Insecticidas

organofosforados: Son derivados del cido fosfrico, estructura qumica inestable y se hidrolizan con rapidez, razn por la cual, a diferencia de los organoclorados, no entraan el riesgo de acumularse en el medio ambiente. Toxicidad: muy variable, Dosis potencialmente letal VO: entre 10 mg para el paratin y 60 g para el malatin.

Mayor incidencia: primavera y verano (poca de mayor utilizacin). Constituyen un problema de salud pblica importante, ya que son causa de aproximadamente tres millones de intoxicaciones y unas 200.000 muertes anuales. El nmero de intoxicaciones slo en Estados Unidos: 11.000- 20.000 intoxicaciones anuales en el perodo comprendido entre 1998 y 2001 La mortalidad en las intoxicaciones graves: se mantiene entre el 10 y el 25% en proporcin a la dosis ingerida pese al tratamiento

OMS: Anualmente a nivel mundial, hay aproximadamente un milln de intoxicaciones accidentales y dos millones de intoxicaciones provocadas (suicidios) con insecticidas, de las cuales aproximadamente 200.000 terminan en la muerte.

Los organofosforados son plaguicidas que se presentan en forma de lquidos, polvos, pastas o gel. Gran parte de insecticidas y otros plaguicidas, lo tienen incluido en su formulado.

Los organofosforados son utilizados en la agricultura, el hogar, la jardinera y en la prctica veterinaria, al igual que los N-metil carbamatos. Los compuestos OP tienen un amplio espectro de actividad biocida, ya que se utilizan, adems de como insecticidas, helminticidas, acaricidas, nematocidas y, en menor grado, como herbicidas y fungicidas.

Producen fosforilacin de la acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas. La acetilcolina se acumula en: 1. Uniones colinrgicas neuroefectoras e. muscarnicos 2. Placa motora y los ganglios autnomos e. nicotnicos, y 3. En el cerebro. La sntesis de colinesterasa es lenta. La inhibicin de colinesterasa es irreversible.

A nivel internacional est establecido que los envases y empaques de plaguicidas deben llevar una banda del color que identifique la categora toxicolgica del contenido as: Categora I = roja, II = amarilla, III = azul y IV = verde

 La

sintomatologa, secuencia en la aparicin de signos y sntomas dependen de:

Grado de inhibicin de la Acetil colinesterasa Velocidad de la inhibicin Va de ingreso

En los nios los efectos nicotnicos se observan con mayor frecuencia que en los adultos. Presentacin clsica de la intoxicacin aguda por insecticida OF: Es la de un paciente con alteracin del estado de conciencia, sudoroso, con pupilas puntiformes, olor a insecticida en el aliento o en la ropa y con fasciculaciones musculares evidentes.

1. RESPIRATORIAS: Neumona: causada por la aspiracin, broncorrea, uso de ventilacin mecnica, la atropinizacin. Es responsable de la mayora de las muertes.

2. NEUROLGICAS: a. Neuropata tarda: debilidad y parestesias en zonas distales de las extremidades y a veces espaticidad, que se manifiesta a las 2-4 semanas del cuadro colinrgico. b. Trastornos del comportamiento: confusin, irritabilidad, letargia, alteraciones de la memoria, psicosis. c. Sndrome intermedio: debilidad muscular incluida musculatura respiratoria, que se manifiesta, a los 4-6 das de la intoxicacin, tras una mejora inicial. Obliga a ventilacin mecnica.

-Aparece posterior a los efectos agudos (24 48-96 horas despus de la exposicin), pero antes que la neuropata retardada; -Debilidad de los msculos proximales de las extremidades, flexores del cuello, lengua, faringe y msculos respiratorios, con compromiso de la funcin respiratoria, disminucin o ausencia de los reflejos miotendinosos y compromiso de pares craneales (principalmente el sexto). -Incidencia 57,1% . -Slo ocurre en pacientes con inhibicin prolongada de la acetilcolinesterasa y no depende del tipo de agente txico involucrado. -Agentes ms asociados : fentin, dimetoato, monocrotofos y Metamidofos. -Amilasas >360 UI se correlacionan con intoxicacin grave y aparicin de Sndrome Intermedio.

Se presenta principalmente con los compuestos que contienen flor; puede iniciarse entre 1-4 despus de la exposicin aguda al txico. Polineuropata predominantemente motora, de tipo flcido, pero tambin con manifestaciones de tipo sensorial, que afecta a los msculos dstales de las extremidades que se manifiesta con debilidad ascendente pero de predominio distal, ataxia, hipotrofia muscular, hiporreflexia en miembros inferiores, calambres, parestesias, dolor neuroptico, e hipoestesia; Su recuperacin puede ser total o parcial entre 6-12 meses con una adecuada rehabilitacin. Dentro de los organofosforados que ms se han asociado se encuentran el leptofox, mipafox, clorpirifox, triclorfn, fentin y diazinn.

Determinacin de la actividad de las colinesterasas intraeritrocitarias y plasmticas, considerndose que las primeras reflejan mejor la intoxicacin. VN de colinesterasa eritrocitaria = 29-36 U/g de Hb VN de colinesterasa srica: 7-19 U/mL; existe una amplia variacin individual en estas cifras, que son influidas tanto por factores genticos como por diversas enfermedades; por ello, en las intoxicaciones agudas es importante para el diagnstico y la evolucin seguir la curva de colinesterasas. La colinesterasa srica es ms sensible pero menos especfica para el diagnstico, regenerndose espontneamente en das o semanas (entre 15 a 30 das), mientras que la eritrocitaria puede tardar 3 o 4 meses en normalizarse.

 La actividad de la ACH plasmtica disminuye en: Hepatopatas (hepatitis crnica, cirrosis), desnutricin, embarazo, infecciones, uso de anticonceptivos, consumidores de drogas.
Las variaciones de la ACHE intraeritrocitaria dependen de: la vida media del eritrocito y de las variaciones que pueden sufrir por diferentes patologas. RECORDAR que nunca se debe demorar el tratamiento en espera de los niveles de ACHE ante la sospecha de intoxicacin por OPP.

Se divide en: 1. Intoxicacin severa: <10% de Ache 2. moderada de 10 a 20%, 3. leve entre 20 a 50% y 4. subclnica > 50%.

El tratamiento actual SE BASA EN tres estrategias: 1. El uso de atropina (para proteger los receptores muscarnicos), 2. Oximas(para acelerar la reactivacin de la AChE inhibida) 3. Benzodiacepinas (para evitar convulsiones) El uso de oximas en el ser humano es controversial. Se requieren grandes estudios aleatorios controlados para comparar el rgimen recomendado por la OMS (bolo inicial >30mg/kg, seguido por infusin > 8mg/kg/h) con placebo para determinar el rol definitivo de la terapia con oximas en la intoxicacin por organofosforados.

1. MEDIDAS GENERALES:
-Soporte ventilatorio: . Disminucin rpida del estado de conciencia .Abundancia de secreciones .Parlisis de la musculatura respiratoria *Para intubacin de secuencia rpida no usar succinilcolina -Canalizacin de Va venosa perifrica: Suero Glucosalino 21 gotas/min -Lavado de la piel con agua y jabn por 30 min. Luego segundo lavado con alcohol etlico. -Lavado gstrico (ingestin < 2 horas) + Carbn activado (1g/ kg) -Las Teofilinas para el tratamiento del broncoespasmo estn contraindicadas.

2. TRATAMIENTO ESPECFICO: A. Atropina: (previa oxigenacinppta FV) 2 mg (1-5mg IV directos) cada 10-30 min hasta signos de atropinizacin (midriasis, taquicardia, sequedad de boca, rash). Nios: 0,05 mg/kg Por lo general hasta 30 mg/24 h Perfusin contina (si persisten los sntomas): 0,02-008 mg/kg/h.

2. TRATAMIENTO ESPECFICO:
Uso simultneo de OXIMAS: Pralidoxima (PAM): Contrathion * am x 10 ml = 200 mg Especialmente en la intoxicacin por Paratin dentro de las primeras 24 h. 30 mg/kg/4h e.v lenta durante las primeras 24 h. Inicio de efecto a los 30 min. En forma prctica: Paciente de 70 kg Administrar: 10 am (2 g) + 100 ml de SF= a 1ml/min =20 gotas/min = 60 ml/h. repitindose cada 4 h durante las primeras 24 h. * Disminuir la dosis de Atropina. Obidoxima (Toxogonin*): Am por 1 ml= 0,25 g 0,25 g (1am) i.m o e.v. Se puede repetir a las 2 y 4 h. No sobrepasar la dosis mxima de 15 mg/kg. Atraviesa la BHE.

Si hay convulsiones: La primera eleccin son las benzodiacepinas a dosis usuales. El diacepam puede empeorar la depresin respiratoria inducida por OPs, sin embargo, combinado con los antdotos de OP, inhibe la depresin respiratoria, previene el dao neuroptico y mejora el pronstico. Diazepam: de 5-10 mg Nios: 0,2 mg/kg En caso de sndrome intermedio: Se debe realizar intubacin orotraqueal y traslado a UCI. Monitorizacin electrocardiogrfica para el manejo especfico de las arritmias. En el caso de intencin suicida: Se recomienda la valoracin por psiquiatra. La valoracin del paciente a las 2-4 semanas despus de haber sido dado de alta es importante para evaluar la presencia de signos de neuropata retardada; para ello se requiere la confirmacin mediante neuroconducciones y electromiografa y el inicio de rehabilitacin.

La mortalidad en intoxicaciones agudas: entre 3 y 20%. El pronstico depende del tipo de producto involucrado, la cantidad de plaguicida, la va de absorcin y la rapidez del diagnstico y la instauracin de las medidas teraputicas. La recuperacin en los 2-4 primeros das es un indicativo de un buen pronstico.

1. RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DE LAS INTOXICACIONES POR AGENTES A NTICOLINESTERSICOS ORGANOFOSFORADOS YCARBMICOS Sergio Saracco-Mdico Toxiclogo Centro de Informacin y Asesoramiento Toxicolgico Mendoza-ARGENTINA 2. YUCRA, Sandra, GASCO, Manuel, RUBIO, Julio et al. Exposicin ocupacional a plomo y pesticidas rganofosforados: efecto sobre la salud reproductiva masculina. Rev. per. med. exp. salud publica. [online]. oct./dic. 2008, vol.25, no.4 [citado 01 Diciembre 2011], p.394-402. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S172646342008000400009&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1726-4634. 3. GUA DE INFORMACIN TOXICOLGICA Dr. Enrique Paris M. Director Centro de Informacin Toxicolgica Pontificia Universidad Catlica de Chile 4. INTOXICACIONES DRA. JUANA GENG BLAS Docente de Pediatra de la UNMSM Mdico Pediatra del HoNaDoMaNI San Bartolom 5. INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS (revisin del diagnstico y manejo). Asdrbal Cabrera -Wilson Varela REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXVI (588) 161-167; 2009

6. INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS Daniel G. Fernndez A. Md.1*, Liliana C. Mancipe G. Revista med 18 (1): 84-92, 2010 7. Intoxicacin por plaguicidas ANALES Sis San Navarra 2003; 26 (Supl. 1): 155-171. Unidad de Toxicologa Clnica. Hospital Clnico Universitario. Zaragoza.

Dr. OCTAVIO FEIJO QUIROZ MDICO INTERNISTA HOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU

MARZO 2013

Son insecticidas que inhiben de forma reversible la ACHE. La intoxicacin es similar a la producida por OPP, pero ms benigna y de menor duracin.

Aldicarb (Matarratas Campen), es el ms potente. Bendicarb, Carbaril, Carbofurano, Metiocarb, Metomilo, Promecarb, Oxamilo, Propoxur (Baygon). , etc...

ARIL METIL CARBAMATOS: Carbaryil, propoxur (Baygon), metiocarb, entre otros. DIMETIL CARBAMATOS: Carbofuran, pirimicarb, aldicarb (Matarratas Campen) es el ms potente, metomil, entre otros.

-No pasan la BHE, por lo que tienen escasa repercusin en el SNC. -No se asocian con sndrome intermedio -No producen neuropata retardada -No sirven las oximas.

Signos y sntomas muscarnicos: Aumento de la secrecin bronquial y broncoconstriccin, sudacin, salivacin, lagrimeo, nuseas, vmitos, diarreas, dolor clico intestinal, incontinencia urinaria y fecal, bradicardia, bloqueos de conduccin, hipotensin, miosis y visinborrosa. Signos y sntomas nicotnicos: Fasciculaciones de la musculatura estriada, debilidad muscular, parlisis y calambres, taquicardia, hipertensin, hiperglucemia y palidez.

Cuando las manifestaciones nicotnicas predominan sobre las muscarnicas no hay miosis y puede existir taquicardia e HTA.
Los carbamatos atraviesan mal la barrera hematoenceflica y, a diferencia de los organofosforados, es poco previsible que hayan manifestaciones neurolgicas centrales tipo coma o convulsiones. El paciente puede fallecer por parada cardaca o respiratoria.

Muy variable segn el tipo de producto implicado. El aldicarb, carbofurano, metomilo y oxamilo son de los ms txicos.

El laboratorio de toxicologa determina slo las colinesterasas sricas o pseudocolinesterasas, pero son suficientes para seguir el caso; Sin embargo, la pauta terapetica se establecer en base al estado clnico del paciente y no al nivel de colinesterasas.

-Si se ha de intubar y relajar al paciente, no utilizar succinilcolina. - Lavado gstrico y de la piel. -La atropina. Droga de eleccin. Se indica si: bradicardia, sialorrea, broncoplejia, vmitos o diarreas espontneos. La miosis refuerza la indicacin. La dosis vara en funcin de las necesidades clnicas, + 1 mg c/ 23 min ( o 0,4 a 2.0 mg i.v. c/ 15-30 min) hasta que aparezcan los signos de atropinizacin. Si las necesidades son altas, adm en perfusin continua, disuelta en s. glucosado o fisiolgico. Nios: 0,05 mg/kg inicialmente, repetir en caso necesario con los mismos intervalos que adultos.

- La mayora de los pacientes precisan dosis de atropina durante las 6-12 primeras horas. -La atropina no regenera las colinesterasas, ni solventa el coma ni la incompetencia muscular. -Oxgeno: en pacientes crticos. -No Oximas pues la unin carbamilcolinesterasa es reversible, regenerndose la enzima de forma rpida y espontnea. Pueden causar muerte sbita. -Pralidoxima y la obidoxima solo en intoxicacin mixta con OPP.

No todos productos se comportan del modo general aqu descrito. Muchos pacientes sufren ms el efecto de la sofocacin y de la accin irritante de los mismos (o de sus disolventes) sobre el rbol respiratorio, que no es una verdadera intoxicacin. Muchos de estos insecticidas van disueltos en hidrocarburos. En caso de vmitos o lavado gstrico intempestivo, puede ocasionarse una neumona lipoidea muy grave con distres respiratorio, que podra llegar a ocasionar tambin la muerte del paciente.