Osmolaridad

Contraccin de Volumen
La Proteccin del volumen LEC
es la caracterstica ms
importante en la Homeostasis
del agua y electrolitos. En el
hombre ocurren trastornos del
balance hdrico y electroltico
combinados en diferentes
proporciones.

Contraccin Hipertnica
Se pierde
proporcionalmente ms
agua que electrolitos,y
provoca aumento en la
Osmolaridad plasmtica
Existe Deplecin del
volumen intracelular

Etiologa
1.Estados spticos graves (con fiebre alta
sostenida)
2.Diabetes inspida(neurgena y nefrgena)
3.Diarreas acuosas
4.Diuresis osmtica
5.Dilisis peritoneal con soluciones hipertnicas
6.Hiperventilacin mecnica
7.Tirotoxicosis
8.Oclusin intestinal. Ileo paraltico
9.Falta de agua.Nufragos-perdidos en desierto
10.Pacientes inconscientes que no ingieren agua
11.Coma hiperosmolar no cetsico

Diagnstico
Sntomas: Sed
Signos: Sequedad piel y
mucosas.Oliguria.
Segn la gravedad:
1.Leve (prdida del 2%):predomina la sed
2.Moderada (prdida 2-6%): adems
sequedad de piel y
mucosas.oliguria,escasa secrecin salivallacrimal,raro hiperpirexia.
3.Grave (prdida ms 6%: calambres,
manifestaciones mentales-conducta
anormal,delirio,alucinaciones y coma.

Exmenes de Laboratorio
1.Na plasmtico >= 150 meq/L
2.Hto.> 0.50 %
3.Osm.plasmtica>= 310 mOsm/L
4.Osm. Urinaria>300
mOsm/L(excepto en Diabetes
inspida)
5.Otros: urea y Cl plasmticos
aumentados.
6.Potasio y calcio plasmticos
disminuidos.
7.Hiperproteinoirraquia en LCR.

Contraccin Hipertnica
Tratamiento
1. Tratamiento de causa subyacente
2. Suspender medicacin que interfiere
con metabolismo de agua y Electrolitos
3. Reponer volumen de agua y Electrolitos
IV Solucin salina fisiolgica en 24-48 hr.
Ritmo de disminucin de natremia
4.Clculo de dficit agua:ACT real=ACT
normal x Na normal /Na real
5. Usar soluciones hipotnicas(Clna 0.45%
si volumen normal y Na se redujo.
Usar Soluciones de Dx si la natremia es
muy elevada,en combinacin con ClNa
0.9%.

Contraccin Hipotnica
Hay mayor prdida de
electrolitos que de
agua,provocando
disminucin de la
Osmolaridad.Hay
aumento del LIC.

Etiologa

1.Prdidas renales de Na.

2.Nefritis intersticiales perdedoras de sal.
3.Enfermedad Poliqustica.
4.Tubulopatas crnicas(Acidosis tubular
renal proximal).
5.Uso prolongado de diurticos.
6.Enfermedad de Addison.
7.Prdidas extrarenales.
8.Prdidas digestivas
(vmitos,diarreas,fstulas biliares o
intestinales,pancreatitis y peritonitis).
9.Prdidas cutneas
(Quemaduras,sudoracn profusa con
ingestin de agua).

Diagnstico
Sntomas: Astenia,apata y anorexia.
Signos: Pliegue cutneo y signos de
hipovolemia:
1.Prdida moderada de sal (20 gr.):
astenia,anorexia,apata y cefalea
pulstil.
2.Prdida manifiesta de sal (35 gr.):
debilidad,nuseas,vmitos,desapare
ce la turgencia de la piel,pliegue
cutneo, taquicardia,pulso dbil e
hipotensin arterial.
3.Prdida intensa de sal (50 gr.):
estupor, coma y shock.

Contraccion Hipotnica
Laboratorio
1. Na plasmtico < 130
meq/L
2.Osm plasmtica <275
mOsm/L
3.Hematocrito normal.
4.Densidad urinaria baja:
puede existir ausencia de Na
en la orina.

Contraccin Hipotnica
Tratamiento
1.Tratamiento de la causa
subyacente.
2.Suspender drogas que
interfieran con
metabolismo HE
3.Tratar el shock

Contraccin Hipotnica
Medidas especficas
1.Restaurar el volumen circulante.
2.En Hiponatremia aguda grave con Na>120
meq/L usar solucin salina hipertnica al 3% para
lograr elevar la natremia a 125 meq/L en 6 hrs.
3.Clculo del dficit de Na:
Na requerido:
Na normal-Na real x ACT
4.Minimizar prdidas de Na. En algunos pctes. Al
recibir ClNa mejoran el volumen circulante
aumenta la diuresis y la prdida de sodio,por lo
cual se usa Furosemida EV para lograr orinas
diluidas ahorrando sodio.
5.Tratamiento de la Insuficiencia renal.
6.Vigilar deplecin de potasio.

Contraccin Isotnica
Hay prdida proporcional
de agua y electrolitos
que mantienen la
osmolaridad normal.
Es la ms frecuente
y existe deplecin de LIC
Y LEC.

Contraccin Isotnica
Etiologa
1.Vmitos
2.Diarreas.
3. Fstulas intestinales.
4.Oclusiones intestinales.
5. Coma diabtico.
6.Ileo paraltico.
7. Diurticos.

Diagnstico
Mezcla de sntomas de
las
anteriores:Sed,astenia,pl
iegue cutneo,
oliguria,taquicardia,
obnubilacin e
hipotensin arterial.

Contraccin Isotnica
Laboratorio
Na plasmtico>130 y
<150 meq/L
2.Osm plasmtica: 285295 mOsm/L
3.Hematocrito normal.

Contraccin Isotnica
Tratamiento
1.Tratar causa subyacente.
2.Suspender medicamentos que interfieran
metabolismo HE.
3.Combatir el shock.
4.Corregir alteraciones del equilibrio cidobsico.
5.Eleccin: Solucin salina fisiolgica:
a)Contraccin leve: 1500 ml/m2.
b)Contraccin moderada: 2 400 ml/m2.
c) Contraccin grave: 3 ooo ml/m2.
Reposicin es ms rpida. la mitad en 1as 6 hrs. y
el resto segn la evolucin clnica.
En ausencia de vmitos se usa rehidratacin oral
a demanda o igualar ingresos con las prdidas.

Fluidoterapia

HIPONATREMIA Definicin
Disminucin del Na srico <136
meq/L.
Transtorno HE ms frecuente.
(dilucional- la ms comn).
USA: 1% hospitalizados.
Frecuencia: Igual en ambos
sexos.
Edad: Ms comn en edades
extremas.
Distinguir entre aguda y crnica.

Efectos de Hiponatremia
en cerebro y respuesta
adaptativa

3 Mecanismos
1.Ingestin deficiente de
Sodio
2.Excesiva prdida de sodiorenal o extra-renal
3.Retencin excesiva de agua.
Concentracin de Na
mantenida por:
Sed,ADH,Funcin renal.

Hiponatremia Clasificacin
Segn la tonicidad-Osmolaridad
1.Hiponatremia Isotnica
(Pseudohipernatremia)
Osmolaridad normal.>Lpidos y
Protenas Cambio del agua
libre del LIC al LEC sin
modificarse el agua corporal
total.
Hipertrigliceridemia,
Hiperproteinemias.

Clasificacin
2.Hiponatremia Hipertnica
Osmolaridad srica
aumentada.>solutos.
Fuerza osmtica atrae el agua
al
Intravascular dilucin de Na
Hiperglicemia
Manitol
Glicina
Radioopacos

Hiponatremia Clasificacin
3.Hiponatremia Hipotnica
Verdadera Hiponatremia.
Concentracin de Na
realmente baja.
A su vez segn el volumen del
LEC se clasifica en:
uvolmica,
Hipovolmica e Hipervolmica.

Hiponatremia Hipotnica
1.Hiponatremia Euvolmica.
El ACT aumenta sin sntomas,y
el Na permanece normal.
Polidipsia psicgena.
Administracin de Hipotnicas
Hipotiroidismo
Deficiencia de Glucocorticoides
SIADH.

Hiponatremia Hipotnica
2. Hiponatremia
Hipovolmica
Dada por disminucin del
IV.
El ACT y el Na disminuyen.
La prdida del Na puede
ser renal o no renal

Hiponatremia Hipotnica
3.Hiponatremia
Hipervolmica
El ACT aumenta.
Puede ocurrir en falla renal
aguda o crnica.
El paciente presenta
edemas,ascitis,edema
pulmonar

TABLA 1. CAUSAS DE HIPONATREMIA.

1. Alteracin renal en la excrecin de agua

Disminucin del LEC

Prdida renal de sodio
Diurticos
Diuresis osmtica (rea, glucosa, manitol)
Insuficiencia adrenal
Nefropata perdedora de sal
Cetonuria
Prdida extrarenal de sodio
Diarrea
Vmito
Perdida sangunea
Sudoracin excesiva
Tercer espacio (obstruccin intestinal, pancreatitis, quemaduras, trauma muscular, peritonitis)
Incremento del LEC
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cirrosis
Sndrome nefrtico
Falla renal (aguda o crnica)
Embarazo

Euvolemia

Diurticos tiazidicos
Hipotiroidismo
Insuficiencia adrenal
SIADH
Cncer
Desrdenes del SNC (hemorragia, trauma, masa expansiva intracraneal, enfermedad

desmielinizantes o Inflam.)
Drogas (desmopresina, oxitocina, fenotiazidas, derivados opiceos,carbamazepina,
ciclofosfamida, vincristina)
Condiciones pulmonares ( insuficiencia respiratoria aguda, infeccin, ventilacin de presin positiva)
Varios (estados postoperatorios, dolor,nuuseas,infeccin VIH )
Disminucin ingesta de solutos.Potomana,dieta con t

2. Ingestin excesiva de agua

Polidipsia primaria
Formulas infantiles diluidas

Soluciones irrigantes,enemas mltiples

Med 2000; 342:1581-1589.

Adrogu H, et al. Hyponatremia. N Eng J

Hiponatremia Clnica
Inespecfica.Indice de sospecha
Asintomtica o Sintomtica
Sintomatologa relacionada ms
con la velocidad de descenso de Na
que con nivel srico; pero con
Na<125 meq/L se hace sintomtica.
Anorexia Cefalea Calambres
Nuseas Letargia Mareos Coma
Convulsiones Hipertensin
Endocraneana
Herniacin Midriasis -->
Dificultad respiratoria.

Hiponatremia Clnica

Aproximacin a la etiologa.
Determinar la velocidad de instauracin.
Mucosas secas,t aquicardia, turgencia de
piel disminuida e hipotensin
ortosttica,sugieren : excesiva prdida de
agua y reposicin inadecuada.
Edema perifrico,ascitis,ritmo de galope
S3 sugieren Hiponatremia Hipervolmica
con excesiva retencin de agua libre
(Snd.Nefrtico,Cirrosis,o Falla Cardaca)
Sin estos sntomas: Hiponatremia
Euvolmica, generalmente asociados a
ingestin excesiva de agua,
Hipotiroidismo, SIADH
Deficiencia de Glucocorticoides .

Hiponatremia Algoritmo

Algoritmo del estudio

clnico de la
Hiponatremia .Harrison

Hiponatremia Tratamiento
Depender de la cifra de Na srico
y etiologa.
Restringir diurticos y
antidiarreicos,etc
Reposicin lenta: Mielinolisis
pontina si fuese muy rpida !!
Natremia<125 meq/L Observacin
VEC disminuido:reposicin
volmica con suero salino
Reponer la mitad en las siguientes
12-24 hrs.El resto segn analtica.

Clculo habitual del

Tratamiento
de
Hiponatremia

Formulas for Use in Managing Hyponatremia and Characteristics of Infusates

Hiponatremia en un
estado post
operatorio.Adrogue
Una paciente de 32 aos ,previamente sana tuvo 3
convulsiones tipo gran mal 2 das despus de ser
apendicectomizada. Recibi 20 mg de diacepam y 250 mg de
Fenitona IV y fue intubada llegando a VM.
Recibi 3 litros de Dx 5%SA durante el 1er da PO.y
luego bebi una cantidad desconocida pero importante de
agua. Clnicamente estaba euvolmica y pesaba 46 kgs.
Estaba estuporosa y responda al dolor pero no a las rdenes.
El Sodio srico era de 112
mmol/L y el potasio de 4.1 mmol/L, la Osm srica de 228
mOsm/kg agua y la Osm urinaria de 510 mOsm/kg de agua..
La
Hiponatremia Hipotnica en esta paciente es el resultado de
retencin de agua causa por la secrecin disminuida de agua
asociada con el estado postoperatorio.
El tratamiento planeado incluye la restriccin de agua,la
infusion de ClNa al 3% y la administracin IV de 20 mg de
Furosemida.
El volumen estimado de ACT es 23 lts.(0.5 x 46).

Hiponatremia en estado
post operatorio.Adrogue
De acuerdo a la formula se estima que la retencin de 1 litro de
ClNa al 3% incrementar la concentracin srica de Na en 16.7
mmol /L
([513 112] [23 + 1] =16.7).
Dada la seriedad de los
sntomas,el goal inicial es aumentar la concentracin de Na a
3mmmol/L durante las 3 prximas hrs. as, 0.18 Lt. ClNa
hipertnico (3 16.7), 60 ml por hora, es requerido.

El monitoreo frecuente de la
concentracin de Na, inicialmente cada 2-3 hrs. es necesario para
hacer posteriores ajustes en el volumen de lquido a administrar
(evitar rutina).
Tres hrs.
despus la [ Na srico] es de 115 mmol/L
Ya no hubo convulsiones,pero el nivel de respuesta no
cambi.
El nuevo goal es incrementar la
concentracin de Na srico 3 mmol/L adicionales ms en un
perodo de 6 hrs.,con el uso de ClNa al 3%,as,
la infusin
se ajusta a 30 ml/hrs.
Nueve hrs. despus de la admisin, el Na est en 119 mmol /L
No ms convulsiones y la pcte. responda a rdenes.
La
solucin salina es discontinuada,pero un cercano monitoreo del
estado clnico y electroltico permanece.
Si la tasa de correccin es estimada que
excede al objetivo,debe administrarse soluciones hipotnicas.

Hipernatremia

Cifras plasmticas de Na>148 meq/L

Menos frecuente que la Hiponatremia
Sobre todo en nios y ancianos, alteraciones
mentales yatrogenia en hospitalizados.Mec
sed alterados.
1.Excesiva prdida de agua, renal o
extrarenal.
2..Balance positivo de sodio : yatrogenia
hiperaldosteronismo primario.
Siempre se asocia a hipertonicidad
Segn la volemia: Hipernatremia
hipovolmica: s.diarreico,uropata
obstructiva,diuresis osmtica.
Hipernatremia euvolmica:Patologa con
diabetes inspida.

TABLA 3. CAUSAS DE HIPERNATREMIA

1. Prdida de agua
Perdidas insensibles
Hipodipsia
Diabetes inspida
Post-traumatica
Tumores, histiocitosis, tuberculosis, sarcoidosis
Idiopticas
Causas renales
Diurticos de asa
Diuresis osmtica (glucosa, urea, manitol)
Fase polirica de la necrosis tubular aguda
Prdidas gastrointestinales
Vmito
Drenajes gstricos
Fstulas enterocutneas
Diarrea
Agentes catrticos (lactulosa)
Perdidas cutneas
Quemaduras
Sudoracin excesiva

2. Ganancia de sodio
Infusin de bicarbonato de sodio
Ingestin de alimentos hipertnicos
Ingestin de agua de mar
Enemas hipertonicos
Hiperaldosteronismo primario
Sndrome de Cushing
Dilisis con soluciones hipertonicas

Adrogu H, et al. Hyponatremia. N Eng J Med 2000; 342:1581-1589.

Hipernatremia Clnica
SIGNOS DE HIPOVOLEMIA
Hipotensin,taquicardia,sequed
ad de piel y mucosas.
Otros sntomas,derivados de la
causa:diarrea,sudoracin
importante,fiebre,etc.
En infantes:taquipnea,debilidad
muscular,fatiga,insomnio.letarg
ia y coma.Convulsiones raras.
Sntomas del SNC

Hipernatremia Sntomas
SNC
Dependen de la natremia
(>160meq/L)y de la velocidad de
instauracin.
Sed: constante,en estados
iniciales.
Irritabilidad,hipertona muscular.
Alteraciones de la
conciencia,coma y muerte.
Crnica: Adaptacin del SNC.

Efectos de Hipernatremia
en cerebro y respuesta
adaptativa

Hipernatremia Algoritmo

Algoritmo del estudio

clnico de
Hipernatremia.Harrison

Hipernatremia
Tratamiento
Determinar la causa.
La rpida correccin mejora pronstico sin riesgo
de edema cerebral.
Se recomienda disminucin de 1 meq/L/
En hipernatremia crnica bajar en o.5 meq/l/hra.
Meta: disminuir el Na a 145 meq/L
Velocidad de reposicin: 50% del dficit en las 12
primeras horas.Riesgo de edema cerebral.
Adrogu recomienda no disminuir el Na en ms
de 10 meq/L/da en hipernatremia aguda o
crnica.
Restaurar la volemia:soluciones isotnicas hasta
reposicin volmica y despus hipotnicas

Clculo habitual para el

manejo de
Hipernatremia.Dficit de agua
libre

Formulas for Use in Managing Hypernatremia and Characteristics of Infusates

HOMEOSTASIS DEL POTASIO

HIPOKALEMIA

K srico < 3,5 mEq/L

La
en 1mEq/L : prdida del 10-30% del
K corporal
Anormalidad electroltica ms frecuente
Bien tolerada en pacientes sanos
Interfiere con formacin y propagacin del
impulso y contraccin muscular

Hipokalemia Etiologa

Hipokalemia Clnica
HIPOKALEMIA

HIPOKALEMIA

< 3 mEq/L: onda T

plana, depresin ST,
ondas U
< 2,5 mEq/L: onda U
prominente, inversin
onda T, PR y QT
prolongado, QRS
ensanchado

Hipokalemia Aproximacin
diagnstica

HIPOKALEMIA TRATAMIENTO

Corregir causa de base

No bolos
Infusin 20 mEq/L-40mEq/L en SSN,
monitoreo EKG, control K c/4 horas
Prdida crnica: 3-5 mEq/K/da VO
Refractaria : Corregir Mg, se requiere para
que entre K a clula

HIPERKALEMIA

Disminuye PM hacia su umbral retrasando

la despolarizacin, acelera repolarizacin y
lentifica la conduccin
Valores >5,5 mEq
No siempre implica
en el corporal
La mayora 2 a Insuficiencia renal

Hiperkalemia Etiologa

Clnica Hiperkalemia

HIPERKALEMIA

Hiperkalemia
Aproximacin Diagnstica

Hiperkalemia Tratamiento.

Hiperkalemia

Hiperkalemia txica