Epistaxis y trauma

nasal
María Alejandra Medina Tejedor
2
Epidemiología

El 10% de la población general presenta al Constituyen el 30% de los ingresos a Más frecuente en menores de 10 años y
menos un episodio en algún momento de su urgencias por patologías mayores de 60 años
vida otorrinolaringológicas

El 80 al 90% de los sangrados son La etiología en la mayoría de casos es

anteriores y ceden espontáneamente o idiopática
mediante comprensión local

3
 1.
Anatomía
4
Vasculatura
Posterior

Anterior

5
 2.
Etiología
6
Es frecuentemente idiopática, sin embargo
puede ser una manifestación de una
patología de base

7
Tener en cuenta…

Estilo de
Ambiente Medicamentos
vida

8
 El interrogatorio debe incluir preguntas como:

‘’ • ¿En qué lado se inició el sangrado?

• ¿Cuál ha sido la duración?
• ¿Cuánto estima que ha sangrado?
• ¿Esta escupiendo sangre? (sangrado
posterior)
• ¿Ha tenido episodios previos?

9
 3.
Manejo
10
Manejo inicial

A B C
Valorar el estado hemodinámico
e iniciar reposición de líquidos si
se considera necesario
Sangrado activo Sangrado No activo

11
Sangrado NO activo

▣ Rinoscopia anterior
▣ Definir manejo ▣ Cauterización
▣ Salida con ▣ Ungüentos tópicos (
recomendaciones

12
Sangrado activo
Leve Profuso
▣ Compresión local 5– ▣ Taponamiento nasal
15 min anterior
▣ Vasocontrictores ▣ ¿Se controlo?
tópicos
▣ Taponamiento anterior y
▣ Inclinar la cabeza posterior
hacia adelante
▣ Ubicar el sitio exacto
▣ Múltiples sitios  ¿Procesos
sistémicos?
13
 Pruebas de
coagulación
Pacientes con anticoagulación, con coagulopatía
conocida o con enfermedad hepática crónica

14
Todos…

Anestesia local

Examinar

15
Epistaxis anterior

Cauterización ▣ Evitar soplar (10 días)

▣ Anestesicos tópicos Evitar zonas ▣ ¿Ungüentos de ATB?
▣ Nitrato de plata o extensas o ▣ Alergias  mejorar el
electrocauterio bilaterales estado de a mucosa

• Irrigación con solución

• Lidocaína al 2 por ciento
salina
• Lidocaína con epinefrina
• Cocaína al 4 por ciento.
16
Taponamiento anterior

▣ Fosa nasal sangrante

▣ Lubricar las mechas
▣ NO > 72 h
▣ NO compresión excesiva
▣ ATB oral
▣ Analgesia
▣ ¿Hospitalización?

17
Materiales

Tiempo max.

Surgele
Coagulopatías
Golfeam

Merocel
48 h
Rapid Rino

18
Epistaxis posterior

19
Taponamiento posterior
Medida de control
temporal
▣ Sonda Foley

Taponamiento
anterior

El balón se infla en la Sin comprimir el paladar blando

cavidad oral
Se fija con
espadagrapo
20
Tener en cuenta…

▣ Analgesia
Complicaciones
▣ ATB ▣ Alteraciones de la deglución
▣ Revisar luego de 48 h ▣ Hipoventilación
(Coagulopatías NO)
▣ Hipoxia
▣ ¿Hospitalizar?
▣ Hipercapnia  falla respiratoria
y arritmias

21
Abordaje endoscópico

Ventajas
Manejo ideal es la
▣ Evita el uso de tapones
cauterización o ligadura
▣ Acorta la estancia hospitalaria
endoscópica de la arteria ▣ Disminuye la probabilidad de
esfenopalatina y en resangrados
ocasiones de las etmoidales
anteriores y posteriores .

22
Embolización selectiva

Territorio esfenopalatino ▣ No hay una buena

bilateral (localizando el visualización
sangrado) ▣ No hay endoscopios
disponibles

NO etmoidales  Ceguera e isquemia

23
▣ Ligadura de vasos ▣ Sustancias ▣ Atropinina
antifibrinolíticas
Emergencias Preserva la función de
NO nivel III o IV Ácido tranexámico las plaquetas e inhibe la
Ácido épsilon fibrinolisis
aminocaproico (EACA)

Necrosis de la lengua o
el paladar (bilateral) Estados de Tópico sin
hipercoagulabilidad  complicaciones
trombosis
24
▣ Sellantes de ▣ Matriz de ▣ Vitamina K
fibrina trombina Su efecto se logra luego
Ideales para el control Gránulos de gelatina de 24 h de su
local del sangrado en absorbible y trombina aplicación
pacientes con
coagulopatías o
Beneficio en epistaxis. NO sirve en casos de
telangectasias
emergencia

25
Síndrome de Osler Weber Rendu

▣ La epistaxis hace parte de su

día a día.
▣ Manejo inicial es el mismo

26
Trauma nasal
Fractura nasal

▣ Es la fractura facial más frecuente

▣ No suele poner en peligro la vida
▣ Deterioro funcional y estético

28
Epidemiología
Adultez: mayor
Más común 15 –
Alta incidencia incidencia en
25 años
hombres 2:1

Mujeres:
Hombres:
lesiones Niños: deportes
traumatismo
personales o juego
intencional
accidentales

30 – 50% de las
victimas de
abuso
29
Anatomía

30
Patogénesis Importante la
comprensión del
mecanismo de
lesión
Dirección
Naturaleza
del
del objeto
impacto

Fuerza Edad
Patrón de
lesión óseo y
cartilaginoso

31
 Dirección
Fuerza ≥25 lb
(lateral, frontal, Impacto
de presión
inferior)

. Porción
Lesión cartilaginosa
La nariz es
. Porción ósea
particularmente
vulnerable a fracturas

32
Cartílago nasal Trauma frontal severo Niños
▣ Desplazamiento ▣ Reducción ▣ Mayor tendencia a
▣ Dislocación proyección la lesión
▣ Incremento de la cartilaginosa
▣ Avulsión
rotación de la punta
nasal
≠ tabique nasal
 Fractura
Fuerzas laterales y
frontales producen
consistentemente una
fractura en forma de C

33
Lesiones asociadas
▣ Fuerzas frontales directas
Impactos a alta velocidad (Ej. Fractura de los hueso
Accidentes vehiculares) lacrimales y del complejo
etmoidal + fractura de nasal
depresiva
Fracturas del complejo
nasoorbital – etmoideas (NOE)

34
Clasificación
Pirámide ósea
▣ Diferentes tipos de ▣ Unilateral
clasificaciones ▣ Bilateral
▣ Deprimida
▣ Triturada
▣ Libro abierto
▣ Impactada (telescópica)
▣ Greenstick

35
Según la dirección del impacto

Lesiones frontales
▣ Más común
▣ Grado de afectación depende de la fuerza del impacto
▣ Determinado por la profundidad de la lesión:
3 planos

36
Planos Frontales
Plano 1 Plano 2 Plano 3
▣ Espina nasal anterior ▣ Huesos nasales ▣ Disrupción del
▣ Septum anterior ▣ Proceso maxilar complejo NOE
▣ Porción final de los ascendente
huesos nasales ▣ Desviación del
▣ Dislocación o septum  perdida
impactación de los de estabilidad
cartílagos laterales
superiores o el septum

37
Lesiones laterales
▣ La más común
▣ El grado de afectación depende
de la fuerza del impacto
▣ 3 planos
La fractura del tabique nasal
suele extenderse en sentido
posterior hacia la placa
perpendicular del hueso
etmoides pero no a la
cribiforme
38
Planos laterales
▣ Plano 1 ▣ Plano 2 ▣ Plano 3
Hueso nasal ipsilateral Hueso nasal y tabique Apófisis frontal del
contralateral maxilar y el hueso
lagrimal
Más común

Fragmentación,
Dislocación total de la
arquitectura nasal

39
Abordaje

Inicial
▣ Identificar lesiones potencialmente mortales
▣ Vías respiratorias
▣ Dificulten la respiración
▣ Tamaño y reacción de las pupilas

40
Historia

▣ Mecanismo de lesión (dirección, fuerza, ubicación del impacto)

▣ Evaluar cambios en respiratorios, olfatorios o visuales
▣ Epistaxis
▣ Drenaje acuoso dulce/salado LCR
▣ Antecedentes (deformidades, lesiones disnea, alergias, enfermedades,
Cx)
▣ Pedir fotos

41
Preguntas

▣ ¿Puede respirar por ambos lados de la nariz?

▣ ¿Tiene problemas para hablar?
▣ ¿Tiene visión doble u otro problema?
▣ ¿ Su audición es normal?
▣ ¿Sus dientes se juntan como lo hicieron ayer?
▣ ¿Alguno de sus dientes le duele o esta flojo?
▣ ¿Sangraba?
▣ ¿Ha tenido vértigo?

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Examen físico
Edema Enmascarar
▣ Inspección frontal y lateral
□ Comparar la morfología actual con fotos
▣ Palpación de la pirámide nasal
□ Sensibilidad focal
□ Escalonamiento
□ Crepitación
□ Movimiento anormal

Revaloración a los 2 o
3 días

43
Evaluación intranasal

▣ Rinoscopia anterior o endoscopia nasal

▣ Succión de sangre  visualización
▣ Descongestión nasal
□ Fenilefrina 0,25%
□ Oximetazolinaclorhidrato aerosol
□ Cocaína 4%
▣ Desgarros de la mucosa, sangrado activo, exposición de hueso o
cartílago, desviación, fracturas ( incremento de la movilidad) y
hematoma septal ( obstrucción nasal posterior al trauma).
44
Maniobras de Brown-Gruss

Aplicar presión digital sobre cada

uno de los compartimentos
(Superior, medio e inferior)

45
Brown- Gruss I Brown- Gruss II Brown- Gruss III
▣ Hiperrotación de la ▣ Deformidad en silla ▣ Colapso del tercio
punta nasal de montar superior
▣ Colapso hacia
adentro

46
Imágenes

▣ Radiografía
□ Documentación legal
□ Fracturas adicionales
▣ TAC
□ Traumatismo más graves
□ Lesiones extensas

47
Manejo

▣ Intervención aguda

48
 El enfoque más apropiado es
Reducción la menos invasiva que corrija
totalmente la deformidad sin
complicaciones a largo plazo
▣ Cerrada o abierta
▣ Ideal : Entre la 1 a 3 horas
▣ Revaloración del 3 al 7 día
▣ Posponer por edema
□ 5 a 11 días adultos
□ Niños la curación es más rápida. 7 días
■ Osteotomía y reconstrucción son más probables

49
Anestesia

Consideraciones Tipo
▣ Gravedad de la lesión ▣ Local
▣ Preferencia del paciente ▣ General
▣ Edad
▣ Experticia
Algodón en la parte
superior hasta los
huesos nasales y el
tabique

50
Reducción cerrada

Reposición de los fragmentos óseos Indicaciones

desplazados y se logra a través de la ▣ Pediátricos
manipulación digital con ayuda de : (desviaciones óseas
□ Mango de bisturí menores).
□ Elevador de Boies NO fractura septal o
□ Fórceps Asch desplazamiento de la punta
nasal.

51
Reducción cerrada Fracaso reducción abierta
secundaria o reconstrucción
retrasada

▣ Aplicar presión sobre cualquier segmento que este desplazado

lateralmente
▣ Proporcionar soporte estructural
□ Compresas de algodón empapadas con ATB
□ Estabilizar el tabique  férula
▣ Retirar
□ 3 a 5 días el empaque
□ Férula 7 y 10 día

52
Reducción abierta

Indicaciones
▣ Falla de la reducción cerrada
1. Estabilización del septum
▣ Fractura septal
2. Reducción ósea
▣ Desplazamiento de la punta
3. Osteotomía si es necesario nasal
▣ Fractura de 3er plano

53
Reducción abierta

▣ Taponamiento nasal anterior bilateral

▣ Férulas en caso de lesión de tabique
▣ Analgesia
▣ ATB (al menos 5 días)

54
Consideraciones pediátricas

▣ Posibilidad de disfunción del desarrollo debido a la terapia

▣ Consecuencias de una intervención tardía
▣ Lesiones mínimas  férula externa
▣ Intervención quirúrgica
▣ Reducciones cerradas
▣ Septorrinoplastia pospone hasta la adolescencia

55
56
Gracias
�
57