HIPOADRENOCORTICISMO

CANINO
 DEFINICION

- Secreción deficiente de glucocorticoides (cortisol) y/0

mineralocorticoides (aldosterona).

- El cuadro clínico aparece cunado el 85-90% de las células

de la corteza adrenal dejan de producir estas hormonas.

- Dos tipos: hipoadrenocorticismo primario y secundario.

- Hipoadrenocorticismo Primario o Enfermedad de Addison:
Es la deficiencia de cortisol y aldosterona por la atrofia o
destrucción de la corteza adrenal.

- Causas:

- La mayoría de las ocasiones es por causa desconocida o

(idiopatica).

- Dentro de las causas, la más frecuente es un proceso

inmunomediado.

- Otras causas: enfermedades granulomatosas

(histoplasmosis, blastomicosis), infartos, neoplasias y
iatrogénicas (o,p’-DDD para el Cushing). Tb se ha
descrito la necrosis de la corteza adrenal tras el
tratamiento con trilostano.
- Hipoadrenocorticismo secundario: Es la deficiencia exclusiva
de glucocorticoides, mientras que la secreción de
mineralocorticoides se mantiene. Se debe a una secreción
insuficiente de ACTH en la glándula hipofisaria que produce
una atrofia de la corteza adrenal.

- Causas: Consecuencia de un traumatismo, neoplasias o causas

desconocidas.

- Otras causas: Administración prolongada de glucocorticoides

exógenos que conduce a signos de hipoadrenocorticismo si se
interrumpe bruscamente el tratamiento con glucocorticoides.

- Es menos frecuente que el primario.

 PATOGENIA

El cuadro clínico aparece como consecuencia de una deficiencia de

glucocorticoides y mineralocorticoides.

- La aldosterona (mineralocorticoide) es la responsable de la

reabsorción de sodio, cloro y agua y la excreción de potasio.

- La secreción de aldosterona depende principalmente del sistema

renina-angiotensina-aldosterona.

- La deficiencia de aldosterona da lugar a una pérdida de sodio,

cloro y agua y a una retención de potasio; es decir, se produce
una hiponatremia, hipocloremia, hiperkalemia, hipovolemia
progresiva e hipotensión.
- La hipovolemia provoca un menor filtrado glomerular
dando lugar a la aparición de una azotemia prerrenal y a un
aumento de la secreción de renina. Como consecuencia de
la hipovolemia aparece debilidad, microcardias y un menor
calibre de los grandes vasos.

- La hipercalemia es la responsable de las alteraciones en el

ritmo cardíaco.

- La deficiencia de cortisol se traduce en alteraciones

gastrointestinales y en un descenso del metabolismo
energético, principalmente de la gluconeogénesis, dando
lugar a hipoglucemia.
CLINICA

- Signos clínicos tremendamente inespecíficos.

- Edad media de aparición es de 4-5 años (adultos jóvenes) .

Rango de edad (1-16 años).

- Hembras.

- Cualquier raza. Más frecuente: Gran Danés, Caniche

(Gigante, Estándar y Miniatura) y Westy. Hay sospecha de
origen hereditario en razas como Bearder Collie, Pastor de
Aguas Portugués, Labrador Retriever y Caniche Gigante.

- Signos clínicos muy inespecíficos. Los más frecuentes son

debilidad, anorexia, pérdida de peso y vómitos
(inespecíficos).
- Dos presentaciones clínicas:

1. Forma crónica e intermitente: síntomas de leves a

moderados y responde bien al tratamiento
sintomático (hospitalización y fluidoterapia), pero
que tiende a recidivar con posterioridad.

2. Forma aguda que cursa con shock hipovolémico y

algunos casos la muerte.

Ø Lo más característico de esta enfermedad es la presencia

de un cuadro clínico inespecífico recidivante que
responde bien al tratamiento sintomático.
EXAMEN FISICO:

- Signos inespecíficos y que puede variar desde leves

(depresión, letargia, delgadez) a graves (deshidratación,
shock, colapsos, bradicardia y pulso débil). El síntoma más
específico es la presencia de bradicardia en un animal
deshidratado y en estado de shock.
HEMOGRAMA Y BIOQUIMICA:

- ANR (normocítica y normocrómica). Supresión de MO.

Puede estar enmascarada por la hemoconcentración.

- Ausencia de leucograma de estrés (20%eosinofilia y

10%linfocitosis, en un animal en shock).

- Hiponatremia, hipocloremia e hiperkalemia (95%). Na/k

< 27. No patognomónico. No se observan en el
hipoadrenocorticismo secundario.

- Azotemia prerrenal (baja perfusión). Es reversible con la

fluidoterapia.
- Hipoglucemia mas frecuente en el secundario (glucemia< 70
mg/dL). Solo el 3% convulsiones.

- Hipercalcemia (29%). Se normaliza tras corticoides.

- Acidosis moderada a leve (bicarbonato sérico de 13-17 mEq/L) y

solo en un 10% de los casos es grave (9-12 mEq/L).

- Aumentos de la ALT y FAL entre un 30-40% de los animales.

URIANALISIS.

- Densidad urinaria: 1.008-1.020. Lo normal es >1.030.

- Pérdida de Na por orina que altera el gradiente de

concentración de solutos de la médula renal.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Rx: Microcardia y diámetro reducido de grandes vasos (cava y

aorta) y microhepatos.

- ECG: Retraso de la conducción eléctrica del miocardio que

puede llevar a la parada cardiaca:

- >6,5 mEq/L: Onda T picuda y prolongación intervalo P-R.

- >7.5-8 mEq/L: Onda P desaparece, QRS se ensancha,

intervalo R-R irregular.

- >10 mEq/L: Fibrilación ventricular y asistolia.

 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

Proceso renales: IR oligurica, obstrucción

uretral, rotura de vejiga o uréter .
Procesos gastrointestinales: Infecciones,
torsión gástrica y úlceras perforadas.

Hiperpotasemia Menos frec. cetoacidosis diabét., pancreatitis

y rabdomiolisis por golpe de calor.
Iatrogénica: Fluidos con excesivo K,
diuréticos ahorradores de K y los IECA.
Pseudohiperpotasemia: Hemólisis,
trombocitosis, raza Akita.
 Procesos renales: IR tubular, síndrome
nefrótico, diuresis postobstructiva y DM.

Procesos gastrointestinales: anorexia,

vómitos o diarrea.
Hiponatremia
Iatrogénica: Fluidoterapia inadecuada o
administración de diuréticos osmóticos.

Pseudohiponatremia: Lipemia.
 Insulinoma, tumores extrapancreaticos,
sobredosis de insulina.

Hipoglucemia Fallo hepático: Shunts, neoplasia.

Sepsis.
Artefacto: Tiempo prolongado de procesado
de la muestra
Teniendo en cuenta los signos clínicos y laboratoriales los DD
principales:

1. Enfermedad renal: Buena respuesta a la fluidoterapia la

descarta.

2. Enfermedad gastrointestinal: Se aconseja realizar pruebas

funcionalidad adrenal.

3. Insuficiencia hepática: Pruebas de funcionalidad hepática:

ácidos biliares, biopsia hepática.
CONFIRMACION DIAGNOSTICA
1. EVALUACION DE GLUCOCORTICOIDES

A. Niveles plasmáticos de cortisol.

Ø Solapamiento entre animales sanos y con enfermedad.

Ø > 2𝜇g/dL descarta la enfermedad.

B. Prueba de estimulación con ACTH.

- Mide concentración de cortisol.

- T0 y T60.

- 0,25 mg IM de ACTH sintética tetracosáctida (Nuvacthen

DepotÒ) o de ACTH sintética hidrosoluble IV o IM
(SynacthenÒ). Tb se puede utilizar 5 𝜇g/kg IV.

- < 2𝜇g/dL confirma hipoadrenocorticismo primario. Valores

< 3,1 µg/dl pueden tener hipoadrenocorticismo secundario.
Recomendaciones:

1- No glucocorticoides en la últimas 12 semanas (falsos negativos).

2- Dexametasona permitido.

3- Cuidado si se ha administrado glucocorticoides durante mucho

tiempo y se ha producido una atrofia de la corteza adrenal, que
puede provocar una respuesta insuficiente en la prueba de
estimulación con ACTH.
DETERMINACION DEL ORIGEN.

- Determinación de la concentración de ACTH. (perro

normal: 10-80 pg/mL)

- ACTH alta: Hipoadrenocorticismo primario (45-450 pg/ml).

- ACTH Baja: Hipoadrenocorticismo secundario (<10

pg/mL).

- Precaución: Manejo de la muestra (Tubos con EDTA

recubiertos de silicona (no cristal), separación lo antes
posible y congelación hasta su medición)
 2. EVALUACION DE MINERALOCORTICOIDES

A. Determinación de valores plasmáticos de aldosterona.

- No se suele hacer.

- Reducida solo a aquellos animales con cuadro clínico compatible

pero sin alteraciones electrolíticas.

- Los niveles basales de aldosterona en perros normales oscilan entre

2-105 pg/ml y tras la estimulación con ACTH ascienden a 146-519
pg/ml.

- Hipoadrenocorticismo primario: Los valores de aldosterona basal y

post ACTH es muy baja (0,1-1,0 y 1-91 pg/ml, respectivamente).

- Hipoadrenocorticismo secundario: Los niveles de aldosterona son

más elevados que los de animales con la enfermedad primaria.
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE URGENCIA

OBJETIVOS:

1. Recuperar la volemia y la hipotensión.

2. Corregir las alteraciones electroliticas, azotemia y la

hipoglucemia.

¿CÓMO?
 1. FLUIDOTERAPIA.

Ø Administrar SSF al 0,9% de ClNa a una velocidad de 40-80

ml/kg/hora durante 2 horas las restantes 22 horas administrar
un total de 90-120 ml/kg. Si esta hipoglucemico se puede
utilizar el glucosalino.

Ø Dopamina: si el animal sigue en anuria o oliguria.

2. Glucocorticoides.

Ø Dexametasona (si no se ha confirmado el diagnóstico. No

influye). Dosis: 0,5 mg/kg/IV. Luego 0.05 mg/kgIV cada 8-12 h.

Ø Si ya tenemos el diagnostico: el succinato sódico de

metilprednisolona (1 mg/kg/IV cada 6 horas), o hemisuccinato o
fosfato de hidrocortisona (2 mg/kg/IV cada 8 horas).
Ø Otra alternativa consiste en la administración en infusión de
succinato sódico de hidrocortisona a dosis de 0,5 a o,625
mg/kg/h IV.

3. Mineralocorticoides.

Ø No hay mineralocorticoides de acción rápida.

4. Medidas adicionales.

Ø Si fuerte acidosis o hiperpotasemia que no se resuelva con el

tratamiento anterior: si bicarbonato sérico es menor de 12
mEq/l, se debe de administrar una solución de bicarbonato.
Ø La cantidad de bicarbonato a añadir se calcula con la
siguiente fórmula: Déficit mEq/L)=Peso (Kg) x 0,3 x déficit de
base. (El déficit de base se calcula restando la concentración
venosa de CO2 del paciente a la concentración venosa de CO2
normal (22 mEq/L)); en un animal muy grave, se puede asumir
un déficit de base 10 mEq/L aproximadamente.

Ø Si K >8,5 mEq/L: administrar de 4 a 10 ml/kg de una solución

de glucosa al 10% en 30 a 60 minutos junto con insulina
regular (cristalina) a dosis de 0,06 a 0,125 UI/kg que conduce
el potasio al espacio intracelular.

Ø Otra alternativa es la administración de gluconato cálcico a

dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg durante 10 a 20 minutos, que protege
el miocardio de los efectos de la hiperpotasemia.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

1. Mineralocorticoides.

Ø Acetato de fludrocortisona (Astonin®) a dosis de 0,01 mg/kg/12 h.

Ø Dosis final va a oscilar entre 0,01-0,04 mg/kg/día.

Ø Añadir sal a la dieta (0,1 g/kg).

Ø Pivalato de desoxicorticosterona (DOCP). Dosis: 2,2 mg/kg IM o

SC y su actividad mineralocorticoide dura 25 días
aproximadamente. Reevaluar electrolitos a los 12 días (efecto
máximo) y a los 25 días (efecto mínimo). A los 25 días se medirán
de nuevo los electrolitos y en función de estos valores se adapta
la frecuencia de las inyecciones.
Ø La mayoría de los perros necesitan una inyección cada 23-28
días pero el periodo entre inyecciones puede oscilar entre los
15 y los 35 días.

2. Glucocorticoides.

Ø Prednisona: 0,1-0,25 mg/kg/día o hidrocortisona: 0,5-1,0

mg/kg/día.

Ø En los perros que reciben fludrocortisona, la dosis de

glucocorticoide puede disminuirse progresivamente y se
puede interrumpir indefinidamente en el 50% de los casos
debido a que la fludrocortisona es un mineralocorticoide que
también posee actividad glucocorticoidea. Es conveniente
aumentar la dosis de glucocorticoides en estos perros durante
los períodos de estrés (viajes, etc.).
MONITORIZACIONY PRONOSTICO

Ø Mejoría clara a las 2-4 horas de iniciar el tratamiento.

Ø Tras 24 horas ofrecer agua durante 8-12 h. Si no vomita

ofrecer dieta blanda. Si vomita o no quiere comer suspender la
vía oral e intentar 24 horas mas tarde.

Ø Revisar el paciente a la semana, al mes y después cada 3-6

meses. Si persiste el desequilibrio Na/k aumentar la dosis de
fludrocortisona.

Ø Pronostico: Excelente.
 FEOCROMOCITOMA

Ø Tumores de la medula adrenal que tienen un origen

neuroendocrino (poco frecuentes en perro y raros en el gato).

Ø Ocasiona que la médula adrenal produzca y libere una excesiva

cantidad de catecolaminas (norepinefrina y epinefrina) que
actúan sobre los receptores alfa y beta de los tejidos diana
ocasionando unos signos clínicos poco específicos y episódicos.

Ø Se detectan de forma accidental cuando el paciente acude a

consulta por otro motivo o al hacer la necropsia.

Ø Unilaterales o bilaterales.

Ø Benignos o malignos.
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

Ø Edad media: 10-12 años y un peso superior a los 20 kg.

Ø La historia clínica es muy inespecífica. El 50% permanecen

asintomáticos.

Ø Los signos clínicos pueden estar relacionados con el

exceso de catecolaminas (debilidad, taquicardia, jadeo) o
por la invasión de estructuras vecinas: vena cava caudal
(ascitis y edema de las extremidades posteriores).

Ø Historia clínica: Debilidad y letargia son los signos más

frecuentes. Menos frecuentes: pérdida de peso,
disminución del apetito, PU/PD y colapso.
Ø Examen físico: los signos clínicos pueden estar relacionados:

Ø Exceso de catecolaminas:

Ø Taquipnea y taquicardia. Otras arritmias: extrasístoles

ventriculares, bloqueo aurículoventricular o taquicardia
auricular.

Ø 40-50% hipertensión: >180 mmHg se observa

hemorragia oculares, desprendimiento de retina,
ceguera o midriasis o signos de Hg en el encéfalo:
Convulsiones, ladeo de cabeza, nistagmos. Tb
epistasis.

Ø Invasión de estructuras vecinas: riñón, vena cava caudal

(ascitis, edema de las EP), médula espinal (paraparesia
progresiva).
 DIAGNOSTICO LABORATORIAL
Ø Hemograma y bioquimica normales. Entre un 15-60% de los
animales presenta anemia por hemorragia o por enfermedad
crónica. 25-40% leucocitosis bien inducida por las
catacolaminas o por la propia inflamación y necrosis asociada
al tumor.

Ø Medición de catecolaminas (para confirmar el diagnóstico):

Ø En el plasma poco útiles porque fluctua:

Ø Escasa vida media.

Ø Estrés.

Ø Enfermedades concurrentes.
Ø En la orina más útiles para confirmar una producción
excesiva de catecolaminas. Normalmente se hace el ratio
catecolaminas/creatinina.

Ø Un valor normal no descarta la enfermedad por la

naturaleza episódica de la secreción.

Ø Presión arterial. Si PAS > 180 mmHg representa un riesgo

alto de complicaciones oculares, neurológicas o
vasculares. Puede ser normal ( en el 50% de los casos) por
la naturaleza episódica de su secreción. Se recomienda
múltiples mediciones.
DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Ø Rx: Poco sensible para detectar masas adrenales. Entre 26-56%

de los perros con feocromocitoma se detecta una masa en el área
perirrenal. El 10% están calcificados. 8-11% de los casos
presentan metástasis pulmonares.

Ø Ecografía abdominal:

Ø Más sensible que la radiología para detectar masas adrenales.

Ø 50-83% de los perros con feocromocitoma se puede detectar

una masa adrenal. En muchos casos no se llega a ver.
Ø Masa hipoecogénica con una arquitectura homogénea,
multiquística o multilobular; la invasión de estructuras
adyacentes y el desplazamiento del riñón.
TAC, RM y ESCINTIGRAFÍA NUCLEAR

Ø Mas sensible.

Ø Evaluar la extensión de la enfermedad y la invasión de

estructuras vecinas.

Ø Coste, relativa escasa disponibilidad y la necesidad de anestesia

general limitan su uso.

Ø La tomografía axial es eficaz para detectar masas adrenales de

más de 1 cm de diámetro.

Ø RM aporta mayor contraste.

Ø La escintigrafía nuclear con yodo detecta el tejido tumoral

porque el tejido tumoral utiliza y almacena el yodo.
CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICO
Ø Diagnostico por exclusión y síntomas compatibles.

Ø Identificación de una masa adrenal, la exclusión de otras causas

de hipertensión y la exclusión de otras enfermedades causadas
por un exceso de secreción de otras hormonas adrenales.

Ø Excesiva concentración de catecolaminas.

Ø Confirmación por biopsia de la masa.

TRATAMIENTO

Ø De elección es la adrenalectomia.

Ø El tratamiento médico es eficaz para estabilizar al paciente

antes de la cirugía y en aquellos tumores no extirpables o
metastásicos.
TRATAMIENTO MÉDICO

Ø Corregir la hipertensión y las arritmias antes de la cirugía o en

casos de resección incompleta.

Ø Bloqueantes alfa-adrenérgico (fenoxibenzamina, o,25

mg/kg/12 h VO) durante al menos 2 semanas antes de la
cirugía.

Ø El bloqueo beta-adrenérgico (propanolol 0,15-0,5 mg/kg/8 h

VO) está indicado únicamente en pacientes con arritmias
cardiacas y taquicardias severas y junto con un bloqueante
alfa adrenérgico.