MANEJO ACTUAL DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERÚ 2002-2011

Siempre la hemorragia obstétrica se considera como la causa principal de muerte materna, aunque en los hospitales
grandes se encontró que como preponderante los trastornos hipertensivos.
En los países en desarrollo, la causa principal de muerte siempre vas ser la hemorragia obstétrica.

Definición
Se considera hemorragia del embarazo, parto o puerperio a cualquier pérdida:
 Parto vaginal > 500mL
 Cesárea > 1000mL
 Cesárea más histerectomía programada, promedio en 1400 – 1500mL
 Cesárea más histerectomía de emergencia, promedio en 3000 – 3500mL
 Disminución del Hto en 10%, esto clínicamente no nos sirve pues no queda tiempo para esperar el resultado
del Hto.

Considerar el flujo útero placentario (600-700ml/min), es decir, en 5 a 6 minutos una gestante puede perder la
volemia, eso es lo catastrófico del cuadro, presentar un sangrado masivo en pocos minutos.
 RETO PARA SU APLICACIÓN

El problema con la definición por cantidad es que las técnicas para medir la pérdida sanguínea pueden no ser
replicables y ser más subjetivas.

Si tenemos a diferentes observadores en un mismo cuadro de hemorragia, vamos encontrar muchas diferencias en
el cálculo del sangrado, eso lleva al subdiagnóstico, y ese es el principal problema para el manejo a tiempo y
adecuado de la hemorragia masiva obstétrica.

Se han visto estudios donde la infravaloración del sangrado puede llegar hasta 40% de lo calculado, más aún porque
no se sabe mucho sobre la cantidad de sangre que puede atrapar una gasa empapada, una compresa, el campo
operatorio, la placenta, o en el caso de que se haga una cesárea más histerectomía, el propio útero.
En promedio una gasa de 10 x 10cm puede llevar entre 70 a 80cm3
Un dressing puede llevar en promedio 140cm3
Un campo operatorio puede llevarse hasta 1000cm3
Nos engañamos porque la gestante se adapta al sangrado, aumenta su volemia al final del embarazo hasta un 50%,
la gestante se prepara para sangrar aumentando la cantidad de factores de coagulación. Al final de la gestación
también la fibrinólisis está disminuida, aunque cuando entra en trabajo de parto la fibrinólisis se activa y comienza a
elevarse.
Entonces, tenemos una materna que puede sangrar 1000mL sin presentar cambios hemodinámicos, ni cambios en el
estado general de la paciente, ni en el nivel, ni en el contenido de la conciencia.
La paciente puede sangrar un litro, le preguntamos a la paciente cómo está, nos responde que bien, aún no se da
una taquicardia franca, la presión se puede mantener, y eso es lo que nos engaña para adecuadamente diagnosticar
y manejar a tiempo a estas pacientes.
 Etiología de la hemorragia obstétrica

T CAUSA
Tono Atonía uterina (causa más frecuente)
Placenta retenida
Tejido Placenta previa
Placenta percreta/acreta
Laceraciones en el tracto genital inferior
Trauma
Rotura uterina
Trombina Alteraciones de la coagulación

Tratamiento de la hemorragia masiva

 Es un manejo multidisciplinario. Debemos entender que sólo no lo vamos hacer.

 Uso de protocolos mejora el éxito (protocolo hemostasis). Si no tenemos código rojo o clave roja, si no
tenemos un banco de sangre adecuado, si no tenemos ginecólogos entrenados, hematólogos
comprometidos, personal de laboratorio comprometido para el manejo a tiempo de esas pacientes,
podemos hacer todo lo que humanamente está a nuestro alcance, pero sin la ayuda de todos y la
implementación de protocolos de clave roja o código roja, no vamos a tener éxito o el éxito no será el
esperado.
 Constante revisión y actuación.

Clave roja en centro obstétrico:

 El personal de banco de sangre automáticamente está llevando 2 unidades de sangre, si ya tiene identificada
a la paciente compatible con ese grupo sanguíneo, si es una paciente desconocida 2 unidades de sangre O
negativo.
 El intensivista se entera y tiene la posibilidad de que la paciente potencialmente pase a UCI.
 El anestesiólogo en centro obstétrico también comienza a involucrarse.
Cuando empieza un sangrado, los principales actores son los que tienen a la paciente en un inicio, en caso de un
parto normal, la obstetra ya sabe que tiene que ponerle otra vía, ponerle oxígeno, pasarle uno o 2 litros de NaCl
0.9%. tibio, tomar muestra de sangre, pues ya se sabe que laboratorio las irá a recoger para ver el perfil de
coagulación, plaqueta, grupo y factor si no tiene.
En caso de la obstetra ya sabe que tiene que entrar a manejar, si ya manejó oxitócicos, la escala de oxitócicos,
oxitocina, segunda línea ergometrina, tercera línea misoprostol, si no hay respuesta ya se está preparando para
pasar a SOP para hacer un empaquetamiento o histerectomía según sea el caso.
El hematólogo ya sabe que debe preparar la 1ra ronda de transfusión, 6 PG, 6 Plaquetas, 6 Plasma, 6 crioprecipitado.

PREVENCIÓN

 Corrección de la anemia antes del parto. Los ginecólogos usan hierro endovenoso, pero pocos administran
eritropoyetina u otras estrategias para mejorar la hemoglobina de la paciente antes del parto.
 Identificar mujer con riesgo de sangrar. Macrosómico, preeclampsia severa, gemelar, corioamnionitis,
placenta previa, paciente con signos de acretismo durante su control. Todas esas pacientes sólo representan
un tercio de las pacientes que presentaran sangrado masivo o shock hemorrágico postparto o intraparto.
Entonces, tenemos 2/3 que no tienen factores de riesgo, pero nosotros debemos estar preparado y actuar a
tiempo. Todos empezamos con una anestesia regional. Luego ver si se pasa a anestesia general.
 Hidratación durante el trabajo de parto. La paciente en trabajo de parto puede tomar líquidos claros, es peor
que pase a SOP deshidratada.
 Accesos venosos de grueso calibre (Nro. 16 y 18) de forma profiláctica

Esto sirve sólo para la 1/3 parte de riesgo de sangrado, pero sería inaceptable si tiendo estos factores de riesgo no se
tome las medidas preventivas.
Si se retrasa la transfusión masiva es catastrófico tanto para la madre como para el producto.

PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA EN PACIENTES SELECCIONADAS

 Corrección de anemia en prenatal

 Formas de ahorro de sangre. Donación autóloga preoperatoria?
 Embolización uterina preoperatoria.
 TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA

Manejo Intraoperatorio

Si estamos en los 2/3 que no se identifican:

Identificar el problema, qué es, atonía, desgarro, o hay retención, se debe identificar.
Inmediatamente administrar 2 L de NaCL 0.9% tibio.
Si se establece que hay sangrado masivo, se activa la CLAVE ROJA. Pues se empezará a pedir las rondas de
transfusión masiva. Se activa la clave roja y llegaran 2 paquetes globulares, y luego se va pidiendo la primera ronda
de la transfusión masiva.
Si ya se identifica por ejemplo que se trata de atonía uterina, se debe usar los uterotónicos: oxitocina en primera
línea, pero en un paciente que ha tenido atonía, con antecedente de trabajo de parto disfuncional, o la paciente a
sido acentuada con oxitocina, o gestante con producto macrosómico; la clásica regla de los 3 no sirve. Lo que se
hace es poner la oxitocina a concentraciones mayores (5UI lentamente) y ya se entra a segunda línea de inmediato,
no esperar a que te digan que está haciendo atonía, pues ya lo sabemos.
Inmediatamente a que salga el bb, administramos al oxitocina, vemos a atonía establecida, antes que empiece el
sangrado masivo ponemos la ergometrina, esperamos 1 minuto. Pero si la paciente aún está hemodinámicamente
estable se pone ergometrina IM, pues la PA aún se mantiene y puede haber una absorción adecuada de la
ergometría; pero si está en atonía, está sangrando, está franca hipotensión, se usa la ergometrina endovenosa, 1/3
de la ampolla diluido en 10, pasar bien lento (30 segundos), al minuto ya tiene un efecto. Entonces, ya tiene
oxitocina, ya tiene ergometrina, vemos el EKG que no presente arritmias, tanto por oxitocina como por ergometrina,
que no haya supra o infra-desniveles, que no haya reacción alérgica a la ergometrina y de acuerdo a eso se puede
bolear 2 o hasta tres bolos de ergometrina o incluso repetir hasta dos ampollas de ergometrina. Si no hay una
respuesta adecuada se pasa a la tercera línea que es el misoprostol sublingual 600ug. En 4 o 5 minutos tiene que
definirse si están haciendo efecto lo oxitócicos.
Si no hacen efecto los uterotónicos, se pide al ginecólogo que empaquete o haga algo o pare la cirugía, pues se
agotó los uterotónicos. No esperamos que la paciente se nos choque, pues cuando hemos esperado la paciente se
ha chocado, nos va peor. No hemos puesto el volumen adecuado, no hemos puesto la sangre adecuada y los
aditivos que veremos más adelante.

DEFINICIÓN DE SHOCK HEMORRÁGICO

El grado de choque lo define el peor parámetro encontrado
Ese cuadro se desarrolló para caso de traumas, pero fue adaptado para hemorragia obstétrica.
Nosotros consideramos hemorragia severa con presencia de síntomas cuando el paciente perdió 30% de su volemia
la gestante.
No tenemos que buscar todos los criterios, si sólo tiene taquicardia más de 120, la presión puede estar aún en rango
de normalidad entre comillas, éste es un sangrado masivo y hay que actuar de forma agresiva, no vamos a esperar
que la paciente tenga alteración en el contenido de conciencia, que entre en anuria, que la hipotensión se establezca
en forma franca, eso no se hace, pues si se retrasa la intervención por exceso de confianza o subdiagnóstico, le va
peor a la paciente.

Eso es lo que pasa cuando no se corrige adecuadamente en forma activa la hemorragia masiva: anemia, acidosis,
hipotermia; se juntan los 3 factores de la triada de la muerte, si no se corta esa triada a tiempo se llega a una alta
morbi-mortalidad.

Debemos evitar la hipotermia, es por eso que cuando transfundimos debemos usar fluidos tibios, 39°C si queremos
pasarle NaCl 0.9%, para lograr eso usamos un micro-ondas, lo colocamos 2 a 2.5 minutos y lo pasamos a chorro en
una vena con grueso calibre. Tratamos de calentar a la paciente, mantener una temperatura en más de 34°C,
podemos usar mantas térmicas.
Tomamos una muestra de AGA y vemos la acidosis, si ya está en acidosis hay que corregirla, tomamos una muestra
para ver los factores de coagulación, se puede usar un hemoquiu.
EN TODA PACIENTE ANTE CUALQUIER CAUSA

Oxígeno
 Suministre oxígeno, a 8 litros por minutos por mascarilla con reservorio, y si no dispone de esta, hacerlo con
cánula binasal a 3 litros por minuto.

1. Acceso IV: 2 x 14 o 16 calibre de la cánula.

2. O2 con máscara con reservorio, 8L/min.
3. Piernas elevadas.
4. Sangre (22ml) para:
o prueba cruzada (6 unidades de sangre)
o Conteo completo de sangre.
o Perfil de coagulación (fibrinógeno, APTT, PT, D-dímero).
o Línea base de urea y electrolitos.
5. Sonda de Foley (monitorear la producción de orina por hora).
6. Monitor: pulso, presión arterial, saturación de O2, ECG, pulsioxímetro.
7. Línea central.

1. Líquido: dar cristaloides de 1000 ml cada cánula.

2. Sangre:
o Sangre una vez disponible.
o "O" Rh negativo o sangre específica de grupo si la pérdida de sangre amenaza la vida.

Si no hay una clave roja establecida en el hospital, no se puede tener éxito, pues se puede ser el mejor
anestesiólogo, pero sólo no se logrará el éxito. Incluso se puede tener los mejores hemoderivados, pero sino tiene
un buen cirujano con experiencia y que tome decisiones rápidas, en 5 a 6 minutos la paciente se choca, se desangra
y pierde toda la volemia.
Debemos tener el trabajo en equipo en primera línea.

Objetivo normotermia:
 Agua tibia en cavidades corporales
 Mantas de aire forzado
 Colchón de agua caliente
 Mantas de resistencia eléctrica
 Bypass cardiocirculatorio
 Mantas comunes
 Fluidos IV calentados
Esto es rápido, no esperamos ver que haga efecto la oxitocina, se ve que está establecida la atonía se pasa a 2da
línea, en 2 minutos a 3ra línea con misoprostol, no responde, se le dice al cirujano que empaquete, que ligue
hipogástricas, que ligue uterinas, que decida, pues los minutos son cruciales.

Hay una controversia con la carbetocina, algunos dicen que se deben usar para evitar los sangrados masivos, pero es
mentira, el uso de carbetocina no ha demostrado mejorías respecto al uso de las combinaciones (oxitocina,
ergometrina, misoprostol), esas combinaciones son mejores que carbetocina sola.
Pero hay casos muy específicos donde se puede usar carbetocina, pero es muy reducido, mejores son las
combinaciones.

Si nos encontramos en un lugar donde no hay un banco de sangre adecuado, donde no hay un ginecólogo con
experiencia, poner al paciente una sonda Foley con volumen, se toponea se refiere, no hacer cosas para lo cual no
se está preparado; tratar de mantener la volemia con poligelina y NaCl 0.9% le hace más daño a la paciente, la
hemodilución puede traer más problemas, puede haber alguna reacción alérgica a la poligelina, no mejorará nada,
preferentemente poner un tapón, un balón de Bakri y referir al paciente.

En el caso que ya se estableció la atonía, se puso lo oxitócicos, se le transfunde, vemos si responde, si no responde
hay que hacer una laparotomía, si no la han empaquetado hay que empaquetarla, si responde excelente, pero si no
responde hay que establecer otras características, de repente comenzar a ligar hipogástricas, ligar uterinas, si no
responde se hace histerectomía, pero eso tiene que ser muy rápido. Si con las suturas compresivas se estabiliza la
paciente, pero aún sigue sangrando, nos da la posibilidad de hacer embolización, pero en el Perú no se hace, pues es
no hay un radiólogo intervencionista preparado para ello.
Entonces nos vamos por el lado derecho del esquema donde se hace sutura compresiva, ligaduras específicas de las
arterias, y si no funciona entonces se pasa a histerectomía.

Aquí vemos algunas de las suturas que se utilizan.

En la embolización tiene que ver mucho la participación del especialista (no hay en Perú), tienes que también tener
todos los hemoderivados y algún coadyuvante tipo factor VII activado. Sería una opción, pero en nuestra realidad al
no tenerla se pasa directo a histerectomía.

No perder tiempo realizando técnicas que no se conoce bien.

 ¿Qué hay de nuevo en el manejo de la hemorragia obstétrica?

MANEJO ACTUAL VS CONVENCIONAL

En algunos casos mientras se va controlando el sangrado se puede mantener hipotensión permisiva, manteniendo
una sistólica de 90.
La tromboelastografía no la tenemos, esto ha demostrado que se transfunde menos hemoderivados, pero, no
disminuyes morbimortalidad, no se disminuye que se haga menos histerectomías.
Sólo sirve para transfundir menos hemoderivados o bien en la segunda ronda transfundir sólo lo que se necesita.
Cristaloides sólo 2 litros como máximo al inicio, luego se activa la clave roja y traen los primero PG o bien la primera
ronda de la transfusión masiva.
La transfusión masiva ha salvado pacientes, ha mejorado la morbimortalidad, eso se debe implantar, no hay que
tener miedo.

Existen elementos para evaluar:

El ÍNDICE DE SHOCK, FC/PS, esta división debe salir idealmente de 0.5 a 0.7, pero si ya sale 0.9 hay alta probabilidad
de que se tenga que hacer transfusión masiva. Cuando éste índice llega a más de 1.1 existe un 40% de probabilidad
de hacer transfusión masiva, la paciente aún está consciente, estable. Cuando el índice de shock llega a 1.4 existe un
60 a 70% de probabilidad de hacer transfusión masiva.
Algunos dicen que la FC puede estar elevada por dolor y por el uso de uterotónicos, pero una FC > 130 no se debe a
eso, además la PS puede estar normal.

Durante la guerra se implementaron nuevos protocolos, nuevos manejos; y eso se implementó en lo que es la
obstetricia.

RESUCITACIÓN DE VOLÚMENES ALTOS DE CRISTALOIDES

Que no sea masivo el uso de cristaloides y mucho menos de coloides, máximo 2 litros de cristaloides, pues ya se
debe pensar en la transfusión masiva.

HIPOTENSIÓN PERMISIVA
Caso de no contar con cirujano con experiencia, se activa la clave roja, se llama al jefe de guardia, manda al cirujano
más experto para que apoye con la cirugía.
Incluso en caso de acretismo placentario que no tenía diagnóstico, hay una técnica para abordar un acretismo
placentario desde el punto de vista del cirujano como del anestesiólogo.

SOLUCIONES HIPERTÓNICAS

No ha ayudado en mayor cosa, algunas veces a causa más daño, no es cuestión de primera línea usarlo.

PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA

Baja la morbimortalidad en las pacientes con transfusión masiva. Hay protocolos de 4, 4, 4; de 6, 6, 6; cualquiera de
esos protocolos se puede implementar, pero se tiene que hacer rápido y en forma adecuada, no cuando la paciente
esté chocada, no cuando ya hay trastornos de la coagulación, o cuando el cirujano diga que hay sangrado en NAPA,
en ese punto la transfusión masiva ya no funciona o los resultados son muy desalentadores.

Entonces, la transfusión masiva lo que haces es disminuir que la paciente llegue a histerectomía, laparotomía o
resangrado.
Lo transfundimos así, 1, 1, 1; y en caso de que no haya crioprecipitado, sólo pasamos, PG, PFC y Plaquetas.
No tenemos fibrinógeno.

POR QUÉ UN RADIO 1 : 1 : 1

A MÁS SANGRE MÁS RIESGO
Es peor no pasarle sangre.

EL TROMBOELASTOGRAMA AL RESCATE
 OBJETIVOS A LOGRAR

¡SIGUE SANGRANDO!
CUANDO LAS SUTURAS Y LOS UTEROTÓNICOS FALLAN

Algunos dicen que el fibrinógeno enriquecido puede ayudar.

Si no tenemos eso, se pasa directo a histerectomía.

Si se tiene fibrinógeno ayudará para estabilizar a la paciente, pero, no necesariamente en los desenlaces de muerte.

ANTIFIBRINOLÍTICO
ÁCIDO TRANEXÁMICO

Sugerimos el tratamiento con ácido tranexámico para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional en pacientes
sometidos cirugía ginecológica o urológica. 2A
 Ha demostrado efecto en cirugía cardíaca.
 Disminuye mortalidad.
 No usar en gestante con trombosis venosa previa.
 Todavía no recomendado en USA.
 1 gramo en bolo cada 30 minutos por 2 dosis.

FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa)

Pacientes con hemorragia refractaria a la hemostasia quirúrgica y soporte hemoterápico.

Sugerimos el uso de rFVIIa para el tratamiento de hemorragia grave refractaria. 2C.

 Gran experiencia en Australia

 Puede evitar histerectomía
 Mejor efecto si se corrige acidosis
 Dosis variables
 Hasta 2 dosis, 90ug/Kg
Los americanos dicen que no tiene efecto, que simplemente se administra para llevar a la paciente a embolización;
los europeos dicen que sí, que disminuye la histerectomía, pero usar rFVIIa tiene condiciones: hace efecto si tiene
una hemoglobina de 10, un pH > 7.25, plaquetas > 50 000, T° > 34, es decir, prácticamente el paciente tiene que
estar estable.

Durante la transfusión masiva, se cargará a la paciente con grandes cantidades de citrato (quelantes de calcio), cada
3 o cada 4 hemocomponentes se administra una ampolla de gluconato de calcio al 10%.
A veces se hace reto de gluconato de calcio, esto luego de sacar un AGA, y vemos que si está bajo el calcio, le
ponemos una ampolla nuevamente de acuerdo al resultado.
Algunos consideran que se administre gluconato de calcio cado 8 horas.
Primero se coloca los 2 L de cristaloides tibios, se activa la clave, traen los 2 PG, se coloca hasta 3 a 4 vías periféricas
y se pasan los hemoderivados en simultáneo.

No perder el tiempo en poner una línea arterial o un CVC, eso no ha mejorado la mortalidad, recordar que la
paciente en 5 minutos puede perder toda su volemia.

En hemorragia el examen que te dice que tan bien o que tan mal estamos es el FIBRINÓGENO, al iniciar el sangrado
se toma muestra y se manda a laboratorio y se comienza a transfundir de forma masiva.
Teóricamente si se tiene fibrinógeno < 200, estamos mal y la paciente está yéndose a CID, fibrinógeno de 100 o 150
es déficit.
Nosotros tenemos fibrinógeno en el crioprecipitado, más o menos por cada 10 Kg se transfunde un crioprecipitado,
eso subirá en 50 a 100 el fibrinógeno con el que se cuenta.

Se puede agregar vitamina K en algunos casos y también ácido tranexámico, no temer usar ácido tranexámico por el
tromboembolismo, el estudio WOMAN dijo que no se muere la paciente por tromboembolismo.

En caso de hemorragia masiva, los que tenemos la posibilidad de sacar un AGA,

Hemos visto que las gestantes en el Perú tiene un peso entre 60 – 70Kg, cuando hemos sacado los AGAs siempre
hemos encontrado acidosis en unas pacientes que se empezaron a chocar o incluso a tener hemorragia masiva y que
todavía no había alteración hemodinámica establecida y que se puede ver en el monitor; a lo mucho había
taquicardia, sacabas un AGA y la paciente estaba en pH de 7.2, 7.15 y la paciente aparentemente estable.
La experiencia, es decir, en forma empírica, algunos colegas al empezar el sangrado masivo, no esperan el AGA,
saben que habrá acidosis de cajón, administran 6 ampollas de bicarbonato.
Recordar también que las mismas transfusiones generan más acidosis.
Recordar que si la paciente está muy acidótica los inotrópicos no levantarán la PA.