MEDIO INTERNO Y

METABOLISMO DEL
SODIO
UNIVERSIDAD SAN JUAN BAUTISTA

HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA

DR. Ladislao Calixto Vara
 Medio Interno : Introducción
• Claude Bernard fue el primer científico en
mencionar la existencia e importancia del
medio interno, en el funcionamiento de los
organismos .
• La homeostasis es la tendencia del organismo
a mantener constante el medio interno , a
través de la integración dependiente de los
sistemas nervioso y endocrino
Agua corporal total : En relación
con edad y sexo
Edad varón mujer

18 a 40 60 % 50 %

41 a 60 60 a 50 % 50 a 40 %

> 60 50 % 40%
 Osmolalidad del suero
• La concentración de soluto suele expresarse
en términos de Osmolalidad, normalmente es
de 285 a 295 mOsm/ Kg .

Osmolalidad = 2 Na + Glucosa mg/dl + BUN

18 2,8
 Metabolismo del sodio :
Generalidades
• Una concentración sérica anormal no implica
necesariamente un balance anormal de sodio ,
sino más bien un equilibrio anormal del agua .
• Así la mayor parte de los casos de
concentración anormal de sodio se presenta
con Osmolalidad sérica anormal.
• Un equilibrio anormal del sodio a menudo se ve
con depleción de volumen o con formación de
edema
 Metabolismo del sodio :
Generalidades
• La mayor parte de los casos de hiponatremia se
originan por desequilibrio hídrico, no por desequilibrio
del sodio,
• La hiponatremia es la anomalía electrolítica más
común que se observa en una población general
hospitalizada , se ve casi 2 % de los pacientes.
• La medición del sodio urinario ayuda distinguir las
causas renales de hiponatremia de los no renales. El
sodio urinario que excede de 20 meq / Lt es
consistente con pérdida renal de sal
 Hiponatremia : Clasificación
según Osmolalidad sérica
• Hipotónica .- con Osmolalidad< 280 mOsm / Kg

• Isotónica .- Con Osmolalidad normal con

rango de 280 a 295 mOsm / kg

• Hipertónica ._ Con Osmolalidad > 295 mOsm /

kg
 Hiponatremia Isotónica
• Se puede observar en la hiperlipidemia e
hiperproteinemia causan seudohiponatremia .
• los aumentos notables en lípidos
( quilomicrones y triglicéridos pero no
colesterol) y proteínas ( > 10 grs / dl ); hay una
disminución de agua , de tal modo que la
concentración de sodio disminuye en el
volumen total del plasma
 HIPONATREMIA HIPERTONICA
• Se aprecia mas comúnmente en hiperglicemia .
Por cada aumento de 62 mg / Lt de glicemia , la
concentración sérica de sodio desciende 1 meq /
LT (o por cada aumento de 100 mg glucosa
disminuye 1,6 meq/ Lt el sodio ) .
• La infusión de soluciones hipertónicas que
contienen osmoles osmóticamente activos
( manitol, sorbitol, glicerol, maltosa ) y también los
agentes radiocontrastes .
 HIPONATREMIA HIPOTONICA
En sentido fisiológico es una verdadera
hiponatremia, casi siempre se produce
retención de agua sin electrolitos debido a
deterioro en la excreción ( insuficiencia renal ,
exceso en la producción de ADH:
• Hiponatremia hipotónica hipovolémica.
• Hiponatremia hipotónica Euvolémica.
• Hiponatremia hipotónica hipervolémica
 HIPONATREMIA HIPOTONICA
HIPOVOLEMICA
• Sodio Urinario > 20 meq / lt
• RENAL: EXCESO DIURETICOS , IECA
DEF. MINERALOCORTICOIDES.
NEFRITIS PERDEDORA SAL
ATR , SINDROME CEREBRAL ( El
aumento se debe a la secreción de péptido
natriurético encefálico con supresión aldosterona
• Sodio Urinario < 10 meq / lt
• EXTRARENAL: DESHIDRATACIÓN, VOMITO,
DIARREA, TERCER ESPACIO, QUEMADURAS,
PANCREATITIS, RABDOMIOLISIS ,
 HIPONATREMIA HIPOTONICA
EUVOLEMICA
1- SIHAD : Trastornos del SNC, lesiones pulmonares
(TBC, neumonía, bronquiectasia), carcinomas y
fármacos ( fluoxetina, ciclofosfamida ).
2- Hiponatremia post operatoria.
3- Hipotiroidismo.
4.- Polidipsia psicógena e ingestión de cerveza
5.- Reacción medicamentosa idiosincrásica ( IECA )
6.- Hiponatremia por ejercicio de resistencia.
7.- Hiponatremia con respuesta a
mineralocorticoides en el sujeto anciano
 Causas etiopatogenias de SIHAD
• 1) Secreción ectópica de AVP ( o sustancias “ADH-like”) o arginina-
vasotocina.
- Carcinoma pulmonar de células pequeñas ("oat cell"), carcinoma de
páncreas, de riñón, de próstata y otros.
- Linfomas.
- Mesotelioma.
- Mieloma.
2) Alteraciones hipotálamo-hipofisarias.
- Tumores cerebrales.
- Traumatismos craneoencefálicos.
- Meningitis, encefalitis, absceso cerebral.
- Accidente vascular cerebral: trombosis y hemorragia cerebral, hemorragia
subaracnoidea.
- Hidrocefalia. - Síndrome de Guillain-Barré.
- Psicosis agudas, delirium tremens. - Esclerosis múltiple.
- Fármacos: citostáticos (vincristina, ciclofosfamida), neurolépticos
(Fenotiazina, haloperidol), antidepresivos
(tricíclicos, doxepina, fluoxetina), mórficos, carbamazepina, clofibrato.
 Causas etiopatogenias del
•
SIHAD
3) Funcionamiento anómalo de los barorreceptores de baja presión
(aurícula izq. y venas pulmonares).
- Defecto de ajuste: neumonía.
- Estimulación anómala: disminución de la la presión transmural de la
aurícula izq. y venas pulmonares: neumotórax, ventilación mecánica,
post- comisurotomía mitral, asma severa.
4) Causas renales.
- Hipersensibilidad del receptor V2 a cantidades normales de AVP.
- Fármacos que potencian el efecto de la AVP sobre el túbulo:
clorpropamida, biguanidas, indometacina.
5) Administración terapéutica de AVP (o análogos).
- Diabetes insípida.
- Hemorragia por varices esofágicas.
- Inducción del parto con oxitócica.
6) Endocrinopatías.
- Hipotiroidismo. - Déficit de cortisol.
7) Causa desconocida:
- Enfermedades del tejido conjuntivo, Porfiria aguda intermitente,
rickettsiosis, tétanos, quemaduras extensas.
 SIHAD : Características clínicas
• 1- Hiponatremia
• 2- Osmolalidad sérica < 280 mOsm / Kg y con
Osmolalidad de la orina aumentada > 150 mOsm / Kg.
• 3- Ausencia de enf. Cardiaca, renal y hepática .
• 4- Función tiroidea y suprarrenal normal.
• 5- Sodio urinario usualmente > 20 meq / Lt
• 6- BUN < 10 mg / dl
• 7- Hipouricemia < 4 mg / dl
 HIPONATREMIA HIPOTONICA
HIPERVOLEMICA
La hiponatremia se acompaña con edemas , la
concentración de sodio urinario es < 10 meq / lt
• Insuficiencia cardiaca congestiva ( hay
aumento de ADH y aldosterona ).
• Cirrosis hepática
• Síndrome nefrótico
• Insuficiencia renal avanzada
 HIPONATREMIA
• SINTOMAS: • SIGNOS:
• LETARGIA • ALTERACION SENSORIO
• DESORIENTACION • HIPOREFLEXIA
• CALAMBRES MUSC. • CHEYNE-STOKES
• ANOREXIA • HIPOTERMIA
• NAUSEAS • PARALISIS
• AGITACION PSEUDOBULBAR
• COMA • CONVULSIONES
 Hiponatremia sintomática : Tratamiento
Si se corrige excesivamente rápido el sodio sérico de curso crónico ( un
aumento > 1 meq / Lt / hora o 25 meq / Lt en el 1 ° día puede
complicarse con mielinolisis pontino central
HIPONATREMIA AGUDA: ( < 48 horas )
1,25 mmol / lt / hora por 12 horas
No más de 26 mmol/lt en 48 horas
HIPONATREMIA CRONICA: ( > 48 horas )
0,5 mmol / lt / hora por 12 horas
No más de 8 mmol/lt en 24 horas
Solución salina hipertónica ( 3 % ) con furosemida 0,5 a 1 mg / Kg por
vía IV , la concentración del sodio de la solución salina al 3 % es de
513 meq / lt.
La medición de sodio debe llevarse a cabo cada 4 horas
 SINDROME DE DESMIELINIZACION
OSMOTICA ( ODS)
• 2 A 6 DIAS DESPUES DE CORRECCION.

• DISARTRIA,DISFAGIA,PARAPARESIA,CUADRIPARESIA,
LETARGO Y COMA.

• MAS FRECUENTE SI EL SODIO AUMENTA MAS DE 20 mmol POR

DIA Y RARA SI ES MENOR DE 12 mmol POR DIA.

• LA RMN DA EL DIAGNOSTICO. 4 SEMANAS EN APARECER

LESION.
 TRATAMIENTO: PARAMETROS DE
CORRECCION HIPONATREMIA
1.-TIPO DE HIPONATREMIA, CAUSA, TIPO PACIENTE

ISOTONICA E HIPERTONICA, PSEUDOHIPONATREMIA

HIPOTONICA ( HIPO, ISO E HIPERVOLEMICA )

2.- AGUDA < 48 HRS 1-2 mmol/hor ; CRONICA < 0,5 mmol/hora

3.- MARGEN SEGURIDAD > 120 mmol/l

120- 110 mmol/l EMERGENCIA
< 110 mmol/l URGENCIA

4.- CALCULO DEL DEFICIT Na Y NUMERO DE HORAS

( Na deseado – Na medido) x KG x 0.6 o 0.5

(Na deseado - Na medido) = Número horas ( 1 mmol /hora)

5.- PREPARACION DE LA SOLUCION

Hiponatremia asintomática: tratamiento
La velocidad de corrección de la hiponatremia necesita
ser >0,5 meq/lt / hora .
1- Restricción de agua de 0,5 a 1 lt / día.
2- Solución salina al 0,9 % con furosemida puede usarse
con sodio sérico < 120 meq / Lit.
3- Desmeclociclina de 300 a 600 mg dos veces al día
,se usa en aquellos pacientes que no pueden cumplir
la restricción de agua o necesitan Tx adicional para
inhibir el efecto de la ADH sobre el túbulo distal .
4-Fludorocortisona se trata en hiponatremia producido
por síndrome cerebral con pérdida de sal.
5- Antagonista selectivo de vasopresina para el tx SIHAD
 Hiponatremia hipotónica
hipervolémica : tratamiento
• 1- Restricción de agua < 1 a 2 Lt de agua al día.
• 2- Diuréticos para acelerar la excreción de agua y sal.
• 3- Solución salina hipertónica ( 3% ) en hiponatremia
grave ( sodio < 110 meq / lt y síntomas de SNC,
puede ser necesario la administración en cantidades
reducidas ( 100 a 200 ml ) de solución salina al 3 %
con diuréticos .
• 4- Diálisis de urgencia
 TRATAMIENTO : EJEMPLO

VARON, 40 AÑOS, 70 Kg, CON ICC, Na = 110 mm/lto, DE

MENOS 48 HORAS, EDEMA Y SOPOR

1.-HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR HIPERVOLEMICA

2.- AGUDA: 1-2 mmol/lt/ hora, se usara 1 mmol /lt/hora

3.- Na DESEADO 120 mmol/l, URGENCIA

4.- DEFICIT Na = ( 120 – 110 ) 70 KG X 0.6= 420 mmol

NUMERO DE HORAS = 10 HORAS

5.-PREPARACION SOLUCION : 2 A 5 % CON LINEA VENOSA

CENTRAL.
 CALCULO DE MILIOSMOLES DE UNA
SOLUCION
SOLUCION SALINA Na Cl AL 0,9 %

NUMERO MILIMOLES= PESO (MILIGRAMOS)

PESO MOLECULAR

PESO ( MILIGRAMOS)

0,9 gm ( 900 miligramos ) en 100 cc

1 litro ( 1000 cc ) de Na Cl al 0,9% = 9000 miligramos

PESO MOLECULAR Na Cl = 23 + 35,5 = 58,5

Entonces : Contenido Na Cl = 9000 mg / 58,5 = 154mmol

 CALCULO DEL EXCESO DE AGUA

• AGUA CORPORAL TOTAL = PESO (Kg) x 60 %

• ES DECIR : ACT = 70 X 0.6 = 42 L

• EXCESO DE AGUA: ACT - ( Na m x ACT)

Na i

• ES DECIR : 42 - ( 110 X 42 )
120

42 - 38.49 = 3,51 L
 HIPONATREMIA POSTOPERATORIA
PREVENCION
1.- NO USAR SOLUCIONES HIPOTONICAS CON RESPECTO A LA
ORINA SI HAY POLIURIA; NO USAR SOLUCIONES
HIPOTONICAS CON RESPECTO AL PLASMA SI HAY OLIGURIA

2.- USO SOLUCIONES ISOTONICAS PARA REEMPLAZO DE

PERDIDAS Y MANTENER HEMODINAMICA

3.- NO CONFIAR EN EL “BUEN” FLUJO DE ORINA YA QUE

PUEDE SER HIPERTONICO Y GENERAR AGUA LIBRE,
CUIDADO SI ES MAYOR A 2 LITROS
 Hipernatremia
• Se diagnostica cuando supera los 150 meq/lt.,
esto supone siempre aumento de la osmolaridad y
de la tonicidad plasmática .
• Mecanismos:
1- Pérdida de agua corporal
2- ganancia neta de sodio
3- trasvase de agua extracelular al compartimiento
celular .
4- salida del sodio intracelular en intercambio por
el potasio
 Hipernatremia: causas clínicas
1- disminución del agua corporal total
(deshidratación celular) :
a- Diabetes insípeda
b- diuresis osmótica
c- diarrea osmótica
d- Sudoración excesiva
2- Aporte excesivo de sodio
 HIPERNATREMIA . Causas
• El mecanismo de la sed puede prevenir la
hipernatremia > 140 meq / Lt , por lo que cualquiera
que sea el trastorno de fondo ( deshidratación
( quemaduras, diaforesis , diarrea ) tratamiento con
lactulosa , diurético de asa o manitol , diabetes
insípida central y nefrógena; el exceso de pérdida
de agua puede causar hipernatremia, como en los
pacientes inconscientes .
• La hipernatremia en el aldosteronismo primario es
leve y no suele causar síntomas
• -
 HIPERNATREMIA
• ADICION DE Na+
• Aumento del Na Corporal total
• Hiperaldosteronismo
• Sd. Cushing
• Diálisis Hipertónica
• Sodio Hipertónico
• Sales de Bicarbonato Na, ClNa.
 HIPERNATREMIA : LABORATORIO

• Osmolalidad en la orina > 400 mOsm / kg

Pérdidas no renales : diaforesis , pérdida
de las vías respiratorias ,lactulosa.
Perdidas renales : diuresis osmótica por
diabetes, uso de manitol y úrea .
• Osmolalidad en la orina < 250 mOsm / Kg
Diabetes insípida central y nefrógena
HIPERNATREMIA: SINTOMAS Y SIGNOS

• HIPOTENSION ORTOSTATICA
• DEPRESION DEL SENSORIO ( DELIRIO Y COMA )
• IRRITABILIDAD
• CONVULSIONES
• DEFICIT NEUROLOGICOS FOCALES
• ESPASTICIDAD MUSCULAR
• SIGNOS DE DEPLESION DE VOLUMEN Y OLIGURIA
• FIEBRE
• NAUSEAS Y VOMITOS
• DIFICULTAD RESPIRATORIA
• SED INTENSA
 Hipernatremia : cuadro Clínico
• Los síntomas generales comienzan cuando se ha
perdido en 2 % del peso corporal en agua ; son
evidentes cuando se ha perdido un 8- 10 % y
son graves si se ha perdido más del 15 %.
• Síntomas de deshidratación : Piel seca y pérdida
moderada de su turgor , puede aparecer signo
del pliegue pero solo en fase avanzadas. La
mucosa bucal suele estar seca, y disminución de
la tensión de los globos oculares , siempre hay
oliguria, diuresis > 25 ml/h. la taquicardia, la
hipotensión y shock son manifestaciones tardías
e indican una depleción severa del agua total
 Hipernatremia : Síntomas
neurológicos
• Aparece cuando la osmolaridad plasmática
sobrepasa los 310 – 315 mOsm/ lt.
• Letargia, reflejos hiperactivos, temblor
muscular, convulsiones , coma , trombosis
de los senos venosos craneales y
hemorragias cerebrales por tracción de las
estructuras vasculares
HIPERNATREMIA TRATAMIENTO:
OBJETIVOS
• 1- Corrección del origen de la pérdida de líquido.
• 2- Reemplazo del agua.
• 3- Si es necesario reemplazo de electrolitos.
• El tratamiento con líquido debe administrarse en el
transcurso de 48 horas , intentando lograr una
disminución de sodio sérico de 1 meq/ LT / hora.
• En respuesta a los aumentos en la Osmolalidad del
plasma , las células encefálicas sintetizan solutos u “
osmoles idiógenos “ que aumenta el flujo osmótico de
agua de retorno hacia las células del encéfalo
Hipernatremia con hipovolemia : Tx
• La hipovolemia intensa debe tratarse con
solución salina isotónica( al 0,9 % ) ya que ya
que la Osmolalidad de la solución salina
isotónica ( 308 mOsm/ Lt ) frecuentemente es
más baja que la del plasma .
• Esta debe continuarse con solución salina al
0,45 % para reemplazar cualquier déficit
restante de agua libre
Hipernatremia con Euvolemia : Tx

• La ingestión de agua o la administración IV de

dextrosa al 5 % en agua dará lugar a la
excreción de sodio en la orina .
• Los diuréticos aumentaran la excreción de
sodio en la orina .
 Hipernatremia con hipervolemia : Tx

• Se administra agua como solución glucosada al

5 % conjuntamente con diuréticos de ASA
( furosemida ) por vía IV 0,5 a 1 mg / Kg para
eliminar el exceso de sodio.
• En la insuficiencia renal grave puede ser
necesario la hemodiálisis
 Cálculo de la pérdida de agua
• 1- Hipernatremia aguda .
Inicialmente se emplea dextrosa al 5 % al
progresar la corrección del déficit de agua , el
tratamiento debe continuar con solución salina
al 0,45 % con dextrosa
• 2- Hipernatremia crónica :
Se calcula el déficit de agua para restaurar la
Osmolalidad anormal mediante el A.C.T.
Volumen en Lt = ACT actual x Na medido –Na N

Na Normal
 Diabetes insípeda : Tratamiento
• Desmopresina en spray nasal, la dosis de 10 a
20 grs cada 12 - 24 horas ; si esa necesario se
puede administrar por vía I.V. a la dosis de 1-
4 grs cada 12 – 24 horas .
• En enfermos críticos puede ser preferible
utilizar la hormona natural ( pitressin soluble a
dosis de 5 U por vía S.C. cada 3 – 4 horas