Equilibrio ácido-base

Profesor : CÉSAR MONCADA CÁRCAMO

Noviembre 2019
Equilibrio ácido-base

 INTRODUCCIÓN

 CONCEPTOS BÁSICOS

 ESTRATEGIA PARA EL ANÁLISIS ACIDOBÁSICO

 CAUSAS FRECUENTES Y MANIFESTACIONES

Equilibrio ácido-base
INTRODUCCIÓN
 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

 INTRODUCCIÓN

 El estudio ácido-base está orientado a determinar la

concentración de H+ y los factores que han alterado este
valor.
 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
 INTRODUCCIÓN
 Dieta:
 Ingresa 1 mEq de H+/kg/día (SO4, PO4, ácidos orgánicos)
 Metabolismo:
 Genera 13,000 a 15,000 mMoles de CO2
 Riñón:
 Elimina 1 mEq de H+ /kg/día
 Pulmón:
 Elimina 13,000 a 15,000 mMol de CO2/día (regulado por el SNC)
 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

 INTRODUCCIÓN

 Diariamente el metabolismo intermedio va a generar una

gran cantidad de ácidos, pese a lo cual, la concentración de
hidrogeniones [H+] libres en los distintos compartimentos
corporales va a permanecer fija dentro de ciertos límites.
 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

 INTRODUCCIÓN

 Existen unos límites relativamente estrechos entre los cuales la

concentración de hidrogeniones es compatible con la vida.

 Dichos valores oscilan entre 16 y 160 nEq/l, lo que equivale a

un valor de pH de 7.80 a 6.80.
 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
 INTRODUCCIÓN

 El balance se produce entre los factores que lo aumentan

(dieta, metabolismo), los que lo eliminan (riñón, pulmón) y
los que tratan de estabilizarlo en forma rápida (buffer).
 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
Buffers
 Son sustancias que equilibran en primera instancia los disturbios ácido-base
actuando como ácido o como base, tanto en el intracelular así como en el
extracelular.

 Los buffers más importantes son:

 BICARBONATO/ÁCIDO CARBÓNICO (HCO3/ H2CO3).
 FOSFATO
 ION PROTEINATO
 Trastorno
arritmias neurológico

coma

convulsiones

hipotensión

hiperventilación
cefal
ea
Equilibrio ácido-base
CONCEPTOS BÁSICOS
 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
 CONCEPTOS BÁSICOS

 Ácido: toda sustancia capaz de ceder hidrogeniones.

 Base: toda sustancia capaz de aceptar hidrogeniones.

 Acidemia: aumento de la concentración de hidrogeniones.

 Alcalemia: disminución de la concentración de hidrogeniones.

 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
 CONCEPTOS BÁSICOS
 Acidosis y alcalosis: hacen referencia a los procesos fisiopatológicos responsables de dichos
procesos.

 Los términos metabólicos o respiratorios se refieren según se modifiquen respectivamente la

[HCO3-] o la PCO2 .

 Anión gap: para mantener la electroneutralidad las cargas positivas (cationes) deben igualar a
las cargas negativas (aniones); si no ocurre así, aparece un anión gap cuyo valor normal es de
8 a 16 mEq/l y que se calcula con la siguiente ecuación:

Na+ - (Cl- + HCO3- )

 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

 CONCEPTOS BÁSICOS

 La concentración de iones hidrógeno [H+] en el líquido extracelular está determinada por el

equilibrio entre la presión parcial de dioxido de carbono (PCO2) y la concentración de
bicarbonato (HCO3) en el líquido.

 [H+] en nEq/l= 24 x(PCO2/(HCO3])

24 x(40 / 24) = 40 nEq/l
 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
 CONCEPTOS BÁSICOS

 Puesto que el nanoequivalente es un término engorroso, el valor [H+] se expresa

habitualmente en unidades de pH, que se obtienen al tomar el logaritmo negativo (de
base 10) de la concentración de [H+] en nEq/l.

 A un valor normal de [H+] de 40 nEq/l le corresponde un pH de 7.40

 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

pH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8
H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 16
 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

 CONCEPTOS BÁSICOS

 Cambios compensadores: la estabilidad del pH extracelular la determina la

estabilidad del cociente PCO2/HCO3- .
 Trastornos acidobásicos primarios y
secundarios
Objetivo: Cociente PCO2 constante
HCO3
Trastorno acidobásico Cambio primario Cambio secundario
Acidosis respiratoria Aumento de PCO2 Aumento de HCO3

Alcalosis respiratoria Disminución de PCO2 Disminución de HCO3

Acidosis metabólica Disminución de HCO3 Disminución de PCO2

Alcalosis metabólica Aumento de HCO3 Aumento de PCO2

 Trastornos acidobásicos primarios y
secundarios

 Las respuestas compensadoras no son lo suficientemente

intensas como para mantener el pH constante (no corrigen
el trastorno acidobásico); sólo limitan el cambio de pH que
se produce por un cambio primario en la PCO2 o el HCO3.

[ H+] = 24 x PCO2/HCO3
 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

 CONCEPTOS BÁSICOS

 COMPENSACIÓN RESPIRATORIA (1)

 COMPENSACIÓN METABÓLICA (2)

 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

 CONCEPTOS BÁSICOS

 COMPENSACIÓN RESPIRATORIA (1)

 El sistema de control ventilatorio proporciona la compensación para los trastornos
metabólicos del equilibrio acidobásico y la respuesta es rápida.
 Los cambios de la ventilación están mediados por quimiorreceptores sensibles a H+ , situados
en el corpúsculo carotídeo y en la parte inferior del tronco cerebral.
 La acidosis metabólica excita los quimiorreceptores, la alcalosis metabólica los anula.
 EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

 CONCEPTOS BÁSICOS

 COMPENSACIÓN METABÓLICA (2)

 Los riñones proporcionan la compensación para los trastornos acidobásicos respiratorios al
ajustar la reabsorción de HCO3 en los túbulos proximales; en la acidosis respiratoria se
estimula la reabsorción y en la alcalosis respiratoria se inhibe.
 La respuesta compensadora de los riñones no es inmediata; comienza a aparecer al cabo de 6
a 12 horas.
 Los trastornos respiratorios del equilibrio acidobásico se dividen en agudos (antes que se
inicie la compensación) y crónicos.
 Ecuaciones predictivas para evaluar las respuestas secundarias Objetivo: Cociente PCO2 constante
HCO3

TRASTORNO PRIMARIO RESPUESTA SECUNDARIA

Acidosis metabólica PaC02= 1,2 x delta HCO3

PaCO2 esperada= 40- [1,2 x(24 - HCO3 actual)]

Alcalosis metabólica PaCO2= 0,7 x delta HCO3

PaCO2 esperada= 40+[ 0,7 x(HCO3 actual – 24)]

Acidosis respiratoria aguda HCO3= 0,1 x delta PaCO2

HCO3 esperada= 24 +[ 0,1 x (PCO2 actual – 40)]

Acidosis respiratoria crónica HCO3= 0,4 x delta PaCO2

HCO3 esperada= 24 +[0,4 x (PCO2 actual – 40)]

Alcalosis respiratoria aguda HCO3= 0.2 x delta PaCO2

HCO3 esperada= 24 - [0,2 x (40- PaCO2 actual)]

Alcalosis respiratoria crónica HCO3= 0,4 x delta PaCO2

HCO3 esperada= 24- [0,4 x (40 – PCO2 actual)]
Equilibrio ácido-base
ESTRATEGIA PARA EL ANÁLISIS
 ESTRATEGIA POR PASOS PARA EL
ANÁLISIS ACIDOBÁSICO
 Para diagnosticar los trastornos acido básicos primarios, secundarios y mixtos.

 Primera etapa : IDENTIFICAR EL TRASTORNO ACIDOBÁSICO PRIMARIO

 Segunda etapa: EVALUAR LAS RESPUESTAS SECUNDARIAS

 Tercera etapa: UTILIZAR LOS “HIATOS” PARA EVALUAR UNA ACIDOSIS

METABÓLICA
ESTRATEGIA POR PASOS PARA EL
ANÁLISIS ACIDOBÁSICO
 INTERVALOS DE REFERENCIA:

 pH = 7.36 a 7.44
 pCO2 = de 36 a 44 mm Hg
 HCO3 = de 22 a 26 mEq/l
 ESTRATEGIA POR PASOS PARA EL
ANÁLISIS ACIDOBÁSICO
 Primera etapa: Identificar el trastorno acidobásico primario

 Regla 1: Si la PaCO2 y el pH, o ambos no están dentro del intervalo normal existe un trastorno
acidobásico.

 Regla 2: Si la PaCO2 y el pH están alterados, hay que comparar el cambio direccional.

 2a SI EL CAMBIO DE LA PaCO2 Y DEL pH VAN EN LA MISMA DIRECCIÓN, EXISTE UN
TRASTORNO ACIDOBÁSICO METABÓLICO PRIMARIO.
 2b SI EL CAMBIO DE LA PaCO2 Y DEL pH VAN EN DIRECCIONES OPUESTAS, EXISTE UN
TRASTORNO ACIDOBÁSICO RESPIRATORIO PRIMARIO.
 ESTRATEGIA POR PASOS PARA EL
ANÁLISIS ACIDOBÁSICO
 Primera etapa: Identificar el trastorno acidobásico primario
 Regla 3: Si solo está alterado el pH o la PaCO2, el cuadro es un trastorno metabólico y
respiratorio mixto (trastornos iguales pero opuestos).

 3a. SI LA PaCO2 ESTÁ ALTERADA, EL CAMBIO DIRECCIONAL DE LA PaCO2 IDENTIFICA EL

TIPO DE TRASTORNO RESPIRATORIO (p. ej., una PaCO2 alta indica acidosis respiratoria) Y EL
TRASTORNO METABÓLICO OPUESTO.

 3b. SI EL pH ESTÁ ALTERADO, EL CAMBIO DIRECCIONAL EN EL pH IDENTIFICA EL TIPO DE

TRASTORNO METABÓLICO (p. ej., un pH bajo indica una acidosis metabólica) Y EL TRASTORNO
RESPIRATORIO OPUESTO.
Identificar el trastorno acidobásico primario
(Regla 3)

 pH : 7,38 PaCO2= 55 mmHg

 INTERVALOS DE REFERENCIA:

 pH = 7.36 a 7.44
 pCO2 = de 36 a 44 mm Hg
 HCO3 = de 22 a 26 mEq/l
Identificar el trastorno acidobásico primario
(Regla 3)

 pH : 7,38 PaCO2= 55 mmHg

 INTERVALOS DE REFERENCIA:

 pH = 7.36 a 7.44
 pCO2 = de 36 a 44 mm Hg
 HCO3 = de 22 a 26 mEq/l

 ACIDOSIS RESPIRATORIA CON ALCALOSIS METABÓLICA MIXTA

 ESTRATEGIA POR PASOS PARA EL ANÁLISIS ACIDOBÁSICO
Objetivo:
Cociente PCO2 constante
HCO3

 Segunda etapa: Evaluar las respuestas secundarias

 Objetivo: Determinar si existe un trastorno acidobásico adicional.

 Regla 4: En caso de que exista un trastorno metabólico primario, si la PaCO2 medida es

mayor de lo esperado, hay una acidosis respiratoria secundaria, y si la PaCO2 medida es menor de
la esperada, existe una alcalosis respiratoria secundaria.

 Regla 5: En un trastorno respiratorio primario, una concentración de HCO3 normal o casi

normal indica que el trastorno es agudo.
Evaluar las respuestas secundarias
(Regla 4)
 PaCO2= 23 mmHg pH =7,32 HCO3 = 16 mEq/l

 ACIDOSIS METABÓLICA PRIMARIA

 PaCO2 ESPERADA: 40 – [1,2 x ( 24 - HCO3 actual)]

Evaluar las respuestas secundarias
(Regla 4)
 PaCO2= 23 mmHg pH =7,32 HCO3 = 16 mEq/l

 ACIDOSIS METABÓLICA PRIMARIA

 PaCO2 esperada: 40 – [1,2 x ( 24 - HCO3 actual)]

 Pa CO2 esperada: 30mmHg

 ACIDOSIS METABÓLICA PRIMARIA CON ALCALOSIS RESPIRATORIA

SECUNDARIA
 ESTRATEGIA POR PASOS PARA EL
ANÁLISIS ACIDOBÁSICO
 Segunda etapa: Evaluar las respuestas secundarias
 Regla 6: En un trastorno respiratorio primario en el que la concentración de HCO3 esta
alterada, hay que determinar la HCO3 esperada para un trastorno respiratorio crónico.
 6a. PARA UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA, SI EL HCO3 ES MENOR DEL
ESPERADO, EXISTE UNA RESPUESTA RENAL INCOMPLETA , Y SI EL HCO3 ES MAYOR DEL
ESPERADO, EXISTE UNA ALCALOSIS METABÓLICA SECUNDARIA.

 6b. PARA UNA ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA, SI EL HCO3, ES MAYOR DEL

ESPERADO, EXISTE UNA RESPUESTA RENAL INCOMPLETA, Y SI EL HCO3 ES MENOR DEL
ESPERADO, HAY UNA ACIDOSIS METABÓLICA SECUNDARIA.
 ESTRATEGIA POR PASOS PARA EL
ANÁLISIS ACIDOBÁSICO
 Tercera etapa: Utilizar los “hiatos” para evaluar una acidosis metabólica.

 Hiato aniónico: Se usa para determinar si una acidosis metabólica se debe a una acumulación
de ácidos no volátiles o a una pérdida primaria de bicarbonato.
 Na + CNM= (Cl + HCO3) + ANM
Na – (Cl + HCO3)= ANM – CNM
AG = Na – (Cl + HCO3)
Factores determinantes del hiato aniónico (AG)

Aniones no medidos Cationes no medidos

Albúmina (15 mEq/l) Calcio (5 mEq/l)
Ácidos orgánicos (5 mEq/l) Potasio (4,5 mEq/l)
Fosfato (2 mEq/l) Magnesio (1,5 mEq/l)
Sulfato (1 mEq/l)
Total ANM: 23 mEq/l) Total de CNM: (11 mEq/l)

Hiato aniónico (AG)= ANM –CNM = 12 mEq/l (intervalo: 8 a 16 mEq/l)

Debido a los nuevos sistemas automatizados, que miden los electrólitos séricos,
el AG de referencia ha disminuido; intervalo de 3 – 11 mEq/l
 AG :
Influencia de la albúmina
Interpretación
 Una albúmina baja en el plasma disminuirá el AG.

 AGc = AG + 2,5 x (4,5 – [ albúmina en g/dl] )

 Un AG elevado se produce cuando se acumulan ácidos fijados o no volátiles , mientras

que un AG normal se observa cuando existe una pérdida primaria de bicarbonato.
 Clasificación de la acidosis metabólica con el hiato
aniónico ( AG = anion gap)

AG alto AG normal
Acidosis láctica Diarrea
Cetoacidosis Infusión de suero salino isotónico
Insuficiencia renal en estado terminal Insuficiencia renal en estadio precoz
Ingestión de metanol Acidosis tubular renal
Ingestión de etilenglicol Acetazolamida
Toxicidad por salicilatos Ureteroenterostomía
Equilibrio ácido-base
Causas frecuentes y manifestaciones
ACIDOSIS METABÓLICA
ACIDOSIS METABÓLICA

 Es un disturbio iniciado por la reducción del bicarbonato

plasmático, secundariamente estimula a la hiperventilación.
ACIDOSIS METABÓLICA

 CAUSAS FRECUENTES:
 ACIDOSIS METABÓLICA CON ANION GAP ELEVADO (NORMOCLORÉMICA)
 INSUFICIENCIA RENAL
 ACIDOSIS LÁCTICA
SCHOCK
NUTRICIÓN PARENTERAL
ALCOHOL ETÍLICO
ACETALDEHIDO
FENFORMINA
LEUCEMIAS Y TUMORES SÓLIDOS
SIDA
ACIDOSIS METABÓLICA

 CAUSAS FRECUENTES:
 ACIDOSIS METABÓLICA CON ANION GAP ELEVADO (NORMOCLORÉMICA)
 CETOACIDOSIS
 DIABÉTICA
 ALCOHÓLICA
 AYUNO PROLONGADO

 DROGAS Y FÁRMACOS
 SALICILATOS
 METANOL
 PARALDEHIDO
 ETILENGLICOL

 RABDOMIOLISIS MASIVA
ACIDOSIS METABÓLICA

 CAUSAS FRECUENTES:
 ACIDOSIS METABÓLICA CON ANION GAP NORMAL
(HIPERCLORÉMICA)
 PÉRDIDAS GASTROINTESTINALES DE BICARBONATO
 DIARREAS
 FÍSTULAS PANCREÁTICAS BILIARES E INTESTINALES
 URETEROENTEROSTOMÍA
 COLESTIRAMINA

 PÉRDIDAS RENALES
 ACETAZOLAMIDA
 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
 ACIDOSIS TUBULARES RENALES
ACIDOSIS METABÓLICA

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
1/ Hiperventilación compensadora
2/ Hipotensión
3/ Arritmias ventriculares
4/ Deterioro del nivel de conciencia, confusión y cefalea
5/ Las formas crónicas pueden conllevar retraso en el crecimiento en los niños y
desmineralización ósea en el adulto.
ACIDOSIS METABÓLICA

 TRATAMIENTO
 Corregir la causa de la acidosis.

 Aporte del déficit de bases (aporte del bicarbonato sobre todo si el pH es inferior a
7,2).

 mEq = 0,4 x peso (kg) x incremento deseado (mEq/l).

ALCALOSIS METABÓLICA
ALCALOSIS METABÓLICA

 CAUSAS MÁS FRECUENTES

 1/ VÓMITOS
 2/ ASPIRACIÓN GÁSTRICA
 3/ TRATAMIENTOS
 DIURÉTICOS
 INGESTIÓN DE BICARBONATO
 TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA CON ANTIÁCIDOS ALCALINOS
 4/ HIPERMINERALCORTICISMOS
ALCALOSIS METABÓLICA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1/ Tetania secundaria a hipocalcemia
2/ Hiperirritabilidad
3/ Convulsiones
4/ Trastornos mentales
5/ Depresión respiratoria
6/ Cambios ECG semejantes a Hipokalemia.
ALCALOSIS METABÓLICA

 TRATAMIENTO

 Administrar ClNa o ClK dependiendo de la severidad de la hipokalemia .

ACIDOSIS RESPIRATORIA
 ACIDOSIS RESPIRATORIA

 Es el disturbio iniciado por el aumento del PCO2 (hipercapnia

primaria). Produce un incremento secundario del HCO3 .
 ACIDOSIS RESPIRATORIA

 CAUSAS MÁS FRECUENTES:

Insuficiente eliminación de CO2 por los pulmones (hipoventilación).
Consecuencia de:
1/ Depresión del SNC (fármacos)
2/ Trastornos neuromusculares (miopatía , Síndrome de Guillain-Barré)
3/ Enfermedades pulmonares (OCFA- obstrucción crónica al flujo aéreo-, asma,
cifoescoliosis, neumotórax).
 ACIDOSIS RESPIRATORIA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
1/ Dependientes del nivel de PCO2 y de su rapidez de instauración.
2/ Predominan los síntomas neurológicos: asterixis, cefalea, somnolencia,
confusión y coma.
3/ Ingurgitación de los vasos retinianos y papiledema.
4/ La hipercapnia crónica se asocia a hipertensión pulmonar y cor pulmonale.
 ACIDOSIS RESPIRATORIA

 TRATAMIENTO
 El tratamiento de la forma aguda debe dirigirse a la enfermedad causal.

 Puede ser necesaria la ventilación mecánica.

ALCALOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS RESPIRATORIA

 Es el disturbio iniciado por una reducción del pCO2 , con

disminución secundaria del HCO3 plasmático. La disminución de
pCO2 significa hiperventilación.
ALCALOSIS RESPIRATORIA

CAUSAS MÁS FRECUENTES:

1/ Histeria y llanto prolongado. Estados de ansiedad
2/ Intoxicación por salicilatos
3/ Insuficiencia hepática
4/ Trastornos del control por parte del SNC del sistema respiratorio
5/ Asma
6/ Fiebre
7/ Ejercicio
8/ Embolismo pulmonar
9/ Uso de respiradores mecánicos
ALCALOSIS RESPIRATORIA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

1/ Síntomas de hipocalcemia
2/ Deterioro del nivel de conciencia
3/ Síncope
4/ Arritmias
ALCALOSIS RESPIRATORIA

 TRATAMIENTO

 El tratamiento es causal.
 Se trata la hiperventilación con fármacos (sedantes) o haciendo respirar al paciente en
una bolsa de papel.
 Manejo de los disturbios ácido.
Resumen
 Diagnóstico
 Tratar la causa de fondo
 Manejo específico
 ACIDOSIS METABÓLICA : BICARBONATO
 ACIDOSIS RESPIRATORIA : VENTILACIÓN
 ALCALOSIS METABÓLICA : CLORUROS
 ALCALOSIS RESPIRATORIA: SEDACIÓN
CASO CLÍNICO

 Hombre de 71 años. Ingresa por anorexia y vómitos. Tiene diagnóstico de cáncer gástrico y
metástasis hepática. Se coloca SNG eliminando grandes volúmenes por varios días. Sus
controles fueron:
 Primer día: Na: 135 ; Cl: 98 ; K:4.8
 Tercer día: Na: 148 ; Cl: 84 ; K:3.2 ; pH: 7.52 ; PaCO 2 :52 mm Hg; NaHCO3 :42 PaO2 : 72.
 EXPLIQUE EL TRASTORNO ÁCIDO BASE.
 c i a s
gr a