Hiponatremia en Niños - UpToDate

17/12/2017 Hiponatremia en nios - UpToDate
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Hiponatremia en nios
Autores: Michael J Somers, MD, Avram Z Traum, MD

Editor de seccin: Tej K Mattoo, MD, DCH, FRCP
Editor Adjunto: Melanie S Kim, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisin por
pares est completo.
Revisin de literatura actual hasta: Nov 2017. | Este tema fue actualizado por ltima vez el 11 de
noviembre de 2016.
INTRODUCCIN - La hiponatremia se define como un suero o sodio plasmtico de menos de 135 mEq / l . La
hiponatremia es una de las anomalas electrolticas ms comunes en los nios. Las cadas en el nivel de sodio
pueden conducir a hallazgos neurolgicos y, en casos severos, una morbilidad y mortalidad significativas,
especialmente en aquellos con cambios agudos y rpidos en el sodio plasmtico o srico.
La etiologa, los hallazgos clnicos, el diagnstico y la evaluacin de la hiponatremia peditrica se revisan aqu.
La hiponatremia en adultos se analiza por separado. (Consulte "Causas de hiponatremia en adultos" y
"Descripcin general del tratamiento de la hiponatremia en adultos" y "Evaluacin diagnstica de adultos con
hiponatremia" ).
EPIDEMIOLOGA : se desconoce la verdadera incidencia de hiponatremia peditrica, ya que los datos

publicados se basan en nios hospitalizados. Como ejemplos, la incidencia informada de hiponatremia fue del
17 por ciento de los nios en el momento del ingreso hospitalario en Japn, que fue mayor en nios con fiebre [
1 ]. La incidencia aument a 45 por ciento en un estudio italiano en nios con neumona [ 2 ]. Lo ms probable
es que esto se deba a la liberacin de hormona antidiurtica (ADH, por sus siglas en ingls) asociada a varias
afecciones clnicas que resultan en hospitalizacin. Estos incluyen hipovolemia, fiebre, traumatismo
craneoenceflico, infecciones del sistema nervioso central (SNC) y trastornos respiratorios (p. Ej., Neumona y
bronquiolitis por virus sincicial respiratorio) [ 1,3 ].
Adems, las intervenciones hospitalarias, como la ciruga reciente (que est asociada con la liberacin de ADH)
y la administracin de soluciones intravenosas hipotnicas, pueden contribuir al desarrollo de hiponatremia [ 4 ].
El efecto de la solucin intravenosa hipotnica administrada sobre el desarrollo de hiponatremia, especialmente
en nios con liberacin persistente de ADH, se ilustra mediante los siguientes estudios:
En un estudio realizado en los Estados Unidos de 1048 nios que tenan niveles sricos de sodio normales
en el momento de la presentacin, en general, el 35 por ciento de la cohorte desarroll hiponatremia [ 5 ].
Los pacientes que recibieron fluidos hipotnicos eran ms propensos a desarrollar hiponatremia que
aquellos que recibieron fluidos isotnicos (39 versus 28 por ciento). Los factores de riesgo adicionales
identificados para la hiponatremia incluyeron la admisin de diagnsticos de un problema cardaco o
hematolgico / oncolgico y el ingreso quirrgico.
https://www.uptodate.com/contents/hyponatremia-in-children/print?search=HIPONATREMIA&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_typ 1/20
En un estudio canadiense observacional de 432 nios hospitalizados que tenan dos o ms mediciones de
sodio en plasma, 40 pacientes desarrollaron hiponatremia adquirida en el hospital debido a la
administracin de agua libre en exceso como solucin hipotnica [ 6 ].
FISIOPATOLOGA - La hiponatremia es causada por un desequilibrio en el manejo del agua por parte del
cuerpo, lo que resulta en un dficit relativo de osmolalidad plasmtica efectiva (tonicidad) en el agua corporal
total. La tonicidad del plasma se define como la concentracin de solutos que no cruzan fcilmente la membrana
celular, que se debe principalmente a las sales de sodio (Na) en el espacio extracelular. Como resultado, el
sodio srico o plasmtico se usa como un sustituto para evaluar la tonicidad. En este tema, usaremos plasma,
pero en general, el suero y el sodio plasmtico se pueden usar indistintamente. (Consulte "Principios generales
de trastornos del equilibrio hdrico (hiponatremia e hipernatremia) y balance de sodio (hipovolemia y edema)",
seccin sobre "Tonicidad del plasma" ).
Las frmulas utilizadas para estimar la tonicidad del plasma son similares a las de la osmolalidad plasmtica,
con la nica excepcin de que no se incluye la contribucin de la urea (un osmol ineficaz). El factor multiplicador
de "2" representa las contribuciones osmticas de los aniones que acompaan al sodio, el catin extracelular
primario.
Tonicidad del plasma = 2 x [Na] + [glucosa] / 18 (cuando la glucosa se mide en mg / dL)
Tonicidad del plasma = 2 x [Na] + [glucosa] (cuando la glucosa se mide en mmol / L)
La tonicidad del plasma est estrechamente regulada por la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH) de la
pituitaria posterior que promueve la retencin de agua y por la ingestin de agua por la sed ( figura 1 ). Los
mecanismos homeostticos que median la tonicidad del plasma y el balance hdrico son similares en adultos y
nios, lo que da como resultado un rango normal de sodio plasmtico entre 135 y 145 mEq / l que no vara
segn la edad. (Ver "Principios generales de trastornos del equilibrio hdrico (hiponatremia e hipernatremia) y
balance de sodio (hipovolemia y edema)", seccin sobre "Regulacin de la tonicidad del plasma" ).
En los nios, la patognesis subyacente de la hiponatremia se debe tpicamente a la retencin excesiva de agua
libre que se puede clasificar de acuerdo con el estado del volumen de la siguiente manera:
Hipovolemia y niveles apropiados de ADH: en la mayora de los casos peditricos, la hiponatremia se

produce en nios con hipovolemia que se debe principalmente a la prdida gastrointestinal, que se maneja
mediante un exceso de administracin de agua libre en el contexto de una actividad elevada de ADH. En
tales pacientes, la ADH se libera de forma apropiada debido al agotamiento del volumen. Cuando se
ingieren o administran fluidos hipotnicos, se retiene agua libre en exceso de solutos, lo que da como
resultado una disminucin en la concentracin de sodio en plasma.
Con menos frecuencia, la hiponatremia peditrica puede ser causada por la prdida de sodio en exceso de
agua (p. Ej., Prdida de sales urinarias en la uropata obstructiva, prdidas cutneas en la fibrosis qustica),
que produce una disminucin del volumen y una disminucin del sodio plasmtico.
Normovolemia y niveles inapropiados de ADH: en personas con volumen repleto, el consumo excesivo de
agua normalmente suprime la liberacin de ADH, lo que permite la excrecin de agua libre y la generacin
de una orina diluida. Sin embargo, varias afecciones peditricas estn asociadas con la liberacin
inadecuada de ADH que da como resultado la retencin de agua libre con la ingesta de lquidos, lo que
lleva a una disminucin del sodio plasmtico. Estos incluyen trastornos pulmonares y oncolgicos, ciruga
reciente, lesin o infeccin del sistema nervioso central (SNC), trastornos endocrinos y ciertos
medicamentos. (Ver "Normovolemia" a continuacin y "Fisiopatologa y etiologa del sndrome de secrecin
inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH)", seccin sobre "Etiologa" ).
Condiciones de hipervolemia: la insuficiencia renal o las afecciones edematosas con disminucin del
volumen circulante efectivo (p. Ej., Sndrome nefrtico, cirrosis e insuficiencia cardaca) producen
hipervolemia con un exceso de retencin de agua y una disminucin del sodio plasmtico. (Ver
'Hipervolemia' a continuacin).
ETIOLOGA : como se indic anteriormente, la etiologa de la hiponatremia puede clasificarse segn el estado
del volumen (bajo, normal, alto). Dentro de cada categora, la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH)
puede ser apropiada o inapropiada.
Hipovolemia : la liberacin de ADH en hipovolemia es una respuesta fisiolgica para mantener el volumen
circulante ( figura 2 ) (ver "Principios generales de trastornos del equilibrio hdrico (hiponatremia e hipernatremia)
y balance de sodio (hipovolemia y edema)", seccin "Funcin de ADH en regulacin de volumen ' ). La mayora
de los casos peditricos de hiponatremia se deben a condiciones hipovolmicas (p. Ej., Gastroenteritis) que
estn asociadas con una elevacin adecuada de la ADH, que en el exceso de agua libre provoca una retencin
de agua y una disminucin del sodio plasmtico que puede provocar hiponatremia. Otras afecciones menos
comunes asociadas con una prdida excesiva de sal (p. Ej., Trastornos de prdida renal de sal) tambin suelen
caracterizarse por una disminucin del volumen.
Prdidas gastrointestinales: la causa ms comn de hipovolemia en los nios es la gastroenteritis. Otras

causas menos comunes de prdidas gastrointestinales peditricas incluyen diarreas secretoras y
osmticas, fstulas entricas y ostomas. La rehidratacin con agua libre en pacientes con prdidas
gastrointestinales significativas puede provocar hiponatremia. (Ver "Resumen de las causas de la diarrea
crnica en nios en pases ricos en recursos", seccin sobre "diarreas secretoras congnitas" y
"Descripcin general de las causas de la diarrea crnica en nios en pases ricos en recursos", seccin
sobre "Osmtica (malabsortivo) ) diarreas y "Descripcin general de fstulas entricas", seccin "Terapia con
fluidos" ).
Hiponatremia inducida por diurticos: la hiponatremia puede ser una complicacin del uso de diurticos
tiazdicos, que acta en la corteza renal a nivel del tbulo distal y no interfiere con la retencin de agua
inducida por ADH medular. De manera precisa, la prdida de volumen inicial puede estimular la liberacin
de ADH. Como resultado, la combinacin de excrecin de sodio y potasio mejorada con diurticos y la
retencin de agua resultante debido a la liberacin de ADH a partir de hipovolemia puede dar como
resultado la excrecin de orina con una concentracin de soluto ms alta que la del plasma, lo que lleva a
una disminucin del sodio plasmtico. (Ver "hiponatremia inducida por diurticos" ).
Desperdicio de sal renal: varias afecciones producen una prdida inadecuada de sodio urinario debido a la
reabsorcin alterada del cloruro de sodio.
Desperdicio de sal cerebral: la prdida de sal cerebral se produce en pacientes con trastornos del
sistema nervioso central (SNC). Se caracteriza por hiponatremia y deplecin de lquido extracelular
debido a un inadecuado desgaste renal de sodio. En una serie de casos de 110 nios, las afecciones
ms comunes del SNC asociadas con el desgaste de la sal cerebral fueron la ciruga intracraneal, la
meningoencefalitis y la lesin en la cabeza [ 7 ]. (Ver "prdida de sal cerebral" ).
Trastornos tubulares renales primarios, incluidos los sndromes de Bartter y Gitelman. (Consulte
"Sndromes de Bartter y Gitelman", seccin sobre "Descripcin general de las caractersticas comunes
y distintivas" ).
Trastornos de la insuficiencia suprarrenal, incluida la deficiencia de 21-hidroxilasa y el

hipoaldosteronismo. (Ver "Causas y manifestaciones clnicas de la insuficiencia suprarrenal primaria en
nios" e "Hiponatremia e hipercalemia en la insuficiencia suprarrenal", seccin sobre "Hiponatremia e

hipercalemia" ).
Prdidas de la piel: la prdida excesiva de sodio y agua en la piel produce un agotamiento del volumen, lo
que lleva a una retencin de agua libre e hiponatremia. Esto puede ocurrir en pacientes con fibrosis
qustica, especialmente en condiciones de estrs por calor. (Consulte "Fibrosis qustica: problemas
nutricionales", seccin sobre "Sodio" ).
Ejercicio intenso: la alta tasa de consumo de lquidos durante y despus del ejercicio intenso (p. Ej.,
Maratones) tambin se ha asociado con el desarrollo de hiponatremia. En este contexto, los principales
factores para desarrollar hiponatremia son la alta tasa de consumo de lquidos y la secrecin persistente de
ADH debido a la hipovolemia inicial. (Consulte "Hiponatremia asociada al ejercicio", seccin sobre
"Patognesis" ).
Normovolemia : la mayora de las causas peditricas de hiponatremia en pacientes con normovolemia se

deben a un exceso inadecuado de actividad de ADH con la excepcin de la polidipsia primaria.
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH : normalmente, en individuos euvolmicos, la ingesta

excesiva de agua disminuye la tonicidad que suprime la liberacin de hormona antidiurtica (ADH), lo que
permite la excrecin de agua libre. Sin embargo, la liberacin persistente de ADH y la retencin de agua en
nios normovolmicos se pueden ver en una serie de trastornos asociados con el sndrome de secrecin
inadecuada de ADH (SIADH) ( tabla 1 ). Estos incluyen pulmonar (p. Ej., Neumona, bronquiolitis, ventilacin
mecnica), SNC (p. Ej., Lesin cerebral e infecciones y tumores del SNC) y trastornos endocrinos
(hipotiroidismo y deficiencia de cortisol). (Consulte "Fisiopatologa y etiologa del sndrome de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)", seccin sobre "Etiologa" ).
El sndrome nefrognico de antidiuresis inapropiada es una causa gentica rara del SIADH, que se describi por
primera vez en dos recin nacidos con hallazgos clnicos sugestivos de SIADH, pero con niveles indetectables
de ADH. Posteriormente se descubri que tenan mutaciones de ganancia de funcin en el gen que codifica el
receptor de vasopresina tipo 2 ( AVPR2 ) [ 8 ].
Medicamentos : varios medicamentos se han asociado con una liberacin inadecuada de ADH, aumento
de la sensibilidad de los receptores de vasopresina o imitacin del efecto de la ADH en su receptor renal. Estos
incluyen medicamentos quimioteraputicos ( ciclofosfamida , vincristina y agentes basados en platino) y agentes
antiepilpticos ( valproato , carbamazepina y oxcarbazepina ).
Polidipsia primaria : la polidipsia primaria (tambin llamada polidipsia psicgena) se observa tpicamente
en pacientes con enfermedad psiquitrica preexistente. En este trastorno, los pacientes beben volmenes
excesivamente grandes de agua que resultan en niveles ms bajos de sodio en plasma a pesar de la supresin
de la liberacin de ADH. La polidipsia primaria se ha descrito en nios [ 9 ] y se ha descrito en un nio pequeo
que imitaba las conductas de carga de agua de su madre en el contexto del estrs psicosocial en el hogar [ 10 ].
(Ver "Causas de hiponatremia en adultos", seccin sobre "Polidipsia primaria" ).
Restablecer el osmostato : el restablecimiento del osmostato ocurre cuando una carga de agua suprime
apropiadamente la liberacin de ADH, pero a una osmolalidad plasmtica menor que en individuos normales.
Estos pacientes suelen tener euvolemia y una concentracin de sodio plasmtico moderadamente reducida (por
lo general entre 125 y 135 mEq / l) que es estable en mediciones mltiples. El restablecimiento del osmostato se
ha asociado con nios nacidos con defectos cerebrales graves [ 11,12 ].
Hipervolemia : la hiponatremia peditrica se asocia con menos frecuencia a la hipervolemia y, por lo general,
se observa en afecciones asociadas con la reduccin del volumen circulante efectivo (VCE) y la insuficiencia
renal.
Deplecin efectiva del volumen de sangre arterial : las afecciones caracterizadas por sobrecarga de
volumen corporal total (generalmente manifestada clnicamente por edema), pero disminucin de la VCE, se
asocian con hiponatremia. La reduccin del VEC conduce a la liberacin de ADH, lo que produce una retencin
de agua libre y una vida reabsorcin tubular de sodio debido a la disminucin de la perfusin renal y la
estimulacin del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que resulta en una baja excrecin urinaria de sodio, lo
que contribuye a una disminucin del sodio plasmtico.
Sndrome nefrtico: los nios con sndrome nefrtico se presentan con hipervolemia, pero debido a la
disminucin de la presin onctica en el plasma, el VEC se reduce. La hiperlipidemia tambin es parte del
sndrome nefrtico y puede conducir a la pseudohiponatremia si el sodio se mide mediante lectura indirecta
de potencias de electrodos selectivos de iones en lugar de a travs de medicin directa.
Cirrosis: en pacientes con cirrosis, la vasodilatacin arterial sistmica conduce a la liberacin de ADH que
produce retencin de agua (hipervolemia) y una disminucin del sodio plasmtico, que a menudo conduce a
hiponatremia. (Ver "Hiponatremia en pacientes con cirrosis", seccin sobre "Patognesis" ).
Insuficiencia cardaca: en pacientes con insuficiencia cardaca, el gasto cardaco bajo y la presin
sangunea sistmica reducida conducen a la liberacin de ADH que produce retencin de agua
(hipervolemia) y una disminucin del sodio plasmtico, que a menudo conduce a hiponatremia. (Consulte
"Hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca", seccin sobre "Patognesis" ).
La insuficiencia renal - la capacidad del rin para excretar una carga de agua libre est limitada como la
tasa de filtracin glomerular (TFG) disminuye. Como resultado, los pacientes con insuficiencia renal avanzada
corren el riesgo de retener agua ingerida y desarrollar hiponatremia, a pesar de la supresin de ADH.
MANIFESTACIONES CLNICAS : las manifestaciones clnicas varan segn la duracin y la gravedad de la

hiponatremia.
Hiponatremia aguda - La hiponatremia sintomtica se manifiesta ms comnmente con disfuncin neurolgica

y resulta ms de la tasa de cambio de la concentracin de sodio (alteraciones rpidas menos bien toleradas que
los trastornos adquiridos lentamente) que el grado de hiponatremia. A medida que desciende el sodio
plasmtico, se desarrolla un gradiente osmtico entre el espacio intravascular y el espacio intracelular, lo que
provoca el movimiento del agua desde el espacio extracelular hacia el espacio intracelular. Los cambios de
volumen son atenuados en cierta medida por los mecanismos reguladores agudos y crnicos que existen en las
clulas para minimizar los cambios de volumen celular (es decir, la adaptacin cerebral). Cuanto ms rpido y
extenso sea el grado de cambio, menor ser el tiempo disponible para que los mecanismos reguladores
minimicen el cambio de volumen celular y menos eficaces sean estos cambios. Debido al espacio limitado en el
crneo,
Los niveles plasmticos de sodio> 125 mEq / L tienen menos probabilidades de producir sntomas especficos, y
los nios tienden a manifestar los sntomas de la enfermedad aguda subyacente. Como el sodio cae muy por
debajo de 125 mEq / l, se observan sntomas neurolgicos, que comienzan con nuseas y malestar general [ 13
]. Dolor de cabeza, letargo, obnubilacin y convulsiones pueden ocurrir a medida que el sodio en plasma
contina cayendo por debajo de 120 mEq / l .
Hiponatremia crnica : cuando los niveles plasmticos de sodio persisten durante ms de un da o se

desarrollan gradualmente a lo largo del da, las medidas de adaptacin del volumen de las clulas cerebrales
minimizan el desarrollo de edema cerebral (ver "Manifestaciones de hiponatremia e hipernatremia en adultos",
seccin sobre "Osmolitos y adaptacin cerebral a la hiponatremia" ). Es menos probable que estos nios tengan
sntomas manifiestos hasta que su sodio plasmtico se deprima profundamente o algn evento agudo causa
una perturbacin ms rpida, aunque pueden tener manifestaciones neurolgicas sutiles como inquietud,
debilidad, fatiga o irritabilidad.
DIAGNSTICO : el diagnstico de hiponatremia se realiza mediante la deteccin de un nivel de sodio srico o

plasmtico por debajo de 135 mEq / l . En muchos casos, el diagnstico se realiza de manera incidental cuando
se obtienen electrolitos plasmticos o sricos durante una evaluacin de otra afeccin, especialmente en nios
con niveles entre 130 y 135 mEq / l, mientras que los niveles inferiores a 130 mEq / l se asocian con mayor
frecuencia a signos clnicos y sntomas.
Los mdicos deben ser conscientes de que los valores de sodio en muestras de sangre total capilar y no capilar
tienden a ser de 2 a 3 mEq / l ms bajos que las mediciones con muestras venosas [ 14,15 ]. Para los pacientes
en los que se necesita un control continuo del sodio, esta variacin basada en la tcnica de muestreo y el
mtodo de anlisis deben tenerse en cuenta al administrar pacientes con valores anormales de sodio.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Los diagnsticos diferenciales para la hiponatremia verdadera son la

pseudohiponatremia (tambin conocida como hiponatremia ficticia). En la pseudohiponatremia, una baja
concentracin plasmtica de sodio se asocia con una osmolalidad plasmtica normal. En pacientes con
pseudohiponatremia, una elevacin marcada en los lpidos o protenas del suero en la fraccin de suero que es
agua da como resultado un nivel de sodio falsamente deprimido cuando se realiza la medicin de electrolitos
utilizando potencimetros de electrodos selectivos de iones indirectos . Cuando un directose usa un electrodo
selectivo de iones, esta disminucin falsa del sodio srico no ocurre. Aunque un nmero cada vez mayor de
laboratorios utilizan tcnicas de electrodos selectivos de iones directos, en instalaciones que utilizan el mtodo
anterior, esta interferencia debe tenerse en cuenta cuando se interpretan resultados bajos en sodio. La
hiponatremia facticia se asocia con un aumento de la osmolalidad srica y se observa con frecuencia con la
hiperglucemia en pacientes diabticos. (Consulte "Causas de hiponatremia en adultos", seccin
"Pseudohiponatremia" y "Osmolalidad plasmtica" a continuacin y "Evaluacin diagnstica de adultos con
hiponatremia" ).
EVALUACIN : una vez que se realiza el diagnstico de hiponatremia, la evaluacin se centra en determinar
la etiologa subyacente de la hiponatremia del nio e incluye una evaluacin clnica y una evaluacin de
laboratorio adicional.
Evaluacin clnica : la etiologa subyacente de la hiponatremia del nio a menudo es evidente a partir de la
historia. Aunque la deshidratacin es el escenario clnico ms comn que conduce a la hiponatremia en nios,
dado que la liberacin de antidiurticos puede desencadenarse por estmulos distintos al agotamiento del
volumen, el nio hiponatrmico tambin puede ser euvolmico o hipervolmico, y la evaluacin clnica del
estado del volumen es primordial. Dado que la etiologa de la hiponatremia peditrica puede clasificarse segn
el estado del volumen (bajo, normal, alto) y la secrecin de hormona antidiurtica, la historia y el examen fsico
deben centrarse en determinar el estado del volumen del nio, la historia de exceso de agua libre la ingesta y la
evidencia del efecto de la hormona antidiurtica (ADH) en funcin del gasto urinario y la evidencia de una orina
concentrada.
Un historial de prdida de lquidos (p. Ej., Vmitos, diarrea, hemorragia profunda, terapia diurtica) y signos
de deplecin de volumen extracelular (p. Ej., Turgencia disminuida de la piel, taquicardia o hipotensin
ortosttica o persistente) son indicativos de hipovolemia, que est asociada con Secrecin de ADH y
retencin de agua libre. En los nios, la causa ms comn de prdida de lquidos asociada con la
hiponatremia es la gastroenteritis. (Consulte "Hipovolemia" arriba y "Evaluacin clnica y diagnstico de
hipovolemia (deshidratacin) en nios" ).
Una historia o hallazgo fsico de edema y ascitis sugiere condiciones hipervolmicas con deplecin de
volumen efectiva, como insuficiencia cardaca, cirrosis o sndrome nefrtico. (Ver "Reduccin del volumen
de sangre arterial efectivo" ms arriba).
Una historia consistente con una de las causas peditricas del sndrome de secrecin inadecuada de ADH
(SIADH), como lesin o infeccin cerebral y enfermedad pulmonar ( tabla 1 ). En este contexto, los
pacientes suelen tener una orina inapropiadamente concentrada (apariencia amarilla) y una disminucin en
la produccin de orina debido a la liberacin de ADH a pesar de un bajo nivel de sodio en plasma y
tonicidad. (Ver "Sndrome de secrecin inadecuada de ADH" ms arriba).
Un historial de ingesta excesiva de agua (p. Ej., Un nio mayor con enfermedad psiquitrica [es decir,
polidipsia primaria]). (Ver 'Polidipsia primaria' arriba).
Antecedentes de un cuadro clnico asociado con prdida excesiva de sodio renal, como prdida de sal
cerebral o trastorno tubular primario (p. Ej., Sndromes de Bartter o Gitelman) o prdida de piel, como
fibrosis qustica.
antecedentes de anuria u oliguria pueden ser indicativos de insuficiencia renal grave con incapacidad para
Los
excretar agua libre. (Consulte "Fallo renal" ms arriba).
Evaluacin de laboratorio : generalmente, la historia del paciente y el examen fsico proporcionan pistas
importantes sobre la causa de la hiponatremia. Sin embargo, la identificacin de estados sutiles de
deshidratacin o edema puede ser un desafo en los nios. Como resultado, las siguientes pruebas de
laboratorio que evalan el manejo renal de sodio y agua en nios con hiponatremia pueden ser tiles para
determinar la etiologa subyacente.
osmolalidad plasmtica
osmolalidad de la orina
sodio en la orina
La osmolalidad plasmtica - Desde el sodio en plasma es el determinante principal de la osmolalidad

del plasma, los nios hiponatrmicos deben tener la osmolalidad del plasma ms bajo que el rango normal de
275 a 290 mOsmol / kg . (Consulte "Principios generales de trastornos del equilibrio hdrico (hiponatremia e
hipernatremia) y balance de sodio (hipovolemia y edema)", seccin "Regulacin de la tonicidad del plasma" y
"Fisiopatologa" ms arriba).
Si hay una elevacin relativa de la osmolalidad plasmtica a sodio plasmtico, se debe considerar la azotemia
severa concomitante o la hiperglucemia.
Azotemia: en pacientes con insuficiencia renal avanzada, la hiponatremia se debe a la incapacidad de

excretar agua como resultado de la alteracin de la funcin renal. Aunque esto tender a reducir la
osmolalidad plasmtica, este efecto se contrarresta en un grado variable por la elevacin asociada en el
nitrgeno ureico en sangre (BUN), dando como resultado una osmolalidad plasmtica que puede ser
normal o elevada. Sin embargo, existe una diferencia entre la osmolalidad plasmtica medida y la
osmolalidad plasmtica efectiva en pacientes con insuficiencia renal. A diferencia del sodio y la glucosa, la
urea es un smole ineficaz, ya que puede atravesar libremente las membranas celulares y, por lo tanto, no
obliga al movimiento del agua fuera de las clulas.
Hiperglucemia: en pacientes con hiperglucemia, el gradiente osmtico hace que el agua salga de las
clulas hacia los espacios extracelulares, lo que provoca una disminucin de 1,6 mEq / l en el sodio
plasmtico por cada elevacin de 5,6 mEq / l (100 mg / dL) en la glucosa plasmtica por encima de lo
normal. A medida que la hiperglucemia se resuelve, el agua retrocede intracelularmente y la medicin de
sodio en plasma aumenta, sin ningn cambio en el sodio corporal total ni en el agua corporal total.
En pacientes con pseudohiponatremia, hiperlipidemia o hiperproteinemia reducen la concentracin plasmtica

de sodio sin cambiar la osmolalidad plasmtica. (Consulte "Diagnstico diferencial" ms arriba).
La orina osmolalidad - Orina osmolalidad puede ayudar a distinguir entre las condiciones asociadas con
una alteracin de la excrecin de agua, en el que la osmolalidad de la orina es> 100 mOsmol / kg, y los
trastornos ms comunes en el que la excrecin de agua es normal (por ejemplo, polidipsia primaria o osmostato
restablece).
Deterioro de la excrecin de agua: la osmolalidad urinaria> 100 mosmol / kg se debe considerar una
evidencia de alteracin del manejo del agua en nios normovolmicos con hiponatremia, ya que la ADH
debe estar normalmente deprimida. Estos pacientes a menudo tendrn orina bastante concentrada con
osmolalidad urinaria que excede significativamente la osmolalidad plasmtica. (Ver "Sndrome de secrecin
inadecuada de ADH" ms arriba).
Excrecin de agua normal: los ajustes en los que existe excrecin de agua normal (supresin de ADH) con
osmolalidad urinaria por debajo de 100 mosmol / kg incluyen:
Polidipsia psicgena: en este trastorno, los pacientes beben volmenes excesivamente grandes de
agua que producen niveles ms bajos de sodio en plasma a pesar de la supresin de la liberacin de
ADH. (Ver 'Polidipsia primaria' arriba).
Restablecer el osmostato: los pacientes con restablecimiento de osmostato tienen un umbral para la
liberacin de ADH que tiene una menor osmolalidad plasmtica. Como resultado, pueden generar una
orina diluida (osmolalidad urinaria por debajo de 100 mosmol / kg) cuando la osmolalidad del plasma
est por debajo de su umbral de reinicio para ADH en respuesta a una carga de agua. (Ver
'Restablecer el osmostato' ms arriba).
Sodio en la orina : la evaluacin del sodio en la orina ayuda a determinar la respuesta del rin al
estado del volumen del paciente. En el contexto de la hiponatremia, la hipoosmolalidad y una orina
inapropiadamente concentrada, la concentracin de sodio en la orina puede ayudar a distinguir la hiponatremia
causada por el agotamiento efectivo del volumen, la prdida de sales renales y la secrecin inapropiada de ADH
( tabla 2 ).
En pacientes con deplecin de volumen efectiva, la concentracin aleatoria de sodio en la orina debe ser
<25 mEq / L porque la disminucin en la perfusin renal efectiva conduce a la resorcin cida vida que da
como resultado una baja cantidad de sodio en la orina. (Ver "Reduccin del volumen de sangre arterial
efectivo" ms arriba).
Sin embargo, en nios con alcalosis metablica, que se observa con mayor frecuencia con el vmito
continuo, hay prdidas de sodio obligatorias en la orina que acompaa a la bicarbonaturia. En este
contexto, a pesar del agotamiento efectivo del volumen circulante (VCE), las concentraciones aleatorias de
sodio en la orina pueden superar los 25 mEq / l . Las concentraciones de cloruro de orina, que
generalmente son paralelas al sodio urinario en la reduccin de volumen, sern <25 mEq / L y se pueden
usar para evaluar con mayor precisin el estado del volumen.
En pacientes hipovolmicos con hipoaldosteronismo o prdida de sal cerebral, o que son tratados con
diurticos tiazdicos, la orina de sodio por lo general es> 25 mEq / l, lo que refleja el desgaste renal de la
sal. (Ver 'Hipovolemia' arriba).
En pacientes con SIADH que tienen euvolemia, la concentracin de sodio en la orina es usualmente> 25
mEq / L y refleja la ingesta de sodio en curso similar a la de otros nios normovolmicos. Estos pacientes
estn euvolmicos porque la posterior reabsorcin vida de agua debida a ADH generalmente resulta en
euvolemia o expansin de volumen efectiva. (Ver "Sndrome de secrecin inadecuada de ADH" ms arriba).
ADMINISTRACIN
Prevencin : como se indic anteriormente, un nmero significativo de nios que estn hospitalizados
desarrollan hiponatremia como resultado de una administracin excesiva de agua libre. En particular, los nios
que son posoperatorios o tienen una enfermedad del sistema nervioso central (por ejemplo, meningitis,
encefalitis o trauma cerebral) o trastornos respiratorios (p. Ej., Neumona o bronquiolitis) tienen la liberacin de
la hormona antidiurtica (ADH), que es independiente de la contraccin de volumen efectiva. Esta poblacin
peditrica est en riesgo de desarrollar hiponatremia aguda si se administran fluidos hipotnicos no restringidos,
ya sea por va intravenosa o por va oral. Como resultado, la terapia con lquidos y electrolitos debe adaptarse
para evitar la administracin de agua libre en exceso. (Ver 'Sndrome de secrecin inadecuada de ADH' arriba
y"Terapia de fluidos de mantenimiento en nios", seccin sobre "Nios hospitalizados" ).
Tratamiento
Descripcin general : el tratamiento adecuado de la hiponatremia peditrica requiere la comprensin de lo

siguiente:
Etiologa de la hiponatremia: las opciones de tratamiento pueden variar segn la afeccin subyacente.
Volumen circulante efectivo del nio y estabilidad hemodinmica.
Identificacin y gravedad de los sntomas, en particular los hallazgos neurolgicos.
Tasa del cambio en la concentracin de sodio.
Duracin de la hiponatremia: como la adaptacin cerebral comienza dentro de un da de hiponatremia

sostenida, es ms seguro abordar cualquier hiponatremia de ms de 24 a 48 horas de duracin como de
naturaleza crnica. En pacientes con hiponatremia crnica, la desmielinizacin osmtica puede
desarrollarse cuando la hiponatremia se corrige demasiado rpido.
La necesidad de reajustar la terapia en base a los datos de la monitorizacin continua del estado del lquido
del paciente en base a los exmenes clnicos frecuentes y la evaluacin de laboratorio de seguimiento,
incluida la evaluacin posterior de los niveles de sodio.
Opciones de tratamiento : el sodio plasmtico puede aumentarse mediante uno o ms de los siguientes
mtodos:
Restriccin de lquidos en pacientes con liberacin de ADH.
Administracin de cloruro de sodio oral o intravenoso.
Tratamiento de la enfermedad subyacente, si es posible. Por ejemplo, el tratamiento de enfermedades

peditricas (p. Ej., Neumona y meningitis) asociadas con el sndrome de ADH inapropiada (SIADH) llevar
a corregir la liberacin inapropiada de ADH y la retencin excesiva de agua libre.
Tasa de correccin : la tasa de correccin depende de los siguientes factores:
Cronicidad de la hiponatremia: como se discuti anteriormente, los pacientes con hiponatremia crnica
(duracin superior a 24 horas) tienen mayor probabilidad que los que tienen hiponatremia aguda de tener
una adaptacin cerebral, que los protege del edema cerebral, pero los hace ms susceptibles a la
desmielinizacin osmtica con demasiado correccin rpida. (Consulte "Manifestaciones clnicas" ms

arriba).
Presencia y gravedad de los sntomas: los sntomas neurolgicos graves (p. Ej., Convulsiones y alteracin
del estado mental) son ms frecuentes en la hiponatremia aguda, que se acompaa de una concentracin
de sodio que disminuye rpidamente. En estos pacientes, no ha habido tiempo para la adaptacin cerebral,
y se utiliza un enfoque ms rpido con solucin salina hipertnica para la correccin.
Hiponatremia grave: la correccin demasiado rpida de la hiponatremia grave (concentracin plasmtica de

sodio inferior a 120 mEq / l y generalmente inferior a 115 mEq / l) puede provocar un sndrome de
desmielinizacin osmtica grave e irreversible que ocasiona desmielinizacin difusa en el cerebro y el
desarrollo de sntomas neurolgicos profundos e irreversibles (disartria, confusin, obnubilacin y coma).
Estos sntomas a menudo se presentan varios das despus de que el sodio ha sido corregido de manera
aguda. La mayora de los casos informados se produjeron cuando las correcciones de sodio en plasma
excedieron los 10 mEq / l en un perodo de 24 horas. (Consulte "Sndrome de desmielinizacin osmtica
(SAO) y correccin demasiado rpida de la hiponatremia", seccin sobre "Factores de riesgo de SAO" ).
En base a lo anterior, recomendamos que se use una tasa corregida de 6 a 8 mEq / L de sodio en plasma por
cada perodo de 24 horas, y se eviten tasas superiores a 9 mEq / L. En la mayora de los pacientes, incluso en
aquellos con sntomas graves, esta tasa especfica parece ser suficiente para la resolucin de los sntomas [
16,17 ]. En pacientes por lo dems sanos con perturbaciones en el sodio plasmtico que se han desarrollado en
menos de 24 horas, la correccin rpida no se ha asociado con efectos adversos del SNC, pero no hay un
beneficio especfico en la mayora para una correccin ms rpida que la tasa objetivo [ 18-20 ]
Necesidades de mantenimiento : debido a que la mayora de los nios con hiponatremia son atendidos en
el hospital, las decisiones del hospital con respecto a la terapia continua de lquidos y electrolitos deben
considerar las necesidades y prdidas continuas de mantenimiento, adems de la correccin de la hiponatremia
y, cuando corresponda, el dficit hdrico. El ajuste de la fluidoterapia es especialmente crtico en pacientes con
la liberacin de ADH, ya que estos pacientes continuarn reteniendo agua libre, que puede verse exacerbada
por los fluidos hipotnicos. Los mdicos tambin deben estar al tanto de los cambios en los requerimientos
continuos de lquidos y electrolitos, ya que la liberacin de ADH puede ser suprimida con el tratamiento de la
etiologa subyacente. (Consulte "Terapia de fluidos de mantenimiento en nios", seccin "Nios hospitalizados"
).
Estos puntos se ilustran en una revisin sistemtica que inform que el uso de solucin hipotnica como lquido
de mantenimiento para nios hospitalizados se asoci con un aumento del riesgo de hiponatremia (sodio
plasmtico <136 mEq / l) e hiponatremia grave (sodio plasmtico <130 mEq / l) , que se pens que era debido
principalmente a la capacidad deteriorada de excretar agua libre debido a la secrecin de ADH [ 21 ].
Ajustes clnicos : el abordaje del tratamiento depende del volumen efectivo y la estabilidad hemodinmica
del nio, la presencia y la gravedad de cualquier sntoma relacionado con la hiponatremia y la cronicidad de la
hiponatremia, como lo demuestran los siguientes entornos clnicos.
Sntomas severos del SNC : la hiponatremia sintomtica es una de las situaciones clnicas raras en
nios en los que se usa solucin salina hipertnica (3 por ciento) (concentracin de sodio de 513 mEq / l en
comparacin con 154 mEq / l en 0.9 por ciento o solucin salina isotnica). En el nio con convulsiones o estado
mental alterado, la correccin de la hiponatremia no debe retrasarse. En estos pacientes, la terapia inicial
sugerida es de 3 a 5 ml / kg de solucin salina al 3% [ 22 ].
Despus de la infusin salina hipertnica inicial, debe medirse el sodio en plasma y, si las convulsiones estn en
curso, la infusin debe repetirse. Una vez que los sntomas agudos del sistema nervioso central han disminuido,
https://www.uptodate.com/contents/hyponatremia-in-children/print?search=HIPONATREMIA&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_ty 10/20
la correccin de sodio en curso debe adaptarse para que la correccin diaria total, incluido el bolo de solucin
salina hipertnica, sea inferior a 12 mEq / l [ 23 ].
Un informe de 56 nios que recibieron de 3 a 5 ml / kg de solucin salina al 3% demostr que las dosis
administradas durante un intervalo de tiempo medio de solo 17 minutos elevaron el sodio plasmtico de manera
efectiva y sin efectos adversos [ 22 ]. Casi el 90 por ciento recibi solucin salina hipertnica a travs de un
catter intravenoso perifrico, simplificando el tratamiento al evitar el acceso venoso central. Aunque la tasa
ptima de administracin de solucin salina hipertnica para la eficacia y la seguridad no est bien definida, este
enfoque rpido que utiliza una dosis establecida y acceso perifrico facilita la administracin.
El principal problema con la hiponatremia sintomtica es la evolucin del edema cerebral, y el riesgo de
morbilidad debido a la terapia diferida es mayor que el riesgo de complicacin por una correccin demasiado
rpida y la desmielinizacin osmtica. Como resultado, se indica una correccin inicial agresiva durante las
primeras tres a cuatro horas (o hasta que los sntomas desaparezcan) a un ritmo que no exceda un aumento en
el sodio srico de 2 mEq / L por hora [ 24-26 ]. A menudo, un objetivo inicial es aumentar el sodio srico en 5
mEq / l durante las primeras horas, ya que las convulsiones parecen resolverse con este enfoque teraputico [
27 ].
Es de destacar que las convulsiones debido a la hiponatremia pueden ser refractarias a la terapia
anticonvulsiva.
Una vez que los sntomas agudos del SNC han disminuido, la correccin de sodio en curso se debe adaptar de
modo que la correccin diaria total, incluido el bolo de solucin salina hipertnica, sea inferior a 12 mEq / l .
SNC leve o sin sntomas : en el nio con neurologa leve (p. Ej., Nuseas y malestar general) o sin
sntomas relacionados con la hiponatremia, no hay necesidad de provisin de solucin salina hipertnica. Estos
nios requieren una monitorizacin continua de los sntomas del SNC recin surgidos, pero su tratamiento se
gua ms por el tratamiento de la afeccin subyacente que provoc la cada del sodio que por la atencin a su
estado de volumen o la necesidad de suplementos de sodio. La tasa de correccin objetivo en esta
configuracin es de 6 a 8 mEq / l durante 24 horas.
VCE normal o aumentada : en el nio hiponatrmico con volumen circulante efectivo normal o
aumentado (VEC) debido a SIADH, la restriccin de agua al 60 por ciento de la provisin de fluido de
mantenimiento diario habitual permitir la correccin lenta del desequilibrio de volumen y la normalizacin del
sodio plasmtico como exceso el agua libre se excreta. La provisin concomitante de electrolitos de
mantenimiento y el reemplazo de las prdidas continuas de lquidos y electrolitos son necesarios para evitar
nuevos trastornos. Deben evitarse los fluidos hipotnicos ya que cualquier secrecin de ADH en curso dar
como resultado una reabsorcin vida del tbulo distal vido que contrarrestar la correccin de la hiponatremia
por restriccin de lquidos. (Consulte "Terapia de fluidos de mantenimiento en nios", seccin "Nios
hospitalizados" ).
Existe una experiencia muy limitada para evaluar la eficacia y seguridad del antagonista del receptor de
vasopresina en nios con hiponatremia causada por el sndrome SIADH de secrecin inadecuada de ADH
(SIADH); como resultado, se recomienda que no se usen de manera rutinaria para tratar la hiponatremia
peditrica. (Consulte "Descripcin general del tratamiento de la hiponatremia en adultos", seccin sobre
"Antagonistas del receptor de vasopresina en pacientes que esperan un trasplante de hgado" ).
Disminucin de la VCE : el abordaje para tratar la hiponatremia en el nio con disminucin del volumen
circulante efectivo (VCE) depende de la etiologa subyacente y la fisiopatologa correspondiente.
En pacientes que son hipervolmicos con una VCE reducida debido a insuficiencia cardaca, sndrome
nefrtico o cirrosis, la opcin de tratamiento consiste en tratar las afecciones subyacentes y la restriccin de
lquidos. En estos pacientes, el agua libre retenida por el rin se mueve desde los espacios vasculares a
los espacios intersticiales, produciendo edema y ascitis. La restriccin de lquidos permite una restauracin
lenta en el equilibrio entre la sobrecarga de sodio y agua del cuerpo total preexistente y evita una mayor
exacerbacin de los sntomas clnicos. (Ver "Reduccin del volumen de sangre arterial efectivo" ms
arriba).
En pacientes con deplecin de volumen efectiva real debido a hipovolemia, como se ve con la
gastroenteritis, a menudo hay una prdida total de sal y agua en el cuerpo. La administracin de lquido
isotnico restablecer el volumen circulante y mejorar la perfusin renal. Dado que el fluido administrado
permanecer en el VCE, inhibir la activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona y la liberacin de
ADH, y limitar la reabsorcin de agua libre que ha mediado la hiponatremia. El nio puede recibir
suficiente sodio y agua para reemplazar las prdidas y restablecer el equilibrio de lquidos y sodio.
(Consulte "Tratamiento de la hipovolemia (deshidratacin) en nios", seccin sobre "Hiponatremia" ).
En este contexto, el dficit de sodio es una combinacin de la prdida de sodio en el dficit de lquido
isotnico (cada kilogramo de peso corporal representa un litro de dficit de agua y 140 mEq de prdida de
sodio) y la prdida de sodio en el estado hiponatrmico actual restante, que se calcula de la siguiente
manera:
Dficit de sodio hiponatremico = agua corporal total actual (TBW) x (sodio plasmtico deseado - sodio
real)
Ejemplo clnico : el siguiente caso sintetiza la informacin presentada anteriormente en un intento de mostrar
cmo los principios se aplican clnicamente. Se estima que un nio de 10 kg (TBW deseado = 0,6 veces el peso
corporal) tiene una prdida hipovolmica del 10 por ciento (aproximadamente un litro de lquido) y una
concentracin srica / plasmtica de sodio de 120 mEq / l . Ella ha estado enferma por varios das, pero no tiene
hallazgos neurolgicos. En este nio, no se necesita una correccin rpida porque no muestra sntomas de
hiponatremia y se supone que tiene hiponatremia crnica (ms de 24 horas).
La terapia est dirigida a reemplazar sus prdidas de agua y sodio, que se pueden determinar mediante los
siguientes clculos:
TBW deseado = 6 L
Dficit total de lquidos: 10 por ciento de 10 kg = 1 L
TBW actual = 5 L
Dficit de sodio (Na) por dficit de lquido isotnico = 1 L x 140 mEq / L = 140 mEq
Dficit de sodio hiponatremico = TBW actual x (suero srico deseado en suero Na) = 5 L x (135 mEq / l -
120 mEq / l) = 75 mEq
Dficit total de sodio = 215 mEq
Debido a que ha estado hiponatrmica durante ms de un da, el sodio plasmtico no se debe aumentar ms
rpidamente que 8 mEq / l / da hasta que se alcanza un sodio plasmtico normal de 135 mEq / l , que debe
tener lugar durante dos das.
Durante la fase lquida emergente, recibi un bolo de 20 ml / kg de solucin salina normal (200 ml de agua y 30
mEq Na). En consecuencia, durante los prximos dos das, su necesidad total de lquidos es de 2800 ml (800 ml
de dficit de lquido restante y 2000 ml para dos das de mantenimiento [tasa diaria de 1000 ml / da]) con
necesidades totales de sodio de 245 mEq ( 185 mEq del dficit de sodio restante y 60 mEq para dos das de
necesidades de mantenimiento [tasa diaria de 30 mEq / da]) . Cualquier exceso de prdidas continuas de fluido
y sodio tambin debera ser reemplazado.
Si no hay prdidas continuas, la provisin de solucin salina isotnica a la mitad a una velocidad de 60 ml / hora
x 48 horas sera la mejor aproximada a estas necesidades. Durante la infusin de este lquido, se debe evaluar
el sodio en plasma cada cuatro a seis horas inicialmente para asegurarse de que la tasa de correccin no
avance demasiado rpido. La produccin y la concentracin de orina tambin deben controlarse
cuidadosamente durante la fase de correccin, ya que puede producirse retencin excesiva de agua libre debido
a la liberacin de ADH, en cuyo caso pueden ser necesarios ajustes en la velocidad de administracin o la
tonicidad del lquido de reemplazo (solucin salina isotnica) .
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
hiponatremia se define como un sodio srico o plasmtico menor de 135 mEq / L y se encuentra entre las
La
anormalidades electrolticas ms comunes en los nios. Aunque se desconoce la verdadera incidencia, a
menudo se observa hiponatremia en nios al ingreso en el hospital y es una complicacin comn de las
intervenciones hospitalarias. (Ver 'Epidemiologa' ms arriba.)
La hiponatremia es causada por un desequilibrio en el manejo del agua por parte del cuerpo, lo que resulta
en un dficit relativo de osmolalidad plasmtica efectiva (tonicidad) en el agua corporal total. El sodio
plasmtico o srico se usa tpicamente como un sustituto clnico para evaluar la tonicidad. La fisiopatologa
y la etiologa de la hiponatremia peditrica se pueden clasificar en funcin del estado del volumen del
paciente. La hiponatremia ocurre con mayor frecuencia en nios con hipovolemia debido a la prdida
gastrointestinal, que son manejados por un exceso de ingesta de agua libre en el marco de una actividad
elevada de la hormona antidiurtica (ADH). Otras causas incluyen el sndrome de secrecin inapropiada de
ADH (SIADH), que tpicamente ocurre en pacientes normovolmicos y se asocia con varias condiciones
clnicas (trastornos pulmonares y oncolgicos, ciruga reciente, lesin o infeccin del sistema nervioso
central). trastornos endocrinos y ciertos medicamentos) y afecciones hipervolmicas menos comunes,
como insuficiencia renal y trastornos con un volumen circulante efectivo reducido (VCE, p. ej., sndrome
nefrtico, insuficiencia cardaca y cirrosis). (Ver'Fisiopatologa' arriba y 'Etiologa' arriba.)
La presencia y la gravedad de las manifestaciones clnicas se correlacionan con el grado de depresin

srica plasmtica o srica, su tasa de disminucin y cronicidad. El rango de hallazgos vara desde ningn
sntoma (especialmente en pacientes con hiponatremia crnica, definida como una duracin superior a 24
horas) a sntomas neurolgicos graves (p. Ej., Convulsiones y coma). (Consulte "Manifestaciones clnicas"
ms arriba).
El diagnstico de hiponatremia se realiza mediante la deteccin de un nivel de sodio srico o plasmtico por
debajo de 135 mEq / l . El diagnstico diferencial incluye pseudohiponatremia e hiponatremia artificial.
(Consulte "Diagnstico" arriba y "Diagnstico diferencial" ms arriba).
La evaluacin de diagnstico se centra en determinar la causa subyacente de la hiponatremia e incluye una

evaluacin clnica y una evaluacin de laboratorio adicional. En muchos casos, la etiologa es evidente a
partir de la historia. Sin embargo, cuando el diagnstico permanece incierto, las pruebas de laboratorio
(osmolalidad urinaria y de plasma y sodio urinario) pueden ayudar a determinar las etiologas subyacentes
debidas al SIADH, la presencia de otros solutos que aumentan la osmolalidad plasmtica, la prdida renal
de sal o disminucin del VEC y insuficiencia renal perfusin. (Ver 'Evaluacin' arriba).
prevencin de la hiponatremia incluye identificar a los nios hospitalizados que estn en riesgo de
La
desarrollar hiponatremia (p. Ej., Aquellos con SIADH). En estos pacientes, la terapia con lquidos y
electrolitos debe adaptarse individualmente para evitar la administracin de agua libre en exceso. (Ver
'Prevencin' arriba).
tratamiento de la hiponatremia consiste en corregir la hiponatremia con una o ms intervenciones que

El
incluyen restriccin de lquidos, administracin de cloruro de sodio y tratamiento de la etiologa subyacente.
Las decisiones de manejo se basan en determinar la magnitud y la causa del dficit de sodio, la tasa de
disminucin de sodio, el estado del volumen del paciente, la presencia de sntomas graves y la cronicidad
de la hiponatremia. (Ver 'Tratamiento' arriba).
Recomendamos que la tasa de correccin de la hiponatremia peditrica no supere un aumento de 8 mEq / l

durante un perodo de 24 horas ( Grado 1A ). Una correccin demasiado rpida puede causar el sndrome
de desmielinizacin osmtica que produce desmielinizacin difusa en el cerebro y el desarrollo de sntomas
neurolgicos profundos e irreversibles. (Ver 'Tasa de correccin' ms arriba).
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Tema 14277 Versin 9.0
GRFICOS
Regulacin osmtica de la liberacin de ADH y sed
Relacin entre la concentracin plasmtica de ADH y la osmolalidad plasmtica en

humanos normales en los que se modific la osmolalidad plasmtica variando el estado de
hidratacin. El umbral osmtico para la sed es de unos pocos mosmol / kg ms que para la
ADH.
ADH: hormona antidiurtica.
Datos de Robertson GL, Aycinena P, Zerbe RL. Trastornos neurognicos de la osmorregulacin.

Am J Med 1982; 72: 339.
Graphic 65195 Version 5.0
Estmulo hipovolmico para la liberacin de ADH
Relacin de las concentraciones plasmticas de hormona antidiurtica (ADH) con

los cambios isosmticos en el volumen de sangre en la rata. Se pueden
presentar niveles de ADH mucho ms altos con la hipovolemia que con la
hiperosmolalidad, aunque se requiere una disminucin relativamente grande en
el volumen de sangre antes de que se inicie esta respuesta.
Datos de Dunn FL, Brennan TJ, Nelson AE, et al. J Clin Invest 1973; 52: 3212.
Grfico 58012 Versin 2.0
Causas de la liberacin de hormona antidiurtica (ADH) en nios
Categora Causas especficas
Fisiolgico Hipovolemia, hiperosmolalidad
Pulmonar Neumona, bronquiolitis, asma, neumotrax, fibrosis

qustica, ventilacin mecnica con presin positiva
Sistema nervioso central (SNC) Meningitis, encefalitis, tumor del sistema nervioso central,
trauma cerebral, dolor, ansiedad, hipoxia, nuseas
Metablico Hipotiroidismo, hipoadrenalismo
Efecto de medicacin Vincristina, carbamazepina, ciclofosfamida, narcticos
Adaptado de: Somers MJG. Terapia de fluidos y electrolitos en nios. En: Nefrologa peditrica, 6 ed, Avner ED, Harmon WH,
Niaudet P, Yoshikawa N (Eds), Springer-Verlag, Berln 2009.
Causas de hiponatremia en nios: segn el estado del volumen del paciente y el

tratamiento renal con sodio
Concentracin urinaria de sodio

Volumen arterial circulante
<25 mEq / L > 25 mEq / L
Disminuido Gastroenteritis Insuficiencia suprarrenal
Fibrosis qustica Diurticos: efecto temprano
Diurticos - Efecto tardo Desperdicio de sal
Quemaduras
Sangra
Normal o aumentado Falla cardiaca SIADH
Sndrome nefrtico Insuficiencia renal
Cirrosis Intoxicacin por agua
SIADH: sndrome de hormona antidiurtica inapropiada.
Adaptado de: Somers MJG. Terapia de fluidos y electrolitos en nios. En: Nefrologa peditrica, 6 ed, Avner ED, Harmon WH,
Niaudet P, Yoshikawa N (Eds), Springer-Verlag, Berln 2009.
Divulgaciones del colaborador

Michael J Somers, MD Nada para revelar Avram Z Traum, MD Nada para revelar Tej K Mattoo, MD, DCH,
FRCP Nada para revelar Melanie S Kim, MD Nada para revelar
Las revelaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de inters por el grupo editorial. Cuando se
encuentran, se abordan examinando a travs de un proceso de revisin de mltiples niveles, y a travs de
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Hiponatremia en Niños - UpToDate

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17/12/2017 Hiponatremia en nios - UpToDate

Reimpresin oficial de UpToDate

Autores: Michael J Somers, MD, Avram Z Traum, MD

EPIDEMIOLOGA : se desconoce la verdadera incidencia de hiponatremia peditrica, ya que los datos

Tonicidad del plasma = 2 x [Na] + [glucosa] / 18 (cuando la glucosa se mide en mg / dL)

Tonicidad del plasma = 2 x [Na] + [glucosa] (cuando la glucosa se mide en mmol / L)

Hipovolemia y niveles apropiados de ADH: en la mayora de los casos peditricos, la hiponatremia se

Prdidas gastrointestinales: la causa ms comn de hipovolemia en los nios es la gastroenteritis. Otras

Trastornos de la insuficiencia suprarrenal, incluida la deficiencia de 21-hidroxilasa y el

nios" e "Hiponatremia e hipercalemia en la insuficiencia suprarrenal", seccin sobre "Hiponatremia e

Normovolemia : la mayora de las causas peditricas de hiponatremia en pacientes con normovolemia se

Sndrome de secrecin inadecuada de ADH : normalmente, en individuos euvolmicos, la ingesta

MANIFESTACIONES CLNICAS : las manifestaciones clnicas varan segn la duracin y la gravedad de la

Hiponatremia aguda - La hiponatremia sintomtica se manifiesta ms comnmente con disfuncin neurolgica

Hiponatremia crnica : cuando los niveles plasmticos de sodio persisten durante ms de un da o se

DIAGNSTICO : el diagnstico de hiponatremia se realiza mediante la deteccin de un nivel de sodio srico o

DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Los diagnsticos diferenciales para la hiponatremia verdadera son la

de sangre arterial efectivo" ms arriba).

La osmolalidad plasmtica - Desde el sodio en plasma es el determinante principal de la osmolalidad

Azotemia: en pacientes con insuficiencia renal avanzada, la hiponatremia se debe a la incapacidad de

En pacientes con pseudohiponatremia, hiperlipidemia o hiperproteinemia reducen la concentracin plasmtica

Descripcin general : el tratamiento adecuado de la hiponatremia peditrica requiere la comprensin de lo

Volumen circulante efectivo del nio y estabilidad hemodinmica.

Identificacin y gravedad de los sntomas, en particular los hallazgos neurolgicos.

Tasa del cambio en la concentracin de sodio.

Duracin de la hiponatremia: como la adaptacin cerebral comienza dentro de un da de hiponatremia

Restriccin de lquidos en pacientes con liberacin de ADH.

Administracin de cloruro de sodio oral o intravenoso.

Tratamiento de la enfermedad subyacente, si es posible. Por ejemplo, el tratamiento de enfermedades

Tasa de correccin : la tasa de correccin depende de los siguientes factores:

desmielinizacin osmtica con demasiado correccin rpida. (Consulte "Manifestaciones clnicas" ms

Hiponatremia grave: la correccin demasiado rpida de la hiponatremia grave (concentracin plasmtica de

Dficit total de lquidos: 10 por ciento de 10 kg = 1 L

Dficit total de sodio = 215 mEq

La presencia y la gravedad de las manifestaciones clnicas se correlacionan con el grado de depresin

La evaluacin de diagnstico se centra en determinar la causa subyacente de la hiponatremia e incluye una

tratamiento de la hiponatremia consiste en corregir la hiponatremia con una o ms intervenciones que

Recomendamos que la tasa de correccin de la hiponatremia peditrica no supere un aumento de 8 mEq / l

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1. Hasegawa H, Okubo S, Ikezumi Y, y col. La hiponatremia debido a un exceso de arginina vasopresina es

Tema 14277 Versin 9.0

Regulacin osmtica de la liberacin de ADH y sed

Relacin entre la concentracin plasmtica de ADH y la osmolalidad plasmtica en

ADH: hormona antidiurtica.

Datos de Robertson GL, Aycinena P, Zerbe RL. Trastornos neurognicos de la osmorregulacin.

Graphic 65195 Version 5.0

Estmulo hipovolmico para la liberacin de ADH

Relacin de las concentraciones plasmticas de hormona antidiurtica (ADH) con

Grfico 58012 Versin 2.0

Causas de la liberacin de hormona antidiurtica (ADH) en nios

Categora Causas especficas

Fisiolgico Hipovolemia, hiperosmolalidad

Pulmonar Neumona, bronquiolitis, asma, neumotrax, fibrosis

Metablico Hipotiroidismo, hipoadrenalismo

Efecto de medicacin Vincristina, carbamazepina, ciclofosfamida, narcticos

Grfico 93177 Versin 1.0

Causas de hiponatremia en nios: segn el estado del volumen del paciente y el

Concentracin urinaria de sodio

Disminuido Gastroenteritis Insuficiencia suprarrenal

Fibrosis qustica Diurticos: efecto temprano

Diurticos - Efecto tardo Desperdicio de sal

Normal o aumentado Falla cardiaca SIADH

Sndrome nefrtico Insuficiencia renal

Cirrosis Intoxicacin por agua