Fisiología Respiratoria y

Gasometría Arterial

MANUEL MONTAÑEZ TORRES

Médico Intensivista
 PUNTOS A TRATAR
• RESPIRACIÓN.
• CIRCULACIÓN.
• INTERPRETACIÓN DE GASES ARTERIALES.
• OXIMETRÍA DE PULSO.
 RESPIRACIÓN

• El Transporte de O2 es un
proceso dinámico y
multifactorial que comienza
cuando el O2  es extraído del
ambiente y finaliza cuando
alcanza los lugares de
utilización a nivel intracelular.
• Este proceso implica una modulación
integrada de la tensión del O2 ambiental, la
función pulmonar /cardiaca, el volumen
sanguíneo y la masa de glóbulos rojos, la
calidad funcional de la hemoglobina y el
estado físico de la microcirculación.
 Mecánica Ventilatoria
• Los pulmones
– Son estructuras elásticas que se
expanden y se colapsan como
un globo
– Están prácticamente
suspendidos en la caja torácica
excepto por su hilio
– Se encuentran rodeados por el
líquido pleural ubicado entre la
pleura parietal y visceral
– Ambos se mantienen contra la
pared torácica debido a la ligera
succión creada por el líquido.
• La caja torácica:
– Componente sólido: estructura ósea constituida por
esternón, arcos costales y cartílagos, y columna dorsal.
– Componente muscular:
• Diafragma.
• Musculos intercostales internos y externos,
esternocleidomastoideo.
• Serratos, prensa abdominal.
 Ventilación Normal
• Primer Tiempo:
– Descenso del Diafragma (aproximadamente hasta nivel D9) con el aumento del
diámetro vertical de la caja torácica.
• Segundo Tiempo:
– Punto de apoyo abdominal. Diafragma apoya el centro frénico, a la derecha en el
hígado y a la izquierda en las vísceras abdominales.
– Desde este punto de apoyo, al contraer sus fibras costales, eleva las 6 últimas
costillas.
• Tercer Tiempo:
– El diafragma se relaja volviendo a su posición inicial, al igual que la musculatura
abdominal.
Mecánica Ventilatoria

PA= -2 cmH2O
PA= 0 cmH2O

Final de la Durante Espiración

Inspiración
 Ecuación de Movimiento del Sistema
Respiratorio

Durante la ventilación, la magnitud de la presión requerida para mover

un gas desde los alveolos y hacia ellos es determinada por la ecuación:
 

Paw = V x RSR + Vt + Pex

CSR
 

Paw = Presión de la vía aérea proximal

V= Flujo
Vt= Volumen corriente inspirado
Pex= Presión Positiva al final de la espiración (PEEP más autoPEEP)
RSR= Resistencia del sistema respiratorio
CSR= Compliance del sistema respiratorio
 
Chiappero, Villarejo. “Manual de Ventilación Mecánica:
Comité de Neumología Crítica de la SATI”.
Editorial Médica Panamericana 2005
Gould, Beer. “Principles of artificial Ventilation”
Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2007
COMPOSICIÓN DEL AIRE ATMOSFÉRICO
¿CUANTO VALE LA PRESIÓN PARCIAL DEL O2 ATMOSFÉRICO A NIVEL
ALVEOLAR?
Presión Parcial O2 seco
• Del cuadro anterior, tenemos O2 = 20.95% (21%)
• Patm = 760 mmHg
pO2 = 0.2095 x 760 mmHg = 159.22 mm Hg
Tensión de Vapor de Agua (TH2O).
• En la práctica, el aire atmosférico siempre tiene humedad y se satura de
vapor de agua al ingresar a las vías respiratorias.
• La humedad es líquido disuelto en una mezcla gaseosa.
• Dichas partículas ejercen una presión (TH2O).
TH2O=47 mm Hg. (para 37°C)

Para calcular la presión de un gas en aire húmedo (alveolar), debemos

descontar la TH2O a la presión total:

(760 - 47)x 0.2095 = 149.37

BASES HEMODINÁMICAS:
CIRCULACIÓN
 a b

Grupo HEM

++
Fe

b a
 Transporte de O2 en la Hb
4O2 + Hb4  Hb4 (O2) 4 (reacción reversible)
• Hb se combina con 4 moléculas de oxígeno y tiene 2 formas:
– Oxihemoglobina (forma R)
– Desoxihemoglobina (forma T)
• Alosterismo cooperativo: la unión del 4° ligando es más fácil que
la del 1°, gracias a un cambio conformacional en la molécula.
• Forma de transporte muy eficiente.
1 mmol Hb = 64.5 g Hb
1 mmol O2 = 22.4 ml.

4 x 22.4 ml/mmol O2/64.5 g Hb = 1.39 ml O2/g Hb

Ejm: Si 15 g de Hb se combinan con 1.39 ml O2 (VN)
Þ Capacidad de Hb = 15 x 1.39= 20.8 ml O2 /100 ml
Þ O2 disuelto [O2] = 0.3 ml O2/100 ml
 Saturación de la Hb por el O2
• El porcentaje de saturación es el % o grado de
ocupación de grupos Hem unidos a O2

Sat = Contenido de O2 en la Hb x 100

Capacidad de O2

• SaO2 = 99 - 97%
– PaO2 = 100mmHg
• Sv02= 75%
– Pv02 = 40mmHg
CURVA DE SATURACIÓN DE LA
HEMOGLOBINA
• Factores que modifican la Saturación
de Hb:
– Iones hidrógeno, [H+]
– PCO2
– Temperatura
– [2,3-DPG]: producto intermediario de la
glucólisis (eritrocitos).
• Efecto Bohr:
– ↑ ácidos o CO2 = ↓pH plasma.
– Curva de disociación de la Hb hacia la
derecha.
«Un aumento de CO2 promueve una
mayor entrega de O2 a los tejidos a igual
PO2»
• Efecto Haldane:
– La Desoxigenación de la sangre
aumenta su capacidad para llevar el
CO2.
– Inversamente, la sangre oxigenada tiene
una reducida capacidad de ligar CO2.
 Contenido Arterial de O2
• El contenido de oxígeno en la sangre arterial
(CaO2 ) es la suma del volumen de oxígeno
unido a la Hb y el volumen de oxígeno disuelto
en el plasma, es decir :

15(g/dl) x 1,34(ml/g) x 0,98 = 19.7ml/100ml

+
0,003(ml/100ml/mmHg)x100mmHg=0,3ml/100ml

Total=20ml O2/100ml de sangre arterial

 TRANSPORTE DE O2 (Deliver)
• El transporte de oxígeno a los tejidos está
determinado por el producto del volumen de
O2  que es transportado en la sangre arterial
(CaO2 ) por el gasto cardiaco (Q), es decir:
– Q: Gasto Cardiaco
– VE: Volumen de eyección.
– FC: Frecuencia Cardiaca.

Valor normal: 2,5 y 3,6 L/min/m2

DaO2= (1,34 x Hb x SatO2) x Q

X 10 empleando IC

520 a 570 ml/min/m2

 Consumo de O2 por los tejidos (VO2)
• Cantidad total de O2 utilizado por el cuerpo
humano.
• Depende de la demanda de O2, es decir, de la
cantidad de O2 requerida para satisfacer las
necesidades metabólicas aérolicas del
organismo. En condiciones basales, el
consumo de O2 iguala a la demanda.
• El consumo de oxígeno de los tejidos viene
expresado por el principio de Fick.
• Principio de Fick:
– Establece que la diferencia de contenido de
Oxígeno entre la sangre arterial y la sangre venosa
central es directamente proporcional al consumo
de Oxígeno (VO2) e inversamente proporcional al
gasto cardíaco (aplicable a cualquier órgano):
VO2 = Q x 1,34 x Hb x (SaO2 –SvO2)
x10
= 110 – 160 ml/min/m2
 Valoración de la Oxigenación Tisular
• La demanda de O2 se modifica de acuerdo a los
requerimientos metabólicos de cada tejido.
• Se infiere de acuerdo al consumo de O2 y el
porcentaje de extracción
VO2=DO2 x %ExtO2
• Cociente de extracción de O2 (O2ER): Constituye la fracción
de oxigeno entregada a la microcirculación que es captada en
el interior de los tejidos
O2ER= VO2/DO2 x 100

Normal: 0,20 -0,30

X
 Trastorno primario
ACIDOSIS, ALCALOSIS

Origen
Estado RESPIRATORIO,
Ácido-Base METABÓLICO

AGA Trastorno MIXTO

HIPOXEMIA
Oxigenación HIPERCAPNIA
ORIGEN

El Diagnóstico lo da el contexto clínico

Evaluación del Estado
Oxigenatorio

1º Evaluar la presencia de Hipoxemia

2º Evaluar la presencia de Hipercapnia
3º Determinar el Gradiente Alveolo-arterial
Origen
 Paso 1: Evaluar presencia de Hipoxemia:

PaO2 normal: 103 – 0,4xEdad(años)

Valores inferiores al calculado se consideran hipoxemia; no obstante también se puede

considerar:
PaO2 >80 mmHg Normal
60-79 mmHg Hipoxemia leve
<60 mmHg Hipoxemia moderada (40-59) o severa (<40).
A partir de <60 mmHg se considera Insuficiencia respiratoria (tipo 1 o hipoxémica)

La SatO2 también puede variar en valor normal según la

edad, sin embargo sólo se considera disminución
clínicamente significativa si es <90%

Cuando el paciente está recibiendo suplemento de O2, se debe calcular la relación

entre la PaO2 y el FiO2: PaO2/FiO2, siendo normales valores entre 300 a 500
 PaO2/FiO2 INJURIA MECANISMO
>380 Normal
301-380Leve Desequilibrio V/Q
201-300Moderado Shunt Leve-Mod.
<200 Severo Shunt Mod-Seve.
< 100 Crítico Shunt Extremo

CORTOCIRCUITO O SHUNT
PaO2, /FiO2 SHUNT Indice PaO2/PAO2
500 5% * Normal: >0.8
400 10% * Shunt Moderado: 0.5 -0.8
300 15% * Shunt Significativo: 0.25 -0.5
200 20% * Shunt Crítico: <0.25
 Paso 2: Evaluar si existe Hipercapnia

PaCO2 normal 35 – 45 mmHg.

Si pCO2 > 45 mmHg Hipercapnia

>50 mmHgInsuficiencia respiratoria (tipo 2 o
hipercápnica)
 Paso 3: Determinar el G(A-a)
Es la diferencia entre la presión alveolar de O2 (PAO2) y la presión arterial de O2 (PaO2).
G(A-a) = PAO2 – PaO2
PAO2 = (Patm – PH2O)xFiO2 – PaCO2/R
PaO2 se calcula con el AGA
El valor normal debe ser 10-15.
• Aumenta con la edad:
• G(A-a)O2 = 2.5 + (0.21 x edad)
• Mayor de 20 siempre es PATOLOGICO
• Con FiO2> 0.4 el cálculo de la relación
PaO2/ FiO2 es más fiable que G(A-a)O2
• Si ↑G(A-a), entonces existe
alguna patología pulmonar
que condiciona los trastornos
anteriormente descritos.
• Si G(A-a) es normal, pero
existe hipercapnia (con o sin
hipoxemia), entonces se debe
sospechar en trastornos
ventilatorios.
• Si G(A-a) es normal, y se halla
hipoxemia (sin hipercapnia) se
debe sospechar en FiO2
inadecuado o disminuido
 Hipoxemia ↓Excursión respiratoria
HIPOVENTILACIÓN
• ↑PaCO2 S
Enf. Neuromuscular

NO I

Altitud elevada
• ↑GA-aO2 NO
↓PaO2
INSPIRADA ↓FiO2
SI
Enf. Obst. Vías aéreas (Asma,
DISCORDANCIA EPOC)
• Corregible V/Q Enf. Pulmonar intersticial
Enf. Alveolar
con O2 S
NO I Enf. Vascular pulmonar (TEP)
Colapso alveolar (atelectasia)
Relleno intraalveolar (neumonía, EAP)
CORTOCIRCUITO Cortocircuito intracardiaco
Cortocircuitos vasculares dentro de
 Trastornos SNC TVM
Hipercapnia Enf. Nervio Periférico: Guillain-Barré, Botulismo
Miastenia gravis, ELA

HIPOVENTILACIÓN Trastornos musculares: Polimiositis, Distrofia muscular

Trastornos de Pared Torácica Toracoplastia, Escoliosis
GA-aO2: N Metabólicas Mixedema, Hipokalemia
Sobredosis de fármacos
Obstrucción de vía aérea superior

Neumopatías Asma

↑ ESPACIO MUERTO EPOC

Fibrosis Quística
GA-aO2: ↑ Fibrosis Pulmonar
Trastornos de Pared Torácica (Escoliosis)

Fiebre

↑PRODUCCIÓN DE CO2 Sepsis

Convulsiones
Sobrecarga dietética
PULSIOXIMETRÍA
 Concepto de pulso-oximetrose basa en 3 principios

1. Cada substancia tiene un unico

espectro de absorcion
2. Ley de Lambert-Beer
3. Presencia de señal pulsatil
generada por la sangre arterial
Espectros de Absorcion de Luz de la Hb del
adulto normal

Moyle: Arch Dis Child, Volume 74(1).January 1996.77-80

 Luz incidente Luz transmitida
() ()

fotoemisor fotodetector

Substancia disuelta

Ley de Lambert - Beer -D.C.al

I trans = I in . e
I trans = Intensidad de luz transmitida
I in = Intensidad de luz insidente
D = Distancia
C = Concentracion del Soluto
al = Coeficiente de extinsion del soluto ( soluto /  )
 Transmision y absorcion de luz
a traves de tejido vivo

AC Absorcion debido
a sangre arterial pulsatil
Absorcion debido
a sangre arterial no pulsatil
Absorcion
de Luz Absorcion debido
a sangre venosa y capilar

DC Absorcion debido
a tejido

Tiempo
AC660/ DC660
R=
AC990/DC990

Wahr. Crit Care Clin. Vol 11. Nº 1. Enero 1995

 LIMITACIONES
•Insensible a cambios de Pa02 en extremo superior de curva de
disociación de Hb:
• Grandes cambios Pa02 con pequeños cambios Sat 02
• No detecta hiperoxemia
•Si no hay señal pulsátil la pulsioximetría no funcionará
(vasoconstricción, hipotermia)
•Medición únicamente de la saturación funcional o parcial de
02 de la Hb, pues no descarta las dishemoglobinemias (COHb,
MetHb, SulfHb)
•No informa sobre pH ni paCO2
•No detecta hipoventilación.
 LIMITACIONES
• DisHb: COHb, MetaHb
• Colorantes: Azul de metileno, verde de indocianina
• Color de uñas: Onicomicosis, esmalte azul verde o
negro
• Estado de baja perfusion: bajo GC, Hipotermia,
vasoconstriccion
• Anemia: Hto < 10%
• Artefactos: mobilidad, interferencia electrica, luz
ambiente
Cascade .Crit Care Clin. Vol 110. N| 2. Abril 1994.
 EXACTITUD
• Curvas de calibración no incluyen datos
experimentales debajo de SaO2 70%
• Sesgos y precisión varían entre compañías a SaO2
< 70%
• Muchas compañías reportan exactitud de +/- 2%
para SpO2 70% a 100%, +/- 3% para SpO2 de 50%
a 70% sin reportes de exactitud con SpO2 < 50%.
• Estudios en voluntarios sanos ( SaO2 > 83% ) y en
pacientes críticos ( SaO2 > 90% ) en VM

Soubani. Am J Emerg Med. Vol 19. Nº 2. Marzo 1. 2001

SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE
Oxígeno
DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
 CÁNULA BINASAL

 Puntas curvadas y Ensanchado,

Transparente, Suave y Flexible .
 Cómoda, segura y sencilla permite
libertad de movimiento
CONCENTRACIÓN DE O2
CÁNULA BINASAL
MÁSCARA SIMPLE DE OXÍGENO

 Máscara de Oxígeno de color

transparente
 Anatómica

 Suave y flexible

 De borde a traumático

 Doble punto de ajuste en nariz

 Graduable a la cabeza

 Es necesario mantener un flujo

mínimo de 5ltxmin.evitar
reinhalacion de co2.
CONCENTRACION DE O2
MASCARAS SIMPLES
MÁSCARA DE OXIGENO CON BOLSA
DE RESERVORIO REINHALATORIA
 Sin válvulas

 Bordes atraumáticos

 Transparente

 % O2 de 60 a 80 %
MASCARÁ DE OXIGENO CON BOLSA DE
RESERVORIO NO REINHALATORIA

 Alta concentración de
oxígeno
 3 válvulas unidireccionales

 Trabaja entre 8 y 15 Lts.

 Debe trabajar con bolsa llena

 CONCENTRACION DE OXIGENO.
EN MASCARAS DE RESERVORIO NO REINHALATORIAS
ALTO FLUJO
MÁSCARA DE VENTURI

 Máscara para concentraciones

exactas de oxígeno
 Pueden ser de alto y bajo

flujo
 No produce retención de CO2.

 Principio de Bernulli
CONECTOR DE BAJA CONCENTRACIÓN

 Conector de color verde

Para bajas
concentraciones de
Oxígeno:
 3lt.=24%,26%.
 6lt.=28%,30%.
CONECTOR DE ALTA CONCENTRACIÓN

 Conector de color blanco

para altas
concentraciones de
oxígeno:
 9lt-=35%
 12lt=40%

 15lt=50%
PROCEDIMIENTO DE OXIGENOTERAPIA
EJEMPLOS PARA
INTERPRETAR
• CASO A:
• Paciente mujer 24 años, antecedente de asma en la
infancia, ha venido presentando tos productiva en los
últimos 4 días, asociado a fiebre. Hoy acude a
emergencia por sensación de falta de aire durante toda
la madrugada y malestar general. Al examen, PA:
105/50mmHg, FC: 89x’, FR: 27x’, SatO2: 89% (FiO 2: 0.21).
Crépitos en mitad inferior de hemitórax derecho y
sibilantes espiratorios difusos. Gases arteriales: pH: 7.45,
PaO2: 58mmHg, PaCO2: 29mmHg, HCO3:24mmol/l.
• CASO B:
• Paciente varón de 74 años, ocupación soldador, fumador
pesado, obeso. Tiene diagnóstico de EPOC hace 3 años,
recibe tratamiento con Bromuro Ipatropio y Fluticazona.
Esposa refiere que en la última semana ha estado
durmiendo demasiado, se levanta más cansado que antes,
presenta mayor ronquido por la noche. Hoy lo nota más
dormido, por lo que acude a Emergencia. Al examen, PA:
135/85mmHg, FC: 92x’, FR: 14x’, SatO2: 90% (FiO2: 0.21),
Glasgow 11 puntos. Gases arteriales: pH: 7.31, PaO2:
63mmHg, PaCO2:65mmHg, HCO3:26mmol/l.
• CASO C:
• Paciente varón 45 años, abogado, antecedente de HTA y
cardiopatía coronaria crónica, portador de doble bypass
coronario. Usuario de isorbide 5mg SL casi interdiario por
angina inestable. Acude a Emergencia por presentar
dificultad respiratoria rápidamente progresiva. Al
examen, PA: 145/80mmHg, FC: 110x’, FR: 35x’, SatO2:
81% (FiO2: 0.21), ansioso, se evidencia Ingurgitación
Yugular, S3 positivo, edema de miembros inferiores. Rx
Tórax: Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar.
• CASO D:
• Paciente varón 27 años, sin antecedentes patológicos, que sufre
accidente de tránsito contrauma severo en ambos miembros
inferiores, requiriendo ingreso de Emergencia a Sala de operaciones
(SOP) para amputación, dado que el sangrado es profuso, no hubo
lesión a nivel de otros segmentos corporales y antes de ingreso a
SOP estaba lúcido. Ya en la Unidad de recuperación post-anestésica,
se llama al médico de UCI por desaturación. Al evaluarlo, PA:
75/35mmHg, FC: 129x’, FR: 28x’, SatO2: 83% (FiO2: 0.50), con tubo
endotraquial más sistema vénturi, aún bajo efecto anestésico
residual, soporoso. Se evidencia signos de hipoperfusión. Se
ausculta disminución del murmullo vesicular en ambas bases.