CLASE #6.

MANEJO LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN URGENCIAS

20-09-23
DRA. ANGIE CARDENAS

Los adultos y los niños son muy similares en algunas cosas, muchas de las cosas
que vemos en pediatría están extrapoladas de los adultos.

Ejemplo: hombre de 30 años, pesa 70 kg, tiene una PA: 70/50, FC: 140 lpm, llenado
capilar de 4 segundos y está somnoliento, tuvo un accidente de tránsito en
motocicleta. Tiene trauma de tórax, Abdomen, TCE, Hemoneumotorax, trauma
contuso de abdomen con un signo de Turner positivo.

El paciente se encuentra hipotenso, taquicárdico, inestable; lo primero que vamos

hacer es estabilizar a ese paciente inicialmente con líquidos.

Comenta el caso de un paciente:

Hombre de 30 años que iba en moto, sin casco, contra un macran encefálico, tórax
abdomen, anisocoria, midriasis derecha, hemoneumotórax izquierdo, signo de Grey
Turner. 70/50 140
4 minutos de llenado y está somnoliento.
Es un paciente que está inestable hemodinámicamente,
Los líquidos que se sugerían son los cristaloides a una dosis de 30- 60 cc por kilo.
La hipotensión en el adulto es un signo temprano de choque .
Por eso en la guía de adultos se le llama hipotensión permisiva en los niños ocurre
lo contrario, es un signo tardío de choque, predictor de mortalidad y de mal
pronóstico.
Un niño en choque e hipotenso, es un niño que tiene altas posibilidades de morirse.
GC = fc X vol sistólico.
En los niños el primer signo de choque es la taquicardia, porque ellos usualmente
tienen un corazón sano, su resistencia es vasculares son muy buenas y el choque
más común en pediatría es el hipovolémico, secundario a pérdidas
gastrointestinales

Por eso en AIEPI está Enfermedad Diarreica Aguda, dónde está qué se debe poner
Líquidos, un Plan A, Plan A Supervisado, Plan B y Plan C

El primer signo de choque en Pediatría es la Taquicardia.

A continuación hay 3 VENTANAS DE CHOQUE.

1. Alteración de la Conciencia
2. Presentación del Llenado Capilar
3. Disminución de la Diuresis
Hasta aquí no se han hecho exámenes, por lo que es clínico. Nuestro país es un
país violento que vive en medio del conflicto armado y ya no es raro ver cómo llegan
niños abalados a urgencias, o víctimas de mina antipersona y no es raro ver niños
que fallecen en accidentes de tránsito, en ese orden de ideas, debemos estar
preparados para atender un niño con Choque.

Vamos a hablar de 3 Escenarios con 3 objetivos

1. Saber formular líquidos de reanimación
2. Saber formular líquidos de mantenimiento
3. Considerar situaciones especiales

En cada uno de esos 3 Escenarios se debe. Responder 5 preguntas

1. Quien es el paciente
2. Que líquidos le voy a poner
3. Cuántos líquidos le voy a poner
4. Por qué Vía
5. Durante cuanto tiempo

Cómo no hemos visto diarrea No vamos a ver Líquidos de Restitución, pero Si

situaciones especiales.

Si se conoce el escenario y la respuesta a las 5 preguntas el médico sabrá que

hacer con el paciente.

ESCENARIO 1: REANIMACIÓN
Caso Clinico 1: niña que iba en la moto sin casco que tenía 8 meses y la mamá la
llevaba adelante en la moto con una cobija (eso es delito porque el código de
tránsito dice que ningún menor de 5 años puede transitar en motocicleta y también
dice que no debe haber más de 2 ocupantes en una motocicleta), de entrada a la
mamá se debe reportar al ICBF por maltrato y por negligencia. En este caso, la
cobija de la bebé se enredó en la niña, halo a la niña y salió volando, tuvo trauma
Craneoencefálico con herida de lado a lado sangrando a chorro, consultaron al
Hospital de San Bernardo, dónde la rural no estabilizo y remite sin ni siquiera
cogerle un punto. La paciente llegó Taquicardia, con el llenado capilar > 3
segundos, sin orinar. Con HB=7.
Este paciente estaba en choque, porque las 3 ventanas de Choque son:
Alteración de la conciencia, Llenado capilar > 3 segundos, sin orinar, además
de tener taquicardia y hb= 7

Choque = Alteración de la conciencia, Prolongación del llenado capilar,

disminución de la Diuresis
La hipotensión es un signo tardío de Choque y es un predictor de Mal
Pronóstico

Entonces va a explicar porque los niños se mueren rápido por choque

hipovolémico: para esto se debe Calcular la Volemia

Guyton en el libro de Fisiología dice que

Para calcular el agua de los compartimentos se debe calcular con el agua
Intravascular y el agua extracelular.

Ejemplo: hombre adulto de 70 kg

La volemia de una persona pequeña y una persona más alta es diferente. La

volemia se calcula más o menos entre 70 y 80cc/kg. Entonces un recién nacido que
pesa 3kg si se tiene que la volemia es 80cc/kg cuál sería la volemia de este
paciente ? R/ 240
A los niños no se les toma muchos exámenes porque tienen poquita sangre, su
volemia es bajita, la causa de la anemia es porque se les saca mucha sangre.
Un niño de 8 meses pesa masomenos 8kg entonces 8x8 ? Serían masomenos
640cc.
3 ventanas de choque, hipotension muy malo, volemia ya se sabe calcular.
Ahora vamos a preguntarnos quién es el paciente ??
Es un lactante de 8 meses ¿que líquidos se le va a poner? Puede ser SSN al 0.9%
o lactato de ringer. ¿A qué volumen ? Bolos de reanimación en pediatría son de 10
a 20cc/kg/dosis máximo 3 bolos no quiere decir que a todos se les vaya a poner 3
bolos, quiere decir que se le pone 1 y se evalúa, se espera que cuando se ponga el
bolo le baje la FC, mejore el llenado capilar y mejore el estado de conciencia y que
un ratico orine y así se va conociendo cómo va colocando los bolos.
¿Por qué vía IV o IO?

Muchas veces no tenemos intravenosos, es por eso que nos toca colocar intraóseos
.
¿Durante cuánto tiempo? Depende…
- Le coloco 10cc entre 30-60 minutos a:
neonato, porque tiene un volumen corporal total de agua más alto y es muy lábil a
los cambios de volumen, a ese niño si se le coloca volúmenes muy grandes, le voy
a hacer reapertura del ductus, le voy a hacer sangrado en su cabeza y edema
pulmonar;
al nefropata, porque este se encuentra hinchado.
cardiópata, no le funciona bien el corazón.

- Al resto de los niños le colocamos a 20 cc/kg/ dosis tan rápido como me lo

permita la vena , ya que a los niños se canalizan con 24 o 22
Recordar:
Tres ventanas de choque:
1. Alteración del estado de conciencia.
2. Prolongación del llenado capilar
3. Disminución de la diuresis.

Hipotensión: Es un signo tardío de choque y un predictor de mal pronóstico.

El choque más frecuente en niños es el hipovolémico.

Los líquidos que se van a colocar en choque son los cristaloides.

Los bolos se van a poner a dosis de 10 - 20 mg/kg . En pediatría todo siempre en

cc /kg ya sea por hora o por dia, porque no es lo mismo que se le coloque
noradrenalina a 0.1mcg/kg/min o 0.1mcg/kg/hora o 0.1 mcg/kg/dia. con la de
mcg/kg/día no se está haciendo nada, pero con la de mcg/kg/min le estoy salvando
la vida.

Los bolos se van a colocar tanto como permita la vena excepto en los neonatos,
nefrópatas y cardiópatas.

La vía por la que se colocan los líquidos es por vía endovenosa o intraósea.

FORMULA MEDICA
Toda fórmula tiene 6 partes.
1. Nombre del medicamento: ejm acetaminofen
2. Presentación: jarabe de 150mg en 5cc
3. Cantidad en número y letras : 1 (uno)
4. Porque vía. Oral
5. Que dosis: depende del peso del paciente
6. Cuanto tiempo: cada 6 horas por 3 días.

Entonces: Acetaminofen jarabe de 150 mgr en 5 ml # 1(uno) dar a tomar.

supongamos que pesa 10 kg la dosis pediátrica de acetaminofén en esta
presentación es siempre la mitad del peso, entonces si pesa 10- 5 si es 12-6 si es 8-
4 si pesa 5- 2.5. entonces
Dosis 5 cc cada 6 horas por 3 días.
vamos a identificar las partes de la fórmula médica que son:
1. el nombre del medicamento
2. la presentación
3. la cantidad en números y letras
4. porque vía
5. qué dosis
6. cuanto tiempo
6 datos
los líquidos son medicamentos
Lactato de Ringer. bolsa de 500cc. #1 (uno). administrar 140cc IV en bolo ahora
el niño pesaba 7 kg y le vamos a poner a 20cc por kg
7*20=140
cuantas necesita 1. ahora es ya. Debemos tener en cuenta el calibre de la vena por
eso no podemos dar tiempo estimado.

CONTÓ UNAS HISTORIAS

El segundo escenario es el de mantenimiento, para este vamos a utilizar otro tipo

de líquidos, DEXTROSA al 5% y SSN al 0,9%, viene en la misma bolsa, el
medicamento se llama así. El 5% significa que hay 5 gramos de dextrosa por cada
100 cc de SSN, y el 0,9% se refiere a que los mEq que tiene tanto de sodio como de
cloro son 154 mEq. Si lo calcula en mEq/kg/día, si sabemos que los requerimientos
de sodio son de 2 a 3 mEq/kg/día, matemáticamente se le coloca el aporte para un
paciente de 70 kg, pero fisiológicamente no, porque los 5 gramos de glucosa pasan
al ciclo de Krebs, en el cual se producen 34-36 moléculas de ATP.

Convierte en ATP en agua antes en pediatría se usaba solución salina al 0.45 % o

sea 77 meq sobre cloro pero se miró que cuando esa glucosa pasaba al ciclo de
krebs y se convertía en agua esto se convertía en una solución hipotónica y
aumentaba el riesgo de hiponatremia dilucional por eso desde el 2018 las guías de
pediatría recomiendan el uso de dextrosa al 5% porque se comporta como una
solución isotónica le voy a colocar líquidos de mantenimiento a todo lactante y niño
en neonatos no aplica entonces vamos a colocar dextroza al 5% en solución salina
al niño que tiene enfermedad de mano pie o boca que le salgan ampollas en la boca
las manos y en los pies que no pueda tragar y no coma el primer signo del peligro
es que no coma nada si un niño no come nada se queda hospitalizado

Cómo vamos a poner esta dextrosa al 5% en solución salina para los menores de
10 kg vamos a poner 100 cc por kilo
Si pesa 4 kg cuánto le toca para las 24 horas ? 400 cc por dia
Si pesa 5 kg cuánto le toca para las 24 horas ? 500 cc por dia
Si pesa 6 kg cuánto le toca para las 24 horas ? 600 cc por dia
Fórmula para niños mayores de 20 kg

1500 cc + 20 cc por cada kg que el niño tenga por encima de los 20 kg

administrados en 24 horas

Esto significa:

21 kg= 1520 cc
22 kg= 1540 cc
23 kg= 1560 cc
24 kg= 1580 cc
25 kg= 1600 cc

Recordando las 5 preguntas: ¿quién es el paciente?, ¿qué líquidos le voy a poner?;

¿cuántos líquidos (dosis calculada), le voy a administrar? ¿Por qué vía le voy a
administrar? y ¿durante cuánto tiempo?, vamos a hacer un comparativo.en
diferentes contextos clínicos:

Niño en estado de shock

1. ¿Quién? Niño en shock:
2. ¿Qué? Cristaloides (Lactato de Ringer)
 3. ¿Volumen? 10-20 cc/kg/dosis
4. ¿Vía? IV
5. ¿Tiempo? 15-30 minutos

1 ¿Quien? Niño que no come, ejemplo apendicitis, trauma de abdomen, se tragó

una moneda
2. ¿Que? Dextrosa al 5% en solución salina normal
3. ¿Volumen?
Si pesa menos de 10 sería: 100 cc por Kg dia
Si pesa entre 11-20 Kg sería: 1000cc +50 cc X Kg día
Si es mayor a 20 sería: 1500 cc + 20 cc X Kg día
En los adultos son 30 cc por Kg

Los hombres son sanos, comen y no se engordan, las niñas somos más
susceptible de engordar porque tenemos más % de grasa corporal y los
hombre tiene más músculos, pero cuando lleguen a viejitos engordan por
igual pero los hombres son mas barrigones porque la tasa metabolica
disminuye

LÍMITES
● Mujeres: 80 cc/hora
● Hombres:100 cc/ hora
●
Hay excepciones, pero para mantenimiento por ejemplo se estrella y tiene un
trauma cerrado de tórax y hay sospecha de perforación esofágica, se pone líquidos
por la vena pero si es hombre rara vez le van a poner 100 cc por/hora y si es mujer
rara vez le van a poner 80 cc por/hora porque todo tiene un límite

FORMULACIÓN
Dextrosa al 5% en SSN al 0.9 %. Bolsa de 500 cc #2 (dos) . Administrar 41,6 cc/h
IV por bomba de infusión continua. Total para 24 horas 1000 cc( a veces )

Peso: 10 kg le toca 1000, por eso 1000 / 24= 41,6

● Medicamento: Dextrosa al 5% en SSN al 0.9 %.

● Presentación: Bolsa de 500 cc
● Cantidad: #2 (dos)
● Dosis: 41,6 cc/h
● Vía: IV
● Velocidad: por bomba de infusión continua, porque va cada hora

OTRO EJEMPLO: fórmula de líquidos para un niño que Peso: 15 kg

son 1250cc, necesito 3 bolsas
Dextrosa al 5% en SSN, Bolsa de 500 cc #3 (tres). Administrar 52 cc/h IV por bomba
de infusión continua.

Otro método: regla 4 - 2 -1

4: para < de 10kg = son 4cc/kg/hora
ej. si pesa 4kg (4x4=16)= 16 cc/h
ej. peso 6kg (4x6=24)= 24 cc/h
ej. peso 8kg (4x8=32)= 32 cc/h
ej. peso 10kg (4x10=40)= 40 cc/h
termina en 40 cc/h
2: para > de 10kg - < de 20kg= 40cc +2cc/kg/hora
son los 40cc de los primeros 10 kg +2cc/por cada kg/hora por encima de los 10
11kg = 42cc/hora
12kg= 44cc/hora
13kg= 46cc/hora
16kg= 52 cc/hora
17kg= 54cc/hora
20kg= 60cc/hora
termina en 60 cc/h
1:> de 20kg =
1cc por cada kg por encima de los 20 hasta llegar al máximo
21kg= 61cc/hora
22kg= 62cc/hora
23kg=63cc/hora
24kg= 64cc/hora
hasta llegar al máximo
80cc/hora en mujeres se alcanza a los 40kg.
100cc/hora en hombres a los 60kg

Estos líquidos DSSN, se colocan hasta los 5 años,

entre 10 y 20kg son 2 cc por cada kilo por encima de los 10 entonces son 40 de los
primeros 10:
11 es 10 mas 1: 42 cc
estos líquidos se utilizan para niños menores de 5 años, pero hay que individualizar
por ejemplo en los niños que tienen parálisis cerebral, ya que estos niños pueden
tener 10 años y pesar 10 kilos que es el peso de un niño de 1 año, entonces a este
niño no solo se le pone lactato y solución salina sino también dextrosa. También
cuando hay pacientes con trastornos de la alimentación como anorexia y si solo le
pone líquidos va a hacer una hipoglicemia.

¿Por que se le coloca dextrosa a los niños?

Porque la reserva hepática de glucógeno de los niños no dura mucho tiempo por
eso los recién nacidos comen cada 2 a 3 h.
Hay que tener en cuenta el síndrome de realimentación que si se a estado en una
condición de ayuno severo e hiper catabolismo si se le da de comer rápido se
desacomoda la insulina, fósforo y potasio porque se desacomoda la bomba sodio-K
atpasa
y se muere porque le da hipercalemia, hiperfosfatemia.

Entonces cuando vean niños desnutridos van a ver que uno ajusta la medida y se
les da muy poquita comida, pero si usted les da más se muere.

Hay unos bolos en los cuales no se colocan rápido y no son ni en los nefrópatas, ni
cardiópatas, ni neonatos y son por ejemplo en los niños con cetoacidosis diabética
ya qué les da edema cerebral
El potasio en neonatos se da en miliequivalentes x Kg x día

Pero en niños grandes no en estos se da en % al 2, 3 y 4%.

Al 2 % significa que hay 2 meq x cada 100cc de solución

Al 3% significa que hay 3 meq x cada 100 CC de solución

Al 4% significa que hay 4 meq x cada 100 CC de solución

Entonces si las bolsas vienen de 500 cc

Entonces son 2 meq x cada 100 CC pero la bolsa viene de 500cc

entonces cuántos meq serán,?

2 x 500 / 100 = 10 meq

¿Cuál es la presentación de katrol?

Viene de 20 meq en 10cc y si yo necesito solo 10 meq cuántos CC serán ?

100 /20 = 5cc

Todos los niños qué tienen líquidos endovenosos tienen una bolsa de dextrosa al
5% en solución salina al 0.9% y tiene un letrerito que dice contiene electrolitos y allí
dice 5cc de katrol por cada 500cc de dextrosa al 5% de solución salina.
Porque se está dando líquidos de mantenimiento con potasio al 2% se lo puede
poner al 3%? sí pero lo único que cambia es la orden como uno lo da, entonces son
3 x cada 100 son 15 y si son 15 sería 7.5.

Importante el manejo del potasio

Para hacer la interrupción voluntaria del embarazo es legal hasta la semana 24 y
para hacer la IVE uno debe causar la asistolia al feto

¿Cómo se causa la asistolia?

La inyectan cloruro de potasio directo al corazón del bebé y así también se hace
eutanasia

POTASIO
● 2% = 2 meq/ 100 cc = 10 meq / 5 cc
● 3% = 3 meq/ 100cc= 15 meq / 7.5 cc
● 4 % = 4 meq / 100 cc = 20 meq
para hacer IVE y eutanacia se utiliza cloruro de potasio