tabaco

Saber qué tipo de fumador, desde cuando fuma y en caso de que haya abandonado el habido,
cuando hace que no fuma

Obs. Riesgo cardiovascular y diversas neoplasias malignas en el aparato respiratorio

Tipos Niega ser fumador

Afirma ser fumador
Afirma haber fumado, pero ya dejo el habito

Drogas y Medicamentos

Drogas Destrucción de la personalidad y una serie de trastornos orgánicos graves

Medicamentos Analgésicos: Trastornos digestivos como hemorragias digestivas altas
Tranquilizantes: Adicción y cambios en la personalidad
Laxantes: Alteraciones intestinales funcionales y orgánicas

APF: Se intentará averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar una transmisión genética,
en particular las metabólicas, las neoplásicas y las cardiovasculares (especialmente en edades
precoces)

Se preguntará sobre la edad de los padres y hermanos, y la edad y causa de la muerte (en caso de
que hayan fallecido)

El médico se mantendrá en una actitud vigilante y atenta, tratando de ampliar en todo lo posible la
percepción y el hallazgo de signos físicos

Obs. Conviene que el ambiente donde se realice el examen físico sea luminoso, templado y
silencioso

El examen se realiza de lo general a lo particular y con criterio topográfico (cabeza, tórax, abdomen y
extremidades) evaluando todos los aparatos y sistemas

- El enfermo estará acostado, con una almohada, sin ropas pero cubierto, para respetar su
intimidad y su pudor
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- El médico deberá estar situado a la derecha del paciente, sentado con comodidad, aunque
se pondrá de pie cuando las maniobras que va a efectuar lo requieran
- Cardiovascular y Respiratorio: Se mira (inspección), luego se toca (palpación), se golpea
(percusión) y se escucha (auscultación)
- Abdomen: Se mira (inspección), se escucha (auscultación), luego se toca (palpación) y se
golpea (percusión)

Los exámenes instrumentales como la termometría, la de terminación de la tensión arterial la

observación del fondo del ojo, se realizan en la parte final de la sesión

Obs. Lo primero que se debe efectuar es la medida del peso y de la altura, ya que es fundamental
para compararlo con las mediciones siguientes durante la evolución

Nivel de Conciencia: Evalúa el Tronco Cerebral

Consciente En alerta, el paciente se da cuenta de las cosas, responde, ubica tiempo y espacio
Obnubilación Disminución del nivel de conciencia, paciente somnoliento y desorientado con
incapacidad de claridad de las cosas
Estupor Sueño profundo del cual se saca al paciente mediante estímulos dolorosos
enérgicos, respuestas verbales incoherentes y lentas
Coma Falta de respuesta a todo tipo de estímulo hasta al nociceptivo (doloroso)

Orientación Temporoespacial: Evalúa el Hemisferio Cerebral

Preguntas ¿Qué día es hoy? ¿Dónde estamos? o ¿Cuántos años tiene?

Actitud o Postura

Relación que mantienen los distintos segmentos del cuerpo entre sí

Actitud Compuesta No se observan anormalidades

Ortopnea Posición sentado obligado del paciente con disnea grave
No puede permanecer acostado por la exacerbación de la sensación de falta
de aire
Genupectoral De rodillas y agazapando sobre brazos y flexionados para facilitar la
respiración

Decúbito

Es la postura que adopta el enfermo acostado

- Activo: Cuando puede adoptarlo y modificarlos voluntariamente
- Pasivo: Inmovilidad del paciente

Decúbito Indiferente: Puede variar a voluntad sin impedimentos

Activo Preferencial: El paciente elige porque lo hace sentir mejor sea por dolor, disnea
o palpitaciones
Obligado: Cuando la patología que padece imposibilita otras posiciones sea por
afecciones articulares, dolor, parálisis y contracturas
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Decúbito Acostado boca para arriba

Dorsal (o Astenia, adinamia, consunción, deshidratación, coma, parálisis y distención
Supino) abdominal
Decúbito Acostado boca para abajo
Ventral (o Enfermedades dolorosas del abdomen, cólicos intestinales y hepáticos, ulcera
Prono) gastroduodenal, pacreatitis, pericarditis
Decúbito De costado
Lateral Lado Derecho: Cardiomegalia (para atenuar sensación desagradable de los
latidos contra la cama y disnea) y Hepatomegalia (para evitar que el hígado
comprima el estómago)
Pleuresía: Primera etapa con paciente hacia lado sano para atenuar la fricción
de las pleuras inflamadas, lo que disminuye el dolor, y en la segunda etapa
cuando se instala el derrame, paciente hacia lado enfermo para aumentar la
amplitud respiratoria del hemitórax sano y atenuar disnea
Gatillo en Fusil Contractura intensa de músculos cevicodorsales y lumbares que provoca
hiperextensión dorsal, y se suma flexión de piernas y muslos sobre el abdomen
Síndrome meníngeos y tetanos

Hábito Constitucional

Brevilineo Tiende a baja estatura, cabeza y cuello corto, tórax redondeado, costillas
horizontalizadas, ángulo epigastrio obtuso, abdomen voluminoso y miembros
cortos
Normolinea Estatura mediana, proporcionando todo y tórax parece cono truncado invertido
Longilineo Estatura alta , cabeza alargada, cuello largo y delgado, tórax alargado, aplanado
anteroposteriormente, costillas verticales, abdomen plano y extremidades largas

Marcha

- Eubasia: Normal
- Disbasia: Anormal
- Abasia: Imposibilidad de caminar

Marcha Conservada Caminar normal o marcha dinámica

Marcha en Estepaje Afecta la acción de flexionar dosrsalmente el pie y realizar la eversión, pie
caído, el paciente levanta exageradamente la pierna y al apoyar al suelo lo
hace con la punta
Marcha Rápida pero pasos cortos, tronco inclinado hacia delante con ambas
Parkinsoniana piernas y brazos semiflexionados
Marcha Hemiplejica Unos de los miembros se encuentra mantenido en extensión durante la
marcha, el paciente camina describiendo semicírculo externo con el pie
afectado
Marcha Ataxica Marcha inestable por movimientos desiguales por inadecuada colocación
de pie al final del balanceo
Perdida de equilibrio, disminución de la precisión, dificultad de coordinar
movimientos de troncos y miembros inferiores

Facies

Conjunto integrado por sus características morfológicas, cambios de color y expresión

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Obs. Su estudio permite sospechar o afirmar un diagnostico a la primera impresión

Facie Compuesta No existe alteración alguna en la misma

Facie Asimetrica Borramiento del surco labial del lado afectado, desviación de la comisura
nasal hacia el lado sano, asimetria del orificio bucal, borramiento de los
surcos frontales, lagoftalmías y falta de lagrimeo en el lado enfermo
Facie Uremica Palido amarillento, con algún rasgo de hinchazón, edema palpebral y
anemia
Facie Anemica Perdida del color sonrosado normal y palidez general y
Facie Cianotica Coloración azulada, mas notable en mejillas, nariz, lóbulo de orejas y labios
Facie Icterica Color pálido amarillento de cara y conjuntiva por aumento de bilirrubina
sérica
Facie Edematosa Prominente en parpados, debido a la laxitud del tejido celular subcutáneo
Facie Mitral Cianótica con predominio local en mejillas y presentación eritocianoticas
Facie Mogolica Cara redondeada, nariz de silla de montar, orejas pequeñas y macroglosia
relativa
Facie Hipotiroidea Redondeada, tumefacta, opaca, parpados hinchados y chicas por edema
Facie Hipertiroidea Adelgazada, relieves oseas marcado, exoftalmia bilateral, hendidura
palpebral muy separada, expresión de susto y sorpresa
Facie Cushingoidea Cara redondeada o luna llena, ribincudez de pomulos y orejas ocultas
Facie Acromegalica Todos los rasgos se agrandan por crecimiento oseo y de los tejidos
blandos, nariz ancha, labios engrosados e impresión de tosquedad
Facie Parkinsoniana Motilidad facial disminuida, escasa exprevisidad, hipomimia, cara grasosa y
brillante
Facie Lupica Erupcion eritemato papulo escamosa que abarca nariz y pómulos en ala de
mariposa, se acentúa en exposición al sol
Facie Miastenica Ptosis palpebral bilateral que se acentua con el correr de los días, ojos
inmóviles, inclina la cabeza hacia atras para ver mejor, expresión
somnolienta
Facie Depresiva Mirada vaga sin expresión, pliegues marcados en la frente, signo de omega
melancolico
Facie Caquetica Disminucion del panículo adiposo por ende rasgos oseos muy marcados
Facie Hipocrática Cara demacrada, nariz afilada, ojos hundidos y piel grisácea
Facie Sárdica Contraccion involuntaria de musculos faciales (risorio) imitando una risa
sin emotividad
Facies Comunes a Febril, Anemica, Icterica, Dolorosa, Hipocratica, Caquecica, Cianotica,
Diversas Síndromes Vultosas
Facies Típicas de Renal, Mixedematosa, Hipertiroidea, Acromegalica, Cushing, Sardonica,
Enfermedades Parkisionana, Fumado de Pipa, Depresiva, Neumonica, Mitral, Adenoides
Propiamete Dichas

Nutrición e Hidratación

Estado de Índice de masa corporal (IMC) y perímetro de la cintura, estudios

Nutrición inmunológicos (poblaciones linfocitarias) y otros exámenes de la boratorio
(albúmina, tiempo de protrombina)
Estado de Se evalúa mediante la inspección y la palpación
Hidratación Deshidratación: Signo del pliegue y la lengua y las axilas secas
Sobrehidratación: Signo de la fóvca (godet) por la presencia de edema,
quemosis y derrames en cantidades
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Inspección Observar toda la superficie de la piel para percibir cambios de color, tumoraciones,
cicatrices u otros elementos dermatológicos
Obs. Trofismo en los ancianos es habitual
Palpacion Para determinar la temperatura cutánea y diferenciar entre una piel seca y una
húmeda
Faneras Manifestaciones pilosas, y se relacionan con el sexo y con la edad
Ej: Canicie y la calvicie en los ancianos, el vello pubiano romboidal en los hombres o
triangular en las mujeres
Várices Dilataciones y elongamiento de las venas
Ej: Embarazo y en la mujer posmenopáusica

Edema Aparece en los miembros inferiores en los pacientes ambulatorios y debe buscarse en
la región sacra en los enfermos que están en cama, ya que ocupa las zonas declives
Característico de la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal y la hepática
Otros Nódulos, los tofos gotosos, los lipomas y los quistes sebáceos
Hallazgos Obs. En el caso de que se examine a un paciente del sexo femenino se pueden
estudiar las mamas

Los grupos ganglionares más accesibles son los sub maxilares, los de la cadena carotidea en el cuello,
los de la nuca, los supraclaviculares, los axilares, los epitrocleares y los inguinales

La patología que pueden presentar es tumoral o inflamatoria/infecciosa

Se inspeccionará el trayecto de las venas superficiales y se prestará especial atención a la búsqueda

de dilataciones (várices), trombosis y signos de inflamación (flebitis)

Huesos Observar modificaciones de la forma y asimetrías, así como la sensibilidad a la

presión
Articulaciones Evaluar su movilidad activa y pasiva y la presencia de dolor y deformaciones
Músculos Estudiar el tono, la fuerza, el trofismo y los movimientos activos y pasivos

Inspección de Diámetros Longitudinales (dolicocefalia) y transversales (braquicefalia)

Estudiar Pabellones auriculares, ojos y anexos, fosas nasales, labios y cavidad

bucal, lengua, amígdalas y fauces
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Inspección Simetría y la presencia de edema, tumoraciones, latidos, ingurgitación yugular

y fístulas
Palpación Presencia de crepitaciones (enfisema sub cutáneo), adenopatías, bocio, latidos,
General frémitos y craqueo laríngeo
Movilidad Maniobras de motilidad activa y pasiva: flexión, extensión, lateralización y
Cervical rotación
Auscultación Detecta soplos carotídeos y sobre la glándula tiroides

En general se observará la conformación torácica para poner en evidencia aspectos constitucionales

o malformaciones como tórax piriforme, tórax en carena y el tórax en tonel de los enfisematosos

Se buscarán asimetrías, cambios de color, cicatrices, movimientos, latidos y tumoraciones

Obs. En los pacientes de sexo femenino se pueden examinar las mamas

Tipo Respiratorio Masculino o costoabdominal

Femenino o costal superior
Puede ser modificado por patologías torácicas o abdominales
Frecuencia 18 respiraciones por minuto (12 a 24)
Respiratoria Taquipnea: Aumento
Bradipnea: Disminución
Profundidad Superficial (Hipopnea)
Respiratoria Profunda (Batipnea)
Palpación Se buscarán cambios de temperatura, ódulos y puntos dolorosos, y se
explorará la expansión e los vértices y bases pulmonares, la elasticidad del
tórax las vibraciones vocales
Percusión Se evaluará la presencia de sonoridad, atidez o submatidez en las distintas
regiones
Se estudiará la excursión de las bases pulmonares y se percutirá columna
Auscultación Se estudiarán los ruidos respiratorios normales en las distintas regiones
(murmullo vesicular, respiración brónquica y broncovesicular) y la aparición
de ruidos agregados (estertores y frotes)

Inspección Se observarán latidos localizados y generalizados

Palpación Se realizará la maniobra de Dressler y se buscarán frémitos o frotes
Percusión Carece de aplicación práctica
Auscultación Se escucharán los ruidos normales y patológicos, los silencios y los soplos

Obs. El examen de los pulsos periféricos (carotídeo, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio)
se puede realizar en este momento, así como la determinación de la tensión arterial
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Inspección Se observarán forma y simetría, presencia de cicatrices, circulación colateral y

latidos
Palpación Percepción de la temperatura y ayuda a disminuir el tono de la pared, luego se
Superficial tomarán el tono, la tensión y el trofismo de los músculos, donde se investigará la
presencia de hernias y se explorarán los diversos puntos dolorosos
Palpación Permitirá examinar las vísceras huecas (marco colónico) y los órganos sólidos
Profunda (hígado, bazo y riñones)
Percusión Diagnóstico de la ascitis
Auscultación Presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos y soplos

Inspección Genitales externos

Palpación Testículos, epidídimos y próstata, utero y anexos

Se deben investigar las funciones cerebrales superiores, la motilidad activa (fuerza muscular y
reflejos) y pasiva (tono y trofismo) y la marcha, la sensibilidad su perficial y profunda, y la
coordinación estática y dinámica

Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico

- Historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura

- Base para las consideraciones diagnósticas

Fundamentación de los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas recogidos a través de
la anamnesis y del examen físico

Sobre la base de estos síndromes se hacen disquisiciones sobre diagnósticos diferenciales y se arriba
a uno o más diagnósticos presuntivos (anatómico, funcional o etiológico)

La historia clínica no finaliza con el examen físico, ya que se debe observar la evolución clínica del
paciente con posterioridad a su internación

Puede ser un proceso activo (evolución favorable, estable o desfavorable o pasivo (resto de la
exploración física)

Constituye el momento intelectivo culminante de la historia clínica, y se confecciona en el momento

del alta o fallecimiento