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Contar con la tecnologa para manejarlo asegura la sobrevida?

SANGRADO DIGESTIVO

Dr. Marco Daz Santisteban

3:00 AM de un 1ero de Enero Sala de EMG: de 73 aos he vomitado sangre


Mientras dorma sent nauseas. Vomit ~ 1 taza sangre roja. Me sent mareada y debil. No tengo molestias estomacales. Tomo losartan, simvastatina y clopidogrel. Excepto TCSC prominente y cicatrices Qx CST y colecistectoma PA100/70 y FC 103, el exmen fsico es normal. VEV, Infusin de SS, SNG, Grupo, Factor Rh, Hm, PFH, PFR, Monitoreo

5:00 AM Pasaron 1000cc de SS, PA 110/70 FC 97 Quiero ir a casa


Resultados: Hto 39%, O+, PFH y PFR normales. Queda en observacin hasta la endoscopa
8:00 am.

Estar al lado.

7:00 AM Hay retorno hemtico por SNG


Se evidencia hematemesis roja ~ 300cc. PA 60 palpatoria, FC 105 pulso filiforme, palidez marcada y diaforesis. Esta chocada Transfusin de paquetes globulares.

8:00 AM Justo antes de la endoscopa: hematemesis roja ~ 250cc Qu tiene la paciente?

UN SANGRADO ACTIVO y en chorro A PARTIR DE UNA TUMORACION SUBCARDIAL de aspecto varicoso ERA LA EXPLICACION A LA EVOLUCION DE LA PACIENTE

LA TERMOCOAGULACION CON ARGON PLASMA una de las mas avanzadas tcnicas de terapia endoscpica hemosttica DETUVO EL SANGRADO EN SEGUNDOS

LAS VARICES SANGRANTES GENERAN HEMATEMESIS ROJA EL SANGRADO VARICEAL RECURRE

VARICES E HTP PUEDEN PRECEDER A UNA INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA clinica y laboratorialmente evidente

El xito teraputico es evidente pero Que pas con la paciente? 9:30 AM UCI PA 70/40, PVC 14. EKG: elevacin del ST de V3 V5. IMA Shock Cardiognico Inotrpicos. 11:00 AM Shock cardiognico. EKG: Taquicardia Ventricular. Cardioversin elctrica: revierte. 12:00 M Shock ireversible. EKG: Fibrilacin Ventricular. PCR. RCP avanzado. Fallecimiento.
SI HAY RIESGO CARDIOVASCULAR UN SD GENERA IMA y la muerte se debe a ste y no a hipovolemia EL RIESGO DE MORIR ES MAYOR SI HAY RESANGRADO PESE AL ADELANTO TECNOLOGICO LA MORTALIDAD POR SD SIGUE EN 10%

Si no es la tecnologa Qu determina esta mortalidad? LA SUBESTIMACION CLINICA DEL SANGRADO INICIAL


que no permite prever el re sangrado

No es esto hemoptisis? Sangre tosida que luego se deglute y vomita No es epistaxis deglutida? HTA que huele la sangre antes de vomitarla Dnde se origina? Hematemesis: 100% sobre el Treitz. Melena: 65% por encima del
Trieitz, 35% entre l y el ciego. Hematoquezia: 95% en el colon, 5% por encima del Treitz si es masivo.

Hay riesgo de resangrado? >70 aos, Comorbilidad ICC, IRC e IRespC,


Hematemesis Roja, Inestabilidad Hemodinmica, Necesidad de 4 paquetes globulares, Sangrado Nosocomial

Hematemesis: vmito de sangre roja u oscura. La roja sugiere sangrado de una arteriola o vrice que no da tiempo para la hematinizacion y que por tanto obliga a prever un resangrado. Melena: deposicin de heces negras de menor consistencia a la habitual debido a la hematinizacion de la Hb a manos del HCl o bacterias intestinocolonicas Hematoquezia: defecacin de sangre roja o heces difusamente rojas tanto mas roja la sangre mas cerca del ano. La presencia de anusalgia al defecar sugiere fisura anal. La insercin de SNG sirve solo para saber si una hematoquezia + instabilidad hemodinmica procede de un SA alto. Shock hipovolmico sin prdida evidente: el tacto rectal puede revelar sangre roja o negra en el recto de un paciente de base estreido.

Logre dos accesos EV 14G Inicie infusin de SS 63 mlh Defina Hay Inestabilidad Hemodinmica?
HAY INSTABILIDAD HEMODINAMICA
es decir el SD es masivo

SI

En el decbito la FP>100 o la PAS<100 o si

Al sentar al paciente la FP aumenta >20 o la PAS cae >10 este ortostatismo est presente antes que la FP y PAS varen.

Inicie monitoreo intensivo de preferencia en UCI Recupere volemia SS a chorro Entregue O2 a los tejidos trasfunda sangre si hay masividad + Hb<10 o si sin haberla la
Hb es < a 7

PREGUNTE Y EXAMINE POR

Edad 70 aos aterosclerosis, evento isqumico aterosclerosis, consumo de OH erosiones gstricas, AINEs y alendronato ulcerogenicos, corticoides anticicatrizantes, anticoagulantes, ICC IRC EPOC resangrado, hepatitis B o C, cirrosis heptica o vrices esofgicas sangrado variceal o ulceropeptico. SDA recurrente: ulcera pptica hipergastrinemia o infeccion HP si hay epigastralgia urente o Dieulafoy si es masivo y sin epigastralgia urente Baja ponderal cncer Injerto aorto abdominal fistula aorto entrica, radiacin colitis actnica Epigastralgia urente ulcera pptica, dolor flanco izquierdo colitis isqumica, disfagia cncer esofgico, cambios defecatorios cncer

colonico

Telangiectasias - palmas hepticas - circulacin colateral cirrosis heptica, pigmentacion peribucal y oral Peutz Jeghers

LA ENDOSCOPIA DEBE SER INMEDIATA SI:

Mas de 70 aos Resangrado Masividad Signos de hepatopata sin enfermedad heptica diagnosticada Vrices esofgicas previamente diagnosticadas

SANGRADO DIGESTIVO ALTO


85% de todos los SD Causa %

COMUNES 85: ulcera duodenal 40, gastritis erosiva 20, lcera

gstrica 10, vrices esofgicas 6, Mallory Weiss 5, cncer gstrico 3.

NO COMUNES 15%: Esofagitis, lcera pptica esofgica,

Dieulafoy, duodenitis, ectasia vascular, estmago en watermellon, gastropata hipertensiva, vrices gstricas, fstula aortoentrica, hemobilia, hemosuccus pancreaticus sangrado del Wirsung

COMO LA CERTEZA CAUSAL CLINICA SUPERA A LA ESTADISTICA, DEBE HABER siempre DIAGNOSTICO PROBABLE ANTES DEL PROCEDIMIENTO

LAS CARACTERISTICAS ENDOSCOPICAS DE LA ULCERA PEPTICA SANGRANTE PREDICEN LA PROBABILIDAD DE RESANGRADO en las siguientes 72 horas E INTERVENIR PARA IMPEDIRLO Forrest

Sangrado en chorro o capa Vaso visible en su base Cogulo adherido Mancha pigmentada plana Base limpia

55% 45% 20% 10% <1%

Terapia Endoscopica Terapia Endoscopica Lavado y TE o TF segun el caso Terapia Farmacologica Terapia Farmacologica

Probabilidad de hallar gastritis erosiva en las 1eras 24 h del SDA: 85% Contraindicaciones para la endoscopia: IMA 48 h, coma, insuficiencia respiratoria severa, perforacin digestiva y subluxacin atloaxoidea

INYECTOTERAPIA

CLIP METALICO

PROBETA CALIENTE

LASER

BANDA

TERAPIA ENDOSCOPICA EN ULCERA SANGRANTE:


Detiene el sangrado y previene el resangrado Sus modalidades tienen la misma eficacia y son combinables

use la que mas domine. Havanond C. Coagulacin con Argon Plasma en el SDA agudo no variceal. The Cochrane Library 2005, 3 Los 2 nicos ensayos controlados aleatorizados, no la muestran superior a otras formas de terapia INYECTOTERAPIA epinefrina 1:10,000, SS, alcohol absoluto, dextrosa 50%, goma de fibrina, trombina

humana, polidocanol, sulfato de tetradecilo TERMOTERAPIA Argn y Nd:YAG lser, electrocoagulacin bi y multipolar , probeta caliente. Hemoclips, Argon Plasma, Ligaduras, Endolazos de Nylon, Dispositivos de sutura

TERAPIA FARMACOLOGICA EN ULCERA SANGRANTE:


Los IBP siguen a la TE: Omeprazol 80mg en bolo EV y luego 8mg/h por 72 h o 40mg VO BID por 5 das Si pese a ello hay resangrado, repita la TE pero si al ingreso hubo inestabilidad hemodinmica o el dimetro ulceroso 2 cm , es probable la falla del re tratamiento y considere Ciruga solo 8% la requiere y si hubierea contraindicacion, Terapia Angiografica embolizacin selectiva con Gelfoam o clips metlicos o infusin selectiva con vasopresina

SANGRADO POR GASTRITIS EROSIVA SUSPENDA LOS AINES si estos fueron la causa Y ADMINISTRE OMEPRAZOL
40mg BID/5 das 20mg QD/4 semanas si causaron ulcera duodenal o 6 si fue gstrica

Si el AINE tuviera que ser reiniciado use de preferencia un COX2 selectivo o uno no selectivo a la menor dosis posible co adminstrado con un gastroprotector probado misoprostol 200 a 600
ug/da u omeprazol 20mg/da

la TE puede requerirse para detenerlo. La Gastritis Erosiva se asocia al consumo de AINEs o OH y al Dao Agudo de Mucosa Gstrica ex Ulceras de Curling, Cushing o Estrs
En ocasiones
que pacientes crticos u hospitalizados, desarrollan

Para prevenir el DAMG administre Sucralfato VO, ranitidina infusin EV de 300mg/da o IBP en infusin EV

SANGRADO VARICEAL

ESCLEROTERAPIA O LIGADURA ENDOSCOPICA LO DETIENEN EN EL 90% DE CASOS y reducen los re sangrados ESCLEROTERAPIA: 10 inyecciones de 1 ml de morruato sdico, sulfato de tetradecilo, oleato de etanolamina, polidocanol, OH absoluto o cianoacrilato. Complicaciones: resangrado, estenosis esofgica, peritonitis, perforacin esofgica, mediastinitis. ENDOLIGADURA: menos complicaciones.
LA TE ES DEBE SEGUIRSE DE TF para reducir el re sangrado precoz CON: OCTEOTRIDE: 50g bolo EV 50g/h/5 das puede ser previo a la TE. SOMATOSTATINA: 250g bolo EV 250ug/h/5 das o vasopresina + nitroglicerina o terlipresina SI EL SANGRADO NO CESA 10% de casos O HAY RESANGRADO: Taponamiento Baln previo al TIPS o Qx

NO TODO SDA EN UN CIRROTICO ES VARICEAL

La ulcera pptica es mas frecuente en ellos 12% la desarrollan por la hiperclorhidria que la
Histamina procedente del intestino genera.

EN UN CIRRTICO CON SD, EL ORIGEN VARICEAL Y ULCEROSO DEBE SOSPECHARSE 50/50

La Ectasia Vascular Antral y la Gastropata Hipertensiva portal son tambien fuentes de SD en el cirrtico pero es infrecuente que coexistan en el mismo paciente

ULCERA GASTRICA

GASTROPATIA HIPERTENSIVA

SANGRADO DIGESTIVO BAJO


15% de los SD

COMUNES: Hemorroides hematoquezia roja sobre las heces en un estreido sin anusalgia, fisura anal hematoquezia roja sobre las heces en un estreido con anusalgia y colitis infecciosas pujo, tenesmo, urgencia rectal, colico abdominal bajo, fiebre, ingesta probable de bacterias fecales son las causas mas frecuentes a cualquier edad: >60 aos: divertculos colnicos si bien mas frecuentes en el izquierdo, mas sangrantes del derecho, angiodisplasia, cncer o plipo colo rectal, colitis isqumica. 60 aos: colitis ulcerativa en nuestro medio es raro el Crohn Colitis, diverticulos colnicos, cancer o plipo colo rectal. Nios: divertculo de Meckel, plipos, intususcepcin. MENOS COMUNES: Angiodisplasia o tumores intestinales, Osler Rendu Weber, Henoch-Schonlein, SDA masivo aspiracin SNG para corroborarlo.

DIVERTICULOS COLONICOS

EL SANGRADO DIVERTICULAR NO SE ASOCIA A DOLOR ABDOMIONAL. El color de la sangre topografiza el segmento sangrante. La Inestabilidad Hemodinamica se observa en gerontes con comorbilidad

Solo en ocasiones la endoscopa identifica al divertculo sangrante dada la tendencia a la hemostasia espontnea. Las tcnicas hemostticas Inyectoterapia con adrenalina 1/10,000 o Termoterapia con electrocoagulacin bipolar deben usarse con cautela en colon derecho.

EL SANGRADO ANGIODISPLASICO ES clnicamente SIMILAR A LA DIVERTICULOSIS COLONICA

ANGIODISPLASIA Penacho capilar mostrando sus afluentes arteriolares

Solo algunas angiodisplasias mostrarn estigmas de sangrado reciente al momento de la endoscopa. Las tcnicas hemostticas Inyectoterapia o Termoterapia deben usarse con la misma precaucin que para el sangrado diverticular dada su ubicacin preferencial y menor grosor de la pared del colon derecho.

SI PESE A LA TE DEL SANGRADO DIVERTICULAR O ANGIODISPLASICO HAY RESANGRADO, REPITA LA TE o


considere la angiografa teraputica o ciruga

LA RESUCITACION INTENSIVA TEMPRANA DEL SDA REDUCE LA MORTALIDAD

R. Baradarian, et al. Am J Gastroenterol 2004;99: 619-22

Puede la evolucin de un paciente Hemodinmicamente Inestable con SDA cambiar ingresndolo precozmente a UCI?
Quin tiene SDA con Inestabilidad Hemodinmica?
El que refiere o en quien se evidencia melena, hematemesis, hematoquezia masiva, aspirado nasogstrico hemtico o hematnico + FC > 100 o PAS < 100

Que es Resucitacin Intensiva Temprana?


Manejo hemodinmico en UCI del paciente con SDA e Inestabilidad Hemodinmica tan pronto se le diagnostica

Ensayo clnico controlado no ciego


Midi en 36 pacientes SDA e IH edad promedio 70 aos los minutos empleados desde el ingreso hasta alcanzar mediante manejo hemodinmico en UCI, FC < 100, PAS >100, Hto > 28. Se midi adems estancia hospitalaria, estancia UCI, PG transfundidos, ocurrencia de IMA, resangrado, ingreso a SOP y muerte.
Otros 36 pacientes SDA con IH de similar edad con manejo hemodinmico dirigido desde un servicio no UCI fueron sometidos a las mismas mediciones.

Que es Puntaje Rockall?


Predictor de mortalidad y resangrado en SDA con Recomendabilidad A de la MBE Manning L. Diagnosis
of Gastrointestinal Bleeding in Adults. Am Fam Physician 2005;71:1339-46.

Segn l, el riesgo de morir es Bajo 0 a 2 puntos Moderado 3 a 4 Alto 5

En este estudio ambos grupos tuvieron un Rockall 3,5 Califica con 0 a 3 puntos:

Edad menor a 60, de 60 a 80, mayor de 80 Shock No Si PAS > 100 < 100 FP < 100 > 100 Co Morbilidad No, ICC, IRC, IH, NM Etiologa Mallory, otros diagnsticos, NM Hallazgos Endoscpicos de la Ulcus Sangrante sangrado activo, vaso visible, cogulo

RESULTADOS
En ambos grupos 6/10 sangraron de ulcus pptico, 6/10 tenan coronariopatia y 3/10 consuman AINES

OBJETIVO: tiempo empleado en UCI vs. no UCI valor p FC < 100 y PAS > 100 111 min vs. 260 min. p = 0,02 Hematocrito >28% 188 min vs. 243 min. p = 0,03

EVENTO: ocurrencia en UCI vs. no UCI valor p IMA: 2 vs. 5 p = 0,04


Muerte: 1 vs. 4 p = 0,04 No diferencias en las otras variables

CONCLUSION EL INGRESO PRECOZ A UCI DE PACIENTES SDA e INESTABILIDAD HEMODINAMICA, PERMITE: Alcanzar la estabilidad hemodinmica en 2 horas 2 horas antes de lo que
tomara hacerlo en ambientes no UCI

Reducir la ocurrencia de IMA en 60% Reducir la mortalidad en 75% APLICACIN PRACTICA DEL ESTUDIO No monitorizar intensivamente en ambiente UCI o no UCI a un paciente con SDA e IH para dirigir su manejo hemodinmico implica privarlo de mayor probabilidad de sobrevida APRENDIZAJE A los factores de riesgo de muerte conocidos en HDA : hematemesis roja, inestabilidad hemodinmica al ingreso, edad >70 aos, estigmas endoscpicos de sangrado reciente y comorbilidad, debiera agregarse: manejo no intensivo

No contar con UCI o alta tecnologa no tiene porque significar que 1 de cada 10 Sangrados Digestivos a los que me toque manejar deje de regresar a casa. A MENOS RECURSOS MAS CLINICA ANALITICA

LA SOBREVIDA EN EL SD MASIVO DEPDENDE DE: Identificar a quien puede resangrar Identificar tempranamente la Inestabilidad Hemodinmica Monitorizar Intensivamente y Reponer la volemia