Elaboración

Elaboración del
del Informe
Informe Técnico
Técnico
de
de Evaluación
Evaluación

23/10/2008
 Definición
Definición
 Documento que contiene los resultados
de la autoevaluación realizada por los
evaluadores internos y externos en el cual
se precisan el desarrollo del proceso
ejecutado, las observaciones, el puntaje
alcanzado y las recomendaciones para
conocimiento de la autoridad institucional.
 Conceptos…
Conceptos…
 El evaluador tiene una amplia responsabilidad con
los usuarios, la organización y con la autoridad
sanitaria porque el sistema confía en sus
capacidades para dar fe de la capacidad de una
organización en prestar servicios de salud con
calidad.
 Conceptos…
 La evaluación debe estar orientada a comprobar si la
organización despliega una cultura de calidad lo cual es
una impresión subjetiva que debe traducirse en el Informe

de Autoevaluación.
 Conceptos…
 La evaluación significa medir un fenómeno,
comparar con un criterio pre-establecido y
realizar un juicio de valor, el cual debe estar
idóneamente consignado en el Informe Técnico
de Evaluación y sustentado en las hojas de
trabajo.
Finalidad del Informe de
Autoevaluación
Ofrecer a la Dirección, a los departamentos y
unidades, y a los equipos de trabajo evidencias
del grado de cumplimiento de los estándares de
acreditación desde una perspectiva práctica y
sistémica.

- Los Anexos

El contenido del - (Hoja de Registro, Hoja

de Observaciones,
Informe Reportes de
Calificaciones)
Informe de Autoevaluación
1. Introducción
2. Alcance
3. Objetivos
4. Metodología de Trabajo
5. Equipo Evaluador
6. Cumplimiento del Plan
7. Observaciones
8. Puntaje alcanzado
9. Recomendaciones
10. Anexos
 Pasos
Pasos para
para formulación
formulación del
del
Informe
Informe
Inicio Fin

Llena la Hoja de Es aprobado por el

Registro durante la evaluador líder
evaluación

Llena primeras Formula con el Formula con todo

ideas sistémicas en equipo de el equipo de
Hoja de evaluación la evaluación la
Recomendaciones primera versión versión final

Durante la evaluación
Posterior a la evaluación
 1. Introducción

 Tiempo de fundación
 Historia del establecimiento
 Ubicación geográfica
 Capacidad instalada
 Organigrama
 Infraestructura (No de camas)
 Cartera de servicios
 Personal
 Misión
 Visión
 2.
2. Alcance
Alcance
 Hospital XY de categoría Z
 3.
3. Objetivo
Objetivo

 Mejorar continuamente la calidad de los

servicios, recursos y tecnología, mediante
el desarrollo de una cultura de calidad,
sensible a las necesidades y expectativas
de los usuarios externos e internos.
 4. Metodología de Trabajo

 Como se organizaron los evaluadores

internos
 Técnicas de evaluación empleadas:
– No revisiones documentarias
– No de auditorias
– No de entrevistas
– No de observaciones
– No de encuestas
– No de muestreos
Técnicas
Técnicas de
de evaluación
evaluación empleadas
empleadas
 5. Equipo Evaluador

 Evaluador líder
 Listado de evaluadores que participaron
de la autoevaluación
 6.
6. Cumplimiento
Cumplimiento del
del Plan
Plan

 Describir en que medida se ha cumplido

con lo programado (Diagrama de Gantt)

 Relatar cual ha sido el desarrollo del

proceso ejecutado
 7. Observaciones

 Esta sección se construye en base a la

Hoja de Registro para la
autoevaluación, en cuya ultima
columna se consignan el sustento de
los puntajes y comentarios.
 7. Observaciones

Código Sustento del

Fuente Técnica
de Criterio Puntaje puntaje
Auditable Utilizada
de Evaluación / Comentarios
 7. Observaciones
(Evaluación Externa)
Código Puntaje Sustento del
Puntaje Auto Fuente Técnica
de Criterio Evaluación puntaje
Evaluación Auditable Utilizada
de Evaluación Externa / Comentarios
 8. Puntaje Alcanzado

-Se elabora una tabla en la que se

muestran los macroprocesos mas
críticos:

-Ejemplo con los 6 macroprocesos de

gestión

-Establecimiento categoría 1-1

 8.
8. Puntaje
Puntaje Alcanzado
Alcanzado
Macroprocesos Nº de Máximo Puntaje Puntaje
Criterios de Puntaje Alcanzado Obtenido del
Evaluación Alcanzable Máximo
(CE) (CE x 2) Alcanzable
Direccionamiento 6 12 6 50%

Gestión de RRHH 8 16 10 62%

Gestión de Calidad 13 26 20 76%

Manejo del Riesgo 7 24 7 50%

de la Atención
Emergencias y 6 12 4 33%
Desastres
Control de la 4 8 2 25%
Gestión y
Prestación
 9. Recomendaciones

 Con estos comentarios se elabora la

Hoja de Recomendaciones.

 En esta hoja se registran todos los

criterios de evaluación que no lograron
los 2 puntos
 9. Hoja de Recomendaciones

MACROPROCESO OBSERVACIONES RECOMENDACIONES

9.
9. Ejes
Ejes para
para las
las Recomendaciones
Recomendaciones

1. Alineamiento
2. Educación
3. Comunicación
4. Clima y cultura organizacional
5. Control
6. Mejoramiento continuo
Contenido
Contenido de
de “Recomendaciones”
“Recomendaciones”
A la Alta Dirección

A la Unidad de Calidad

A las Jefaturas de Servicios

y Departamentos
Contenido
Contenido de
de “Recomendaciones”
“Recomendaciones”

 A los responsables de equipos de trabajo

 A los equipos de trabajo

 Admisión
Admisión yy Alta
Alta

Macroproceso Observaciones Recomendaciones

El personal no ha recibido Desarrollar espacios de

capacitación sobre las
responsabilidades que tienen; no
ADMISIÓN Y ALTA conocen las normas y por ende no
cumplen su función a cabalidad
No ha desarrollado medios para
informar al personal ni para
mejorar la calidad de atención.
socialización, capacitación y
designación de
responsabilidades para mejorar
el desempeño interno y dar
mejor atención al usuario.
Principalmente en agilidad ó
rapidez en la atención.
 Admisión y Alta
 Recomendaciones de alineamiento
Se recomienda a la dirección coordinar con las áreas de admisión,
triaje y calidad para desarrollar un manual de procedimientos de
atención, para mejorar el proceso de atención al usuario externo.

 Recomendaciones de educación
Se recomienda desarrollar un plan de capacitación dirigido a
personal de las áreas de admisión y triaje, dando a conocer normas
técnicas y manuales de procedimientos para un mejor manejo del
proceso de atención.
Capacitar al personal en la formulación y desarrollo de proyectos de
mejora continua para mejorar la calidad de atención.

 Recomendaciones de Comunicación
Se recomienda desarrollar la habilidad del personal de los servicios y
propiciar ambientes de confianza con ayuda de un psicólogo para
mejorar el ambiente de trabajo y trato adecuado al paciente
 Admisión y Alta
 Recomendaciones de clima y cultura
organizacional
Se recomienda a dirección distribuir en coordinación con
el personal de admisión y triaje las diferentes funciones
a realizar para repartir responsabilidades.

 Recomendaciones de control
Ser recomienda monitorizar y analizar los cambios y
problemas que se presentan en los servicios de admisión
y triaje, a través de la reflexión de la práctica diaria.

 Recomendaciones de Mejoramiento Continuo

Se recomienda desarrollar proyectos de mejora dirigidos
mejorar el proceso de atención, incorporando sistemas
de información al usuario y realizando acciones de
mejora para la accesibilidad del usuario al hospital.
Gracias!!!