Cancer de mama

Dr vilca clase 24
Vamos a hablar de los tumores benignos de la mama
además, acá vamos a hablar la parte de la anatomía en
toda la glándula tenemos dos componentes
fundamentales el estroma y el parénquima, en la mamá
todos los tumores malignos qué vamos a encontrar en la
parte estromal se llaman SARCOMAS, Y en la parte que
va a generar el cáncer a nivel del parénquima se
denomina CARCINOMAS que es lo que vamos a revisar
entonces en la anatomía tenemos que conocer
muy bien lo que es el pezón, el músculo del pezón
la fascia superficial, tejido glandular, la cresta, los
ligamentos de Cooper en resumen lo que quiero
que identifiquen es el estroma que corresponde al
tejido conectivo y al parénquima mamario es decir
las glandulas y los conductos galactoforos van a
hallar los tumors benignos en la parte del estroma
y en la parte del parénquima lo mismo tumores
malignos
En El autoexamen es fundamental la semiología de las
mamás qué debemos saber para examiner? observar en
primer lugar y palpar fundamentalmente no? eso han
aprendido muy bien semiologia la inspección y la
palpación, cuando tenemos el autoexamen la paciente
debe observarse en el espejo frente en una posición
horizontal observando la piel las tumoraciones y
empezar a palparse los 4 cuadrantes
4 cuadrantes, las partes superiors, las partes inferiores
 qué recursos tenemos para el diagnóstico de las
patologías de la mamá? Tenemos La famosa historia
clínica que nunca deja de ser fundamental para todo tipo
de anamnesis que corresponde a un 80% para hacer
nuestro diagnóstico y luego tenemos la ecografía que es
bastante accesible bastante barato un poquito más caro
viene la MAMOGRAFÍA, qué es el GOLD ESTÁNDAR para
detectar CÁNCER DE MAMA, luego la tomografía la
resonancia magnética aquí tenemos el magnetismo, la
elastografía esta actualmente ha sido usado bastante lo
cual mide la elasticidad del tejido o cuando el tejido o
tumoracion es bastante elástico es generalmente
BENIGNO pero cuando es poco elástico generalmente es
MALIGNO entonces ahi nos sirve bastante la elastografia
por ecografia, la biopsia de mama fundamentalmente
para el diagnóstico final pero nos ayudamos con la
historia clinica que ya nos da un 80% el diagnostico
Primer ítem en la clase de ecografía cuando expuso su
compañero hemos visto que imagen nos dan las
quísticas y que imágenes dan las sólidas
Segundo ítem muchas veces es suficiente el estudio
ecográfico y ya no hacemos la radiografía porque usa
radiaciones
Lee cuarto item Lee
Aquí vemos una imagen compatible con una tumoración
benigna un hidroadenoma embrionario NO SE ESCUCHA
BIEN, con un diámetro transversal algo horizontal
Y tenemos una imagen quística con
su refuerzo acústico posterior Y
tenemos diagnóstico de formación
quística a nivel de las mamás
Esta es una ecografía con imagen mixta aquí tenemos un
nódulo dentro de una imagen quistica, acá si vemos una
mastitis una imagen anecoica y colecciones purulentas
Segundo ítem Es recomendable a partir de los 40 años
no antes, A MENOS QUE HAYA FACTORES DE RIESGO
Tercer item con la ecografía también podemos detectar
pero si es que es sospechoso de acuerdo a los birads hay
que hacerle una mamografía si es asi.
cuarto y ahí vamos a ver cuáles son las calcificaciones
sospechosas
quinto ítem casi el 90%
Ahí tenemos la forma de la toma de la mamografía esta
es una mamografía que está tomándose en forma
craneocaudal un tanto oblicuo y así debe tomarse
tenemos las imágenes un poco inclinado siempre las dos
mamás
Y esta es una imagen de mamografía cráneo caudal aquí
tenemos calcificaciones pero son benignas, de vasos
sanguíneos luego ya vamos a identificar a las
calcificaciones que son malignas
Aquí es una tumoración probablemente fibroadenoma
que vemos en una mamografia
Igual una formación quística con componente sólido
Igual tenemos múltiples calcificaciones probablemente
benignas, una mamografia craneocaudal
tenemos un vaso calcificado
probablemente haya sido mayor de
60 años la señora
vamos a repasar o vamos a entrar a revisar los tumores
benignos de la mamá, tenemos una lista larga doctores
de tumores benignos de la mama y ustedes tienen que
saber diagnosticar como médicos generales o
especialistas el primer tumor que debemos pensar
frente a un módulo móvil, blando no doloroso, puede
haber más de uno es el fibroadenoma es el tumor más
frecuente de los tumores benignos de la mama luego
Tenemos los de componente estromal y parenquimal el
adenoma fundamentalmente es parecido al
fibroadenoma pero mayormente tiene citología
glandular
los hamartomas que son un conjunto de células
malignas que pueden corresponder al estroma y el
parénquima
Lipoma fundamentalmente al tejido graso
Papiloma intraductal son papilomas que crecen dentro
del canal galactóforo
Éxtasis ductal generalmente en las puerperas hay una
obstrucción por algun proceso inflamatorio entonces
hay dilatación
Quistes simples
Galactocele el acumuló de leche cuando la mamá no le
da de lactar adecuadamente
El tumor número 1 dentro de la clasificación de los
benignos es el fibroadenoma, tumor más frecuente de la
mamá repetimos, formado por tejido fibroso y glandular
son móviles, aparecen a cualquier edad
fundamentalmente están entre los 20 y 35 años tiene un
potencial maligno si se puede malignizar, se extirpan de
2 a 4 cm o cuando presentan dolor pueden ser múltiples
durante el embarazo crecen por qué son estrógenos
dependientes involucionan o se calcifican después de la
menopausia porque YA NO HAY DOTACIÓN DE
ESTRÓGENOS
Vemos ahí una mamografía, una imagen con bordes
bastante regulares bien definidos y en el examen clínico
va a ser un tumor móvil, poco doloroso, va a depender
del tamaño porque si es de 2 a 4 cm generalmente no
hay dolor
a tenemos acá una imagen hipoecoica con el diámetro
transverso horizontal si le ponemos doopler
probablemente no haya vascularización
Lee toda la diapo ultimo item le extirpados todo el
papiloma
Lee diapo ultimo item osea puede estar en racimo o
nanotubulos
que es hamartomas?
Aparece ya no hay mujeres tan jóvenes si no ya a
mediana edad entre 40 y 45 años
Lee segundo ítem
Lee tercer ítem
Una serie de células maduras de diferente origen
Lee cuarto ítem es poco frecuente, los MÁS FRECUENTES
SON LOS FIBROADENOMAS
Lee diapo
puede haber otra causa de obstrucción y va a producir
mastitis
Lipoma nódulo bien definido blando y móvil como vimos
en la segunda diapositiva se da en el tejido graso de la
glándula mamaria ahi es donde se va a producir los
famosos lipomas y estos no pueden sólo sobrellevar
donde hay tejido graso o en la mama, puede sobrellevar
en las piernas en el tórax la parte anterior posterior en
los brazos en la cara en cualquier parte no? tiene
componente exclusivamente de tejido graso limitado con
cápsula fibrosa, móvil no doloroso y puede medir de más
o menos 2 A 10 cm y puede calcificarse, se ha visto
lipomas ustedes van a ver nodulaciones en la cara
probablemente sea un lipoma en la espalda y la pierna
Aquí tenemos una imagen de lipoma
Imagen ecografica una imagen hipoecoica con bordes
bien definidos siempre la característica el diámetro más
largo es horizontal al igual que la otra imagen que
corresponde a lipoma
lee diapositiva cuarto item generalmente
estos quistes no son dolorosos
esta es una imagen anecoica, hiperecoica o hipoecoica
doctores? Anecoica no hay eco de rebote, hemos dicho
que en estudio de ecografías es puro ultrasonido, sonido
si hay rebote es el eco, entonces si no hay rebote no hay
eco, entonces está no tiene eco todo el ultrasonido
traspasa y vemos la imagen anecoica
Probablemente es una madre lactante tenemos la
TÉTRADA DE CELSIUS
pasamos doctores al famoso cáncer de mama hemos
revisado todo lo que es tumores benignos ahora
pasamos a los tumores malignos de la mamá que hemos
dicho que los tumores benignos pueden desarrollar
tanto en estroma como en parénquima y el cáncer de
mama también puede desarrollar en el estroma y el
parénquima, cuál es la diferencia del tumor benigno que
viene a ser el fibroadenoma como ejemplo de todos lo
tumors benignos y el cancer de mama? En el cancer de
mama tenemos tumores bastante LEÑOSOS DUROS no
son moviles, los bordes son IRREGULARES
El cancer de mama consiste en un crecimiento anormal y
desordenado de las celulas de este tejido, que es cancer
doctores? da cancer a la piel, de cuero cabelludo,el
estomago, cuello uterino, los ovarios es un trastorno de
la multiplicacion, es una multiplicacion sin control se
multiplica se multiplica y las celulas que estan en la parte
media no tienen vascularizacion se necrozan y se
infectan, como hay multiplicacion sin control son celulas
apiñadas que van a formar un tumor bastante
consistente, bastante leñoso y duro esa es la diferencia
en forma general con los tumores benignos
Cual es la incidencia? Se dice que en el peru doctores
escuchen muy bien, de cada 30 mujeres en cualquier
etapa de su vida 1 de ellas va a desarrollar cáncer de
mama y en EEUU 1 mujer de 10 mujeres en el transcurso
de toda su vida tienen la potencialidad de desarrollar
cáncer de mama, al inicio les había mencionado que es
el CANCER NUMERO 1 en lascasuisticas a nivel mundial
es el cáncer que mata la mayor cantidad de personas
relacionados con el cáncer, quien mata mas? Cancer de
MAMA en el peru fundamentalmente o específicamente
en lima no es cáncer de cuello uterino, quien mata mas
es CÁNCER DE MAMA EN LIMA, en el peru el causante
numero 1 de muerte en las mujeres es CANCER DE
CUELLO UTERINO , A NIVEL DE LIIMA CA DE MAMA Y A
NIVEL NACIONAL CA DE CUELLO UTERINO mas que todo
en países desarollados
Lee segundo ítem, a medida que va pasando la edad
tiene mayor probabilidad de desarrollar cáncer, hemos
dicho que las mujeres en peru es de 1 a 30 aquí dice 1 a
25 pero aca es 1 a 30 y en EEUU es 1 de 10 en cualquier
momento de su vida
nuevamente lo vamos a repetir ya tenemos aca el estroma y el
parénquima, en el estroma que tenemos? El tejido graso, si es
un tumor maligno que va a ser? Un liposarcoma y el benigno?
Un lipoma
En el tejido conjuntivo igual los sarcomas que puede haber?
Diferentes tipos de sarcomas y en la parte blanda tenemos los
carcinomas ya de la parte glandular y de los conductos puede
ser in situ o infiltrante, todos estos celalulas que conforman la
mama y la capa muscular nos puede dar tumores benignos y
malignos, que será el cáncer benigno que se va a producir en los
musculos? NO SE ESCUCHA el maligno? Sarcomas pero que tipo
de sarcomas? Que tipo? si es tejido muscular liso y si es tejido
muscular estriado?, si es tejido de musculo liso es
LEIOSARCOMAS y los RABDOMIOSARCOMAS del tejido muscular
estriado, entonces lo que quiero es que ustedes observen y se
den cuenta que toda la estructura de la mama nos puede dar
cáncer de mama, quien tiene mayor casuística en los cáncer? El
problema de los conductos, la degeneración de los carcinomas
de los conductos no tanto de los alveolos y tampoco de tejido
conjuntivo la frecuencia es demasiado bajo enseguida vamos a
verlo, por donde se va a producir el cáncer que nos da dolor de
cabeza? A la familia o a la persona los canceres que están en los
conductos, casi el 90% se desarrollan en los conductos
Aca tenemos dos puntos donde desarrolla en un mayor
porcentaje el cáncer de mama posupuesto van a
desarollar aca en los lobulillos pero el mayor porcentaje
son en los conductos
Igual otra imagen
Clasificacion, tenemos de acuerdo a la ubicación el
carcinoma ductal in situ esta localizado no hay problema
con tratamiento en esa zona desaparece el cáncer la tasa
de curación bordea el 100% si es que se extirpa del lugar
localizado
Lee 2do ítem
Lee 3er ítem por los lobulillos menos frecuente pero
puede también ser invasivo
Lee 4to ítem, que significa drs? Entre el 90 a 95% el
cáncer esta ubicado en el conducto y en los alveolos y el
resto el 5% va a estar en el parénquima, los sarcomas
lipo sarcomas todo tipo de sarcomas
El examen debe ser en estos 3 sentidos: radial, de arriba
abajo (vertical) y en forma circular
1er ítem la edad, a mayor edad mayor probabilidad de CA de
mama y menor edad poca probabilidad de cáncer
2do ítem no se conoce actualmente cual es la causa exacta de CA
de mama pero si el preocupante por que es el cáncer que mata
mas a las mujeres
3er ítem no se sabe como incrementa porque todavía no se ha
descubierto
La menarca temprana y Menopausea tardia empieza a los 10 años
y termina a los 52 tiene mayor probabilidad de cáncer, remplazo
hormonal y tratamientos de fertilidad en mujeres que ya no
secretan estrógenos, el tratamento hormonal no esta totalmente
corroborado es como una teoría se menciona que hay una relación
Lee 5to ítem mujeres que han tenido a partir de los 35 años tienen
mayor casuística que las mujeres que hayan tenido entre 20 y 25
años que hayan tenido su primer embarazo
Lee 8mo ítem de ahí que no es fácil indicar mamografía
mamografía antes de 40 años como otros médicos lo hacen 35
años pero siempre y cuando haya factores de riesgo y eso todavía
es criterio del medico si no tiene criterio para mamografía no le
pido mas tarde esas radiaciones pueden producir lesiones previas
malignas o benignas, porque les digo esto jóvenes? Porque
pacientes que han tenido tuberculosis pulmonar han sido
sometidos a radiaciones por fluroscopia y mas tarde han
desarrollado ca de mama hay relación
A medida que va pasando la edad aumenta la casuística
DIAGNOSTICO fundamentalmente la semiología si es que
hay sangrado por el pezón doctores hay que sospechar
que se trataría de un cáncer intracanalicular
2do ítem algunos ginecooncologos lo consideran signo
patognomónico de CA de mama
3er ítem esto generalmente en el CA inflamatorio de
mama por que compromete los vasos linfáticos
4to porque el tumor jala y lo desvia hacia su lado
LEE
1er ítem, al inicio no hay dolor
2do ítem, de repente será un CA inflmatorio muchas
veces se confunde con una mastitis y sin embargo el CA
esta avanzando
LEE
1er ítem, esto ayuda bastante por ejemplo hay que
educar a las mujeres que realicen a partir de los 20 años
la autoexploración el autoexamen han visto? Debe verse
en el espejo frente a frente y luego palpar
minuciosamente los 4 cuadrantes, hemos tenido dos
imágenes de como debe educarse a las mujeres como
deben hacerse su autoexamen
3er ítem es un examen bastante accesible hemos dicho
que es bastante barato se puede hacer en cualquier
momento casi la mayoría de establecimientos de salud
tienen su ecógrafo que es autolineal
4to ítem costoso actualmente debe de estar en arequipa
costando unos 500 soles no es accesible para todos
5to ítem casi con el mismo precio
6to ítem entonces estos son los medios de diagnostico
1er ítem bastante barato, si ustedes ven que hay
secreción por la mama lo colocan en dos laminitas y lo
llevan al patólogo
2do item, no tienen una sensibilidad al 100% del 70 u 80
% pero nos ayuda nos pone en alerta estos son hormona
dependiente tenemos el CA 15,3 cuando es mayor de 30
u/ml son considerados que son positivos
3er ítem, puede estar aumentado la PROGESTERONA no
sabemos el origen
Aquí el equipo de mamografo
El mejor método para detectar precozmente el cáncer de
mama y no hay otro examen es la MAMOGRAFIA, a
partir de los 40 y si hay factores de riesgo le puedo
tomar a los 35 años, s tiene una linea vertical si la mama
tiene CA detectado a los 35 años a la hija debo hacerle a
los 35 años su mamografía solo en esos casos,
incidencias de rutina hemos dicho cráneocaudal y el
oblicuo medio lateral esto es el cráneo caudal, se
presiona la mama luego se aplica la radiación y aca la
imagen de ambas mamas
El BIRADS nos ayuda bastante para tomar acciones terapéuticas
CATEGORIA 0, osea no esta identificada o determinado si es benigno o
maligno, necesita una evaluación adicional simplemente puede ser un
quiste, un quiste mixto o pude ser un fibroadenomas con
calcificaciones entonces categoría 0 de acuerdo a la clasificación,
necesita una EVALUACION ADICIONAL apoyo de otros exámenes
CATEGORIA 1 negativo
CATEGORIA 2 son benignos si ustedes se encuentran con características
benignas pónganle BIRADS 2 si encuentran un quiste complejo
pónganle BIRADS 0 si encuentran hallazgos probablemente benignos
pónganle BIRADS 3 si encuentran baja sospecha BIRADS 4ª, mediana
sospecha 4b, y alta sospecha 4c, ENTONCES ESTE CUADRITO QUIERO
QUE USTEDES LO TENGAN EN SU MENTE cuando trabajen con la
calificación de las mamografías también se puede hacer con la
TOMOGRAFIA, CATEGORIA 5 muy sugestiva de malignidad que vamos a
encontrar vamos a revisar los siguientes ejemplos las imágenes de cada
una de estas
CATEGORIA 6 el patólogo nos dijo que tiene cáncer de mamaentonces
tenemos la imagen mamográfica y la paciente trae el resultado de
patología, enviamos al oncólogo ginecólogo para que haga su
tratamiento adecuado
Ahí tenemos las imágenes doctores en
relación al BIRADS pero relacionándolos
con las calcificaciones aquí tenemos el
birads 0 estudio insuficiente, necesita
otros exámenes complementarios
puede tener microcalcificaciones aquí
queda hacer otros estudios
En el BIRADS 1 vamos a encontrar este
tipo de calcificaciones que son benignas
no son malignas
En el BIRADS 3 este tipo de
calcificaciones vamos a encontrar
pedimos control en 6 meses en el
BIRADS 4 a b y c las calcificaciones ya
son diferentes comparados con este
tipo de calcificaciones en el BIRADS 5
altamente sospechoso y esto ya es
cáncer pero ya esta confirmado por
anatomía patológica
Según el tipo de tumor o a la forma del tumor en el 0 ya
hemos dicho que necesita estudios complementarios
como una ecografía y BIRADS 1 y 2 tenemos imágenes
tumorales con bordes bien definidos pueden sermixtos
comparados con el altamente sospechoso que es
abismal la diferencia aquí los bordes son I RRE GU LA RES
entonces hay relación al borde a la forma del tumor en
relación a las calcificaciones
BIRADS 3 sugestivas de benignidad tenemos los
fibroadenomas los quistes, aca empieza el problema
BIRADS 4 de baja a moderada sospecha y alta sospecha,
y va cambiando las imágenes en baja sospecha todavía
se parece a los benignos luego cambia sus bordes
ENTONCES a partir de BIRADS 4 tenemos que
PREOCUPARNOS pero se dan cuenta la importancia de
usar esta nomencatura del BIRADS? 1 2 y 3 no me
preocupan BIRADS 4 5 y 6 si es preocupante, BIRADS 5
almente sospechoso le tomo una biopsa aca si sale
positvo tenemos BIRADS 6
Igual aca algunas imágenes doctores BIRADS 2 y 3 las
características del tumor BIRADS 4 y 5 altamente
sospechoso la diferencia es abismal
Seguimos con los BIRADS LEE DIAPO a partir del BIRADS
4 doctores como conclusión pídanle su examen
histológico
Aquí tenemos los ejemplos doctores BIRADS 1 normal
negativo no hay nada para CA de mama
Que ser esto? Un fibroadenoma, bordes irregulares,
móvil, por mamografía no tenemos calcificaciones
entonces BIRADS 2
BIRADS supuestamente benigno, no hay sospecha de CA
viene el problema en el BIRADS 4
BIRADS 4 ustedes observen el problema en la
mamografía esto ya corresponde a un BIRADS 4 estonces
que hay que hacer? Hacer una biopsia y el resultado
mandarle al ginecologooncologo
Esto ya es CA solo falta confirmarlo, BIRADS 4 y BIRADS 5
ya es biopsia BIRADS 6 confirmado
BIRADS 6 confirmado CA de mama entonces ya saben
uds ya están acostumbrados a ver cual es CA en la
mamografía y cual no
Aquí los márgenes lobulados fíjense la diferencia entre
estas imágenes CA benigno sugerente a malignidad
LEE DIAPO, a nivel del pezón puede irradiar la
enfermedad de paget, la única diferencia es que estos
son carcinomas del conducto pero tienen células de
paget, finalmente están ubicados en el pezón o areola
mamaria si encontramos nosotros degeneracion celular
a nivel de la areola o del pezón lo catalogamos como la
enfermedad de paget que es una enfermedad del pezon
Aquí normal y como es que la multiplicación celular sin
control aquí es insitu y sale de la membrana basal y se
convierte en inflitrante a nivel de los conductos
Los estadios son 4 esto mas va a depender para el
tratamiento y estadiaje que es fundamental de acuerdo
a los ganglios el tumor y el tamaño del tumor, que es lo
rescatable de esta diapositiva? El estadio 1 y 2 son
tratmiento quirúrgico drs a partir del estadio 3 y 4 no hay
opción de tratamiento qx tiene que ser radioterapia
quimioterapia pero ya nunca mas se va a curar este
paciente pero entonces la importancia de los médicos es
educar a la pte y prevenir que desarrolle al estadio 2 o 3
por que el 1 como hemos dicho es curable, el estadio 2
es tratable una mastectomía radical entonces lo
fundamental del estadiaje es saber en cual se encuentra
en el 3 pues ya no tenemos nada que hacer ya
solamente prolongar la vida con quimio y radioterapia,
probablemente hasta hace medio año tenia estadio 2 y
despues ya paso a 3 entonces el medico le hizo pasar y
habría responsabilidad del medico cargo de conciencia
entonces drs medicina es mucha responsabilidad en
todos los campos hay que estar preparándonos y
preparándonos y darle el mejor tratamiento a nuestros
pacientes tenemos demasiadas responsabilidades
LEE DIAPOSITIVA
1er item entonces el tto va a variar eso ya es metástasis
no
2do item entonces ya no habría todos los efectos
colaterales de la quimioterapia
En el tratamiento es ideal la cirugía pero solo en estadios
1 y 2 y la radioterapia puede ser coadyuvante en el 1 y 2
pero despues del estadio 3 es radioterapia y
quimioterapia en el tratamiento quirúrgico es
mastectomía radical ampliada que corresponde al
vaciamiento de lo ganglios axilares, la mastectomía
simple que no compromete la musculatura pectoral
mayor y menor y la cuadritectomia dependiendo
siempre si es un carcinoma in situ, puede estar ubicado a
nivel del cuadrante superior externo entonces le
hacemos una cuadritectomia va a depender como les
digo del estadiaje
El tratamiento no quirúrgico a partir del estadio 3 y 4
radioterapia y quimioterapia con todos los efectos
colaterales de la quimio y radio INCLUSO EN LOS CASOS
AVANZADOS ESTA ES LA MODALIDAD DEL TRATAMIENTO
LEE DIAPO
2do item, cuando uds van a observar calcificaciones para
catalogar como un BIRADS 2 las calcificaciones tienden a
ser mas grandes
3er item, han visto a los radiólogos en su megatoscopio
utilizan una lupa para observar las microcalcificaiones
son puntiformes como la punta del alfiler
Tenemos las calcificaciones drs benignas en
esta mamografía es un BIRADS 2 o 3 igual
redondeadas esto que será? Parece una
cafeterita? Es un vaso sanquineo
probalemente de 70 años con mucho
colesterol quizás hay ateromas y tenemos
ahí la imgen de vasos sanguíneos
Lee diapo, comocabeza de alfiler bastante
localizado en esta calcificación
corresponde a un cáncer de mama igual
aca, entonces que catergoria le voy a
poner según BIRADS? BIRADS
5 ya y la mandan a patología no le pueden
poner ahí un BIRADS 2
LEE DIAPO este es un CA avanzado compromete toda la
mama va a necesitar probablemente quimioterapia y
radioterapia
Aquí calcificaciones
puntiformes
corresponden a un
BIRADS 5 para ser 6
necesita su resultado de
anatomia patológica
LEE DIAPO, en forma de trozitos de vidrio
como si hubieran partido el alfiler en varias
partes son espiculadas
MICROCALCIFICACIONES corresponden al CA
de mama
a