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Dengue y embarazo

Toda paciente embarazada con signos y sntomas sospechosos de dengue debe ser ingresada y clasificarla segn el estado clnico
En qu fase se encuentra?

Febril Critica Recuperacin Tiene enfermedades co - existentes o factores de riesgo Tiene patologas obsttricas Presenta signos de alarma? Cul es el estado de hidratacin y hemodinmico? Cul es el estado actual del feto?

Grupo A Paciente sin signos de alarma


Evaluar: Va oral Diuresis en las ltimas 6 horas Determinar signos de alarma Valorar si el hematocrito permanece estable y si hay disminucin del recuento plaquetario No hay condiciones co-existentes ni patologas obsttricas sobre agregadas Realizar ultrasonido obsttrico y/o prueba de bienestar fetal segn estado hemodinmico del feto

Valorar la realizacin de ultrasonido abdominal y/o RX PA de torax segn la fase clnica del dengue (fase crtica) Valoracin materno fetal cada 4 horas Mantener a la paciente afebril usando antipirticos como el acetaminofn Lquidos PO a tolerancia

Grupo B:

Referir a internamiento a un hospital de atencin secundaria o terciaria para evaluacin y manejo, si existen:
Evaluar: Signos de alarma Condiciones co-existentes y/o patologas obsttrica Riesgo social Instaurar lquidos IV preferiblemente solucin Hatman y solucin salina segn rea de superficie corporal Administrar antipirticos como acetaminofn 1 gr PO cada 6 horas y/o metamizol 1 gr IV cada 6 horas

Bajar fiebre por medios fsicos Administrar antiemticos PRN y enviar protector de la mucosa gstrica como omeprazol de 20-40 mg PO o IV Evitar el uso de frmacos va intramuscular Evaluaciones mdicas cada 4 horas Diuresis y balance hidromineral cada 4 horas Actividad uterina y frecuencia cardaca fetal cada 4 horas Si hay patologa obsttrica sobre agregada manejarla segn protocolo

Grupo C Requiere tratamiento inmediato y traslado a una unidad de mayor resolucin, una vez estabilizado Dengue grave 1. Choque por gran fuga plasmtica 2. Acumulacin de lquidos con distrs respiratorio 3. Hemorragias graves 4. Falla de rganos Estabilizar pacientes para traslado Notifique el caso y llene ficha epidemiolgica

Manejo durante el ingreso


Cuidados generales

Valoracin de signos vitales y perfusin perifrica cada 1 hora, hasta que el paciente este fuera de la fase crtica y posteriormente cada 4 horas. Medicin de diuresis horaria. Realizar Hematocrito cada 12 a 24 horas. Visita mdica cada 8-12 horas evaluando los puntos anteriores y orientados a semiologa cardio pulmonar. Balance hidromineral cada 6 horas. Se deber hacer recuento de plaquetas y hematocrito cada 12 horas si el enfermo tiene recuento de plaquetario <20,000. Si el recuento plaquetario es >20,000 los exmenes antes mencionados debern realizarse diariamente.

En el paciente con Derrame Pleural se debe medir saturacin de oxigeno Paciente con saturacin mayor del 95% se observa solamente Paciente con saturacin menor del 95% administrar oxigeno por catter nasal (2 - 3 lts) Acetaminofn 500 mg cada 6 a 8 horas Antiemtico: PRN por nuseas o vmitos. Administracin: Por va oral administrar con alimentos o con agua

Antimicrobiano: Solamente si se sospecha de infeccin secundaria. Anticidos: Inhibidores de bomba (omeprazol) en caso de que el pacientes presente sangrado de tubo digestivo o antecedentes de lcera pptica Omeprazol: 20-40 mg por va oral o IV da Evitar la administracin de frmacos va IM

Inicie la rehidratacin intravenosa con cristaloides a razn 20 ml, kg en 15 - 30 min. Observe la evolucin del paciente; si desaparecen los signos choque, disminuya el volumen de lquidos a 10 ml - kg en 1 hora, por 1-2horas, evale signos clnicos y repita Hto.

Si la evolucin clnica es satisfactoria y el Hto (segundo) disminuye respecto al primero, disminuya el volumen de hidratacin a razn de 5. 7 ml, kg por hora durante 6 horas, en adelante mantenga la hidratacin de acuerdo con el estado del paciente. Si el paciente contina con signos de choque repita la dosis de cristaloides a razn de 20 ml/ kg por hora y tome una nueva muestra de Hto. Si el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye el HTO, continu el aporte de lquidos de 57 ml/kg por hora

Si el choque persiste debe colocarse catter venoso central y valorar el uso de aminas
Ejemplo: paciente que no mejor PA a pesar de habrsele administrado los 1,500 mL de lactato de ringer. Persiste con PA de 90/50 mmHg, se le coloca catter venoso central y PVC de 7cms/H2O. Se le realiza clculo de cristaloides: (50kg)x(20kg)=1,000mL a pasar en 2 horas

Si la PVC es >8 cms/H2O y no recupera, administrar vasopresores (dopamina, iniciar a dosis de 7.5 mcg/Kg/minutos) Ejemplo: paciente que no mejor PA a pesar de habrsele administrado los 1,500 mL de lactato de ringer. Persiste con PA de 90/50 mmHg, se le coloca catter venoso central y PVC de 9cms/H2O. Se le realiza clculo para dopamina, (50kg)x(7.5mcg/Kg/minuto)=375 mcg

Si a pesar de las medidas anteriores el choque persiste, valorar la administracin de Dextran al 70% a razn de 20 mL/Kg en una hora Ejemplo: La paciente anterior no mejor con las medidas anteriores. se le calcula dosis para: Una vez compensada la hipotensin, administrar soluciones cristaloides de mantenimiento a razn de 2,000 mL/m2. La primera mitad debe administrarse en 8 horas y la otra mitad en las siguientes 12 horas. Si a pesar de reponer volumen y compensar la hemoconcentracin persiste el estado de choque, se debe sospechar sangrado interno o falla miocrdica.

Insistir en valorar:

Estado hemodinmico. Hemoconcentracin. Sistema nervioso central Diuresis. Insuficiencia renal. Distress respiratorio. Sangrado Insuficiencia heptica. Bienestar fetal La interrupcin por va alta debe realizarse slo en pacientes con emergencia obsttrica No interrumpir el embarazo hasta lograr compensacin hemodinmica

No administrar medicamentos IM si se va a utilizar inductores de la maduracin pulmonar deben usarse IV Trasfundir plaquetas si recuento es <50,000 con sangrado grave o si ser sometida a una intervencin quirrgica 1 hora previa a la ciruga Si fibringeno es <100 mg/dL indicar Crio precipitado (1Ux10Kg) Si fibringeno es mayor de 100 mg/dL. TP, TPT menor de 1 a 5 veces al valor normal de control, considerar Plasma Fresco Congelado (10 ml/Kg) a pasar en 30 minutos.

Criterios de alta de la embarazada


Ausencia de fiebre por 24- 48 horas Mejora del estado clnico en relacin a mejorar sus complicacionesAdecuado apetito Buen estado hemodinmico Adecuado gasto urinario No dificultad respiratoria Control de patologas agregadas Bienestar fetal adecuado Incremento en el nmero de plaquetas Cita a la consulta externa de su unidad de salud a las 48 horas

Complicaciones
Maternas: Encefalitis Hepatopatas, hepatitis y fallo heptico agudo. Miocardiopatas, miocarditis y fallo miocardio agudo Insuficiencia renal aguda Sndrome hemoltico urmico Convulsiones Coagulacin Intravascular Diseminada Hemorragia pulmonar Desprendimiento placentario Hematoma placentario Shock hipovolmico refractario Muerte materna

Fetal/Neonatal:

Sufrimiento fetal agudo Muerte fetal Fiebre Trombocitopenia Nacimiento pretrmino Retardo del Crecimiento Intra Uterino

Diagnstico diferencial
En la fase febril:

Influenza Sarampin Mononucleosis infecciosa Seroconversin por VIH Leptospirosis Malaria Hepatitis, Hongo

Tifoidea Pielonefritis aguda Absceso renal Rubola Sarampin Fiebre escarlatina Meningococccemia Infecciones por estafilococos

En la fase critica

Sndrome Hipertensivo Gestacional + Sndrome de Help. Apendicitis aguda Colecistitis aguda y colecistopancreatitis Perforacin de vscera hueca Hepatitis viral Cetoacidosis diabtica Choque sptico Cetoacidosis diabtica LLA, PTI, PTT Malaria, Leptospirosis, Fiebre Tifoidea, Tifo, Sepsis Lupus Eritematoso Sistmico Seroconversin aguda de la infeccin por VIH

Muchas gracias!!