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Complicaciones de la hernias abdominales 1

David Enrique Lobo

Complicaciones de hernias
abdominales externas
Definicion: hernia es la protrusión de un órgano a través de la cavidad de la
pared abdominal que la contiene. Hernia se deriva de una palabra griega
que significa vástago.

Maniobra de taxis: es la manipulación necesaria para reducir una víscera


que está contenida en lo que es la hernia.

Anatomía de las hernias:


• Anillo herniario: es por donde sale el contenido de las hernias.
• Saco: es el que contiene la hernia.
• Contenido: es la hernia propiamente dicha, este no solo puede ser
intestino; por ejemplo tenemos la hernia epigástrica que lo que sale
no es intestino sino que es mesenterio, otra es la hernia de Littre que
es el divertículo de Meckel, la hernia de Richter que es un
peñiscamiento del antimesenterio, la hernia de Anmian que su
contenido es el apéndice.

Clasificación
Según su etiología:
1. Congénitas: están relacionadas por la permeabilidad del conducto
inguinal y por este se escrotalizan, están se observan el pacientes
pediátricos y adolescentes.
2. Adquiridas: estas se observan en personas que están sometidas a
mucho esfuerzo, estas se adquieren por aumento de la presión
intraabdominal.
3. Posoperatorias: esta puede protuir por donde se introdujo la
instrumentación.
4. Traumática: es por golpes o cualquier laceración que afecte la pared
abdominal.

Según su localización:
1. Externas: pueden ser anteriores como las hernias indirectas y directas
y las posteriores que son las hernias lumbares y las demás hernias.
2. Intraparietales: están entre las capas del abdomen y son didicil de
diagnosticar por lo tanto se necesita realizar un buen examen físico y
se pueden confundir con lipomas o divertículos.
3. Internas: son hernias que no se ven pero que con la sintomatología
las podemos diagnosticar, por ejemplo las hernias diafragmáticas.

Según sus características semiológicas:


1. Reductibles: que vuelven a su lugar por medio de la maniobra de
taxis.
2. Irreductibles: esta no regresa con la maniobra de taxis.
3. Encarcelada
4. Estrangulada

Según su incidencia:
1. Hernia inguinal: son muy comunes son del 80 al 90%, es más
frecuente en varones.
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2. Hernia femural: del 2 al 5%, más frecuente en mujeres.


3. Hernia umbilical
4. Hernia incisional: 1.5% , son las personas que no guardan dieta luego
de una cirugía, también en infecciones del sitio quirúrgico que
infectan la fascia, otra forma es que el cirujano al momento
de cerrar la fascia la machaque con una hemostática muy
presionada, también en un paciente penetrado con salida de
material fecal a la cavidad abdominal.
5. Hernia epigástrica: 1%, también se puede herniar perfectamente
lo que es el intestino ya que este se puede introducir por
cualquier defecto que exista en la pared abdominal, no
precisamente será la grasa preperitoneal o peritoneo.

Ubicación de las hernias:


1. Epigástrica
2. Umbilical
3. Paraumbilical
4. Triangulo de Spiguel
5. Femural
6. Inguinal

En muchos textos la hernia femoral se describe como inguinal, pero


van a hacer esa salvedad que las hernias femorales son parte de las
inguinales…… comprenden eso es porque están en la misma zona. A
que se le llama una hernia femoral?..... Como la diferenciamos de
una hernia inguinal pura?...... si sale por abajo del ligamento
inguinal es femoral. Quien divide anatómicamente esos dos tipos
de hernias es el Ligamento Inguinal y si la hace por arriba de este
ligamento es una inguinal pura y estas a su vez se dividen en
directas e indirectas. Entonces la hernia inguinal indirecta es una
hernia congénita, la otra es adquirida. Clínicamente como las
vamos a diferenciar?..... si la hernia se escrotaliza es indirecta,
ahora bien como haremos para diferenciarlas si la hernia está en la
pared abdominal?.... bueno entonces se introduce el dedo en el
Canal Inguinal y si la masa golpea el pulpejo del dedo es directa y si
golpea la punta del dedo es una hernia indirecta. Les voy a decir
una cosa diferenciar una hernia directa de una indirecta para
cuestiones quirúrgicas no es muy importante porque la reparación
es igual, lo que sí es bueno es para orientarse, también recuerden
que con la evolución del ser humano cuando nosotros nos erguimos
el peso de todo el abdomen, tóraxy cabeza va a dar a la región
inguinal esa es una de las explicaciones de porque existen las
hernias inguinales, hay debilidad en esta región y por eso de
producen y si aun a eso le agregamos el levantamiento de objetos
pesados. Hay una hernia que se llama hernia en Pantalón que es
una combinación de una directa e indirecta. Con respecto al
contenido no solo se puede herniar epiplón e intestino, también lo
puede hacer el colon sigmoides, porque va a ser difícil que se
encuentre como contenido herniario al colon ascendente y
descendente?.... es porque esos están fijos son prácticamente
retroperitoneales, también se puede encontrar colon transverso
porque este en algunos individuos es bien redundante y puede
hasta volvularse, rota en su propio eje en mesocolon y provocar
una obstrucción en Asa Ciega, el ciego porque no está fijo, el
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apéndice y a ese se le llama Anmian. Obviamente lo que más


frecuentemente se hernia es el Epiplón Mayor.

Hernias Posteriores:
1. Lumbar
2. Isquiática
La hernia discal o del núcleo pulposo es totalmente diferente a este
tipo de hernias está en si es en la mera columna.

Factores que contribuyen al desarrollo de las hernias


1. Envejecimiento
2. Obesidad
3. Prostatismo, es porque el paciente hace maniobras de Valsalva,
con solo el crecimiento de la próstata hace que se obstruya la
uretra prostática por lo tanto el individuo va a tener que
hacer un esfuerzo extra por vaciar la vejiga entonces esto
crea un aumento de la presión intraabdominal mas el
debilitamiento de la pared mayor es el riesgo de provocar una
hernia
4. Enfermedad colonica, igual al prostatismo ya que el paciente
por su estreñimiento crónico todos los días hará maniobras de
Valsalva.
5. Embarazo
6. Desnutrición
7. Alteraciones en el metabolismo del colágeno.

Sintomatología
• Paciente se da cuenta hasta que se le indica.
• Tienen un crecimiento lento hasta que ya se vuelven irreducibles o se
deforman.
• Si son sintomáticas estas aumentan al pasar el día y disminuyen al
final de este.
• Dolor aumenta con la posición de bipedestación, con la marcha y
esfuerzos.
• Síntomas dependen del contenido del saco y de presión que se ejerce
sobre los tejidos vecinos.

Diagnostico
✔ Anamnesis
✔ Examen físico con el paciente de pie.
✔ USG, TAC, RM son las que no se detectan al examen físico.

Complicaciones
Generales:
1. Encarcelamiento: se vuelve irreductible, puede haber rubicundez en
la piel y edema en el tejido, puede ser dolorosa al tacto y no con lleva
a obstrucción o isquemia.
2. Atascamiento u oclusión: es sinónimo de obstrucción intestinal, esta
no compromete la irrigación sanguínea de la víscera encarcelada.
Que sucede en el momento que hay encarcelamiento o
atascamiento?..... ocurre un proceso de inflamación que
agranda el contenido, el anillo puede inflamarse o no, lo que
pasa con el anillo es que se fibrosa, pierde su capacidad
elástica de agrandarse. Lo que si ocurre es que hay un edema
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del contenido o sea que lo que se agranda es la pared del


intestino, pero a veces tenemos epiplón este también se
edematiza y ya no es reducible…….. fisiopatologicamente lo
que se bloquea el inicio es el retorno venoso, entonces los
capilares se obstruyen, luego al final en último caso se va a
bloquear el riego arterial y provoca isquemia.
3. Estrangulamiento: se interrumpe el flujo vascular y como
consecuencia habrá una isquemia del tejido herniario y ocurre con
frecuencia en hernias de anillo angosto. Esto nos provocara una
necrosis, luego una gangrena y conlleva a perforación. En el territorio
que se hernio hay una estasis venosa, esto provoca una colección
tisular pasiva la cual produce un shock séptico que va a la gangrena,
al final todo termina en una peritonitis. Como clínica: aumento brusco
de lo que esta herniado, se pone tenso y muy doloroso, provocando
taquicardia, shock, íleo mecánico, dolor abdominal difuso, ondas
peristálticas aumentadas, nauseas, vómitos y temperatura
aumentada. La hernia de Richter es la pared del antimesentario la
que se hernia del intestino, es más frecuente a nivel crural y
representa del 5-7% de las hernias de pared externa, unilateral
siendo mas frecuente en el lado derecho y evoluciona lentamente.
Cuálserá la clínica de esta?..... tomando en cuenta su
fisiopatología esta hernia tendrá oclusión intestinal?.... lo que
esta herniado es una porción del intestino, no es todo el
intestino completo, la parte de ese extremo libre del intestino
es la que esta herniada, la luz no está obstruida totalmente
por eso hay paso de contenido intestinal a la región distal;
por lo general no tiene obstrucción intestinal por ende lo que
puede estar presente es una diarrea porque se estimulan las
fibras nerviosas para aumentar el peristaltismo. Porque se
produce más frecuente en la región crural?... porque una
hernia de Richter no nos dice anatómicamente donde se
encuentra pero perfectamente una hernia femoral es una
hernia de Richter, así como una inguinal o una umbilical
puede ser una de Richter….. y en la región crural el orificio es
bien pequeño por eso es más frecuente en ese sitio. Otra cosa
antes de que se me olvide es que cuando ustedes detecten
una hernia femoral a ese paciente hay que operarlo de
inmediato, es una Emergencia porque el riesgo de
estrangularse es mayor por lo tanto no hay que hacerle
maniobras de Taxis. La mortalidad de esta es que como son muy
pequeñas es difícil de detectarla y se complican en el posoperatorio.

Diagnostico
✔ Buena anamnesis; preguntar sobre la evolución de la masa, la
reductibilidad.
✔ Examen físico, es el mejor medio para comprobar la presencia de
la misma.

Lo importante es detectar si una hernia esta complicada o no….


Entonces ustedes tienen que determinar si la hernia esta
estrangulada o no. Las maniobras de Taxis sirve para evitar el
estrangulamiento y demorar las cirugía.

Tratamiento
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✔ Hernioplastia, con prótesis.


✔ Herniorrafia (hernia recurrente después de una operación abierta,
hernias bilaterales); contraindicaciones: infecciones, coagulopatias,
operaciones previas, hernia escrotalizada, ascitis, enfermedades
médicas graves.
✔ Técnica laparoscopica

Cuando colocar malla?... en la actualidad la conducta es colocar


malla a todos porque con el uso de estas las recidivas son menores.
Poe lo general se usaba mallas en aquellas en las que el defecto era
enorme, hay contraindicaciones para usar mallas por ejemplo en
riesgo de rechazo, en riesgo de infección (pacientes con
obstrucción intestinal y que la hernia este estrangulada, paciente
con colostomía.

Complicaciones Quirúrgicas:
1. Peritonitis Aguda Difusa
2. Absceso Local
3. Fistula Enterocutánea, causada por el drenaje de una absceso.

Complicaciones Posoperatorias
1. Lesión Vascular de vasos del retroperitoneo.
2. Lesión Visceral, más que todo una peritonitis o una sepsis
3. Obstrucción Intestinal
4. Retención urinaria

Otro órgano que se puede herniar es la vejiga, esto es cuando son


bien flácidas, en las hernias en pantalón se encuentran por un lado
la vejiga y por otro el intestino delgado.