CLASE 4

HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
DR LUIS FELIPE ZEA VILCA
Generalmente la HDA se autolimita por si sola, casi generalmente
en el 60%, entonces yo agarro paciente esta vomitando, no come,
esta haciendo melena… y se autolimita, y comienza la etapa de
resolución.
Pero hay un 40% que no se autolimita, en los que hay que
considerar un buen manejo porque va a haber compromiso
dinámico del medio interno de la propia persona, entonces allí
entra a tallar el manejo tanto del medico internista como del
gastroenterólogo.
En la HDA debemos saber 2 conceptos fundamentales o 3 inclusive:
Primeramente la ubicación…. anteriormente se hablaba de HDA y
HDB
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

UBICADO EN LA CUARTA PORCIÓN DEL

DUODENO CON EL YEYUNO

• DESDE ESTE ANGULO HASTA LA VÁLVULA ILEOCECAL SE HABLABA DEL

SANGRADO OCULTO O SANGRADO DEL INTESTINO DELGADO
• DE LA VÁLVULA ILEOCECAL HACIA EL RECTO HACIA EL ANO
HABLAMOS DE HDB
TENEMOS 3 CONCEPTOS  HDA, HEMORRAGIA DIGESTIVA DEL
INTESTINO MEDIO Y HDB
 VOMITO SANGUINOLENTO  HDA

SE HACE TACTO RECTAL PARA VERIFICAR, SE TIENE QUE VERIFICAR

¿ Como cuantificamos esos 50 a 100ml? No no, para que haya melena eso es
primero… Entonces por ejemplo en la primera deposición tienes que pesarla y
pesa aproximadamente… la enfermera te dice una taza y entonces lo cuantificas,
para que haya melena tiene que haber por lo menos mas de 50 a 100 entonces ahí
sacas, si no hay melena no hay nada…
OJITO  VERIFICAR BIEN LA BOCA, descartar hemorragias locales (p/e arterias
sublinguales)
Pero que pasa cuando hay hematoquesia 
aceleración de los movimientos peristálticos, por eso a
veces no da tiempo para la oxidación de la Hb y llega a
presentarse la hematoquesia.
PUEDE PRESENTARSE TANTO EN HDA O HDB
PREGUNTA DE EXAMEN
 la causa más frecuente

 Generalmente va a estar
presentes en la personas
adultas, por la ingesta
de AINES.
Lesiones agudas o gastritis
erosiva
“ES ALGO QUE TIENEN QUE SABER”

Presencia de varices esofágicas

de fondo tienen que tener
compromiso de HT portal
LO MÁS IMPORTANTE
OJITO  INDICAR TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA SIEMPRE QUE LA Hb SEA < 8… SI
ES MAYOR DE 8 CONDUCTA EXPECTANTE, PONERLE SUS CLORUROS, SUS
SOLUCIONES CRISTALOIDES Y LO MANTENEMOS HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE…
YA NO SE INDICA SANGRE TOTAL, AHORA ES PAQUETES GLOBULARES…
SIEMPRE HACER PRUEBAS SEROLÓGICAS
ENDOSCOPIA A PARTIR DE LAS 48H… YO GENERALMENTE LO HAGO A LAS
24HRAS. PORQUE CUANDO ESTA EL SANGRADO ACTIVO CUANDO YO
ENTRE QUE VERÉ PURO COÁGULOS DE SANGRE QUE NO PERMITIRÁN
UNA BUENA VISUALIZACIÓN…
ENTONCES QUE HAGO, LO ESTABILIZO AL PACIENTE E INDICO HACER UN
LAVADO CON CLORURO O AGUA FRÍA, ANTIGUAMENTE HACIA ESO Y LO
NEUTRALIZABA LA ULCERA, PERO CON CLORURO VA MUY BIEN… Y A LAS
24 HORAS INGRESAS A HACERLE LA ENDOSCOPIA, Y VA ESTAR
TOTALMENTE LIMPIO.
AH! SI YO VEO P/E PACIENTE VIENE CON 7 Y LE INDICO UNA, DOS, TRES, 4
PAQUETES Y NO MEJORA… YO TENGO QUE INGRESAR ANTES DE LAS 12
HORAS PORQUE HAY UNA HEMORRAGIA MASIVA SI O SI TENGO QUE
ENTRAR, TENGO QUE HACERLE LAVADO, LAVADO, LAVADO HASTA
ENCONTRAR LA LESIÓN, Y SI LA ENCUENTRO SE DECIDE LA FORMA DE
TERAPIA A UTILIZAR… SI YO CEO QUE ES UNA LESIÓN GRANDE MAYOR DE
1, 2 O 3 CM ESO PARA EL GASTROENTERÓLOGO ES UNA ULCERA GIGANTE,
ESO LO TRATA EL CIRUJANO, NOSOTROS SOLO LO MARCAMOS CON
METILENO PARA QUE UBIQUE LA LESIÓN.
OJITO  MUCHO CUIDADO CUANDO ES HDA NO VARICEAL,
GENERALMENTE ESTE PACIENTE CUANDO HAY UNA HEMORRAGIA
MASIVA… LO MEJOR ES PRIMERO INTUBAR AL PACIENTE, PORQUE EL
PACIENTE NO SE VA A MORIR POR LA HEMORRAGIA SINO POR LA
ASPIRACIÓN.
  SON PARA LA ENDOSCOPIA,
MÉTANSELO BIEN A LA CABEZA

OJITO  P/E
SaO2% 70 pero con
O2 llega a 85%,
MEJOR NO
METERSE CON
ESOS PACIENTES, A
MENOS QUE ESTÉN
INTUBADOS, ES
MEJOR QUE SE
ESTABILICEN
PRIMERO
OJITO  MUCHO CUIDADO CON LOS PACIENTES CON INGESTA DE
CAUSTICO, POR ESO SE SOLICITA UNA RX DE TÓRAX O ABDOMEN PARA
VERIFICAR SI COEXISTE UNA PERFORACIÓN.

P/E TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR

PARA EVALUAR DE HEMORRAGIA DE INTESTINO DELGADO O HEMORRAGIA OCULTA

En 8 horas se esta expulsando, sirve para determinar el sangrado P/E hicimos una endoscopia
alta o colonoscopia y se descarta patología pero sigue sangrando el paciente, entonces
inmediatamente se hace esta prueba para verificar si hay un sangrado en el ID.
Se controla a través de un control externo que verifica por donde esta a las 2, 4, 6 y 8 horas
tenemos que verificar la salida. Condicion del paciente  intestino limpio, en ayunas.
Hay casos en que no sale por estenosis o pólipos, inmediatamente se hace una enteroendoscopia

Mal pronostico
ejemplo si quiero ubcarla u hacere inyectoterapia
Escala de Forrest  Riesgos de resangrado
De acuerdo a la, parte mas irrigada, dijimos que
los más frecuente son las ulceras duodenales.
En las úlceras duodenales tenemos una parte
anterior y posterior, cuando se encuentra una
ulcera en la parte posterior del bulbo o del
duodeno esa parte es bien peligrosa porque por
no voy a poder controlar el sangrado y además
que es parte esta bien irrigada y el sangrado va a
continuar y el riesgo será mayor.
 EN ESTE
ESTADIO PASO
LA PACIENTE A
UCI

OBSERVACIÓN O UCI

¿CUANDO
LE INICIO
DIETA?
AQUÍ SE
INICIA
DIETA IIb IIc
o III
 TIPO I A EL OTRO EN
CHORRO BABEO EL I B
SANGRE
ARTERIAL

COMO VEN II CUANDO HAY

USTEDES UN COAGULO
VASO
VISIBLE

ODO ESTA CUBIERTO

DE FIBRINA Y EN EL
MEDIO VEN USTEDES
LA ULTIMA ES UNA
UNTITO ROJO, ESE ES ULCERA CUBIERTA
VASO VISIBLE ES UN
LATIDO, AHÍ SE HACE TOTALMENTE POR
UNA QUEMADURA
POR ARGÓN PLASMA
FIBRINA, YA NO
O TAMBIÉN HACERLE HAY SANGRADO
INYECTOTERAPIA
PREGUNTA DE EXAMEN
¿RIESGO DE QUE?  DE RESANGRADO
  Tal igual como la pancreatitis no? Para ver si
estamos dando una buena hidratación

El ortotatismo es el signo para determinar si va a dar una buena o mala evolución, en lo que es la HDA… hacemos un buen examen
de la presión tanto sentada como echada, si hay variación mas de 10 y de 20 consideramos ortotatismo +  paciente
hemodinamicamente insteable y por ende sigue presentando la hemorragia.
 hemoglobina
 Para indicar si requiere paquetes globulares

Generalmente nosotros
indicamos el 16 o 18
SNG  sonda nasgrastrica

(HDA)

P/E paciente con de hace un día tenia Hb 14 y ahora esta

esta en 8, se le hizo la endoscopia y no había nada,
porque había presencia de bilis al inicio, si hay presencia
de bilis ya no hay sangrado…
Por eso siempre pedimos el perfil de coagulación porque
generalmente en pacientes cirróticos que presentan HDA
variceal va estar alterado el tiempo protrombina el INR …
si esta alargado tenemos que darle vitamina K (factores K
dependientes II, VII, IX y X)… OJITO si el INR esta
alargado le saco biopsia? NO.
 Justamente para disminuir el flujo portal
APRENDER DOSIS DE MEMORIA

INICIALMENTE DAMOS DOSIS DE ATAQUE 1-2MG/4HORAS, LUEGO MANTENER 1MG CADA 6 O 4 HORAS DE 2 A 5 DÍAS
TAMBIÉN SE USA EN EL SÍNDROME HEPATORRENAL

…pero podemos utilizar hasta 5 días, y responde bien

Debemos considerar siempre al paciente cirrótico como infectado….

Lo que conlleva al paciente con HDA

variceal es justamente estas condiciones.
Paciente cirrótico evitar mucha ingesta
de proteínas, y el paciente tiene que
defecar todos los días… tiene que evacuar
todos los días, así evitamos la
OJITO  doctor usted indica siempre 30cc c/8hrs, se puede indicar también 80, 100, 120 no hay sobrepoblación bacteriana y que no haga
ningún problema con la lactulosa, el objetivo es que haga deposiciones, si no responde le pongo
enema de retención (agarro 250 cc de suero fisiológico y 250 cc de lactulosa y ponerlo en enema)
peritonitis bacteriana espontanea ni
para que defeque, el objetivo es que el paciente despierte… doctor paciente esta en coma, bueno mucho menos encefalopatía hepática
este caso le ponemos con jeringa y va a comenzar a despertar…

OJITO  EN HDA VARICEAL tenemos

profilaxis primaria y secundaria
PRIMARIA  cuando el paciente no
presenta sangrado, indico propanolol 40
mg c/24horas, OJITO suspender el
propanolol cuando FC < 60 o 50.
SECUNDARIA  cuando ya presento
sangrrado, indico propanolol y
escleroterapia o ligadura de las varices
esofagicas
PBE  PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA 
PARA DETERMINAR LA PBE tengo que sacar el líquido ascítico y hacer cultivo, bioquímico y el gram
infección del líquido ascítico sin foco aparente de infección.
Entonces sale 10000 leucocitos a predominio de PMN 40% son 4000 leucocitos, la condición para que
PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA  cuando hay haya PBE es > 250, entonces le doy la norfloxacina o la ceftriaxona, lo mas indicado es la cefuroxima.
  Se utiliza tanto para hemorroides o varices esofágicas,
entonces agarro y ubico un cordón de las varices esofágicas
y con un cap aspiro y se introduce toda la varices y suelto la
banda externamente y coge, la banda lo necrosa y se cae la
varices junto con la banda

Lo ultimo que ha salido es el HEMOSPRAY, tiene unos compuestos con potasio, ubican
la ulcera y a través de una sonda se echa el polvo y se contiene la hemorragia, se usa en
la hemorragia variceal como en la no variceal
 Tienen dos balones uno esofágico y uno gástrico, se pone en la nariz en una fosa nasal y
se introduce hasta el estomago, se mide unos 40 - 45 cm o 50 un poquito mas 5 e
insuflamos el balón gástrico y jalamos… si el sangrado esta p/e en el tercio distal del
esófago no va permitir el sangrado a hacia el estomago y agarro tracciono y e
inmediatamente insuflo el balón esofágico, entonces estamos comprimiendo las varices
y evitamos que haya sangrado, OJITO no utilizar mas de 24 horas, en cada hora tenemos
que disminuir la presión si se mantiene mas de 24 horas se va a necrosar el esófago, la
relación que generalmente insuflamos es de 80 y 40 mmHg, entonces agarramos
 Mucho cuidado con
no agarrar las varices
esofágicas en el
momento de la
ligadura.
El paciente cirrótico
va tener HDA y HDB,
va presentar varices
esofágicas y
hemorroides, cuando
hacemos las
ligaduras de los
hemorroides
tenemos que ubicar
bien el hemorroide
en ocasiones puede
ligarse la piel, en ese
caso produce dolor y
tiene que retirarse la
banda
 Va muy bien, es una terapia muy segura La penetración de la mucosa,
submucosa no va pasar mas de 3mm

Para lo que es VARICES GÁSTRICAS (también tienen los

paciente cirróticos) se utiliza el CIANOCRILATO es como un
gel, se prepara y inyectamos con una sonda y lo ubicamos
justamente en el medio de la vena, tenemos que estar seguros, se
introduce e inmediatamente comienza a expandirse y se cierra la
vena, tener bastante cuidado al retirar...

Agarramos una ampolla de adrenalina y lo mezclamos con suero fisiológico y

con la aguja de inyecto terapia ubicamos 4 cuadrantes dos superiores dos
inferiores, y en cada cuadrante inyectamos 2cc de ese preparado, y la zona se
vuelve blanca e inmediatamente cohíbe el sangrado por la vasoconstricción que
esta ocasionando. OJITO  BASTANTE CUIDADO, primero tomar la presión y
la FC, porque produce taquicardia y dolor.

Siempre cuando tengan una HDA no variceal, es
decir por úlcera, por síndrome de Mallory Weiss,
por ulcera dielafoy utilizamos defrente el
omeprazol.
Uno de los medicamentos con buenos
resultados en HDA es el PANTOPRAZOL más
conocido como SOLT, si tienen un familiar que
esta sangrando y dice que tiene HDA, ya
defrente dos ampollas de solium de 40mg EV en
bolo y eso le va a calmar al paciente, luego
continuar de con una terapia de una ampolla
c/12horas de 40mg…
…no quieren indicar ustedes 40mg, quieren indicarle
defrente, muy bien… ya indique dos ampollas de bolo del
omeprazol continuo, entonces que hago aquí dice 500,
entonces pongo dos ampollas de omeprazol en 100 cc y lo
paso a 8cc por hora, a veces no hay microgotero, entonces
ponemos un volutrol en.
1 ml equivale a 20 gotas, y una microgota multiplicas
por 3, entonces ya sacas el equivalente.
Entonces siempre el tratamiento con IBPs deferente dos
ampollas c en bolo no es cierto y luego indicar 40mg cada 12
horas esa es la indicación para la hemorragia digestiva por
úlcera péptica
 Es una arteria superficial que esta sangrando,
entonces utilizamos probeta caliente o también
argón plasma… termorregulación apretamos y
comienza a coagularse justamente la úlcera…o
quemamos.
 Es el desgarro justamente de la mucosa puede ser
subcaveal o precaval (por arriba o por abajo) por
ejemplo si el paciente a ingerido bastante licor o
de rrepente ha comido algo mal una indigestión
que ustedes lo conocen pero que es una
gastroenterocolitis esta que vomita y vomita el
paciente el esfuerzo que hace produce el
desgarramiento de la mucosa conllevando al
sangrado, cuando el paciente llega te dice doctor
he vomitado y vomitado y he presentado
sangrado, entonces defrente haces tu endoscopia
y encuentras la enfermedad de Mallory-Weiss.
 ¿Que hacer? Hacer inyectoterapia con adrenalina
 ¿Porque? Van a ver que no
presentan ulceras no hay
nada, pero si encuentras un
redondito lleno de vasitos
superficiales que es una
angiodisplasia
Que hacer?  lo mejor para
el tratamiento es el ARGÓN
PLASMA (imagen) y el tto
definitivo y el logro es casi
en el 100%

Cuando yo tengo hemorragia digestiva oculta y aplicamos justamente el argón

plasma, vemos una ulcera que es muy grande podemos aplicar los hemoclips…
 OJITO  Paciente que tuvo varios episodios de HDA, se le hace endoscopia y se le encuentra una lesión con
erosiones en la mucosa del duodeno y cuando se insuflaba comenzaba a abrirse la lesión y cuando no insuflabas
dejaba de sangrar, paciente tenia una Hb de 13 bajo a 8, le transfirieron 4 paquetes globulares y con opinión de otro
especialista se decide operación, por consiguiente se le realiza una nueva endoscopia y no se encuentra nada no
hay sangrado, pero el paciente ya esta cursando ya 9 veces con el mismo cuadro, entonces se decide para enviarlo a
Lima para hacerle la arteriografía y posteriormente realizarle la embolización…
 En lo que es la HDA no variceal y disminuir las
hemorragias hacemos la aplicación de los TIPS
que son tratamientos paliativos, entonces
agarro por ejemplo a través de la yugular,
agarro los catéteres meto por las venas supra
hepáticas e introduzco en la parte del hígado
agarro la porta y establezco una conexión
directa, esto ocasiona que disminuya el
sangrado pero esto provoca que el paciente va a
presentar cuadros repetitivos de encefalopatía
hepática, porque la vena porta trae toda la
sangre que tiene que ser metabolizada en el
hígado y esta va directamente al cerebro.

MUCHO CUIDADO CON MANEJAR

OJITO para el siguiente tema pronostico ESTOS CUADROS DE CIRROSIS, MAS
malo para cirrosis hepática es cuando el QUE TODO TENER MUCHO CUIDADO
primer signo que presenta es la PORQUE LA MORTALIDAD ES ALTA
ENCEFALOPATIA EN HDA EN PACIENTES CIRROTICOS.