HEMORRAGIA POST

PARTO
Tenemos varias
definiciones, la mas
común es la que produce
el descenso del
hematocrito periparto
mayor o igual al 10% o la
que requiere transfusión
sanguínea durante o
después del 3 periodo del
parto.

Se divide en primaria o
inmediata, secundaria
o tardías.
• Esta es la mas conocidas y usadas; se refiere que a que HPP es
la perdida de sangre de medio litro si es parto vaginal y de un litro
si es por cesárea.
• Pero además para casos clínicos y prácticos; cualquier perdida
de sangre que produce INESTABILIDAD HEMODINAMICA. (esto
es mas practico)
MINSA también lo divide así, ya sea 500 o 1000 cc, ya
sea por parto vaginal o cesárea.
Instituto Materno
Perinatal con la
resolución, grafica y
clasifica la
hemorragia en
masivas o severas,
primarias o precoz y
en secundaria o
tardía.
Las definiciones no son practicas porque de que me sirve
medir la cantidad de sangre si la paciente ya murió. El tema
de calcular es un tema visual, termina siendo subjetiva; lo
mas practico que debemos aprender es que cumpla con
alguna condiciones 
• Cualquier sangrado que amenaza o tiene l potencial de producir una
inestabilidad hemodinámica , que produzca cambios que requiera una
transfusión sanguínea. (esto es mas importante)
• Esto es muy impresivo, como nos vamos a poner
a medir cuanto ha sangrado.
• La HPP se complica en 1 al 5% de los partos.
En el Perú se muestra hasta en el 10% de los partos y es la PRIMERA
CAUSA DE MUERTE MATERNA con un 40% en nuestro país.
• ATONICA: que es cuestión de tono uterino y por TRAUMA.
• ¿Cómo se comporta un HPP? Es un sangrado vaginal abúndate (no
como el hemoperitoneo en el ectópico en cavidad abdominal, no es
igual que el TTP que puede dar sangrado oculto) Aquí es evidente y
abundate.
• Comienza haber TAQUICARDIA, HIPOTENSION, TAQUIPNEA y
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA que es lo más básico.
• Nos llaman cuando la paciente ya esta hipotensa; antes de que llegue
a eso comienza a disvariar, comienza a tener trastorno de conciencia
no esta bien orientada, pregunta donde se encuentra, hay sudoración,
taquicardia, cianosis, su pulso se vuelve mas pequeño, el llenado
capilar es anormal se demora más, el color de la piel comienza a
cambiar más pálida.
• No solo deberíamos ver presión arterial y pulso, porque cuando
esta ya esta alterado el problema es peor porque luego de
hipotensión o taquicardia estamos mas cerca auna disfunción
multiorgánica con falla renal y con todo lo que ya saben, un poco
mas y ya vienen la muerte. NO DEBEMOS ESPERAR QUE
ENTRE EN HIPOTENSION.
• En las causas uterinas tenemos la atonía uterina, restos placentarios,
desgarro del cuello, una presentación anormal con acretismo
placentario, dehiscensia uterina, la inversión uterina. Y dentro de las
no uterinas tenemos que son lesiones del tracto genital inferior,
vagina, desgarro de la episiotomía, coagulopatías, hematomas.
 Si hablamos de factores de riesgo para
atonía uterina tenemos los metabólicos:
hipoxia, septicemia e hipocalcemia.

Los farmacológicos si administro sulfato

de magnesio en prevención o tratamiento
de una preeclampsia, tiene un efecto
secundario incluso hasta se usa como
tocolitico me va a relajar el útero.

Los betaadrenérgicos, el diazoxido y el halotano felizmente ya no se

usan mucho pero son componentes anestesiológicos que podrían
complicar si se usan en estos casos.
Estoy hablando de una distensión por una
gestación múltiple, no va a poder contraerse
de forma adecuada cuando este vacía, un
bebe muy grande o un útero con demasiado
liquido amniótico.
• El sangrado puede ser de un tejido contráctil o de un lugar con poca
contractibilidad.
• Es importante saber si tiene coagulopatías o tener el antecedente
de HPP, corre el riesgo de volver a hacerla.
• Si hablamos de una cirugía anterior ya sea cesárea o
miomectomía, los miomas nos puede traer problemas así
como las anormalidades uterinas, la inversión.
• Aquí están especificadas las causas con respecto al tono.
• Aquí están especificadas las causas con respecto al tejido.
• Aquí están especificadas las causas con respecto al trauma.
• Aquí el ultimo la tombina.
• La principal causa es
el tono, seguido del
trauma, luego el
tejido y por ultimo la
trombina.
• Aquí están los factores de riesgo anteparto e intra
parto con el OR, a su costado
• Aquí vemos el
, tono, tejido,
trauma y
trombina que
es lo básico
• Estadísticamente vendría a ser la mas común y
más mortal.
A la que mas deberíamos tenerle miedo es a la Atonía uterina
y es a ella a la que vamos a dedicarle mas tiempo.

ATONÍA UTERINA
• ¿Cómo definimos atonía uterina? Es la inercia, es el
fracaso del utero para contraerse adecuadamente.
Ese es el problema  la contracción.
• El útero no tiene tono después de que se produce la
salida del producto de la gestación.
• es la causa mas frecuente de HPP-P grave.
 FACTORES DE RIESGO
RAZAS: ASIATICAS E HISPANAS
Si hablamos de factores de riesgo, tenemos que
hablar de raza. En la diapositiva hay una asiática y
alguien con descendencia hispana. En nuestro país,
tenemos bastante raza asiatica y de hispana ni
hablar, solo miren nuestros apellidos… Nuestro país
es la mezcla de todas las razas. Tenemos razones
suficientes genéticas y étnicas para que sea una
población, nuestras pacientes para que ellas nos
hagan problemas de atonía uterina.
Con respecto a
placenta previa, por
supuesto.
Una paciente que
tiene placenta previa
tiene factor de riesgo
para hacer un HPP.
Desprendimiento prematuro de placenta,
definitivamente vendría a ser otra causa.
FACTORES DE RIESGO
SOBREDISTENCIÓN UTERINA (embarazo gemelar)

No se va a poder contraer
bien el utero.
FACTORES DE RIESGO
GRAN MULTIPARIDAD
La mujer tiene muchos hijos
y esta embarazada. Esto se
ve en nuestro país, se ve en
la selva, en la sierra, en
Lima, sobre todo en los
conos. Esto es realidad en
nuestro país  LA
MULTIPARIDAD. A veces
decimos, es parto fácil  es
multípara. Cuidado! La
multípara también puede
hacer problemas.
 FACTORES DE RIESGO
Si el parto es prolongado, también puede haber problemas.
OJO! La obesidad es un gran problemas para los Ginecologos.
Nosotros le tenemos cierto respeto a las pacientes con obesidad.
Todo es diferente en ellas. Su cuello es difícil de intubar.
Imaginense el cirujano para entrar hasta el utero. Recuerden que
en el caso de una cesarea hay que hacer una expresión en el fondo
del utero para empujar y ayudar a que salga el producto de la
gestación. Entonces el tema es un gran problema porque en la
obesa cambia todo. Imagnense, puede ser diabética  esta puede
hacer preeclamsia, DPP. Mis respetos con la paciente obesa. Para
los anestesiólogos y ginecobstetras es un gran problema  factor
de riesgo. Si en el SERUMS están frente a una paciente obesa 
refiéranla a tiempo porque pueden dar muchos problemas
FACTORES DE RIESGO
PARTO INSTRUMENTADO Cada día es menos
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTES DE HPP PREVIA

Si la paciente ha
hecho un HPP antes,
cuida que lo puede
volver a repetir.
Trabajo de parto prolongado.
Paciente que esta haciendo fiebre
en el parto
Hemos inducido, hemos usado
oxitocina para inducir a la paciente
La edad de la paciente
La infección de ese útero
Una cesárea previa. La paciente
cesareada anterior a la que le voy
a dar una chance de parto vaginal
 este parto debe ser atendido en
un hospital.
Retención placentaria
FACTORES DE RIESGO PARA
HPP

Los factores de riesgo pueden hacer:

- Anteparto
- Intraparto
- Posparto
 HPP
MANEJO – FLUXOCRAMAS
 LA HORA DE ORO
• A medida que mas transcurre el tiempo entre el punto de
choque grave y el inicio de la resucitación, disminuye el
porcentaje de pacientes supervivientes (acidosis metabólica).
• La “hora de oro” es el tiempo en el que debe comenzar la
resucitación para lograr una supervivencia máxima – con la
detención de la hemorragia

Tenemos que tener un

concepto claro  le
llamamos la HORA CERO. Es
la primera hora, esta es de
oro, es la cual yo debo
aprovechar.
Si en esta hora, yo me dedico a pensar, a dudar  si yo
pierdo el tiempo  ya fuimos. Es la hora que debo
aprovechar para hacer lo máximo.
Este cuadro es bastante conocido, se usa en todo el
mundo. Les hago recordar las 4 clases de shock. Cuando
se presenta la hipotensión  falta 1 pasito para Clase IV
y esta se sigue con disfunción multiorgánica y se muere.
(La enfermera no te llama cuando el paciente este en la
clase I o II, te llama cuando la cosa este mal) así que lo
mejor para que no te llamen  es mejor que estemos
ahí (:v), Que estemos en Clase I. como profesionales
capacitados, vamos a ver piel, conciencia, pulso,
sudoración, llenado capilar  cuando estemos en Clase
I. En Clase III, ya puede ser muy tarde.
Este es el mismo cuadro: Grado I, se llama
Compensada; Grado II, Leve; Grado III, Moderado y
Grado IV, Severo.
Este cuadro lo vamos a ver mas ampliamente después,
pero hay 3 tipos de respuesta (al hacer la reanimación con
líquidos  hay 3 tipos de respuesta):
- Una respuesta rápida  Ante el estimulo de liquido, me
puede responder rápidamente, ante lo cual puedo
asumir que mi paciente esta regresando a la normalidad
y puedo calcular un sangrado mínimo.
- Si la respuesta es transitoria, o sea, mejora y otra vez
regresa a ponerse mal, puedo pensar que la paciente ha
sangrado mas
- Si no tengo ninguna respuesta  la paciente esta muy
mal  GRAVE.
- Esto es mas práctico y tiene mayor valor a que te pongas
a contar tus gasas o a medir la sangre, es difícil preguntar
a alguien cuanto a sangrado la paciente
Este concepto deben de grabarselo  INDICE DE SHOCK, donde en
el numerador se pondrá el pulso materno y en el denominador la
PA. Alterado  por encima de 1. Si es mayor de 1,3  necesita
sangre. Y si tiene 1,7 a mas, requiere transfusión masiva.
DE CUANTO TIEMPO
DISPONEMOS?
Se estima que sin tratamiento la muerte ocurre
en promedio en:
2 horas desde la HPP
12 horas desde la hemorragia anteparto
2 días desde el parto obstruido
6 días desde una infección
Se dice que para que no se muera yo dispongo no mas de 1 hora, 2
horas es mucho. A la primera hora ya debe estar resuelto el
problema y si no esta resuelta, la paciente ya debería estar en sala de
operaciones. En el caso del Serums, es mejor detectarlo en el control
prenatal: cesareada anterior al hospital, obesa, preclamtica, diabética
al hospital tempranamente, porque esta paciente va a llegar y se
puede morir en tu centro de salud. Es mejor que la refieras con
anticipación.
Vamos a hablar de un Fluxograma. El primer paso es
PEDIR AYUDA. Apenas veamos que una mujer esta
sangrando por acusa obstétrica en un hospital 
debemos llamar, pedir ayuda para que se empiece a
trabajar conjuntamente, solos no se puede.
Y comienza todo un tema de resucitación con: la vía
aérea, respiración, circulación, oxigeno, transfusión,
hemoderivados, la enfermera le va a dar confort a la
paciente.
Aquí no hay cual primero y cual segundo, prácticamente
todo se hace a la vez, excepto el primer paso que es
llamar, pedir ayuda.
Luego comienza todo el tema de INVESTIGAR Y
TRATAMIENTO, a la vez las dos cosas. Pone 2 vías EV, todo
el perfil, buscar Hemoderivados, considerar una vía
central. OJO estamos hablando de una paciente chocada,
estamos hablando de cosas mayores  por eso tiene que
ser una vía central.
Entonces comienzo a registrar todos los eventos, todo lo
que voy haciendo: pulso, presión, le puse la sonda,
evacue vejiga, llame a todos y comienzo mi tratamiento
 veo que el utero no esta bien contraído, entonces
comienzo a comprimir, evacuo vejiga, coloco Oxitocina +
Ergometrina +Misoprostol + Acido tranexamico  todo
esto se debe lograr en los primeros 20 minutos. Si yo no
lo logro, la situación se podría poner peor.
Entre los 20 y 60 minutos, tengo que ver en que escenario
estoy. Voy bien?, no le ha hecho nada?, lo que le he dado
no le ha hecho nada?, requiero y necesito un examen bajo
anestesia?, o ya se corrigió? Ya se contrajo el útero?
Luego ya vienen otras cosas mas especializadas:
compresión uterina bimanual, compresión de la aorta,
balón de Bakri, Tecnica de Zea, Traje, TAN, radiología
intervencionista.
A la hora, la paciente ya debería estar en sala de
operaciones, hablando de una paciente que no se
estabiliza, que todavía no mejora. SI a los 60 mins la
paciente no mejora, debe ser sometida a: una sutura
compresiva, ligadura, embolizacion, histerectomía.
Y luego pase a UCI
Hay que organizar todo el tema de ABC
Hay que restituir y manejar adecuadamente la perfusión
tisular.
No solamente es cuestión de operar. Muchas veces el
cirujano viene al día siguiente y se entera que su paciente
murió y dice  Pero porque si yo le operé rápido. De que
sirve si se le opera rápido, y la sangre?, y el agua?
Es manejo medico + manejo quirúrgico  no es uno solo,
es un todo
Hay que corregir el estado Acido-básico.
Hay que diagnosticar algún problema de coagulación.
Hay que manejar los hemoderivados según la formula
del 1:1:1.
Hay que detener la hemorragia y para pararla 
tenemos 2 armas: el manejo medico y el manejo
quirúrgico.
Despues viene todo un tema de monitoreo  para
monitorizar precisamente nuestro tratamiento.
Hacemos nemotécnicas, la izquierda esta
en ingles y la derecha esta en español es
igual. Recuerden la regla de 30!. Deben
asegurar la sangre, es importante para la
paciente. Además en la cuestión científica,
ya esta reemplazando el masaje uterino
por el CUBE (Compresión uterina
bimanual externa), claro que aun utilizan
el masaje uterino pero ya vamos a ver lo
que es el CUBE. Termina de Lee la
diapo…
Lee la
diapo la
parte en
español…
La
embolecto
mía no lo
tenemos
en Perú.
Esto si pueden realizar, una mano en una
puérpera si se puede hacer, por supuesto
que no se debe hacer cuando no es
puérpera porque le va a doler demasiado.
Por cambios fisiológicos que sucede en
una gestación, una vagina de una
puérpera inmediata si resiste que ingrese
una mano así entera en puño y otra mano
arriba, aquí hago la compresión uterina
bimanual, no es CUBE, para que sea
CUBE debe hacer Compresión uterina
bimanual externa.
La compresión
de la aorta si se
puede hacer pero
debe saber si lo
estoy haciendo
correctamente,
presiono la aorta
más para el lado
izquierdo va la
aorta, entonces
voy a ver si pasa
o no pasa en la
femoral, si pasa
es que no estoy
haciendo una
buena
compresión.
Esta regla de los 30, todo lo lleva a los 30, para que la persona
profesional o el inexperto combine con todas las cosas que debe
hacer.
Este cuadro es interesante, como ven
ustedes pueden utilizar oxitocina,
misoprostol y ergometrina, es importante
este cuadro porque si yo le administre
ergometrina o oxitocina o ambos pero si
yo administre misoprostol, no es un
caramelito, una vez administrada no
debería darle mas dosis de misoprostol
porque sus efectos son graves. Puedo
repetir en dosis la oxitocina o la
ergometrina pero tengan cuidado con el
misoprostol.
Este cuadro es del FIGO, imagínense que ustedes hacen el
manejo activo del tercer periodo y aun así continua la HPP
(hemorragia postparto), entonces comienza… Empieza a leer…
Luego de hacer mi CUBE debo saber cual es la causa, la
principal es la atonía uterina pero también es peligrosa, la
retención placentaria, inversión uterina o laceraciones. No todo
es atonía uterina porque si ponen oxitocina a un desgarro
cervical (laceración) no va a servir de nada.
Lo primero que tengo que ver es como esta el útero por eso
hago el CUBE, si el útero esta flácido es una atonía uterina
pero si el útero esta contraído, yo pienso en otras posibilidades.
Si una atonía uterina te llega a tu centro salud, a aparte de
rezar y a parte de poner todas estas vías, tenemos que
administrar uterotónicos, la doble vía y proseguir con la
referencia porque no vas a poder con este tipo de casos.
Entonces debemos de ver que hacer con cada tipo de
patologías, obviamente estas pacientes quedan anémicas y
debo saber que hacer.
Solo nombra cada
subtitulo y pasa la
diapo…
Esto es importante cuando estén en
su SERUM, empiezan con su
primer contacto, deben identificar
los factores de riesgo, cesareada
anteriormente, diabética,
preeclampsia, deben referirla. Si
estamos hablando de fase 0 pues
deben referirla no es apropiado que
ustedes lo estén manejando en su
posta.
Estas fases se tratan en
hospitales grandes porque
ustedes normalmente no lo van
a poder realizar.
Este anti- shock es importante
tiene una forma de como
colocarse y para que sirve…
Las siguientes diapos lo pasa
mas rápido.
Entonces el propósito es que ponemos las pinzas Fester para
disminuir la irrigación del 70% que le llega al útero por parte
de las arteria uterinas.
Y luego de clampar las arterias, las dejamos allí hasta
llegar a un lugar donde se pueda resolver, es decir una
hospital.
En si hay
otra
armas
que
vamos a
ver…
Empieza
a leer.
Lo de Lynch son unas suturas se hace ya que las suturas vivas es
decir la contracción fallo entonces ahí esta los hilos para hacerlo.
Lynch no es la única forma de hacer esto
Este es un Lynch en la cara anterior
Este es un Lynch en la cara posterior.
La idea es que el útero se contraiga con suturas, esta es la mas
simple, entras, sales y jalas y amarras, vuelves a repetir, lo haces
6-8 veces, y con eso ya hiciste un taponamiento uterino..
Vean acá ya esta totalmente contraído, y como no si ya esta
suturado.
Hay muchas técnicas en si pero
yo personalmente le tengo mas
confianza a esta y cuando he
tenido oportunidad de hacerlo
prefiero hacer este método en
vez de Lynch. Esto es la vista
posterior.
Esto es la vista anterior,
también le llaman la
mochila azul, se hace con
Vycril y queda realmente
como si estuvieras
usando la mochila detrás.
Este termino, desarterización o la de cerrar el caño (XD), es poner
la pinza, amarrar y suturar para poder llegar a la desarterización en
diferentes niveles. .
Ya saben ustedes, como viene la arteria uterina de abajo hacia
arriba y en la parte superior también contribuye la arteria ovárica en
su irrigación.
Se hace la embolización pero es un método muy
invasivo
La embolización normalmente no se hace en
nuestro medio
Recuerden que deben revisar la cavidad vaginal, o
todo es útero, recuerden que puede sangrar útero,
puede sangrar cérvix, desgarros o vagina, hay que
buscar en todas las partes. Termina de leer…
No solo es operar debemos tener en cuenta que
debemos darle oxigenación y reposición de
sangre.
Es importante la prevención por el SERUM. Una vez
salida la placenta vamos a tener un lecho de 20 cm de
diámetro y si el útero no se contrae pues va empezar a
sangrar.
Por la aérea de la pelvis es muy irrigado, miren
pasa aproximadamente 600 cc
Esta diapos son para explicar la fisiopatología de la contracción
uterina
Lo cierto es que los
vasitos que provoca el
HPP, recuerden que en
HPP mayormente son
venosos. Entonces si
no ocurre la contracción
no colapsan y van a
sangrar obviamente.
Esto es como si fueran suturas vivas, alambres
enrollados, y si estas funcionan el útero se
contrae, si no funcionan no se contrae
Por supuesto que tienen que ver con la
vasoconstriccion y trombosis , se resuelve con la
contraccion y coagulacion.
Que vamos hacer para prevenir,?? Aquí actúa el medico serumista,
estas capacitado para evaluar tiroides, ver exoftalmo, evaluar
estado hemodinámico , tienes que estar capacitado para prevenir
un HPP. Ia identificas y manejas los factores de riesgo que puedes
modificar, si tu paciente esta con anemia moderada puedes mejorar
dando hierro,etc. Si es una paciente cesareada anterior eso ya no
lo puedes cambiar, ya no debe estar contigo en el puesto de salud
en la punta del cerro, tienes que referirla , no debe llegar a parto en
tu establecimiento.
Esa paciente necesita el parto seguro institucional, que
ya no regrese y la refieres a un hospital, máximo la
ves 2 veces en primeras semanas de embarazo y las
refieres porque no tienes las condiciones . Otra cosa
para prevenir es obviamente detener precozmente la
hemorragia y otro tema es activar la clave roja que es
muy importante.
Debemos recordar que a pesar de estar pensando en factores
de riesgo hay que saber que 70% de DPP ocurre en embarazo
de bajo riesgo. Tener cuidado con placenta previa, acretismo
placentario, con el DPP. Deben hacer prevención, si ya se que
la diabética me puede hacer un DPP mejor la refiero, si tiene
motivo para acretismo placentario también refiérela, si ya tiene
antecedente de placenta previa igual refierela con debida
anticipación.
Este cuadro es importante y tiene que ver con salud publica. Saben
que hay 3 niveles, 1 promocion y prevencion, 2 diagnostico precoz –
tratamiento oportuno-limitar el daño, 3 Rehabilitar(paciente
histerectomizada hay que hacer rehabilitacion, psicologica,
psiquiatrica, deacuerdo al caso ). OJO Desde punto de vista de salud
publica el tema de nivel 1 promoción tiene que ver con educación,
determinantes, tienen que saber en quien votamos, el tema de nivel 1
tiene que ver con política en salud. Doc dice que nos metamos en el
problema de la situacion de la salud en el pais que esta retrasado.
En cuanto al tema de la PROMOCION ,parte desde la
recién nacida, pensemos que esa RN si nace bien
necesita un par de minutos para que siga recibiendo
un poco mas de sangre de su madre, ligadura tardía
del cordón umbilical, usar vit k también.
En PREVENCION que haya pre-concepcion
adecuada, educación nutricional, usar acido
folico,hierro, aquí esta la parasitosis. En el nivel 2 y 3
está el control prenatal, atención de parto, vigilancia
post parto, aquí entra el SERUMS. Lee todo
La detección debe ser precoz, no diagnosticar cuando
ya esté en fase 3.
 Esta diapo
es
repetitiva.
Aquí esta
la anemia,
obesidad ,
pre
eclampsia,
embarazad
a con
múltiples
bebes. Los
factores de
riesgo
debemos
detectarlo
e
investigarlo
s.
Tengo que asegurar que el parto se realice en un nivel adecuado que tenga sangre
segura y disponibilidad qx, por ejemplo en el serums tengo que ubicarme bien donde
estoy, a cuantas horas está el hospital porque el traslado inmediato es importante.
Nivel de evidencia 1: Recomendación A. Con esto nos referimos
al manejo activo del tercer periodo del parto.
Que vamos a hacer con la placenta?
El problema es el tono uterino porque si no hay tono no se
contrae, habrá atonía y esto es hipotensión, sangrado shock,
muerte. Si el problema es el tono le doy un oxitocico.

El otro problema es el tiempo del alumbramiento: Mientras mas

dura el alumbramiento es peor, entonces acorto el tiempo.
Lee.
 Definici
ón de
término
s

Manejo activo del tercer periodo del parto: intervenciones probadas

científicamente que se realiza para que la placenta salga lo mas antes
posible y que el útero se contraiga.
La ligadura tardia del cordon: va en beneficio del producto del
embarazo y se refiere a cortar el cordon minimo 2 a 3 minutos después
de la salida del producto o cuando el cordón deje de latir, y el bebé se
encuentre en buenas condiciones
Lee. El masaje uterino está en desuso. Ahora es mejor que se
realice la compresión uterina bimanual externa validado por la
OMS. Es mejor
Lee.
• Para hacer el manejo activo tiene que terminar el segundo periodo de
parto, primero tiene que salir el bebé para poder manejar mi tercer
periodo.
• De acuerdo al estado en el que esta mi recién nacido yo voy a decidir
si hago el clampaje inmediato o lo hago tardío.
• Antes de administrar un oxitócico yo tengo que asegurarme que no
haya un hermanito adentro. Si hay un hermanito adentro y yo
administro una ampolla de oxitocina simplemente lo matamos
entonces hay que asegurarnos que no haya un segundo bebé
adentro. Lo que hacemos es administrar oxitocina dentro del primer
minuto, OJO DENTRO DEL PRIMER MINUTO, si yo pongo la
oxitocina fuera del primer minuto ya no se llama manejo activo porque
ya no esta cumpliendo las condiciones de una manejo activo.
• Después tenemos que esperar una contracción
• Luego una tracción contra-tracción, luego culmina el tercer periodo y
lo que se hacia antes era el masaje, se sigue asiendo y se seguirá
haciendo hasta que terminemos de hacer eso y hagamos lo que si es
científico que es la compresión uterina bimanual externa (CUBE) en
realidad es lo mismo con 2 manos y hay que estar apretando el útero
para asegurar que este contraído.
• El uterotónico ¿cual puede se?
• Obviamente la primera elección es oxitocina, después puede ser
carbetocina, ergometrina y misoprostol.
• RECALCO LA PRIMERA DROGA DE ELECCIÓN ES OXITOCINA.
• La oxitocina se administra, antes había un pleito que si es
cuando sale el hombro o si sale toda la cabeza, lo cierto es que
ahí no hay tanta diferencia. Y lo cierto es que debe ser en el
primer minuto después del periodo expulsivo. Asegurándome
que no haya un hermanito adentro.
El pinzamiento de cordón es otro tema que ya explique.
• Luego viene la tracción continua y controlada del cordón y debe ser
aplicada cuando el útero este contraído.
• ¿cómo lo voy a hacer? ¿cómo me voy a dar cuenta cuando el útero
esta contraído? La señora no te va a poder decir que su útero esta
contraído por el dolor o quizás porque es primeriza y ella no sabe de
esas cosas entonces nosotros tenemos que estar pendientes de que
ese útero se contraiga, tocarlo con la mano para ver si esta contraído.
Esta es la estrategia que más tiene que ver con la disminución del
tiempo del alumbramiento el efecto del tracción contra- tracción del
cordón, no es el masaje uterino no se confundan.
• ¿cómo se hace la tracción y contra-tracción del cordón?
• Primero tengo que estabilizar al útero, el útero tengo que
colocarlo en el medio, por ejemplo si tengo a una multípara,
delgada y desnutrida ese útero se va a ir a un costado. Ese
útero lo pongo al medio.
• Luego comienzo hacer un tracción controlada, suave leve,
gentil.
• Se trata de ir venciendo paulatinamente la inercia que
representa la aun inserción de la placenta.
• Luego se coloca la pinza lo mas cercano a la vulva y hacemos
una contra tracción con la otra al simultaneo como vemos en la
siguiente imagen.
 PUBIS

Esta pinza esta bastante cercana al introito y la otra mano esta

por encima del pubis, OJO LA MANO NO ESTA EN EL FONDO
DEL UTERO, LA MANO VA POR ENCIMA DEL HUESO
PÚBICO.
 Esto es
correcto la
mano
encima del
pubis.

La pinza debería estar acá. Puede que ya haya jalado por eso la pinza esta
más abajo, entonces que hacemos si ya esta descendido conservando un
poco la atracción, pasamos la mano izquierda donde esta la pinza con el
cordón y con la mano derecha sueltas la pinza y la colocas nuevamente
cerca del introito vaginal y la mano izquierda nuevamente regresa por
encima del pubis y esperamos la siguiente contracción. No es traccionar
por traccionar entonces mientras dure la contracción vas hacer esta
maniobra (la de la foto) pero conservando la tracción siempre.
Esta bien que se les enseñe a las parteras pero esta foto me
sirve para ver que están haciendo mal, esta pinza esta muy
lejos, debería estar mas cerca, mientras mas lejos este hay la
posibilidad que el cordón se rompa.
Esto esta bien es tracción y contra tracción.
 Contra Contra
A -Tracción
-Tracción Tracción
Tracción

D
C

Entonces (A) Tracción y contra-tracción.

(B), (C) y (D) también puede ser así la mano pero tiene
que estar por encima del pubis.
• Este masaje uterino ya esta en desuso.
• ¿Como se debe hacer? En sentido transversal, vigoroso cada 15 min,
durante las primeras 2 horas
• La compresión uterina bimanual externa (CUBE) va a monitorizar el
tomo uterino, entonces se va a iniciar una vigilancia.
lee
lee
Recuerden ustedes que no solamente puede ser atonía…
lee el resto
CLAVE ROJA
DR. JOSE MANUEL VILCHEZ REQUEJO
HOSPITAL SERGIO BERNALES
COORDINADOR COMITÉ PREVENCION MM
ASESOR COMITÉ PREVENCION MUERTE MATERNA
MINSA
DOCENTE UNIVERSITARIO
vilchezjm@yahoo.
La imagen que mas se le pude parece a una clave es esta. ¿qué
hay acá? Es una carrera de autos donde el piloto no se mueve y el
resto del equipo alrededor se encargan de trabajar 3 se dedican a
la llanta derecha otra 3 a la izquierda, etc. Todo esto es lo mas
parecido a una clave.
La clave es un equipo, un médico solo no es una clave. La clave es un
grupo de personas que trabaja de forma coordinada, coordinada significa
que cada uno ya sabe que tiene que hacer. Y la suma de aportaciones
individuales es el trabajo en conjunto del equipo.
CONTENIDO Ahora lo que vamos ha hablares
acerca de las fallas recurrentes, es
bueno que sepan esto como
1. Fallas recurrentes medicos para que ustedes no
fallen.
2. Definiciones
3. Beneficios
4. Componentes
5. Organización
Conformación
Funciones
6. Procedimientos
7. Escenarios
CLAVE ROJA - FALLAS RECURRENTES

En primer lugar en esta imagen no hay clave. En esta imagen

hay desorden, hay un medico despeinado, esta buscando algo
pero no sabe ni que busca. Y el paciente esta que se muere. Esa
es una falla muy recurrente porque no esta preparado.
FALLA RECURRENTES
Es médico tiene que estar ahí, no debería estar llamándolo.
Se da responsabilidad a otros, que no son los especialistas: Tienen fallas.
Palabra que más se acerca a shock es hipoperfusión, es decir, menos O2. La
célula entra en anaerobiosis. Lee la tabla.
Cómo mejorar la oxigenación? Se mejora el GC, por medio del aumento de la PreC
(Tranfusión y líquidos) y contractibilidad (inotrópicos).
Lee.
Se puede revertir pero hasta si llega hasta cierto tiempo…
Debe ser lo más pronto posible (hora de oro).
Lee.
Controlar la acidosis, porque puede haber un tema cerebral o muerte de tejidos.
MARCADORES
ES LO BASICO.
Tengo que tener objetivos con mi paciente: REANIMAR, por medio de estos…
Lee.
El tema de los bolos hay que ver cómo se lo damos.
Si estás como serumista (en la punta del cerro, con pocos recursos): Son los
únicos casos que se puede realizar las excepciones, porque no tienes otra opción.
Sino no está organizado, ya no es clave.
Si tengo una clave en el que está el ginecólogo, intensivista, etc… en un establecimiento
de salud pequeño….. Está el médico, la obstetra, la técnica y no está la enfermera (no,
que hay mucha pelea con la obstetra….) NOOOO, tiene que estar todos el personal
necesario.
Si es un puesto de salud en un cerrito…. Las exigencias no son tan absolutas, pero el
personal de turno debe estar.
Evaluar: Significa cómo estoy yendo? Se para unos segundos para ver que falta.
Nosotros los médicos debemos supervisar esto.
Cualquier persona lo puede detectar, con suficiente conocimiento de reconocimiento
de la alerta.
 CLAVE ROJA
4 componentes:

1. Detección de la crisis: Activación del Código

• A través del llamado que hace la primera persona
que detecta el problema
• Sea quien fuere y que pueda identificarlo.

Cualquier persona lo puede detectar, con suficiente

conocimiento de reconocimiento de la alerta.

…Si es ella la primera persona que

puede detectar el sangrado, ella se
encargara de hacer el llamado
 CLAVE ROJA
4 componentes:

2. Intervención del equipo Clave Roja

• Se constituye el sistema de respuesta rápida a la crisis
• Participa el equipo.
• Se inicia reanimación y proporciona una estabilización
inmediata de la situación de deterioro clínico.
• Casi siempre es personal que trabaja:
• UCI, Shock Trauma.
• Grupos especializados:
• Intensivistas.
• Expertos, en el manejo de la vía aérea
(anestesiólogos).
• Especialistas en el área materna (Gineco-Obstetras).
Agrega que este punto depende de donde te encuentras, se
necesita siempre el apoyo de otras especialidades, si es un
hospital nivel 3 tengo todo, tengo banco de sangre, tengo UCI,
tengo sala de operaciones, deberíamos solucionar cualquier
tema, por ahí que hay deficiencias en lo que es nefrología.
 CLAVE ROJA
4 componentes:
3. Evaluación
• Se realiza posterior a la crisis y analiza el
resultado obtenido y el papel desempeñado
por c/u de los miembros del equipo.
• Medición de los resultados de las acciones del
código.
• Evalúa los registros o formatos y realiza
funciones orientadas a mejorar cada vez más
la respuesta del equipo.
Paso
 CLAVE ROJA
4 componentes:
4. Administrativo ó Logístico
• Proporcionar los materiales, medicinas e
insumos para efectuar las acciones que
están protocolizadas.
• Es el que mantiene el código y
proporciona los recursos.
Luego viene un tema administrativo, logístico
que se hace todos los días.
 CLAVE ROJA

ORGANIZACIÓN
 CONFORMACION
 FUNCIONES
 CLAVE ROJA - ORGANIZACION
La buena organización del equipo:
• Facilita:
Realización de funciones.
Cumplimiento de funciones
• Evita:
Duplicación de funciones
Incumplimiento de funciones

Una clave bien organizada, permite cumplir con

todas las funciones, cada uno en su puesto.
 CLAVE ROJA
CONFORMACIÓN DEL EQUIPO
Puede ser en tu centro de salud, tu
enfermera, tu obstetra, tu técnico , o
puede ser en un hospital, depende si es
un FONB, un FONE, depende de donde
sea si estas en una posta, un centro de
salud, un hospital.
Uno tiene que estar en la cabeza, puede ser el intensivista, el
anestesiólogo, el ginecólogo debe estar en el Útero, en los
brazos estarán las enfermeras.
 MALA
ORGANIZACIÓN

Todos a la barriga, no tiene

cabeza, vías respiratorias,
eso no es clave.
Esto es lo mas parecido a una clave, comanda el medico,
esta evaluando a la paciente, la enfermera colocando la vía y
los técnicos asistiendo.
 (COORDINADOR) LIDER: MEDICO
El líder, manda, ordena e indica la función de cada uno, tu llama
al anestesiólogo, tu colócale sangre, etc. Responsabilidad
enorme.
 CLAVE ROJA
CONFORMACIÓN DEL EQUIPO

Mínimo por tres personas:

• Coordinador
• Asistente 1
• Asistente 2
• El equipo debe ser previamente
conformado en cada área.
 CLAVE ROJA

ORGANIZACIÓN
 CONFORMACION
 FUNCIONES
 Funciones de los miembros del equipo
Coordinador: Perfil
El coordinador debe de ser: (*)
• El medico de turno en el área o servicio donde ocurre
el evento
• Si el evento ocurre en un área dependiente de GO:
(Tópico de emergencia GO, CO, hospitalización)
• (*) GO
• Si la paciente es trasladada a otra área (Shock
Trauma, UCI)
• (*) Especialista de esa área
• Según el nivel de atención de EESS:
• (*) El médico general.

Lee e indica que si la paciente cambia de lugar, el líder también.

 Funciones de los miembros del equipo
Coordinador: Funciones
• Acudir al lugar adonde ha sido detectado el caso.
• Evaluar el caso.
• Activar el Código Rojo si cumple criterios
previamente establecidos.
• Coordinar el manejo.
• Designar a los asistentes 1 y 2
• Clasificar el choque según signos y síntomas.
• Identificar la causa e iniciar el tratamiento de
acuerdo a las 4 “T”.
Pasó
 Funciones de los miembros del equipo
Coordinador: Funciones
• Ordenar el cumplimiento de componentes
sanguíneos y medicamentos.
• Decidir si amerita:
Traslado a otro servicio: SOP, UCI
Referencia.
• Verificar que los asistentes 1 y 2 se
encuentren cumpliendo sus funciones.
• Al finalizar el evento brindar información a
los familiares de la paciente si estos están
presentes.
Pasó
 Funciones de los miembros del equipo
Asistente 1: Perfil (*)
Debe ser, idealmente: Anestesiólogo u otro médico
Funciones (*)
 Acudir al llamado del código.
 Colocarse en la cabecera de la paciente.
 Mantener la vía aérea permeable.
 Evalúa sensorio
 Tomar la PA, el pulso, FR, T° C, Sat. 02 (por
oxímetro de pulso), y monitoreo del gasto
urinario
 Confort.
Debe de tener estas funciones, no lo lee lo pasa.
Funciones de los miembros del equipo
Asistente 2: Perfil (*)

Debe ser: (*)

Médico
Enfermera
Obstetra
Técnico de enfermería

Lee
 Funciones de los miembros del equipo
Asistente 2: Funciones (*)
 Colocarse al lado izquierdo de la paciente.
 02 VEV con catéteres # 16 o # 18, ambas en un
solo brazo e inicia la infusión de cristaloides.
 Tomar las muestras sanguíneas.
Hemograma, GS, Rh, Hb, Hto. Perfil de
Coagulación.
Asegurarse que se regularicen y se facturen
las ordenes
 Colocar o asistir en la colocación de sonda Foley
con colector para medir diuresis.
Pasó
 Funciones de los miembros del equipo
Asistente 2: Funciones (*)
Si el coordinador considera un choque severo:
 Solicitar inmediatamente 2 Paquetes Globulares o Negativo
 Si no está disponible:
Solicitar a Bco. Sangre 01 Unidad O+ sin Pruebas
Cruzadas.
Tomar muestra para Pruebas Cruzadas: Enviarla a Bco.
Sangre:
Orden de Depósito de Sangre.
Solicitud de Transfusión de Componentes Sanguíneos.
Solicitud de Análisis de Laboratorio (Facturar: P. Cruzadas y Gs y Rh)
Verificar, Supervisar identificación de tubos.
• Aplicar los líquidos y medicamentos definidos por el
coordinador. El manejo de sangre es esencial y lo pasa.
• Anotar los eventos en la HC.
 CLAVE ROJA

Procedimientos
 CLAVE ROJA
Procedimientos

PROCEDIMIENTO NOMBRE TIEMPO

1 Activación Minuto Cero
2 Reanimación y 1 a 20 Minutos
Diagnóstico
3 Estabilización 20 a 60
Minutos
4 Manejo Desde 60
Avanzado Minutos

Los procedimientos son 4, lee cada uno y

recalca la importancia de respetar los tiempos.
 CLAVE ROJA
Procedimiento: 1. Activación (minuto cero)

Se inicia si se detecte alteración de por lo menos uno de los sgtes

parámetros:
 Estado de conciencia Pasó y dijo lean
 Perfusión
 Pulso
 Presión arterial sistólica
La activación del código rojo puede ocurrir en:
 El servicio de emergencia, hospitalización, quirófano, sala de partos y
recuperación o
 Cualquier otro servicio en donde se encuentre toda paciente obstétrica
 Se hará por medio del sistema de parlantes u otro medio a través de la
frase: “CLAVE ROJA” e indicando el lugar del evento.
La activación implica varias acciones que deberán realizarse en forma
simultánea:
 Las personas asignadas al código se hacen presentes al lugar.
 Coordinación con Banco de sangre
 Procesara de urgencia la prueba cruzada para el envío de más sangre
si es necesario.
 CLAVE ROJA
Procedimiento: 1. Activación (minuto cero)

• Sala de operaciones: Asegurar disponibilidad

• Laboratorio clínico:
Se designa a un personal para que realice de
manera urgente los exámenes.
Procesará de forma inmediata los exámenes
solicitados con ordenes aun sin firma ni sello del
médico, pero deberán ir identificadas con “código
rojo”.
• Servicio de transporte: Se preparara en caso
de necesitar referencia.
Pasó
 CLAVE ROJA
Procedimiento: 2. Reanimación y diagnóstico (tiempo de 1 a 20 minutos)

• Suministrar O2, 2 Vías Endovenosa (en un solo brazo el otro

queda para la toma de muestra)
• Monitorización de signos vitales y gasto urinario.
• Obtener muestras sanguíneas
• Administrar 2000 ml de solución salina normal 0.9% a 37°C.
38.5 a 39 °C (en 4 bolos de 500 cc c/u) (*) (actualmente en
desuso, pero si no hay sangre podríamos estar haciendo esto)
• Identificar la causa del sangrado y establecer los diagnósticos
diferenciales.
• Evacuar vejiga, sonda permanente, medir diuresis.
• Considerar shock severo (índice de shock ≥ 1.3)
• Confort
• Mantener informada a la familia Leyó todo y agrego lo de azul
 CLAVE ROJA
Procedimiento: 3. Estabilización (tiempo 20 a 60 minutos)
• En choque grave, iniciar sangre tipo específica con o sin pruebas
cruzadas según la disponibilidad y urgencia.
• Conservar el volumen útil circulante. Si el estado de choque persiste
se debe mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar
la perfusión y la recuperación hemodinámica. Una vez cese la
hemorragia y se controle el choque, se debe mantener infusión de
300 ml/hora de cristaloides.
• Si el diagnóstico es una atonía, se deben mantener las maniobras de
hemostasia:
• Garantizar la vigilancia de los signos de perfusión como
Estado de conciencia
Llenado capilar Pasó, solo recalco el control
de los signos de perfusión
Pulso, Presión arterial . FR
Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continúa
hipotensa considere la utilización de medicamentos inotrópicos y vaso
activos.
 CLAVE ROJA
Procedimiento: 3. Estabilización (tiempo 20 a 60 minutos)
• Si el sangrado es por atonía, evaluar los recursos disponibles:
 Alcanzar un estado de condición óptima de la perfusión antes de
someter la paciente a la anestesia y cirugía.
 Definir la necesidad de realizar procedimientos en su orden, desde el
menos agresivo hasta el mayor:
 Balones intrauterinos. Técnica de Zea. Suturas de B-Lynch
 Ligadura selectiva de las arterias uterinas
 Histerectomía de acuerdo a su experticia quirúrgica. Si se tiene la capacidad
de realizarlo.
 Esta decisión no debe sobrepasar los cinco a diez minutos desde que se
inicio la reanimación.
• Lo más importante es la vida de la paciente
independientemente de su paridad
• Es importante evitar retrasos.
• Mantener informada a la familia.
Va a depender de donde estas y que tienes, si estas
capacitado para hacer uso de balones ligaduras, equipo
para histerectomía, es decir si tienes logística.
 CLAVE ROJA
Procedimiento: 4. Manejo Avanzado (Tiempo 60 minutos)
Después de una hora de hemorragia e hipo perfusión, con o sin
tratamiento activo, existe una alta probabilidad de un CID.
Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe
garantizar la recuperación de la coagulación:
 Establecer la vigilancia avanzada para controlar la CID con
la reevaluación del Perfil de Coagulación.
 Asegurar los recursos quirúrgicos, los componentes
sanguíneos y la vigilancia en una Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI)/ referencia.
 Si el sangrado continúa, definir la posibilidad de
intervenciones quirúrgicas
 Solicite asesoría de Medicina Interna para el manejo
adecuado de la CID.
Pasó
 CLAVE ROJA
Procedimiento: 4. Manejo Avanzado (Tiempo 60 minutos)
• Estabilizar a la paciente antes de iniciar la cirugía.
• Administrar plaquetas si son inferior a 50.000/ml.
• Utilizar el PFC si el TP y/o el TPT es mayor de 1.5 veces el control. Dosis:
12 a 15 ml/kg. Cada unidad de 250 ml aporta 150 mg de fibrinógeno y otros
factores de la coagulación.
• El Crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100 mg/dl.
Una unidad de 10 a 15 ml aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 unidades de
factor VIII, 80-100 U de factor de Von Willebrand, 50-100 U de factor XIII y
fibronectina. Dosis: 2 ml/kg de peso.
• Evaluar el estado ácido-básico, los gases, los electrólitos y la oxigenación.
Recordar que la coagulación es dependiente del estado ácido básico, de la
oxigenación y de la temperatura.
• Mantener las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado
mientras es llevada a cirugía o referida.
• Mantener informada a la familia.
Menciono solo al PFC (plasma fresco congelado) y el CRIOPRE-
CIPITADO siempre manejando los factores de coagulación.
 CLAVE ROJA
Escenarios específicos del Choque Hipovolémico

I Paciente que mejora con las maniobras

iniciales en los primeros veinte minutos

II Paciente que no mejora con las maniobras

iniciales

III Paciente que mejora en la reanimación inicial

pero recae en choque posteriormente

Existen tres escenarios básicamente, puede estar en el I, la paciente

mejora con maniobra iniciales dentro de los primeros 20 minutos. El
II escenario es cuando la paciente no mejora con las maniobras
iniciales y el III es cuando mejora con la reanimación inicial y se
shockea nuevamente.
 CLAVE ROJA

Escenarios
Dentro de las siguientes diapositivas el Dr. Solo las pasa,
pero dice que deberíamos de leer cada escenario.
 CLAVE ROJA
Escenarios específicos del Choque Hipovolémico
I. Paciente que mejora con las maniobras iniciales en los
primeros veinte minutos:
• Continuar la vigilancia estricta: Evaluar signos de perfusión
(sensorio, llenado, pulso y PA cada quince minutos).
• Vigilar el sangrado vaginal cada quince minutos y durante cuatro
horas.
• Si fue una hemorragia por atonía, vigilar la contracción uterina cada
quince minutos. COMPRESION UTERINA BIMANAL EXTERNA-CUBE
• Soporte ESTRICTO: Continuar los líquidos IV a razón de 300 ml/
hora.
• Continuar con los uterotónicos por veinticuatro horas, si fue una
atonía.
• Mantener la oxigenación.
• Definir la transfusión si es necesario (en choque severo o paciente
asintomática y hemoglobina < 7 g/dl). Pasó
 CLAVE ROJA
Escenarios específicos del Choque Hipovolémico
II. Paciente que no mejora con las maniobras iniciales:
• Continuar vigilancia ESTRICTA mientras se define
lugar de atención: signos vitales y signos de choque.
• Continuar el CUBE y uterotónicos si es el caso,
durante el período previo a la cirugía.
• Vigilancia avanzada: monitoreo de pruebas de la
coagulación, estado ácido básico, electrólitos.
• Definir conducta quirúrgica: lograr en lo posible
estabilizar a la paciente previamente a la cirugía o
referencia.
• Garantizar el soporte posquirúrgico avanzado: U.C.I +
Trombo profilaxis. Pasó
 CLAVE ROJA
Escenarios específicos del Choque Hipovolémico
III. Paciente que mejora en la reanimación inicial pero recae
en choque posteriormente:
• Repasar todos los procesos de los tiempos 1 a 20, 20
a 60 y ubicarse en el tiempo que calcula para la
paciente, generalmente esta paciente llega con CID.
• Vigilancia avanzada: coagulación, estado ácido base
y electrolitos.
• Definir la conducta quirúrgica o referencia previa
estabilización intentando alcanzar la MÁXIMA
estabilidad posible.
• Garantizar el soporte posquirúrgico avanzado: UCI +
trombo profilaxis.
Pasó
 CLAVE ROJA
ACCIONES PRE - CLAVE:
• El médico espera la emergencia.
• La emergencia no debe esperar al médico
• En el peor de los casos: el equipo debe saber donde
está el médico
• Insumos a la mano para el inicio de la clave
 Tubos para toma de muestras
 Sistema de llamado, se ahorra bastante tiempo.

En un puesto o centro bien organizado hay cuestiones

PRECLAVE, quiere decir que nadie tendría porque llamar al
medico si el debería estar en su puesto, el medio espera la
emergencia.
Pasó
 SHOCK HIPOVOLEMICO
DEFINICION:
• Presencia de hemorragia mayor de 1000 cc. y
alguno de los siguientes signos o síntomas
HIPOPERFUSIÓN:
Sensorio agitado o deprimida
Hipotensión: Presión Sistólica menor 90 mmHg
Pulso de 90 o más por minuto
Disminución de la perfusión que se manifiesta en
palidez y frialdad, llenado capilar > 1 segundo
Índice de shock (frecuencia cardiaca / presión
arterial sistólica) mayor o igual 1
Leyó y pasó
 Cuadro repetido
CLASIFICACION
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo

I. Evaluaciones
II. Medidas Generales
III. Medidas de Soporte
IV. Reposición de Volumen
V. Tratamiento Etiológico
VI. Exámenes Auxiliares
VII. Referencia, que sea oportuna
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – I. Evaluaciones
1. Evaluación Clínica:
Realiza el examen clínico general
 Tomar los signos vitales: PA, P, T °C, FR (si no hay, esta
MUERTA!!)
 Evaluar el estado de conciencia
 Examinar la coloración de piel y mucosas, llenado capilar
 Auscultar el aparato cardiovascular y pulmonar
 Examen de abdomen, signos de irritación peritoneal
 En la paciente inconsciente explorar el reflejo pupilar,
puede ser que haya llegado muerta
 Buscar signos de violencia o traumatismos, recordar que
en nuestro país las mujeres que son violentadas e incluso
desparecen. Lee todo y agrega lo de azul.
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – I. Evaluaciones
2. EVALUACION OBSTETRICA:
Si se ha producido el parto hace menos de 2 hrs
 Explorar el grado de contracción del útero
 Evaluar el volumen sangrado
 Verificar la expulsión de la placenta
 Examinar vulva, vagina y periné en busca de
laceraciones o desgarros
 Examinar el cuello uterino en busca de desgarros
 Descartar retención de restos
Esta evaluación dependerá si aun es gestante, si es expulsivo,
si es puérpera. Debemos de ver en que fase esta, para actuar.
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – I. Evaluaciones
2. EVALUACION OBSTETRICA:
Si aun no se ha producido el parto
Medir la altura uterina
Buscar la presencia y detectar alteraciones
de la frecuencia cardiaca fetal
Evaluar el tono uterino y/o la frecuencia de
las contracciones

Pasó
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – I. Evaluaciones
2. EVALUACION OBSTETRICA:
Realizar Tacto y explorar
Dilatación, incorporación y altura de
presentación. Pelvimetría clínica
Estado de las membranas, característica
del líquido amniótico
Presentación, grado de encajamiento y
relación feto-pélvica
Diferir el tacto vaginal si se sospecha de
placenta previa Pasó
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – I. Evaluaciones
2. EVALUACION OBSTETRICA:
Si está en el puerperio inmediato, verificar:
Estado del periné.
Características de la episiorrafia.
Involución del útero.
Si se hizo cesárea, examinar la herida
operatoria.

Pasó
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – II. Medidas Generales
INFORMACION DEL ESTADO DE SALUD
Y TRATO INTERPERSONAL:
• Comunicación con la paciente y su familia, a fin que estén
informados de todas las acciones que realiza el equipo de
salud y apoyen a la resolución del problema.
• Comprenden los siguientes aspectos:
 Respeto y amabilidad.
 El proveedor de salud debe presentarse, señalando su
profesión y saludar cordialmente buscando establecer una
buena relación con la gestante, los familiares o las personas
que la acompañan
 Solicitar, si procede de otro establecimiento : Hoja de
referencia y partograma o copia de HC
Pasó
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – II. Medidas Generales
INFORMACION DEL ESTADO DE SALUD
Y TRATO INTERPERSONAL:
• Preguntar qué ha determinado la situación de
emergencia y características del cuadro que
presenta
• Hablar en forma comprensible a la gestante o
acompañante
• Asegurar una adecuada privacidad durante la
atención
• Registrar el diagnóstico inicial en el libro de
emergencias de acuerdo a la norma
Siempre informar la verdad, así la paciente este muy grave
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – III. Medidas de Soporte
• Buena ventilación, confort.
• Posición en decúbito dorsal con las piernas elevadas en 45
° o en posición de litotomía 90°. Si se trata de gestante de
más de 22 semanas, en decúbito lateral izquierdo para
favorecer el retorno venoso.
• Abrigo suficiente para mantener la temperatura corporal a
37 °C
• Vía aérea libre y con oxígeno en mascarilla o sonda nasal.

De aquí en adelante comenzamos a ver lo que es el shock

leve, moderado y severo. Leer los volúmenes y de que
manera hare la reposición del volumen. En un lugar ideal
deberíamos empezar manejando el shock con sangre,
pero hasta que me traigan la sangre, puedo hacer el
manejo con cristaloides, antes que sean coloides.
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – IV. Reposición de Volumen
ClNa al 9°/oo - Hemocomponentes

1. SHOCK LEVE
• Infundir 500 cc de Lactato Ringer o Cl Na 0.9% a 39ºC en 10 minutos,
reevaluar; si sigue hipotensa y taquicárdica realizar un nuevo reto de fluidos
de 500 cc, los retos serán hasta lograr que la Presión sistólica sea mayor
de 90 mm Hg y el pulso menor de 100 por minuto.
REEVALUACIÓN
1. Reevalúe la respuesta de la mujer a los fluidos intravenosos para
determinar si hay signos de mejoramiento:
 El pulso se está estabilizando (100 o menos por minuto).
 La presión arterial sistólica está aumentando (90 mm de Hg o más).
 El estado mental está mejorando (menos confusión o ansiedad).
 El gasto urinario se normaliza (10 gotas de orina x 1’ o 30 mililitros o
más por hora).
Pasó
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – IV. Reposición de Volumen
ClNa al 9°/oo - Hemocomponentes
1. SHOCK LEVE
2. Si la condición de la mujer mejora y se controla el sangrado:
Esquema A:
 Ajustar la tasa de infusión intravenosa a reponer 3 veces lo que
perdió y pasarlo en las siguientes 24 horas, realizando
seguimiento de la respuesta.
 Ejemplo Peso mujer 70 Kg, Volemia 65 cc X 70 Kg = 4550 cc, en
estadio III pierde 35% = 1592 cc
 Mantenimiento: 3 veces lo que perdió 4776, si se pasaron 4 restos
(2000 cc) para estabilizar, queda por pasar 2776 cc, esto se pasa
a un goteo de 38 gotas por minuto
 N° de Gotas = Volumen a pasar /( 3 x # horas)
Esquema B
 Pasar 150 cc /hora (50 gotas por minuto) o 50 ml por Kg por día.
 Continuar con el manejo de la mujer respecto a la causa
hemorrágica subyacente del shock.
Pasó
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – IV. Reposición de Volumen
ClNa al 9°/oo - Hemocomponentes

1. SHOCK LEVE
2. Si la condición de la mujer no mejora:
 Continuar con el reto de fluidos.
 Continuar con el oxígeno por Cánula binasal (2 a 4 litros por
minuto), Mascara de Venturi (de 3 a 5 litros por minuto),
Mascara con Reservorio (8 a 10 litros por minuto).
 Continuar monitoreando los signos vitales y el gasto urinario.
 Disponer lo necesario para exámenes de laboratorio
adicionales.
 Realizar control de daños, sala de operaciones o referir

Pasó
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – IV. Reposición de Volumen
Consideraciones del Reto de Fluidos

El reto de fluidos es la infusión de Suero Fisiológico en grandes

cantidades esperando encontrar una respuesta favorable, que
indique que el organismo de la mujer está entrando en una etapa de
estabilización o equilibrio.
• Pasar 500 cc a chorro Lactato Ringer o Cl Na 0.9% a 39ºC (reto
de volumen 1), en 10 minutos, controlar la presión arterial, pulso,
diuresis.
• Evaluar:
 Si la presión sistólica es menor de 90 mm Hg, el pulso más de
100 por minuto, le falta volumen, se indica otro reto de
volumen de 500 cc (reto de volumen 2). Evaluar a los 5
minutos
 Si no hay mejoría pasar a otro reto de volumen de 500 cc (reto
de volumen 3), evaluar, si con 4 retos no hay respuesta usar
HEMOCOMPONENTES
Diapo que esta dentro de la clase, pero el Dr. No la considera.
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – IV. Reposición de Volumen
1. SHOCK MODERADO ClNa al 9°/oo - Hemocomponentes

• Se reevalúan las acciones tomadas hasta el momento o se implementan

inmediatamente, utilizando una lista de chequeo, considerando lo siguiente:
 ¿Se canalizaron 2 venas con catéter 14 o16?
 ¿Se tomaron las muestras para hemograma, tiempo de coagulación,
plaquetas, fibrinógeno, pruebas cruzadas, grupo sanguíneo y factor Rh?
 En caso de disponibilidad ¿se tomaron gases arteriales y ácido láctico?
 ¿Se inició cristaloides Lactato Ringer o Cl Na 0.9% a 39ºC en bolos de
carga de 500 cc según la clasificación de choque de la paciente? (*)
 ¿Se evaluó si la paciente se recupera hemodinamicamente al aporte
volumen?
 ¿Se controlaron signos vitales cada 15 minutos?
 Se realizó y registro diuresis horaria por sonda vesical?
• El manejo del shock hipovolémico Moderado se basa en revisar las
acciones emprendidas y fortalecerlas, es fundamental cohibir el sangrado (a
través del manejo etiológico) y utilizar productos sanguíneos, un mínimo de
2 Unidades de Paquete Globular de preferencia grupo O negativo. Pasó
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – IV. Reposición de Volumen
ClNa al 9°/oo - Hemocomponentes

1. SHOCK SEVERO
• Para ellos se realizan las mismas acciones anteriores, además es posible que se
necesite transfundir:
6 Unidades de Paquete Globular
6 Unidades de Plasma Fresco Congelado
6 Unidades de Concentrado Plaquetario
• Protocolo de transfusión masiva: 6 unidades de Paquete Globular (2 unidades O
negativo), 6 unidades de plasma y una aféresis de plaquetas (5 a 8 unidades de
plaquetas) y debe estar disponible para su utilización en menos de 15 minutos del inicio
del sangrado.
• En pacientes con sangrado masivo, inestabilidad hemodinámica y pérdidas mayores a
1500 cc, iniciar la transfusión con 2 unidades de Paquete Globular O negativo sin
pruebas cruzadas, seguida por trasfusión de PG con pruebas cruzadas, plasma y
plaquetas, guiada por clínica y posteriormente por los resultados de pruebas de
laboratorio (Control de Hb a las 6 horas, control de plasma fresco y plaquetas en 1 hora).
• En pacientes con pérdidas menores de 1500 cc sin signos de inestabilidad
hemodinámica, puede considerarse la transfusión con pruebas cruzadas para buscar más
compatibilidad, sin embargo debe existir una clara conciencia en el grupo tratante que
esta decisión no debe ser postergada por un periodo mayor a 30 a 60 minutos.
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – IV. Reposición de Volumen
ClNa al 9°/oo - Hemocomponentes

1. SHOCK SEVERO
• De ser necesario transfundir plasma, plaquetas, y/o factores específicos de
coagulación para recuperar la hemostasia. El inicio de la transfusión de plasma esta
guiado por la presencia clínica de coagulopatia y posteriormente según los
resultados de las pruebas de coagulación.
• Las pruebas de laboratorio deben guiar la terapia de reemplazo transfusional durante
la fase de mantenimiento de la resucitación.
• La medición del déficit de base indica la severidad en choque hipovolémico. Si el
déficit de base es mayor a -6, la paciente está muy comprometida y son necesaria
toma periódica para establecer la efectividad de las intervenciones.
• Otros parámetros de perfusión utilizados para guiar la reanimación son el lactato
sérico y la saturación venosa central.
• Realizar todas las acciones médicas y quirúrgicas para el tratamiento etiológico y los
mecanismos de vigilancia de la paciente.
• Se contempla la posibilidad de administrar Dopamina y su manejo debe darse en la
Unidad de Cuidados Intensivos.
Diapo que esta dentro de la clase, pero el Dr. No la considera.
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – VI. Exámenes
Auxiliares
• Hemoglobina, Hematocrito, grupo sanguíneo y Rh
• Prueba compatibilidad sanguínea (prueba cruzada)
• Prueba instantánea de coagulación (test de retracción
del coagulo o de Wiener)
• Tiempo de Protrombina y Tiempo parcial de
tromboplastina
• Fibrinógeno
• Gases arteriales
• Recuento de Plaquetas
• Ácido láctico
Diapo que esta dentro de la clase, pero el Dr. No la considera.
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – VII. Referencia
• De acuerdo a la normatividad vigente
• Comunicar la referencia al centro designado
• Mantener las vías segura
• Mantener la vía aérea libre, con oxigeno
• Mantener la posición en decúbito dorsal o lateral izquierdo, con
piernas elevadas 45° o posición litotomía
• Abrigar a la paciente para mantener la temperatura corporal
• Registrar y monitorizar las funciones vitales, diuresis, latidos
fetales y perdidas sanguíneos según corresponda
• Asegurar el acompañamiento por personal de salud entrenado
y un familiar que puede ser un potencial donante
• Obtener el consentimiento para el traslado y copia de la
Historia Clínica.
Diapo que esta dentro de la clase, pero el Dr. No la considera.
 SHOCK HIPOVOLEMICO
Protocolo de Manejo – VII. Referencia
• Personal que acompaña a la paciente
 Debe ser el mejor calificado para responder a la emergencia. Es
ideal que sean dos personas capacitadas en RCP (Médico con
Profesional de obstetricia o Profesional de Enfermería)
 Debe realizar maniobras que ayuden a contener el sangrado
durante el traslado.
 Asimismo maniobras de resucitación de darse el caso
 Debe poder tomar decisiones frente a situaciones imprevistas
 Debe acreditar el estado en que es recibida la paciente en el lugar
de referencia.
• Vehículo de transporte Ambulancia Tipo II (con monitor desfibrilador y
oxímetro de pulso)
• Comunicación: Mantener la comunicación con el centro de destino
con la frecuencia adecuada al caso
• Información requerida: Debe llevarse la copia de la Historia Clínica y
el consentimiento para el traslado Pasó
COMPRESION BIMANUAL EXTERNA

PUBE, una mano y la otra acá, entonces van encima de

sínfisis y la otra en fondo.
COMPRESION BIMANUAL COMBINADA

Pasó
COMPRESION
AORTICA

Pasó
 BALON
INTRAUTERINO

Pasó
TEST DE WIENER

Pasó
TRAJE COMPRESIVO
Este se puede hacer siempre y
cuando estén capacitados.
Pasó
EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA
Si están capacitados, viendo
videos, imágenes.

Pasó
Pasó
Pasó
EXTRACCION
MANUAL
DE PLACENTA

Pasó
Pasó
Pasó
Dos vías en un solo brazo
CLAVE ROJA, cada uno según MANEJO INMEDIATO DEL
sea el lugar hacer su flujograma SHOCK HIPOVOLEMICO
Técnico de enfermería OBSTETRICO
Vigilante o
personal del
Agente
comunitario,
4 1° Alcanzar kit clave roja y otros materiales
requeridos si es que va a ser referida
servicio familiar o 2° Alcanzar balón O2 y aspirador de secreciones
comunidad
3° Tener disponible equipo de resucitación
Apoyo para el manejo local o en
4° Llamar a médico especialista
la referencia
5° Preparar paciente para SOP

6° Apoyo a enfermería y cumplir con indicaciones Enfermera

Médico General
1° Evaluación de FV, estado de 1° Medir frecuencia cardiaca y presión

1
conciencia y examen clínico general arterial

2° Evaluación obstétrica y bienestar fetal 2° Mantener vía aérea permeable:

3°Definir severidad caso

2 3° Colocar dos vías endovenosas con
ClNa 9/1000 1000cc con catéter
4° Determinar sangre a transfundir endovenoso N°18, y pasar XV gotas x
5°Dar indicaciones médicas
Gestante o Puérpera min. En puerpera agregar Ocitocina 20

6° Si hubiera médico especialista

comunicar el caso o sino decidir
conducta: manejo en el establecimiento o
referencia
7° Comunicar sobre severidad del caso a
los familiares
Técnico de laboratorio
3 1° Si es gestante igual o mayor de 20 semanas:
1°Tomar muestras para Hemoglobina,
hematocrito, plaquetas, TPT, TP, Fibrinógeno,
Grupo sanguíneo y Factor Rh, Pruebas
cruzadas
con sangrado UI al frasco
4° Monitoreo de funciones vitales
vaginal abundante
3° Transfusión sanguínea
5°Preparar para SOP
6° Tomar nota de medicamentos
administrados
Obstetriz
7° Verificar kit de medicamentos para
Monitoreo obstétrico fetal , no tacto vaginal SOP
LEYENDA
2° Si es gestante menor de 20 semanas: verificar
presencia de restos en vagina y retirarlos manualmente
Actividades indispensables que deben ejecutarse
3° Si es puérpera realizar masaje bimanual en forma obligatoria de acuerdo a orden de
prioridad el cual se indica mediante un numeral

5
resaltado a la derecha de cada actividad
4° Control de sangrado vaginal

Pasó 5° Colocar sonda Foley N° 14

6°Apoyo a enfermería y cumplir con las indicaciones

Actividades que se realizan en el establecimiento
donde se va a dar el manejo definitivo
Ningún flujograma es igual que el otro
A PO Y O PA R A E L M A N E JO L O C A L
O E N L A R E F E R E N C IA
M ED IC O G EN ER A L
1 º E V A L U A C IÓ N D E F V , E S T A D O D E
C O N C IE N C IA Y E X A M E N C L IN IC O
G EN ER A L
2 º E V A L U A C IO N O B S T É T R IC A .
3 º D E F IN IR S E V E R ID A D D E L C A S O
4 º D E T E R M IN A R C A N T ID A D D E
S A N G R E A T R A N S F U N D IR .
5 º D A R IN D IC A C IO N E S M E D IC A S
6 º S I H U B IE R A M E D IC O
E S P E C IA L IS T A : C O M U N IC A R Y
P R E S E N T A R C A S O A E S T E O S IN O
D E F IN IR C O N D U C T A : M A N E JO E N
E L E S T A B L E C IM IE N T O O
R E F E R E N C IA .
7 º H A B L A R C O N F A M IL IA R E S D E L A
S E V E R ID A D D E L C A S O Y L A
C O N D U C TA A TO M A R .
L A B O R A T O R IS TA
S I E L PA C IE N T E V A A S E R
M A N EJA D O E N E L
E S T A B L E C IM IE N T O Y D E
A C U E R D O A C A P A C ID A D
R E S O L U T IV A
TO M A D E M U E ST R A S PA R A :
H b . H to .
TC y TS
G S , R H Y P b a. C ruzad a
TEC N IC O D E EN FER M ER IA
1 º A L C A N Z A R K IT D E C L A V E R O J A Y M A T E R IA L M É D IC O
R E Q U E R ID O : S I E S Q U E V A A S E R R E F E R ID O , L L E V A R L O
D U R A N TE EL TRA N SPO RTE.
6 R E G IO N S A N M A R T IN
2 º A L C A N Z A R B A L Ó N D E O X ÍG E N O .
3 º T E N E R D IS P O N IB L E E Q U IP O D E R E S U C IT A C IÓ N
4 º L L A M A R A M É D IC O E S P E C IA L IS T A
5 º P R E PA R A C IÓ N D E L PA C IE N T E PA R A S O P
6 º A P O Y O A E N F E R M E R A Y C U M P L IR C O N IN D IC A C IO N E S EN FER M ER A
M E D IC A S .
1º T O M A R PA SI N O E STA N C L A R O S L O S Sx.
D E SH O CK
1
2 º C O L O C A R C L N A 9 % o E N C /M IE M B R O
S U P E R IO R C O N A B O C A T H N º 1 6 O 1 8 A
C H O R R O . S I H U B IE R A H A E M A C E L U S A R L O
2 G ES TA N TE O
EN U N O D E L O S B R A Z O S: SI SE T R ATA D E
PU É R PER A O G E STA N T E < 20 SEM A N A S
A G R E G A R 3 0 U I D E O C IT O C IN A A U N O D E
P U ER P ER A CO N LO S FRA SCO S D E C LN A .
3 º S I N O E S P O S IB L E C A N A L IZ A R V IA :
S A N G R A D O V A G IN A L C O M U N IC A R A M É D IC O PA R A Q U E
C O N S ID E R E F L E B O T O M ÍA S I E S F A C T IB L E
A B U N D A N TE 4 º M A N T E N E R V IA A E R E A P E R M E A B L E
4
O C O N P S < 6 0 m m H g C O N S IG N O S D E S H O C K : 5 º T R A N S F U S IÓ N S A N G U ÍN E A S I E S P O S IB L E
6 º V E R IF IC A R P R E P A R A C IÓ N P A R A S O P
P A L ID E Z M A R C A D A S U D O R A C IÓ N P R O F U S A
5
8 P IE L F R IA P U L S O F IL IF O R M E
7 º M O N IT O R E O D E F V
8 º T O M A R N O T A D E M E D IC A M E N T O S
A D M IN IS T R A D O S
9 º C U M P L IR IN D IC A C IO N E S
1 0 º V E R IF IC A R K IT D E M E D IC A M E N T O S P A R A
S O P O R E F E R E N C IA S E G Ú N S E A E L C A S O 7
O B S TETR IZ
1º SI ES G E STA N T E > = 20 SEM A N A S: LEYENDA
 M O N IT O R E O O B S T E T R IC O : D U , L F
 N O T A C T O V A G IN A L .
2º SI ES G E STA N T E < 20 SEM A N A S : A c tiv id a d e s in d is p e n s a b le s q u e d e b e n e je c u ta rs e
V E R IF IC A R P R E S E N C IA D E R E S T O S E N
V A G IN A Y R E T IR A R L O S M A N U A L M E N T E
H A S TA D O N D E S E A P O S IB L E .
3 e n fo rm a o b lig a to ria d e a c u e rd o a o rd e n d e
p rio rid a d e l c u a l s e in d ic a m e d ia n te u n n u m e ra l
3 º S I E S P U É R P E R A : M A S A JE U T E R IN O
P E R M A N E N T E : S I E S P O S IB L E
re s a lta d o a la d e re c h a d e c a d a a c tiv id a d .
B IM A N U A L
4 º C O N T R O L D E S A N G R A D O V A G IN A L
Pasó 5º C O LO C A R SO N D A D E FO L EY N º 14
6 º A P O Y O A E N F E R M E R A Y C U M P L IR C O N
IN D IC A C IO N E S
A c tiv id a d e s q u e s e re a liz a n e n e l e s ta b le c im ie n to
d o n d e s e v a a d a r e l m a n e jo d e fin itiv o .
Pasó
Pasó
 SHOCK
• FALLA DEL SISTEMA CIRCULATORIO EN
MANTENER LA PERFUSIÓN TISULAR.
• DESEQUILIBRIO HEMODINAMICO QUE CURSA
BASICAMENTE CON HIPOPERFUSION
TISULAR (para el doctor solo basta que le digan
significa HT)
• FRACASO DEL PROCESO DE RESPIRACIÓN
INTERNA.
• APORTE DE OXÍGENO INSUFICIENTE PARA
SATISFACER LA DEMANDA METABÓLICA.

Diapo que esta dentro de la clase, pero el Dr. No la considera.

 CLASIFICACION DEL
SHOCK

• CARDIOGÉNICO.
• DISTRIBUTIVO.
• OBSTRUCTIVO.
• HIPOVOLÉMICO.

Diapo que esta dentro de la clase, pero el Dr. No la considera.

 SHOCK HIPOVOLÉMICO
SE DENOMINA SHOCK HIPOVOLÉMICO A LA
CONDICIÓN MÉDICA O QUIRÚRGICA EN LA CUAL
UNA RÁPIDA PÉRDIDA DE FLUIDOS RESULTA EN
UNA FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE DEBIDA A UNA
PERFUSIÓN INADECUADA.

LA MAYOR PARTE DE LAS VECES EL SHOCK

HIPOVOLÉMICO SE DEBE A UNA RÁPIDA
PÉRDIDA DE SANGRE (SHOCK HEMORRAGICO).

Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas

Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7
 OBJETIVOS DE LA TERAPIA
En estas ultimas
1) PRESIÓN SISTÓLICA  90 MM HG. diapositivas, veremos
el manejo de los
2) PVC = 5 MM HG. hemoderivados
3) VOLUMEN URINARIO  0,5 ML / KG /HORA.
4) LACTATO EN SANGRE < 4 MMOL / L.
5) DÉFICIT DE BASE DE -3 A + 3 MMOL / L.
6) ESTADO MENTAL NORMAL.
7) ELIMINAR EL FOCO DE LA HEMORRAGIA.
8) EVITAR SOBRECARGA DE VOLUMEN QUE PUEDE
LLEVAR A EDEMA AGUDO DE PULMÓN.
Pasó
 CONCEPTOS BASICOS SOBRE
HEMOCOMPONENTES
LAS INDICACIONES DE LA TRANSFUSION
DE SANGRE Y/O COMPONENTES
SON RESTAURAR:
• LA CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE OXIGENO
• LA HEMOSTASIA
• LA FUNCION LEUCOCITARIA
• EL VOLUMEN SANGUÍNEO

Dependiendo de la situación cuando es recomendable usar

cada hemoderivado y Pasó
 REEMPLAZO DE LA
PERDIDA SANGUINEA ESTIMADA (PSE)
• Es difícil entender los requerimientos de liquido y de la
terapia de componentes sanguíneos que necesita la paciente
que sangra. Es importante para el clínico interpretar la
respuesta clínica esperada
• El reemplazo de la PSE se debe iniciar con Cristaloides.
Volumen inicial: 3:1 en relación con la PSE (*)
• El siguiente paso recién es la administración de
hemocomponentes según el escenario (*)
• POR CADA 500 CC DE PERDIDA SANGUINEA SE PIERDE
APROXIMADAMENTE UN GR DE Hb
• VOLUMEN SANGUINEO TOTAL: (VST): 70 ML/KG

Diapo que esta dentro de la clase, pero el Dr. No la considera.

 CRISTALOIDES VS. COLOIDES

X NO HAY EVIDENCIA EN LOS ESTUDIOS

RANDOMIZADOS Y CONTROLADOS
QUE LA RESUCITACIÓN CON COLOIDES
REDUZCA EL RIESGO DE MUERTE,
COMPARADO CON CRISTALOIDES, EN
PACIENTES POLITRAUMATIZADOS,
QUEMADOS Y POST OPERADOS.

Schierhout G., et al : “Colloids versus crystalloids for resucitacion in

critically ill patients” in Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update
software.
 EXPANSORES DE VOLUMEN
SINTÉTICOS (*) (EN DESUSO)
LAS SOLUCIONES CRISTALOIDES (SUERO SALINO NORMAL,
LACTATO DE RINGER), CONTIENEN ANIONES Y CATIONES Y SON
ISOTÓNICOS E ISOSMOTICOS CON EL PLASMA.

LOS COLOIDES COMO LA POLIGELINA (HAEMACCEL) SON

POLIPÉPTIDOS DE GELATINA QUE SUSTITUYEN EL PLASMA.

AMBOS SON INDICADOS COMO ESPANSORES DE VOLUMEN EN EL

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEMORRAGIA O SHOCK, COMO
UNA PRIMERA MEDIDA.(X)

LA DIFERENCIA ES QUE LOS CRISTALOIDES SON TEMPORALMENTE

EXPANSORES DE VOLUMEN PLASMÁTICO PORQUE SOLO UN
TERCIO DE LA SOLUCION PERMANECE DENTRO DEL
COMPARTAMIENTO INTRAVASCULAR, SIN EMBARGO LAS
SOLUCIONES COLOIDES EN VIRTUD DE SUS PROPIEDADES
ONCOTICAS, PERMANECEN MAS TIEMPO DENTRO DEL
INTRAVASCULAR.
No hay consenso con respecto al reemplazo óptimo
de los productos sanguíneos
La data mas nueva de la experiencia militar sugiere
que se obtienen mejores resultados asociados
con la proporción 1:1:1 de:
• Paquete Globular
• Plasma Fresco Congelado
• Plaquetas
La formula 1:1:1, se refiere a si
yo voy a usar 30 de 3
componentes, 10 deben de ser
de paquete globular,10 de plasma
y 10 de plaquetas. No puedo usar
5 de plasma , 10 de paquete
globular y 20 de plaquetas.
 SANGRE TOTAL VS PAQUETE GLOBULAR
Una unidad de Paquete Globular y una unidad de sangre total tienen la misma capacidad
transportadora de O2 por contener el mismo numero de hematíes.
Cuadro para comparar sangre toral y el paquete globular
SANGRE TOTAL PAQUETE GLOBULAR
Volumen 450 CC 250 cc de GR concentrados
y Glóbulos rojos 50 cc de plasma
Composición Plasma (deficiente en Fx de Granulocitos y plaquetas no
coagulación lábiles) funcionales
Leucocitos y plaquetas no
funcionantes.
Efecto Expansión de volumen Una unidad de GR incrementa la Hb
Incrementa: masa de GR, Hb, volumen en 1 GR% con menor riesgo de
plasmático. sobrecarga de volumen.
Restaura la capacidad de transporte de
02 y la hemostasia en pacientes que
presentan perdida masiva y aguda de
sangre.
Diferencia Gran expansión de volumen sanguíneo. Incremento de Hb con menor Rx de
sobrecarga de volumen.
Uso Exanguineotransfusión en neonatos Anemia severa normotensa.
Circulación extracorpórea ICC Descompensada, anemia
Pérdidas masivas de sangre crónica sintomática debido a falla
renal o enfermedad maligna
 INDICACIONES DE TRANSFUSION DE
PAQUETE GLOBULAR
ESCENARIO CLINICO Y ESCENARIO QUIRURGICO
CASI SIEMPRE SE REQUIERE TRANSFUSION CUANDO EL NIVEL DE
HB ES < 6 gr/dl Y RARAMENTE CUANDO LA HB ES > 10 gr/dl.
ENTRE 6 Y 10 LOS REQUERIMIENTOS DE TRANSFUSION DEPENDEN
DE LA EXTENSION DE LA PERDIDA SANGUINEA, ENFERMEDAD
CARDIACA SUBYACENTE Y DEL STATUS CLINICO GLOBAL DEL
PACIENTE
TRANSFUSION ADECUADA
1)ANEMIA AGUDA O HEMORRAGIA PERIOPERATORIA CON HB < 6
gr/dl .
2)ANEMIA AGUDA CON HB DE 6 A 8 gr/dl CON FACTORES DE
RIESGO DE HIPOXIA TISULAR.
3)HEMORRAGIA > 25% DE LA VOLEMIA (APROXIMADAMENTE > 1000
– 1300 CC) CON HB PREVIA > 10 gr/dl Y SIN FACTORES DE
RIESGO DE HIPOXIA TISULAR
¿Cuándo transfundo?,
TRANSFUSION INADECUADA: ¿Cómo hago la
 CON HB > 10 gr/dl
transfusión? Leer
 COMO EXPANSOR DE VOLUMEN
porque lo pasó
 CONCENTRADO DE PLAQUETAS
(POOL)
Son preparados por citoferesis o separados del
plasma rico en plaquetas de la sangre total
(obteniéndose 50 cc aproximadamente) dentro de las 6
a 8 horas de donación. Antes de ser refrigerada debe
conservarse a temperatura ambiente en un rotador de
plaquetas (20 a 24 C)

Solo contienen factores de coagulación

termoestables:II, VII, IX y X.

Vol. aproximado: 50 cc. Pueden almacenarse durante 5

días

Composición: Plaquetas, produce un incremento de

5,000 a 10,000 Plaquetas en el receptor, una hora
despues de la transfución Pasó
• Plaquetopenia en gestantes: Menor de
100,000/mm3
• > ó = a 50,000 es raro que ocurra sangrado
después de cirugía mayor
• Entre 20 y 50,000 ocasionalmente puede
ocurrir sangrado con la cirugía mayor
• Transfusión profiláctica de Plaquetas: pacientes
que no sangran y que tienen recuento
plaquetario de 10 a 20,000
• Con 10,000 es + probable que ocurra sangrado
• Menos de 10,000 puede ocurrir sangrado
espontaneo Pasó
 PLAQUETAS: INDICACIONES
• Hemorragia moderada-severa, incontrolable
debido a trombocitopenia o función plaquetaria
anormal.
• Debe compensarse a todo paciente con
Plaquetopenia severa antes de un procedimiento
quirúrgico hasta lograr los siguientes niveles,
idealmente:
• En cirugía menor, hasta controles mayores de
40,000
• En cirugía mayor, esperar tener controles de
60,000 o más antes de intervenir
Pasó
 PLAQUETAS:
CONTRAINDICACIONES
 PÚRPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
AUTOINMUNE
 TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR FÁRMACOS
 CID SIN TRATAMIENTO
TROMBOCITOPENIA DEBIDO A SEPTICEMIA O
HIPERESPLENISMO, A MENOS QUE ESTE PRESENTE UN
SANGRADO ACTIVO INCONTROLABLE. EN ESTAS
SITUACIONES LAS PLAQUETAS SON RAPIDAMENTE
EXTRAIDAS DE LA CIRCULACIÓN Y SON DE RELATIVO
BENEFICIO.
 PÚRPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA
PORQUE HAY RIESGO POTENCIAL DE SERIOS
EPISODIOS TROMBOTICOS.
Pasó
COMPONENTES DEL PLASMA

• PLASMA FRESCO CONGELADO

• CRIOPRECIPITADO
PLASMA FRESCO CONGELADO
• ES EL PRODUCTO DE LA EXTRACCIÓN DEL PLASMA
DE LA SANGRE TOTAL, CONGELADO Y GUARDADO A
- 18C O MENOS, DENTRO DE LAS 8 HORAS
SIGUIENTES A LA DONACIÓN.

• COMPOSICION: PLASMA, AGUA, CARBOHIDRATOS,

GRASAS, MINERALES, PROTEINAS, TODOS LOS
FACTORES DE COAGULACION, COMPLEMENTO

• VOLUMEN 250 cc de fluido y 700 mg de Fibrinógeno.

• Una unidad de PFC elevara el nivel de Fibrinógeno en

10 a 15 mg%

• DOSIS ADULTO: 10 – 15 ml/kg Pasó

 PLASMA FRESCO CONGELADO
INDICACIONES:
• Reemplazo de factores de coagulación

• Purpura trombocitopénica trombótica

• Síndrome urémico hemolítico

• Corrección de efectos de fármacos anticoagulantes

• Corrección de deficiencias múltiples de factores de

coagulación secundaria a CID, enfermedad hepática,
deficiencia de Vit. K y transfusión masiva.

• Sobredosis de Warfarina
Pasó
EL USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO
NO ESTA JUSTIFICADO PARA:

• EXPANSION DE VOLUMEN

• SOPORTE NUTRICIONAL, PARA

INCREMENTAR ALBUMINA

• FUNDIR EDEMAS

• SOPORTE DE INMUNOGLOBULINAS

• PERFIL ALTERADO SIN SANGRADO Y SIN

CIRUGIA PREVIA
Pasó, menciono que deberíamos saber
cuando esta justificado su uso
 CRIOPRECIPITADO
• ES UN CONCENTRADO DE PROTEINA PLASMÁTICA DE
ALTO PESO MOLECULAR QUE PRECIPITAN CON EL FRIO,
SON OBTENIDOS DEL DONANTE EN PROCESOS QUE
DEBEN INICIARSE DENTRO DE 6 A 8 HORAS DESPUÉS DE
LA EXTRACCIÓN DE LA SANGRE.
• Composición: Es rico en: Factor VIII (80 a 120 unidades) y
Fibrinógeno (200 mg). También contiene Factor de Von
Willebrand.
• VOLUMEN: 20 – 40 cc
• DOSIS: 1 UNIDAD POR CADA 10 KG DE PESO
• NO REQUIERE DE PRUEBA CRUZADA

Diapo que esta dentro de la clase, pero el Dr. No la considera.

 CRIOPRECIPITADO
• Una unidad de Crioprecipitado elevara el
nivel de Fibrinógeno en la misma
proporción que una unidad de PFC (10-15
mg%)
• Sin embargo, como una unidad de
Crioprecipitado consiste de solo 20-40 cc de
fluido, éste eleva el nivel de Fibrinógeno de
una forma mas eficiente que una unidad de
250 cc de PFC
 CRIOPRECIPITADO
INDICACIONES

• HIPOFIBRINOGENEMIA  100 MG %, CON SANGRADO

ACTIVO.
• EN HIPOFIBRINOGENEMIA EL OBJETIVO TERAPEUTICO
ES LLEVAR A MAS DE 100 EL FIBRINOGENO PLASMATICO
• ENFERMEDADES HEREDITARIAS: SÍNDROME DE VON
WILLEBRAND, HEMOFILIA A, HIPOFIBRINOGENEMIA
CONGENITA
• CID
• ENFERMEDAD HEPÁTICA SEVERA.
• CORRECCION DE SANGRADO MICROVASCULAR EN
PACIENTES MASIVAMENTE TRANSFUNDIDOS CON
FIBRINOGENO < 80-100
 HEMOTRANSFUSION
GRUPOS SANGUINEOS
Grupos Puede Puede
Sanguíneos Donar a: Recibir
O O, A, B Y AB O
A A, AB A, O
B B, AB B, O
AB AB AB, A, B, O

Deberíamos de saber, el cuadro de memoria. Recalca que el O

es el único que puede donar a todos. AB es mas egoísta, solo
dona a su mismo grupo y recibe de todos.
 TRIAJE DE TRANSFUSIONES
 No existe un «umbral de Hb universal», en el cual los
pacientes deben ser transfundidos.
 Quienes tienen Anemia Aguda, con niveles < 7 Gr %,
frecuentemente requieren transfusión peri-operatoria,
ahora si mi paciente esta en 8, pero la operare mañana le
tengo que dar sangre porque tiene mayor riesgo de muerte,
lo mejor es pasar como mínimo a 10.
 Recordar que la primera elección para el manejo en una
paciente con Shock hipovolémico Hemorrágico
Obstétrico debe de ser con Hemocomponentes.
 La sangre total no está indicada para corregir la anemia
sintomática en pacientes normo-volemicos, en quienes
es suficiente incrementar su masa de glóbulos rojos.
 La Hb sola es una medida inadecuada para decidir
transfusión sanguínea (Paciente, entorno, escenario)

Leyó