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ELABORACIÓN DEL INFORME

DE AUTOEVALUACIÓN
Dr. Wilfredo Pino Chávez

WOPCH
EVALUADOR INTERNO
Es el trabajador de salud (de la institución) que
previamente preparado, desarrolla la fase de
Autoevaluación del proceso de Acreditación.
Tiene competencia para desarrollar su labor
únicamente en su propia institución o en otra
organización de similar nivel y categoría.
Guía Técnica del Evaluador para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo
Resolución Ministerial Nº 270-2009/MINSA Volumen II
(del 23 de abril del 2009 )

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RESPONSABILIDADES DE UN
EVALUADOR
1. Realiza acciones de Evaluación, como
parte de un equipo evaluador.
2. Sistematiza y precisa los hallazgos, las
recomendaciones y la opinión sustentada
de la calificación.
3. Emite un informe técnico de carácter
institucional.
4. Identifica las acciones de mejoramiento
continuo.

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INFORME DE
AUTOEVALUACION
Documento que contiene los resultados de
la autoevaluación realizada por los
evaluadores internos y externos en el cual
se precisan el desarrollo del proceso
ejecutado, las observaciones, el puntaje
alcanzado y las recomendaciones para
conocimiento de la autoridad institucional.

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CONCEPTOS
El evaluador tiene una amplia responsabilidad
con los usuarios, con la organización y con la
autoridad sanitaria regional y nacional, porque
el sistema confía en sus competencias para
dar fe de la capacidad de una organización en
prestar servicios de salud con calidad.

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CONCEPTOS
La evaluación debe estar orientada a
comprobar si la organización despliega una
verdadera cultura de calidad, lo cual es una
impresión subjetiva que debe traducirse en
hechos objetivos que deben ser colocados en
el Informe de Autoevaluación.

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CONCEPTOS
La evaluación significa medir un fenómeno o
hecho, es decir, comparar el objeto o hecho a
evaluar con un criterio pre-establecido y
realizar un juicio de valor, el cual debe estar
idóneamente consignado en el Informe
Técnico de Evaluación y sustentado en las
hojas de trabajo.

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FINALIDAD DEL INFORME DE
AUTOEVALUACIÓN
Ofrecer a la Dirección, a los departamentos,
servicios, unidades y a los equipos de trabajo,
evidencias del grado de cumplimiento de los
estándares de acreditación oficiales desde una
perspectiva práctica y sistémica.
Para ello el informe y su contenido y los
anexos (Hojas de registro, de Observaciones y
reportes de calificaciones).

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INFORME TÉCNICO DE
AUTOEVALUACIÓN
1. Presentación - Introducción
2. Alcance
3. Objetivos
4. Metodología de Trabajo
5. Equipo Evaluador
6. Cumplimiento del Plan
7. Observaciones
8. Puntaje alcanzado
9. Recomendaciones
10.Anexos

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PASOS PARA FORMULAR EL
INFORME
Inicio Fin

Llena la Hoja de
Registro durante
Es aprobado por
la evaluación
el evaluador líder

Llenado de o Formula con el Formula con


soluciones en equipo de todo el equipo
Hoja de evaluación la de evaluación la
Recomendaciones primera versión versión final

Durante la evaluación Al culminar la evaluación


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1. PRESENTACION - INTRODUCCIÓN

• Historia del Establecimiento


• Infraestructura (No de camas)
• Cartera de servicios
• Personal
• Misión
• Visión
• Documentos de gestión
• Realización de autoevaluación

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2. ALCANCE
• Características del establecimiento o de la
Micro- red.
• Composición o distribución de áreas, servicios
y departamentos.
• Población asignada o atendida
• Referencias i Contra-referencias
• Otros

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3. OBJETIVO
• Mejorar continuamente la calidad de los
servicios, recursos y tecnología, mediante el
desarrollo de una cultura de calidad, sensible
a las necesidades y expectativas de los
usuarios externos e internos.
• Motivar a los trabajadores
• Signos de mejora del servicio ante la
comunidad
• Evidenciar Adecuada utilización de recursos.

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4. METODOLOGÍA DE TRABAJO
• Como se organizaron los evaluadores internos,
grupos de trabajo, macroprocesos asignados.
• Técnicas de evaluación empleadas:
 Revisiones documentarias
 Auditorias
 Entrevistas
 Observaciones – Inspecciones
 Verificación de equipos
 Encuestas
 Muestreos

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5. EQUIPO EVALUADOR
• Evaluador líder
• Listado de evaluadores que participaron de la
autoevaluación
• Ocupación y labores de los auto evaluadores.
• Grupos de trabajo y coordinadores.
• Apoyo informático

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6. CUMPLIMIENTO DEL PLAN

• Plan de trabajo preliminar


• Describir en qué medida se ha cumplido con
lo programado (Diagrama de Gantt)
• Relatar cual ha sido el desarrollo del proceso
ejecutado
• Problemas en la ejecución del plan

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7. OBSERVACIONES
• Esta sección se construye en base a la Hoja
de Registro para la autoevaluación, en
cuya ultima columna se consigna el
sustento de los puntajes y comentarios.
• Se observan los aspectos mas saltantes,
tanto positivos como negativos.

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7. OBSERVACIONES
Código Sustento del
Fuente Técnica
de Criterio Puntaje puntaje
Auditable Utilizada
de Evaluación / Comentarios

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7. OBSERVACIONES
(EVALUACIÓN EXTERNA)
Código Puntaje Sustento del
Puntaje Auto Fuente Técnica
de Criterio Evaluación Puntaje/
Evaluación Auditable Utilizada
de Evaluación Externa Comentarios

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8. PUNTAJE ALCANZADO
• Se trabaja con el software del proceso de
acreditación del MINSA
• Se elabora una tabla en la que se muestran
los resultados.
• Resaltar los macroprocesos mas críticos o
elaborar tablas decrecientes de acuerdo a
puntaje alcanzado.

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8. PUNTAJE ALCANZADO (ejemplo)
Nº de Máximo Puntaje
Criterios de Puntaje Puntaje Obtenido del
Macroprocesos Evaluación Alcanzable Alcanzado Máximo
(CE) (CE x 2) Alcanzable
Direccionamiento 6 12 6 50%

Gestión de RRHH 8 16 10 62%

Gestión de Calidad 13 26 20 76%

Manejo del Riesgo 7 24 7 50%


de la Atención
Emergencias y 6 12 4 33%
Desastres
Control de la 4 8 2 25%
Gestión y
Prestación

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9. RECOMENDACIONES

• Con estos comentarios se elabora la Hoja de


Recomendaciones.
• En esta hoja se registran todos los criterios de
evaluación que no lograron los 2 puntos.
• Incidir en los macroprocesos de menor
puntaje y en los criterios o estándares más
deficientes

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9. HOJA DE RECOMENDACIONES

MACROPROCESO OBSERVACIONES RECOMENDACIONES

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9. ASPECTOS PARA
RECOMENDACIONES
1. Alineamiento
2. Educación
3. Comunicación
4. Clima y cultura organizacional
5. Control
6. Mejoramiento continuo

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CONTENIDO DE LAS
RECOMENDACIONES
• Recomendaciones de alineamiento: Se recomienda
la generación de espacios para compartir las
experiencias de éxito en el cumplimiento de los
estándares de acreditación, los cuales deben ser
convocados desde la Dirección y mantenidos por la
Oficina de Gestión de la Calidad.
• Recomendaciones de educación: se recomienda dar
continuidad la formación de equipos de mejora,
manejo de prácticas clínicas basadas en la evidencia,
manejo de riesgo en la atención, manejo de insumos
críticos.
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CONTENIDO DE LAS
RECOMENDACIONES
• Recomendaciones de comunicación: Desplegar y sostener
estrategias de comunicación orientadas al usuario interno
para lograr promover mejores niveles de aceptación,
apropiación e involucramiento.
• Recomendaciones de clima y cultura: se recomienda
diseñar y sostener incentivos de prestigio como la
publicación trimestral de los servicios que logran mejores
niveles de cumplimiento de objetivos de calidad, premiar a
los colaboradores con mejor desempeño en prácticas de
calidad y que sean seleccionados por los equipos de
trabajo, promover espacios de confraternidad.

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CONTENIDO DE LAS
RECOMENDACIONES
• Recomendaciones de control: Se recomienda
poner atención a los servicios para que
sostengan acciones de control y auditoria
según normas institucionales.
• Se recomienda a la Dirección tomar cuenta a
los responsables sobre la aplicación de estas
prácticas y a la Oficina de Gestión de la
Calidad apoyar en el sostenimiento de las
acciones de control y auditoría.

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CONTENIDO DE LAS
RECOMENDACIONES
• Recomendaciones de mejoramiento continuo:
se recomienda al los servicios la elaboración de
acciones y procesos de mejoramiento continuo
para instaurar prácticas de manejo de casos
basados en evidencias, un problema de calidad
común es el bajo nivel de adherencia a las guías
de practica clínica para manejo, que debería ser
abordado por el equipo de trabajo en el plazo
inmediato, es responsabilidad: Jefe de Servicio.

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DESTINO DE RECOMENDACIONES
• A la Dirección del Hospital o a la Jefatura
de la Microrred
• Al responsable de Calidad
• A las Jefaturas de los Departamentos,
Servicios o a las Jefaturas de los EESS

WOPCH
GRACIAS
WOPCH

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