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CASO CLÍNICO DE TAQUIARRITMIAS

ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA
REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZÓNALOS! "

“SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE

ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO”
DR VELLER

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LEELO! SALVARÁ VIDAS, TE LO ASEGURO…

CASO REAL DE MI PRÁCTICA
Una mañana como cualquier otra en la emergencia (por lo menos parecía un día típico) llego un
paciente masculino de 57 años quejándose de palpitaciones de inicio agudo, intensas, asociado
a mal estar, mareos y falta de aire hace una hora, pero ahora se sentía mejor, solamente seguía
con las palpitaciones. El dijo que tenía problemas de “corazón agrandado”, y tomaba algunos
comprimidos para la presión y diabetes. No sabía cuáles. Su esposa tampoco sabía decirnos…
De interés en la exploración física: Signos vitales: PA 125/80, FR: 17, escala de Glasgow 15,
ansioso, no quería quedarse acostado (prefería sentarse, aunque era más porque le dolía la
espalda por los “problemas de columna” que tenía así que no fue interpretado como “ortopnea”),
ausculta pulmonar normal, sin ingurgitación yugular o edemas periféricos, buena perfusión
periférica.
Se lo llevó de inmediato a la “SALA ROJA”, fueron obtenidos dos accesos venosos calibrosos
antecubitales y aprovechando ya se colecto sangre para exámenes, se lo monitorizo y se obtuvo
el electro de la foto…
1) Qué muestra el electro?
2) Qué conducta inicial tomamos y POR QUÉ?
a) Reducción de la frecuencia cardíaca con Metoprolol EV (o verapamil o amiodarona)?
b) Cardioversión eléctrica sincronizada?
c) Masaje del seno carotideo, seguido de Adenosina EV?
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Discusión:
Bueno, se trata de um paciente que llega a la emergência COM PULSO, ESTABLE y el electro muestra
una taquicardia de QRS ancho e intervalos RR IRREGULARES!
Según el protocolo del ultimo ACLS, ante um paciente com taquicardia COM PULSO debemos
obviamente llevarlo a la sala de emergência, mantener la via aérea, auxiliar la respiracion, monitor
cardíaco, monitorar la TA y oximetria. Administramos oxígeno SOLO SI ESTA HIPOXEMICO
(saturación <90%), pedimos a nuestros colegas enfermeros/as que obtengan acceso venoso,
SIEMPRE MINIMO DOS ACCESOS VENOSOS CALIBROSOS! (abocath 18, 16) antecubitales… (nada de
accesos venosos en la mano o el pie!!!!) Estas son las medidas generales para cualquier emergência
no?

Ahora, con respecto a la taquiarritmia y para hacerlo simple se siguen estos pasos:

1) El paciente está INESTABLE? O sea, tiene “disnea, hipotensión, dolor torácico isquémico,
confusión, signos de shock, IC aguda”? Si la respuesta es SI: CARDIOVERSION ELECTRICA inmediata!
(considerar sedar al paciente obviamente).

Si la respuesta es NO, podemos hacer un

electro de 12 derivaciones para evaluar
mejor el QRS (en el paciente inestable
vemos directamente en el monitor o en el
propio desfibrilador, ya que no vamos a
tener tiempo de hacer el electro)…

Si el QRS es menor a 0,12 segundos (tres

cuadraditos) debemos realizar 1) maniobras
vagales y si no funciona administramos
adenosina (si los RR son regulares) o
Betabloqueador (metroprolol por ej) o
Bloqueador de los canales de calcio
(verapamil) para controlar la frecuencia
cardiaca, y consideramos consultar a un
especialista.

Si el QRS es mayor a 0,12 segundos (tres

cuadraditos) podemos considerar adenosina
(SOLAMENTE SI ES REGULAR Y
MONOMORFICO) o infundir un antiarrítmico
(amiodarona por ejemplo), y consultar a un
especialista.

Siempre que vemos una taquiarritmia con QRS ancho con RR irregulares debemos pensar en dos
cosas: a) es una TV (torsades de pontes por ejemplo; o una TV polimórfica de QT corto)
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b) es una FA con conducción anormal (bloqueo de rama; o FA en un paciente con PRE-

EXITACION “Wolff Parkinson White).

En nuestro paciente fíjense que en los QRS se nota claramente la onda delta del Wolff… por lo tanto
este electro muestra una FA + Pre-excitación manifiesta (Wolff).

Por qué esto es importante??? Bueno, porque te lo van a preguntar en tus exámenes en la facultad!
Pero tambien lo vas a ver en la vida real!! en estos pacientes están contraindicados los
betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, digitalicos, adenosina (los cuales podríamos
usarlos para controlar la frecuencia en la taqui supraventriculares siempre y cuando el paciente no
tenga esta vía accesoria). Estos fármacos bloquean la conducción del nodo AV y NO ACTUAN EN EL
HAZ ACCESORIO DEL WOLFF, por lo tanto facilitan el pasaje de los impulsos caóticos atriales hacia los
ventrículos en los pacientes con vía accesoria, aumentando aún más la frecuencia cardiaca pudiendo
llevar a PCR. La droga de elección es la procainamida. Hasta hace poco se recomendaba la
amiodarona, pero actualmente algunos expertos no la recomiendan, aunque en la práctica se la
sigue utilizando mucho.

Mundialmente: FA + vía accesoria manifiesta = a CARDIOVERSIÓN ELECTRICA SINCRONIZADA CON

200 J DEL MONO O BIFASICO, lo cual es OBLIGATORIO en el paciente inestable, y una opción en el
estable… aunque en muchos servicios aún en el paciente estable se prefiere esta medida en este
caso particular. Si el paciente está estable también se puede optar por utilizar cardioversión
farmacológica con PROCAINAMIDA o amiodarona (actualmente desaconsejada por algunos
especialistas). Lo que ocurre es que no todas las emergencias cuentan con procainamida, por eso en
la mayoría de los servicios se prefiere la cardioversión eléctrica o amiodarona para el paciente
estable.
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-Por qué no es una TV polimórfica? Porque vemos las ondas delta y no vemos el patrón típico de
“torsades de pontes” donde aumenta y disminuye progresivamente la amplitud de los QRS.

-Por qué no es una TV monomorfica? Porque la morfología de los QRS son diferentes en una misma
derivación, y los RR son irregulares, además vemos la onda delta del Wolff.

-Por qué no es una Taquicardia paroxística supraventricular ? Porque los RR son IRREGULARES. Esto
apunta más a una FA. La adenosina (la cual se usa en la TPSV) está CONTRAINDICADA en este caso
porque vemos la onda delta del Wolff.

-Por qué no es un fluter auricular? Porque los RR son IRREGULARES.

EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO, DOS MAS DOS MUCHAS VECES NO ES CUATRO! POR ESO
INTENTA NO MEMORIZAR NADA! APRENDE RAZONANDO.

CONOCIMIENTOS DURADEROS REQUIREN CONCEPTOS CLAROS.

CLASES AUDIOVISUALES ACOMPAÑADOS DE SU RESUMEN EN PDF FACILITA Y AHORRA MUCHISMO

TIEMPO DE ESTUDIO! HACE DEL APRENDISAJE UN PROCESO MUCO MÁS EFICIENTE

POR ESO

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STUDY SMART NOT HARD!

RECUERDA QUE SÍ SE PUEDE LO QUE TE PROPONGAS!

MUCHOS EXITOS

Dr Nico Veller