PERFORACIONES

ABDOMINALES
JOEL VILLARREYES
CASTILLO
 ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN
2. FISIOPATOLOGÍA
3. FACTORES DE RIESGO
4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
5. DIAGNÓSTICO
6. MANEJO
INTRODUCCIÓN
 Una perforación es una ruptura a través de todas las capas de un órgano, que puede
sospecharse basándose en la presentación clínica del paciente, o a través de estudio de
imágenes.
 Presentación puede ser aguda o indolente y el diagnóstico de confirmación se realiza por
estudios de imágenes abdominales, pero en ocasiones puede ser necesaria una exploración
del abdomen para hacer el diagnóstico.
 El manejo depende de la naturaleza del proceso patológico que provocó la perforación.
 FISIOPATOLOGÍA

PERFORACIÓN Instrumentación

Trauma

Obstrucción intestinal
LESIÓN DE ESPESOR
LESIÓN DE ESPESOR
TOTAL DE LA PARED
PARCIAL
INTESTINAL Neoplasias.
 Factores de riesgo
INSTRUMENTACIÓN PRINCIPAL CAUSA DE
PERFORACIÓN IATROGÉNICA.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

 Principalmente la endoscopía digestiva.
 Tasa de perforación de 0.03% al 0.11%
 A menudo existen otras patologías asociadas: esófago
(estenosis, esofagitis grave, divertículo), su área de mayor
perforación es en el triangulo de Killian
 Otros procedimientos: intubación nasogástrica, inserción
tubo toráxico, inserción catéter de diálisis peritoneal,
gastrostomía percutánea, la paracentesis, el lavado
peritoneal diagnóstico
 Puede ocurrir desde cualquier parte de la cirugía.:
colocación del acceso laparoscópico inicial,
durante la movilización de los órganos o durante
la eliminación de adherencias o como resultado
de una lesión térmica por los dispositivos de
electrocauterización.
 Fuga GI puede comenzar PO por rotura
anastomótica.
 Factores de riesgo
TRAUMATISMO PENETRANTE O MEDICAMENTOS, OTRAS
CONTUNDENTE INGESTIONES, CUERPO EXTRAÑO
 Los AINES: se asocian a perforación divertículos colónicos ( diclofenaco y
ibuprofeno)
 Lesión penetrante
 Ketorolaco se asociado a un aumento de fuga anastomótica después de la cirugía.
 Lesión contundente por aumento de la presión o  Los medicamentos u otras sustancias ingeridas (lesión cáustica)
parte del tracto GI se comprime contra una  Cuerpos extraños
estructura ósea fija.  Afilados: palillos de dientes

 A medida que la contusión se convierte en una  Alimentos con superficies afiladas: hueso de pollo, pescado

lesión de espesor total.  Bezoar gástrico

 Pilas de botón: tienen más riesgo de perforación
 Qx: mallas, injertos vasculares pueden causar perforaciones con la
consiguiente formación de abscesos y fístulas vasculoentéricas.
Factores de riesgo

Hernia/ vólvulo/ Enfermedad

Arcadas/ vómitos
obstrucción inflamatoria Apendicitis
violentos
intestinal intestinal

Enfermedad ulcera Enfermedad Enfermedad Enfermedad

péptica diverticular cardiovascular infecciosa

Perforación
Enfermedad de
Neoplasias intestinal
tejido conectivo
espontánea
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
ANAMNESIS PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Historia clínica cuidadosa Dolor agudo
 Episodios previos de dolor torácico • De inicio brusco
 Instrumentación previa (SNG, Traumatismo • Síntomas acompañantes dependiendo de la ubicación
abdominal, endoscopia) de la perforación
 Cirugía previa
Masa abdominal/ pélvica
 Neoplasias
 Posibles cuerpos extraños ingeridos Formación de fístula
 Afecciones médicas • Se quejan de la aparición repentina de drenaje de una
herida posoperatoria o de la pared abdominal
 Consumo de medicamentos

Sepsis
 EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO COMPLETO
SIGNOS VITALES

Suelen ser normales al

inicio o revelar taquicardia
leve o hipotermia

EXAMENES DE LABIORATORIO

• Recuento sanguíneo completo

• Electrolitos
• Urea o BUN, Cr, pruebas de función hepática
• Lactato
• Amilasa y/o lipasas.
 DIAGNÓSTICO

NEUMOMEDIASTINO
IMAGEN EN

• Signo “V”: gas libre en el mediastino que delinea el diafragma, se observa 20% casos.
• Signo alrededor de la arteria
TÓRAX

• Ensanchamiento del mediastino con perforación esofágica.

Signo de la gaviota o alas de mariposa

Enfisema subcutáneo

TAC tórax: neumotórax, neumomediastino, derrame pleural, absceso

mediastínico.
 DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFÍA

Rx de tórax de un paciente con SD de Boerhaave. Se Rx de Tórax de una mujer de 22 años que acude a
observa aire libre en el mediastino a lo largo del contorno emergencia con dolor de garganta y tos por 10 días.
del esófago
 DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFÍA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Rx de tórax donde se observa aire debajo del Rx de Tórax de una mujer de 22 años que acude a
hemidiaftragma derecho que confirma de víscera emergencia con dolor de garganta y tos por 10 días.
abdominal perforada.
 DIAGNÓSTICO

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Rx de Tórax de una mujer de 22 años que acude a

emergencia con dolor de garganta y tos por 10 días. V
 DIAGNÓSTICO

RX SIMPLE DE ABDOMEN
IMAGEN EN

• Gas libre debajo del diafragma en rx abdominales verticales.

ABDOMEN

• Signo de la cúpula: lucidez arqueada, sobre la columna torácica inferior en el paciente

decúbito supino secundario a la acumulación de aire debajo del tendón central del
diafragma.
• Signo de rigler: signo de la doble pared, se ve como el gas delinea las superficies interna y
externa del intestino.
• Signo del Psoas: gas en el espacio retroperitoneal que delimita el músculo psoas.

TAC tórax
• Gas extraluminal
 DIAGNÓSTICO
TAC ABDOMINAL
RX EN DECÚBITO

Aire libre en el espacio peritoneal anterior, en el

ligamento venoso y el ligamento hepatogástrico,
Gran cantidad de aire que se acumula en el flanco resultado de una úlcera péptica duodenal
derecho.
 Manejo
Fluidoterapia
ACTITUD CONSERVADORA
Perforación contenida
Cese de la
ingesta oral
Formación de fístula GI

ATB amplio Contaminación limitada

espectro

No tengan signos de sepsis sistémica.

IBP
 Manejo
Fluidoterapia INDICACIONES PARA EXPLORACIÓN
ABDOMINAL
Los pacientes con evidencia de perforación y los siguientes
Cese de la signos clínicos:
ingesta oral
Sepsis abdominal, dolor abdominal que empeora o continúa
y/o sinos de peritonitis difusa

ATB amplio
espectro
Isquemia intestinal

IBP Obstrucción intestinal completa o en circuito cerrado