FICHA DE EVALUACION MUSCULOS FACIALES

Nombres y Apellidos:…………………………………………………………………………………………

Fecha de Nacimiento: / / Edad:………………

Sexo: _F _M
Ocupación:…………………………………………………………………………………………………….
Fecha de
Evaluación:………………………………………………………………………………………..

Consumo de Fármacos:……………………………………………………………………………………...

Exámenes Auxiliares:…………………………………………………………………………………….......

Nombre del Evaluador:……………………………………………………………………………………….

MUSCULO ALTERADO NORMAL OBSERVACIONES

OCCIPITO-FRONTAL
CILIAR
ORBICULAR DE LOS
OJOS
PALPEBRAL
TRIANGULAR DE LA
NARIZ
T RANSVERSAL DE
LANARIZ
CANINO
CIGOMATICO
MAYOR YMENOR
DEPRESOR DEL
LABIO INFERIOR
BUCINADOR
ORBICULAR DE LOS
LABIOS
CUADRADO DEL
MENTON
DEPRESOR DEL
ANGULO DE LA
BOCA
MASETERO
RISORIO
TEMPORALES

CORRUGADOR
SUPERCILIAR
ORBITAL
ORBICULAR DE LA
BOCA
 FICHA CLNICA
SUPERVISADA POR:

INFORMACIÓN PERSONAL:

Fecha de consulta:……………………………………………

Nombre:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Apellido:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dirección: …………………………………………………………………………..Localidad:………………………………….……….

Teléfono: ……………………………………………………………Celular:…………………………..………………………….……..

E-mail:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Fecha de nacimiento:……………………………………………………………………………………………………………………….

Trabajo u ocupación:………………………………………………………………………………….…………………………………….

Peso Actual: ……………………………………………Altura……………………………………………IMC: ………………………

Cobertura médica:……………………………………………………………………………………………………………………………

Motivo de consulta:…………………………………………………………………………………………………………………..……

¿Se encuentra en este momento bajo tratamiento cosmetológico? SI………..NO………..

Examina Dr. /Dra……………………………………………………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES CLINICOS Y ESTÉTICOS

Alguna vez le ha diagnosticado, tratado o sufre actualmente alguna de las afecciones aquí
indicadas:

Alguna enfermedad infecciosa progresiva S NO

I

Enfermedades infecto-contagiosas: Sida/ hepatitis/ herpes S NO

I

Lesiones cutáneas: tumores de piel, inflamación, erupción, o infecciones, otros S NO

I

Alergias a medicamentos, cosméticos, polución, perfumes, alimentos, etc. S NO

I
Alguna sensibilidad particular en la piel al frio o al calor S NO
I

Sufre de cefaleas S NO
I

Trastornos alimentarios S NO
I

Tiene antecedentes de enfermedades cardíacas o vasculares S NO

I

Tiene marcapasos S NO
I

Tensión arterial S NO
I

Enfermedades pulmonares/ asmáticos S NO

I