ASMA INFANTIL

lismarin
Dr. Lino Aguirre R.
Hospital Nacional Dos de Mayo
URP-2016
 DEFINICION
DEL ASMA
Es una enfermedad inflamatoria crónica de las
vías aéreas con las siguientes características:
-Síntomas episódicos o crónicos de obstrucción
de la vía aérea
-Hiperrespuesta a desencadenantes
-Diagnósticos alternativos excluidos

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA

 EPIDEMIOLOGIA
 Uno de cada 13 escolares sufre esta dolencia.
 Impacto económico = 3 mil millones de dólares
anuales (USA)
 Mundial: 10-15% (niños)
 Perú: últimos 12 meses (ISAAC): 6-7 años (18%),
13-14 años (9,6%)
 Mortalidad: 3,14 x 100,000 hab.
Pediatrics in Review 2003;24(7):222-232

 27.6% DE NIÑOS EN EL ULTIMO AÑO HAN HECHO UN CUADRO DE ASMA.

 NO ESTA EN< DE 6 AÑOS PORQUE ES DIFÍCIL DE HACER EL DIAGNOSTICO
EN NIÑOS < D 6 AÑOS.
 EN EL PERÚ SE CALCULA HAY 3 MILLONES.(NO DICE MAS )
Asma: Células y mediadores

Source: Peter J. Barnes, MD

NO HAREMOS UNA REVISION EXHAUSTIVA, PERO
LES HE TRAIDO ESTO, EL ASMA CUANDO RECIEN
EMPIEZA , Y EMPIEZA EN LO QUE LLAMAMOS
MUCHAS VECES LA REMODELACION DEL ASMA, O
SEA LA ULTRAESTRUCTURA, LA HISTOLOGIA DE LOS
BRONQUIOS CAMBIA ( A VECES EN ASMA LEVE,
CAMBIA) Y CUALES SON ESOS CAMBIOS QUE HACE
QUE PRACTICAMENTE SEA IRREVERSIBLE?
CAMBIOS IRREVERSIBLES:
- FIBROSIS SUBEPITELIAL ( LA MEMBRANA BASAL,
SE ENGRUESA),
- EL MUSCULO SE HIPERPLASIA E HIPERTROFIA,
- LAS GLANDULAS MUCOSAS SE VUELVEN
HIPERPLASICAS ( ES DECIR AUMENTAN EN
NUMERO) Y SE FORMAN NUEVOS VASOS,
 O SEA, EL TRATAMIENTO CON CORTICOIDES Y
ANTILEUCOTRIENOS UDS CREAN QUE PUEDAN
CONTROLAR? NO SIRVEN.
 POR ESO D AHÍ VA QUE LAS INTERVENCIONES
TEMPRANAS SEAN LAS MAS APROPIADAS A
PESAR DE QUE MUCHAS DE ELLAS YA NO
FUNCIONEN TAN BIEN, PERO LA CRONICIDAD
HACE QUE ESTOS CAMBIOS AUMENTEN SI EL
ASMA SE HACE DE MAS DIFICIL MANEJO
CUANDO PASAN APROXIMADAMENTE DE 2 A 4
AÑOS, POR ESO ES PREFERIBLE TRATARLOS
APENAS EMPIECE EL PROBLEMA
 DESENCADENANTES
 Infecciones víricas. RINOVIRUS (UNO D LOS MÁS
FRECUENTES)
 Olores fuertes.
 Tratamiento inadecuado y/o abandono de la
medicación.
 Exposición a alérgenos ( DEL POLVO, GATO,
CUCARACHA,PERRO,ALIMENTARIO COMO EL
MANÍ,LECHE, CITRICOS domésticos y ambientales.
 Toma de fármacos, alimentos o aditivos.
 Esfuerzo físico.
 Otros factores (reflujo gastro-esofágico, emociones)
 HAY PACIENTES QUE TIENEN ASMA Y
ENCIMA EL REFLUJO, ANTES SE DECIA
QUE EL REFLUJO ERA OCASIONADO
POR EL ASMA CUANDO SE USABAN LAS
TEOFILINAS,
 PERO AHORA YA SE SABE QUE HAY
PACIENTES QUE TIENEN ASMA MÁS
REFLUJO Y EL REFLUJO ES UN
DESENCADENTE DEL ASMA O SEA ES
UN ASMA AGRAVADO.
 LA HE DIVIDIDO EN 2:
Clínica del asma
-EN NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS:

“Episodios recurrentes de sibilancias, dificultad

respiratoria, dolor torácico, intolerancia al ejercicio
y tos particularmente nocturna”

-EN MENORES DE 5 AÑOS (CONSENSO PED. INT. 1998):

“Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una
situación en la que el asma es probable y se han
descartado enfermedades menos frecuentes”. Es
un SÍNDROME.
 EN NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS:
COMPARTEN LA CLINICA DEL ADULTO, PARA UDS SERÁ
MAS FACIL RECONOCERLA.
EN LOS ADULTOS LOS NEUMOLOGOS LES HABLAN
DEL FAMOSO D.O.T.S :
DISNEA, OPRESION TORACICA, TOS, SIBILANCIAS, ESA
MISMA CLINICA ES EN LOS NIÑOS > 5 AÑOS.
EN MENORES DE 5 AÑOS
SE HABLA DE LO QUE ES EL SOP (¡?¡?no escucho)
RECURRENTE , O SEA SIBILANCIA RECURRENTE, y/o
TOS PERSISTENTE EN UNA SITUACIÓN EN LA QUE EL
ASMA ES PROBABLE ( EN QUE SITUACIONES EL ASMA
ES PROBABLE? CUANDO LOS FAMILIARES O EL PAPÁ
ES ASMATICO O CUANDO EL PCTE TIENE DERMATITIS
ATÓPICA POR EJEMPLO).
Y SOBRETODO CUANDO SE HA HECHO DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL. UDS EN LA CLASE DE SOP?¡ HAN
TENIDO CLASES DE ESO NO? NO  EN LOS
SEMINARIOS VAN HABLAR DE S.O.P EN EL SOP
RECURRENTE,
HAY DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: FIBROSIS
QUISTICA DE PANCREAS, SINDROME DE
SILIS¿?MORRIS, CARDIOPATIAS, ENFERMEDAD POR
REFLUJO GASTROESOFAGICO ETC ,
ESO D AHÍ TIENEN QUE HACER EL D.DIFERENCIAL EN
NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS, NUNCA! SE LES VAYA A
OCURRIR HACERLO EN UN NIÑO DE 1 MES CON
SIBILILANCIAS, NO VAN A ESTAR PLANTEANDO EL
DIAGNOSTICO DE ASMA. AHÍ PLANTEARAN
ENF.METABOLICAS, CONGENITAS,ETC.
 Diagnóstico

En mayores de 5 años
 DIAGNOSTICO
Considerar asma si:
 Sibilantes recurrentes.
 Tos que empeora en las noches, DUDEN D
LOS ASMATICOS QUE EN LA NOCHE
DUERMEN BIEN O QUE EN LA NOCHE NO
TIENEN TOS O QUE NO TIENEN SIBILANCIA y
recurrente dificultad para respirar.
 Síntomas ocurren o empeoran durante la
noche.
 Síntomas ocurren o empeoran en presencia
de: ejercicio, tabaco, polen, moho, infección
viral, drogas, aerosoles químicos, cambios en
temperatura, emociones.
 Diagnóstico
en mayores de 5 años
* CUADRO CLÍNICO EL FAMOSO D.O.T.S
DISNEA,
OPRESION,TOS,SIBILANCIA
* PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
Flujometría (PEF):
-Aumento del 20% del PEF post B2
-Variación diurna >20%
Espirometría:
-Aumento >= 12% del FEV1 post B2
 PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR.
 FLUJOMETRIA:
HAY SERVICIOS DE PEDIATRIA DONDE ES FACIL
ENCONTRAR UN FLUJOMETRO ( 70-100 SOLES
ESTA AL ALCANCE) CON ESO TU PUEDES MEDIR
PICO EL FLUJO FORZADO EN EL PRIMER
SEGUNDO, Y COMO DICE ACÁ, TU LE HACES UN
FLUJO PICO A TU PCTE CON EL FLUJOMETRO,
REGISTRAS, LE DAS UN BRONCODILATADOR (
BENTHOLIN) ESPERAS 5 A 10 MINUTOS Y SI
ENCUENTRAS QUE HAY UN AUMENTO DE 20% DE
ESA CIFRA TONS USTEDES PUEDEN ENTENDER
QUE ES UN PACIENTE CON ASMA. ENTONCES
ESTA ES UNA PRUEBA SENSIBLE.
 ESPIROMETRIA:
ES MUCHO MAS CARO ( $1000) Y HAY POCOS
ESPIROMETROS PORTATILES, LO QUE SE MIDE ES
EL FEV (VOLUMEN ESPIRATORIO EN EL PRIMER
SEGUNDO) Y HACES LO MISMO, TOMAS EL FEV
HACES UNA MARCA CON TU ESPIROMETRO, LO
BRONCODILATAS CON TU SALBUTAMOL Y 5-10
MINUTOS VUELVES A MEDIR, SI ENCUENTRAS UN
AUMENTO DEL 12% ENTONCES TU DICES QUE ESE
PACIENTE TIENE BRONCOREVERSIBILIDAD Y ES
UN ASMATICO, CON LA CLINICA.
 * MEDICION DE LA HRB HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

Test del ejercicio: SI TIENES UN ESPIROMETRO,

TOMAS UN FEV, LO HACES CORRER A ESE CHIQUITO (5 A
10 MINUTOS) Y LO MIDES DESPUES, Y SI ENCUENTRAS Q
HAY UNA CAIDA DEL 10% D ESTOS VALORES DICES ESTA
ES UNA BRONCOREVERSIBILIDAD, ES UN ASMATICO.
*En pacientes sospechosos y con función pulmonar
normal
*Caída >10% del FEV1
* MEDICION DEL STATUS ALERGICO
*Prick test (patrón de oro)
*RAST: en eczemas severos, en tratados con
antihistamínicos y en niños que se rehúsan
*IgE,eosinófilos en sangre (menos sensibles-específicos)
*Phadiatop
 ES UNA PRUEBA QUE NOS HACEN EN EL
ANTEBRAZO, TE COLOCAN ALERGENOS UNA
GOTITA D CADA UNA Y LUEGO CON UNA
AGUJITA SE HINCA, SE VE LA RPTA A LOS 5 A
10 MINUTOS Y UNA POSITIVIDAD DE MAS DE
3 MM DICE QUE EL PACIENTE ES ALERGICO A
LOS QUE LE HAS PUESTO, PUEDES PONER,
ACAROS, POLEN, HONGOS,ETC.
 Y CUANDO NO PUEDES EL Prick test PORQUE
LOS NIÑOS NO SE DEJAN PORQUE TIENEN UN
ECZEMA,TIENEN UN DERMOGRAFISMO, LE
HACES UN RAST (QUE EN EL HOSP SOL.
CUESTA 120 SOLES) PARA QUE TENGAN UNA
IDEA. Y TE MIDE MAS D 30 ALERGENOS.
 UN HEMOGRAMA PARA VER LOS
EOSINOFILOS Y LA IgE TOTAL(QUE ES
INESPECIFICA).
 Y ESTE SIMPLE EXAMEN Q ES EL
Phadiatop QUE LO FABRICAN EN
ESPAÑA
ES UN SET PARA SCREENING LO
HACES EN DEDO D PACIENTE (SANGRE
VENOSA), SI SALE POSITIVO LE HACES
UN PRICK O U RASS PARA QUE VEAS SI
ES O NO ALERGICO Y A QUE ES
ALERGICO
 * EXAMENES AUXILIARES
 Rx. tórax: no rutinario, para excluir otros diagnósticos O
ALGUNOS DICEN TOMALE COMO BASAL.
 eNO ( OXIDO NITRICO ESPIRADO) APARATO EN EL K SOPLAS Y
MIDE LAS PARTICULAS POR BILLON, Y PARA QUE SIRVE? LOS
PACIENTES QUE TIENEN INFLAMACION COMO SON LOS ASMATICOS
Y TIENEN EL OXIDO NITRICO INCREMENTADO, ASI QUE CON UNA
SOPLADA PUEDES SABER SI ESTA O NO INFLAMADO.
 Eosinófilos en esputo inducido TENER CUIDADO USAR UNA
BUENA MASCARA y sangre periférica
 Liberación de histamina por basófilos ESO ES PARA INVESTIG.
NO SE HACE EN DX COMUN Y CORRIENTE.
 Test de provocación bronquial: TBN ES DE INVESTIGACION Y
TBN EN CASOS COMPLICADOS, TU LE HACES INHALAR Con
histamina, metacolina o soluciones hipertónicas. Y LE MIDES EL
FEM CON ESPIROMETRO.
 Otros: de acuerdo al dx. diferencial generalmente en < 5 años
 Y Otros EXAMNES de acuerdo al dx Q HAYA, SI TU
TIENES UN PACIENTE DE 3 MESES QUE TIENE
SINDROME DE MALAABSORCION,
BRONQUIECTASIA, TIENE CUADRO DE SOP
RECURRENTE, DIARREAS CON
MALAABSORCION GRASOSA, ENTONCES LO
QUE TU ESTAS PENSANDO ES EN UNA
FIBROSIS QUISTICA TONS LO QUE TIENES QUE
PEDIR ES NA, CLORO EN SULOL, SI ES REFLUJO
UNA PHMETRIA ETC ETC DE ACUERDO DE LA
PATOLOGIA.
 DIAGNOSTICO EN MENORES
DE 5 AÑOS
 El diagnóstico es un desafío y es clínico.
 A menor edad del niño, más probabilidad de
otra causa de sibilancias
 Diagnóstico diferencial del SINDROME
OBSTRUCTIVO BRONQUIAL.
 Prueba terapéutica puede ayudar al
diagnóstico más antecedentes.
 EN LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS:
ACA EL ASUNTO ES MÁS COMPLICADO, EL DX ES CLINICO, ACA NO
PUEDES USAR ESPIROMETRIA , FLUJOMETRIA, ACA EL DIAGNOSTICO
ES EL FAMOSO SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL RECURRENTE
!!!!! ES UN SINDROME, PORQUE ES UN SINDROME? PORQUE HAY
VARIAS PATOLOGIAS QUE TE DAN SIBILANCIAS PERO NO SON EL ASMA
ALERGICO QUE NOS PREOCUPA.
QUE OTRA COSA PUEDE HACER PARA AYUDAR AL DIAGNOSTICO?
UNA PRUEBA TERAPEUTICA, SUPONGAMOS QUE TIENES UN PACIENTE,
UN NIÑITO QUE TOSE EN LA NOCHE ( 2-3 SEMANAS) Y TU ESTAS
SOSPECHANDO PORQUE LA MAMA ES ASMATICA, LE HACES UNA
PRUEBA CON BRONCODILATADOR, SI TU PCTE MEJORA( RESPUESTA
POSITIVA) PROBABLEMENTE ES ASMATICO.
SI NO QUIERES USAR ESTO, USAS CORTICOIDES INHALADOS, A UN
PCTE QUE TOSE EN LA NOCHE QUE DESPIERTA CON CRISIS DE TOS,
UTILIZAS CORTICOIDES, SI LOS CORTICOIDES TIENEN UNA BUENA
RESPUESTA TAMBIEN PUEDS DECIR ES UN ASMATICO.
Y SINO, UNA COSA MAS SIMPLE, LOS ANTILEUCOTRIENOS QUE HAY EN
SOBRECITOS, SE LO DAS AL NIÑO (TOSEDORES CRÓNICOS DE NOCHE)
Y SI RESPONDE DICES ESTE NIÑO ES ALTAMENTE PROBAB. ASMATICO.
RECORDAR ESTA DIAPOSITIVA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

NO ATOPICAS

ATOPICAS
 ESTA DIAPOSITIVA SON LOS FENOTIPOS DE ASMA, SE
ACUERDAN QUE HABLABAMOS DE UN SINDROME? EN LOS NIÑOS
MENORES DE 3 AÑOS ( PREESCOLARES) , SON NIÑOS QUE
FRECUENTEMENTE SIBILAN, HAY 3 TIPOS DE ASMA:
 VERDE: SIBILANTES TEMPRANOS, NIÑOS QUE SIBILAN LOS 3
PRIMEROS AÑOS LUEGO DESARAPECEN, TIENEN SIBILANCIAS
NO RESPONDEN A LOS BRONCODILATADORES ESOS NO SON
ASMATICOS, SON LOS ALERGICOS CRÓNICOS QUE VAN A
CONTINUAR DPS DE LOS 6 AÑOS.
 AMARILLO: ASOCIADO A BRONQUIOLITIS, LOS NIÑOS CON
FRECUENCIA DESPUES DE SU PRIMER EPISODIO DE
BRONQUIOLITIS HACEN CUADROS DE SIBILANCIA, ESOS SON LOS
PERSISTENTES NO ATOPICOS.
 Y LO QUE NOS PREOUPA Y LO QUE UDS DEBEN BUSCAR SON,
LOS SIBILANTES ATOPICOS ( ROJO)
 ROJO: QUE EMPIEZAN DESDE LOS PRIMEROS AÑOS Y SE
PROLONGAN, ESOS SON LOS QUE VAN A CONSTITUIR EL GRUPO
DE LOS ASMATICOS. PONLE 30% C/U (VERDE, AMARILLO,ROJO) O
SEA DEL 90% O 100% , EL 30% SERAN ASMATICOS.
 TIENEN QUE RECORDAR ESTA DIAPOSITIVAAA
 LEYÓ TITULO:
CONSIDERAR ASMA,
DIJO ESTO YA LO
HEMOS CONVERSADO
Considerar asma:
…SIGUIENTE DIAPO 

 Sibilancias frecuentes.  El resfrío “se va al

pecho” y dura más de
 Tos o sibilancias
10 días.
inducidas por ejercicio.
 Mejora con bronco
 Tos nocturna.
dilatadores.
 Síntomas persistentes
más de 3 años de
edad.
 Síntomas empeoran en
algunas situaciones.
 ÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA
■ (PREESCOLARES CON ALTO RIESGO DE ASMA):
)

VPP = 65% VPN = 95% Fuente :castro-Rodriguez JA , y cols. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162:1403-
1406
 COMO ES DIFICIL HACER DIAGNOSTICO EN NIÑOS
PEQUEÑOS, SE HAN CREADO VARIOS INDICES, UNO DE
LO QUE UDS DEBEN CONOCER ES EL INDICE
PREDICTIVO DE ASMA (IPA) DE CASTRO Y RODRIGUEZ,
QUE QUIERE DECIR ESTO?
 ES QUE SI TIENES UN PACIENTE QUE TIENE SOP
RECURRENTE O SEA MAS DE TRES EPISODIOS DE
SIBILANCIA Y TU QUIERES SABE CON QUE
POSIBILIDADES A LOS 6 AÑOS VA SER ASMATICO,
APLICAS EL IPA, Y EL IPA TIENE CRITERIOS MAYORES (
FACILES) PAPA O MAMA ASMATICO ESE ES UN F.R.
MAYOR , DIAGNOSTICO MEDICO DE DERMATITIS
ATOPICA, UNO DE ELLOS, BASTA UNO SOLO D ESTOS
CRITERIOS PARA QUE TU DIGAS QUE TU IPA ES
POSITIVO O SEA QUE TU PCTE ESTA CON BASTANTE
RIESGO Y AHORA VAMOS AVER QUE TANTO D
PRECISION TIENE ESTO PARA DIAGNOSTICAR.
 Y LUEGO TIENES CRITERIOS MENORES COMO
DIAGNOSTICO MEDICO DE RINITIS ALERGICA,
SIBILANCIA SIN RESFRIO Y EN UN HEMOGRAMA UNA
EOSINOFILIA >/= 4%, SI TIENES 2 CRITERIOS MENORES O
UNO MAYOR TU DICES IPA POSITIVO.

 TU LE DICES A LA SRA. SU HIJO TIENE SU IPA POSITIVO

QUIERE DECIR QUE EL 65% DE ESTOS NIÑOS LAS
POSIBILIDADES TIENEN QUE TU HIJO SEA ASMATICO A
LOS 6 AÑOS.
 SI TU IPA ES NEGATIVO TU LE PUEDES DECIR AL
FAMILIAR QUE CON EL 95% DE SEGURIDAD QUE TU HIJO
NO VA SER ASMATICO ( INDICE PREDICTIVO NEGATIVO).
NO SE OLVIDEN DE ESTO !!!!
VPP 95% VPN 65 %
 ASMA - SEVERIDAD
Mild asthma: well-controlled with Steps 1 or 2 (as-
needed SABA or low dose ICS)

Moderate asthma: well-controlled with Step 3

(low-dose ICS/LABA)

Severe asthma: requires Step 4/5 (moderate or

high dose ICS/LABA ± add-on), or remains
uncontrolled despite this treatment

ANTES SE DECIA QUE EL ASMA ERA INTERMITENTE Y PERSISTENTE, Y

DENTRO DE LOS PERSISTENTES HABIA L,M,S AHORA NOOO SE USA.
 LO QUE VAMOS hacer AHORA es QUE CUANDO UN PACIENTE INGRESA A UN
TTO, DPS DE 2 O 3 MESES SEGÚN LO QUE HAYAS OBTENIDO TU HACES UN
DIAGNOSTICO RETROSPECTIVO O SEA NO DE ENTRADA SINO DPS DE 2 O 3
MESES, EN BASE A LO Q SITU PCTE ESTA CONTROLADO, PARCIALMENTE
CONTROLADO O NO CONTROLADO. ENTONCES RETROSPECTIVAMENTE,
SUPONGAMOS EL PCTE HAYA NECESITADO

 DEL PASO 1 Y 2  ESTE ES UN ASMA LEVE, SI RESPONDIO CON EL PASO 3

ES UN ASMA MODERADO, Y SI RESPONDIO CON EL PASO 4 O 5  ES UN
ASMA SEVERO .
 LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS TIENEN 4 !! PASOS EN LA
FARMACOTERAPIA ,
 Y LOS NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS TIENEN 5 PASOS EN LA
FARMACOTERAPIA.
 A PARTIR DE AHORA HABLAMOS DE ASMA LEVE MODERADA SEVERA
CONSIDERANDO COMO SE HA CONTROLADO, QUE PASO HA NECESITADO
PARA CONTROLAR.
EVALUACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA DE LA GINA
EN NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS
EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS, TENEMOS K HACER 4 PREGUNTAS.

TU PCTE
NO ESTA
YENDO
BIEN

LEYO ESTA
PARTE DEL
CUADRITO
 ESTA ES LA DEL 2016, NIÑO MENOR DE 5 AÑOS.
PASO1,2,3,4, CUANDO ESTES EN EL 4 MEJOR MANDALO A
UN ESPECIALISTA.
 EL PASO 1,2,3, PODEMOS MANEJARLO.
 Y QUE ES EL PASO 1, EN TODOS LOS PASOS (1,2,3) SI EL
PCTE SE PONE MAL PODEMOS USAR INHALADOR ( SU
BETA2 AGONISTA: SALBUTAMOL).
 PERO EN EL PASO 2 USAMOS TIENE QUE AGREGAR UDS
BAJAS DOSIS DE CORTICOIDES INHALABLES. DPS
VAMOS A VER QUE ES UNA BAJA DOSIS,
 SINO SE CONTROLA CON EL PASO 2 ( BAJA DOSIS)
PASAMOS A PASO 3 ( DOBLAS LA DOSIS) Y SINO SE
CONTROLA CON EL PASO 3, LO IDEAL SERIA PASAR AL
PASAR AL PASO 4 CON DOSIS MAS ALTAS PERO
DEJASELO A LOS NEUMOLOGOS PEDIATRAS.
 TRATAMIENTO DEL ASMA SEGÚN NIVELES DE
CONTROL EN MENORES DE 5 AÑOS LEYO LO
RESALTADO CON
NEGRITA
NO CONTROLADO O
PARCIALMENTE PARCIAMENTE CONTROLADO CON
CONTROLADO
CONTROLADO BAJAS DOSIS DE CORTICOIDES
INHALADOS
USO DE BETA GLUCOCORTICOIDE A DOBLAR DOSIS DE CORTICOIDES
AGONISTAS A BAJAS DOSIS
DEMANDA
SALBUTAMOL
ANTILEUCOTRIENOS BAJAS DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES
+ANTILEUCOTRIENOS

EN LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS NOO SE USAN LOS BRONCODILATADORES

DE LARGA ACCION ( NI FORMOTEROL NI SALMETEROL), SOLAMENTE ESTA
INDICADO LA DOSIS DE CORTICOIDES INHALADOS, AHORA SI EL FAMILIAR SE
ASUSTA, NO QUIERE USARLO PORQUE DICE QUE SU HIJO TENDRA
DEPENDENCIA, TONS UDS TIENE LA POSIBILIDAD DE USAR EN EL PASO 2 LOS
ANTILEUCOTRIENOS ( MONTELUKAS), CUAL ES MEJOR? EL CORTICOIDES PERO
ES EL MAS RECHAZADO POR EL PACIENTE POR TEMORES .
 ESTOS SON LOS PASOS EN EL TTO
PASOS DEL TRATAMIENTO DE LOS NIÑOS < 5 AÑOS, ES LO
EN MENORES DE 5 AÑOS MISMO (PASO 1,2,3,4) EN ESENCIA
ES LO MISMO EL CUADRITO QUE
LES EXPLIQUE ANTERIORMENTE.
 NOOO SE
USAN EN NIÑOS
PEQUEÑOS
MAYORES DE 5
AÑOS SI
PUEDES
USARLO,
MENORES DE 5
AÑOS NOOOOO
USARLOS.
 Niveles de Control del Asma en
mayores de 5 años
Parcialmente
Controlado controlado
Características No controlado
(Todo de lo siguiente) (Cualquiera presente en
cualquier semana)
Ninguno (2 o Mas de 2
Síntomas diarios
menos / semana) veces/semana
Limitaciones de 3 o más
Ninguna Algunas veces
actividades cuadros de
asma
Síntomas Nocturnos Ninguna Algunas veces parcialmente
controlado
Necesidad de presente en
Ninguna (2 o Más de 2 veces por
Medicación de cualquier
menos / semana) semana
Rescate semana.
< 80% predicho o mejor
Función Pulmonar
Normal personal ( si es conocido) en
(PEF or FEV1) cualquier día.

Exacerbación Ninguna Una o más al año 1 en cualquier semana

HASTA AHORA HEMOS HABLADO EN LOS
NIÑOS < 4 AÑOS QUE SON 4 PASOS,
HEMOS HABLADO DE CORTICOIDES
INHALADOS Y EN ALGUN MOMENTO SI EL
PACIENTE NO QUIERE O EL FAMILIA NO
QUIERE, TONS DARLE
ANTILEUCOTRIENOS.
 EN EL NIÑO > 5 AÑOS TAMBIEN HAY
UNAS CARACTERISTICAS.
 Síntomas diarios,Limitaciones de actividades,Síntomas
Nocturnos, Necesidad de Medicación de Rescate,Función
Pulmonar,(PEF or FEV1),Exacerbación - TODO ESTO
PARA QUE? PARA SABER SI ESTA CONTROLADO,
PARCIALEMNE O NO CONTROLADO, CON LA MISMA
PUNTUACION.

 DOC DIJO ESTOOO PARA TENERLO EN SU

BIBLIOGRAFIA PASO A OTRA DIAPO.
AACA SI HAY 5 PASOS, ASI COMO EL 4 SE LO DEJABAMOS
AL OTRO ESPECIALISTA ACA IGUAL EL 5 SE LO DEJAMOS
AL ESPECIALISTA.
Y COMO ES ESTO? LOS BRONCODILATADORES COMO EL
SALBUTAMOL EN CUALQUIER MOMENTO.

 EN EL PASO 1: ES BRONCODILATADOR SEGÚN

NECESIDAD,
 EL PASO 2: ES DOSIS BAJA DE CORTICOIDES,
 EL PASO 3: CUANDO NO FUNCIONA EL PASO 2, ES
CORTICOIDE DOSIS BAJA MÁS UN BRONCODILATADOR
DE LARGA ACCION ( SALMETEROL O FORMOTEROL)
PARA AUMENTAR EN EL
 PASO 4: A DOSIS MEDIA O ALTA DE CORTICOIDE CON
LOS BRONCODILATADORES DE ACCION PROLONGADA.
 PASO 5 ( NI SE PREOCUPEN)
ESPECIALISTA: ACA DE UTILIZAN
ANTICUERPOS MONOCLONALES CONTRA
LA IG E Y CONTRA LA IL 6 SON
PARENTERALES SON INYECTABLES
PERO ESTO ES APLICADO EN
ESPECIALIDAD.
 ASMA AGUDA
(CRISIS ASMÁTICA)

HASTA ACA HEMOS VISTO ASMA LEVE,

MODERADA, SEVERA, LO CONTROLADO,
PARCIALMENTE CONTROLADO, NO
CONTROLADO, HEMOS VISTO COMO HACER EL
DX EN NIÑOS PEQUEÑOS, PERO QUE PASA
CUANDO ESTE PACIENTE CRONICO HACE
CRISIS? ES LO QUE VEREMOS AHORA.
 CRISIS DE ASMA
 Nunca subestimar la gravedad de una crisis
 SE ACUERDAN CUANDO HABLAMOS DE FISIOLOGIA, Q
LOS NIÑOS HACEN FALLA RESPIRATORIA RAPIDA?
TENGAN CUIDADO CUANDO TENGAN UN NIÑO CON SOP,
PORQUE SE TE PUEDE ABOTAR HACER FALLA
RESPIRATORIA Y MORIR CON TODO LO QUE
CONOCEN UDS LO QUE
 Valoración rápida y precisa: HABITUALMENTE NO SE
ENCUNTRAN EN LAS
o Auscultación.Dificultad en el habla. EMERGENCIAS, ESE
o Grado de agitación. Conciencia. APARATITO EL
FLUJOMETRO, PORQUE
o FR y FC. Dificultad respiratoria. EL OXIMETRO HAY,
TONS CON ESO PUEDES
o Coloración de piel y mucosas. MANEJAR EN NIÑOS >5
o PEF. AÑOS UNA CRISIS D
ASMA.
EN LOS NIÑOS <5 AÑOS, SE UTILIZA SOLAMENTE LOS CRITERIOS
CLINICOS Y EL OXIMETRO.
EN CAMBIO EN NIÑOS > 5 AÑOS, EL OXIMETRO + FLUJOMETRO.
 CLASIFICACIÓN DE DIJO PUNTAJE
DE 0 A 3, TIENE
SEVERIDAD DE CRISIS 4 PARAMETROS
frecuencia respiratoria sibilancias cianosis retracciones
< 6m >6m
O menor 40 menor 30 no no no
1 41 a 55 31 a 45 espiratoria perioral al llanto un paquete
2 56 a 70 46 a 60 esp/inspiratoria perioral en reposo 2 paquetes
3 >70 > a 60 audible s/estetoscopio genralizada en reposo 3 paquetes
o silente

HAY TABLAS, SCORES PARA leve 3a5

VALORAR LA AGUDEZA DE
LA CRISIS,SABER SI ES moderado 6a9
LEVE, MODERADA,SEVERA, severo 10 a 12
SI HAY  SE USA EN
LATINOAM.ESPAÑA.
SCORE BIERMAN Y PIERSON
SEGÚN
GINA
 ESTE SCORE ES DEL GINA ( INICIATIVA GLOBAL PARA EL
ASMA), TIENEN COMO 10 PARAMETROS PARA MEDIR SI
ES LEVE MODERADO Y SEVERO Y
 ESTE DE ACA ( EL PARO RESPIRATORIO INMINENTE
ES EL QUE NO SE LES DEBE ESCAPAR NUNCA). CUANDO
VEAS UN PCTE CON CONCIENCIA ALTERADA POCO
ALERTA, ESTA CON GRAN TIRAJE, NO HAY SIBILANCIAS
(EL FAMOSO TORAX SILENTE ,TORAX SILENTE, MUDO),
YA NO SILVA, LA FREC.RESP. QUE ESTABA ACELERADA
AHORA EMPIEZA A DISMINUIR (NO ESTA ENTRANDO EL
AIRE) POR LO TANTO DEBE ENTRAR A UCI, ESOS
SINTOMAS, ESOS SIGNOS ESTAN EN FALLA
RESPIRATORIA INMINENTE UCI RAPIDO,
BRONCODILATADORES, CORTICOIDES, OXIGENO.
GINA 2010
ELLOS NO UTILIZAN LAS AEROCAMARAS, ESTA GRAFICA ES LO SGTE.

 INGRESA TU PCTE A EMG LE MIDES SU SATURACION, SI ES MAYOR

D 6 AÑOS LE MIDES SU FLUJOMETRIA, SU SATURACION Y LE HACES
SU SCORE (UTILIZAS CUALQUIER SCORE) E INMEDIATAMENTE LO
BRONCODILATAS( NO CON AEROCAMARA SINO) CON
NEBULIZADORES ELECTRICOS, Y SI TU PACIENTE VIENE CON
SATURACION < 95% LO NEBULIZAS CON EL TANQUE DE OXIGENO (
PORQUE TU PCTE ESTA CON HIPOTERMIA) LO NEBULIZAS C/20
MINUTOS, SI TU PACIENTE NO RESPONDE EN LAS PRIMERAS 2 O 3
LE AGREGAS EL CORTICOIDE Y A LA HORA ( 1 HORA LO EVALUAS Y
VAS A VER SI TU PCTE ESTA EN UN EPISODIO MODERADO O
SEVERO) , SI ESTA EN UN EPISODIO MODERADO TIENESS QUE
AGREGAR ( Y ESTO ES EN GENERAL) BROMURO DE IPRATROPIO (
EL FAMOSO ATROBEN),
 EN EL PERU ATROBEN NO HAY MAS QUE
INHALADORES, NO HAY SOLUCION PARA
NEBULIZAR, ENTONCES EN TUS CRISIS QUE
SON MODERADAS O SEVERAS AGREGALE AL B2
O SEA AL SALBUTAMOS AGREGALE BROMURO
DE IPRATROPIO Y COMO ES POR INHALADORES
POR VIA INHALADA ( COMO EL SALBUTAMOL).
 EN EL MODERADO, SI MEJORA LO MANDAS A SU
CASA Y SI NO MEJORA Y ES INCOMPLETA LA
RPTA LO NEBULIZAS UN PAR DE HORAS MÁS Y
SI EN UN PAR DE HORAS SIGUE IGUAL, LO
INGRESAS AL HOSPITAL, PERO SI EMPEORA
PASA A UCI Y SI EL SEVERO LUEGO DE UNA
HORA NO HA MEJORADO LO PASAS A UCI.
 SÍNTOMAS Y SIGNOS DE
ESTOS SON LOS SIGNOS DE GRAVEDAD
GRAVEDAD QUE LES DECIA
CUANDO UDS QUIERAN
 Cianosis USAR EL FAMOSO
FLUJOMETRO HAY UNAS
 Tórax silente TABLAS QUE ESTAN POR
SEXO, PESO , TALLA,
 No puede hablar AHÍ SALE EL PEF QUE
DBE TENER ( TEORICO
 Uso máximo de músculos SUPUESTO) Y SI TIENE
MENOS DE LA MITAD TU
accesorios DICES QUE ESTO ES
SEVERISIMO Y HAY
 Trastorno de sensorio POSIBILIDADES DE PARO
RESPIRATORIO.
 PEF <50%
PACIENTES CON MAYOR RIESGO
PREGUNTAR SI HA TENIDOO

•Hospitalizaciones o visitas a urgencias en los 12 meses

previos.
•Antecedentes de crisis severas.
•Previo ingreso a UCI o ventilación asistida.
•Reciente uso de corticoides orales.
•Múltiples fármacos para su tratamiento.
•Mal compliance.
•Nivel psicosocial bajo.
•Abuso de beta 2 agonistas inhalados. EL PACIENTE
QUE USA MAS DE UN CANISTER (1 INHALADOR), YA
TE ESTA DICIENDO QUE ES MODERADO SEVERO.Y
NECESITA CORTICOIDES O LO DEMAS QUE HEMOS
CONVERSADO.
 PREGUNTEN TODO ESTO PORQUE SI
TIENS UN PACIENTE
 Y ESTO ES UNA COSA PRACTICA:
TIENES UN SCORE DE BIERMAN LEVE Y
TIENE ALGO DE ESTO ES MODERADO, Y
SI ES MODERADO Y TIENE ALGO DE
ESTO ES SEVERO, Y SI ES SEVERO Y
TIENE ALGO DE ESTO CONVERSAR
CON LOS INTENSIVISTAS .
FARMACOTERAPIA
 FARMACOS PARA EL ASMA AGUDO

1) OXIGENO
-Para alcanzar Sat O2 >= 90 % (>95% EN
niños PEQUEÑOS)
-En crisis moderada y severa cuando no hay
oxímetro.
CUANDO NO HAY OXIMETRO, LE HACES EL
BIERMAN Y PIERSON O LE HACES LA OTRA DEL
GINA Y TU PCTE TIENE MODERADO Y SEVERO
LE PONES OXIGENO, YA TU CONSIDERAS QUE
TU MODERADO ESTA EN HIPOXEMIA.
2) INHALADORES

-SALBUTAMOL: AEROCAMARA

*Crisis leve: 1 dosis de 2-4 puff

*Crisis moderada: 3 dosis 6-8 puff /20 min
*Crisis grave: 3 dosis de 10 puff /20min EN 1 HORA
TIENES 30.

APARTE DEL
-BROMURO DE IPATROPIO (MDI) BRONCODIL .

*En moderadas y severas: 4-6 puff/15 min X 1H.

*Mantenimiento: 4-6 puff /6h X 1 O 2 DIAS.
3) NEBULIZACIONES
a) Salbutamol 0,5%: 0.15 mg/kg/dosis (2.5-5 mg máximo)
*Nebulización continua: 0.5 mg/kg/h (máx 15 mg/h)
MENOS DE 5 AÑOS MEDIO GOTERO
b) Fenoterol 0.5%: 1 gota/5 kg (máx 10 gotas)
EL DR. NO RECOMIENDA USARLO ,PRODUCE TAQUICARDIA
c) Bromuro de ipratropio NO SE HAGAN PROBLEMAS,
NO HAY EN NEBUL. EN PERU. SI EL NIÑO TIENE MENOS D 5
*<30 kg: 250 ug/20-30 min AÑOS DARLE 2.5 MGR. K ES
0.5 CM D SALBUTAMOL, Y SI
*>30 kg: 500 ug/20-30 min TIENE MAS DE 5 AñOS DARLE
*Mantenimiento: 250-500 /3-6 h TODO EL 1CM DE
SALBUTAMOL (5MG)
d) Vía parenteral (SC, EV, IM):
BRONCODILATADORES PARENTERAL (ENDOVENOSO SALBUTAMOL EV. EN
PCTES CON CRISIS ASMATICAS SEVERAS. (EN PERU NO HAY EV))
*Bolo de 15 ug/kg, infusión (1-2 ug/kg/min)
*Si no hay respuesta a B2 agonistas
 LEYÓ FARMACOS
4) CORTICOIDES SISTEMICOS
*Dexametasona 0.3-0.6 mg/kg/dosis, luego
0.3-0.6 mg/kg/día. Dosis máxima 8 mg/dosis
*Hidrocortisona 4 mg/kg/ 4 h
*Metilprednisolona: 1-2 mg/kg/dosis/EV, 4
mg/kg/día/IM. Luego 1-2 mg/kg/dosis/ 6 h
*Prednisona oral: 1 mg/kg (máx 40 mg) DAR EN 1
DOSIS, NO DIVIDIRLA EN 2 DOSIS, GOLPEAR D ENTRADA,
PORQUE LOS CORTICOIDES SE DEMORAN EN ACTUAR
EN 4 HORAS. NIÑO PEQUEÑO (HASTA 5 DIAS),NIÑO
>5AÑOS (HASTA 7 DIAS)
*Dexametasona oral: 0.6 mg/kg 1 dosis
(máxima: 8 mg)
*Deflazacort: 1.2 mg/kg/día
5) SULFATO DE MAGNESIO
*Dosis única para asma agudo severo que no
responde a β2 o en asma casi fatal
*Dosis: 40 mg/kg
SULFATO DE MAGNESIO EV, O COMO DICE LA GUIA
SULF.D MAGNESIO PARA NEBULIZAR.O SEA SI TU
TIENES TU PCTE CON ASMA
SEVERO O QUE HA MEJORADO POQUITO
CONSIDERAR EL USO DE ESTE SULF.MG.
6) AMINOFILINA
*En asma severo que no responde a β2-Cortic.
*Carga: 5 mg/kg/20 min AMINOFILINA EN ASMA
SEVERA, O MODERADA
*Mantenimiento: infusión 1 mg/kg/h QUE NO RESPONDEN
*No usar en < 2 años BIEN.
 MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADA
EN EL 96. (PJE. Clínico entre 3-9 . FEP entre 50-80% del ideal o mejor valor conocido
controlar la oximetría , >95%) USAN EL BIERMAN, 12 POOF

2 inh. De B2 agonista ,con aerocamara c/10 min x 6v. O EN LA PRIMERA HORA, ES

MEJOR BRONCODILATAR CON
nebulizaciones de B2 agonistas c/20 min x 3v. Oxigeno si AEROCAMARA QUE CON
presenta cianosis. Corticoides sistémicos si no hay respuesta NEBULIZADOR NEBULIZADOR.
inmediata o si ha estado tomándolo.
para aplicar sólo en
Revaluar luego de una hora o antes hospitales

RESPUESTA MALA
RESPUESTA BUENA RESPUESTA INCOMPLETA -Puntaje >9 ó
Si el puntaje es menor Si puntaje es de 4 -9 ó FEP empeora
o igual a 3 ó FEP entre 50-80% - FEP <50% o
>80% y sat > a 95%
SE QUEDA
MONITORIZAR C/30 MIN. empeora
2H MÁS -Compromiso del
sensorio
2 inh. De B2 agonistas cada 20
minutos o nebulizaciones de B2 -Neumotorax o
A CASA agonistas c/30 min x 2h. . Más neumomediastino
bromuro de ipatropio x 60 min. SI RESPOND MAL –PCO2 arterial >40
Alta según respuesta SE HOSPITAL EN mmHg.
INTERMEDIOS
Alta con
indicaciones B2 Si Pje. Es de 4-9 y FEP entre 50-80%. Evolución estacionaria,
agonistas e inh. descartar patología asociada y HOSPITALICE CON EVALUACIÓN Debe recibir
C/4-6 horas + C/30 MIN. considere los sgts. Análisis: Hto, Hg, AGA, electrolitos, manejo en UCI
prednisona Rx de tórax y Hgma si hay fiebre.
según el caso. Manejo: oxigeno para mantener Sat. > 95%, hidratación normal, B2
Control en 72 h. en nebulización no continua o en inh cada 1-2 h o mas espaciado.
Y corticoide sistémico + bromuro de ipatropio
 MANEJO DE LA CRISIS SEVERA
((PJE. Clínico >9 . medir la FEP en lo posible, controlar y mantener la oximetría , >95%)
PARA APLICARSE SOLO EN HOSPITALES
Y ESTE ES EL MANEJO EN CRISIS
SEVERA, AQUÍ SE PUEDE USAR
Nebulizar con B2 agonista ,c/20 min con oxigeno. Mas un AEROCAMARAS (INHALAR
corticoide EV. Mas ipratropio en inh. Mas hidratación
PORQUE EL PCTE NECESITA
normal, monitorización estrecha c/30 min .
OXIGENO) HASTA QUE SE
PREPAREpara
LAaplicar solo en TU
ENFERMERA
Revaluar luego de una hora hospitales
SOLUCION NEBULIZABLE.

RESPUESTA RESPUESTA INCOMPLETA RESPUESTA MALA

BUENA O MALA Si puntaje >9 ó
Si el puntaje es Si puntaje es de >9 ó empeora. Si FEP < empeora
menor o igual a 9, el 30% o empeora. Neumotorax o Si FEP <50% o
FEP 50-80% . neumomediastino o un PCO2 art. >40 empeora
mmHg. Compromiso de sensorio. Si presenta
compromiso del
sensorio,
neumotorax o
neumomediastino
PCO2 arterial >40
Alta con Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos, AGA, Hto, mmHg.
indicaciones B2 electrolitos y Rx de tórax. continuar terapia previa mas
agonistas e inh. nebulización continua de B2 agonistas, mas ipratropio,
C/4-6 horas (1-2 aminofilina, mas corticoides EV. Debe recibir
sem) + Considerar: B2 agonistas parenterales, aminofilina, manejo en UCI
prednisona por 3- sulfato de magnesio
7dias.
Control en 72 h.
 VIMOS EN LA PRACTICA UN PACIENTE
QUE HIZO ASMA E HIZO UN
NEUMOMEDIASTINO, ESE PACIENTE ES
PARA CUIDADOS INTESTINO, UN
NEUMOTORAX PARA CUIDADOS
INTENSIVOS, NO SE QUEDEN CON EL
PACIENTE EN LA HOSPITALIZACION.