Trastorno de la concentracin de sodio

La hiponatremia y la hipernatremia son trastornos del equilibrio hdrico o de la distribucin del

agua. El cuerpo est diseado para soportar tanto la falta como el exceso de agua con
adaptaciones al control renal del agua y el mecanismo de la sed. Por lo tanto, una anomala
persistente de la [Na] requiere tanto un estmulo inicial del equilibrio hdrico como una
alteracin de la respuesta adaptativa1.

Hiponatremia
1.-Definicin:

Una concentracin de sodio ([Na]) en plasma < 135 mEq/l.

2.- Fisiologa/Fisiopatologa:

Para mantener una [Na] normal, la ingesta de agua

debe equilibrarse con un volumen igual de excrecin. Cualquier proceso que limite la eliminacin
de agua o expanda el volumen alrededor de una cantidad de sodio fija puede causar una
disminucin de la concentracin del sodio1.
La osmolalidad de plasma tiene un papel en la fisiopatologa de la hiponatremia. La
osmolalidad se refiere a la concentracin total de solutos en el agua. Osmolalidad efectiva es
el gradiente osmtico creado por solutos que no atraviesan la membrana celular. Osmolalidad
efectiva determina la presin osmtica y el flujo de agua. Osmolalidad del plasma es mantenida
por la regulacin estricta de la arginina vasopresina y de la sed. Si aumenta la osmolaridad
plasmtica, ADH se secreta y el agua es retenida por los riones, lo que disminuye la
osmolaridad srica. Si la osmolaridad plasmtica disminuye, ADH tambin disminuye, lo que
resulta en la diuresis de agua libre y un retorno a la homeostasis 2.

3.-Epidemiologa:

Una revisin sistemtica holandesa de 53 estudios mostr que la

prevalencia de hiponatremia leve fue de 22,2% en los hospitales geritricos, 6,0% en las salas no
geritricas, y el 17,2% en la unidad de cuidados intensivos. La prevalencia de la hiponatremia
grave (nivel de sodio srico inferior a 125 mEq por L) fue de 4,5%, 0,8% y 10,3%,
respectivamente. Se estima que la hiponatremia se produce en 4% a 7% de la poblacin
ambulatoria, con tasas de 18,8% en hogares de ancianos.
La hiponatremia se asocia con aumento de la morbilidad y la mortalidad. Los pacientes que
desarrollan hiponatremia durante la hospitalizacin han aumentado las tasas de mortalidad en
comparacin con aquellos que tienen hiponatremia al ingreso. No est claro si la hiponatremia es
un marcador para los resultados de mal pronstico o simplemente un reflejo de gravedad de la
enfermedad. Su presencia sugiere un peor pronstico en pacientes con cirrosis heptica,
hipertensin pulmonar, infarto de miocardio, enfermedad renal crnica, fracturas de cadera, y la
embolia pulmonar2.

4-Factores de riesgo:

Pacientes hospitalizados, alcohlicos, drogadictos, cirrosis

heptica, hipertensin pulmonar, infarto de miocardio, enfermedad renal crnica, fracturas de
cadera, IC, embolia pulmonar.

5.-Clnica:

Las caractersticas clnicas se relacionan con el trasvase osmtico de agua

intracelular que induce edema cerebral. Por lo tanto, los sntomas son principalmente
neurolgicos, y su gravedad dependen tanto de la magnitud de la cada de la [Na] en el
plasma como de la rapidez de disminucin. La mayora de los pacientes con hiponatremia son
asintomticos.
La hiponatremia aguda (desarrollada en < 2 das): Los pacientes pueden presentar nuseas y
malestar con [Na] de <125 mEq/l. Cuando la [Na] plasmtica cae an ms los sntomas pueden
progresar e incluir: cefalea, letargo, confusin y obnubilacin. Sntomas como las convulsiones,

el estupor o el coma suelen no aparecer a menos que [Na] caigan drsticamente por debajo de
115 mEq/l.
La hiponatremia crnica (duracin >3 das): Se producen mecanismo adaptativos diseados
para defender el volumen celular, por lo que se tiende a minimizar el aumento del volumen del
LIC y sus sntomas1.

6.-Diagnstico:

La confirmacin diagnstica es a travs de [Na] plasmtica. No olvidar a

la anamnesis y examen fsico, los cuales ayudan con los diagnsticos diferenciales.
Preguntar: Uso de diurticos, carbamazepina (Tegretol), e inhibidores de la recaptacin de
serotonina debido a que pueden causar hipovolemia. El alcohol y el consumo de drogas ilcitas
(especialmente cerveza y 3,4-metilendioximetanfetamina ["xtasis"]) pueden causar
hiponatremia.
Se les debe pedir atletas que nos cuenten sobre sus regmenes de entrenamiento, debido a que
las actividades de alta resistencia pueden conducir a la hiponatremia 1.

7-Exmenes
A. Funcin renal
B. Panel metablico
C. Tres exmenes + evaluacin clnica del volumen pueden reducir bastante los
diagnsticos diferenciales:
1. Osmolalidad plasmtica
La mayora de los pacientes con hiponatremia tienen una osmolalidad plasmtica baja
(<275mOsm/l). Si la osmolalidad NO es baja, deben descartarse: seudohiponatremia y la
hiponatremia hiperosmolar.
2. Osmolalidad en orina
La respuesta renal apropiada a la hipoosmolalidad consiste en la excrecin de una orina
extremadamente diluida (osmolalidad en orina <100 mOsm/l y densidad <1,003). Una muestra
de orina que NO est diluida sugiere alteracin de la excrecin de agua libre debido a una
secrecin apropiada o inapropiada de la ADH.
3. La [Na] en orina
Aade una corroboracin analtica a la valoracin clnica del volumen circulante efectivo y se
pueden discriminar entre perdidas de sodios extrarrenales y renales. Una respuesta
adecuada a la disminucin del volumen circulante efectivo es la potenciacin de la reabsorcin
tubular de sodio, de modo que la [Na] en la orina va a ser <10 mEq/l. Una [Na] en orina >20
mEq/l indica un volumen circulante normal o un defecto en la perdida de sodio. En
ocasiones, la excrecin de un anin no reabsorbido fuerza la prdida del catin sodio, a pesar de
la hipovolemia (cetonuria, bicarbonaturia) 1.

8-Diagnsticos Diferenciales:

El sistema de clasificacin ms comn para la

hiponatremia se basa en el estado del volumen: hipovolmico (disminucin de agua corporal
total con una mayor disminucin en el nivel de sodio), normovolmica (aumento del agua
corporal total con el nivel normal de sodio), y hipervolmica (aumento del agua corporal total
en comparacin con el sodio)2.
Pseudohiponatremia
Hiperglicemia: si es > 400 mg/dl= anin gap elevado.
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia: por ejemplo mieloma mltiple.

Errores de laboratorio

Hiponatremia hipovolmica
Perdidas de sal cerebral: Antecedente de trauma. Sodio urinario >20 mEq/l.
Uso de diurticos: Sodio urinario >20 mEq/l.
Perdidas GI: Sodio urinario <20 mEq/l.
Deficiencia de mineralocorticoides: Enfermedad de Addison, Ins. hipofisiaria, Ins.
hipotalmica. Niveles bajos de aldosterona y cortisol por las maanas. Hiperpotasemia,
renina plasmtica elevada, sodio urinario >20 mEq/l.
Diuresis osmtica: Niveles de glucosa elevada, uno de manitol.
Acidosis tubular renal: Aumento del pH urinario, sodio urinario sodio urinario >25 mEq/l, la
excrecin fraccional de bicarbonato >15-20%, acidosis hiperclormica, disminucin del
bicarbonato srico.
Nefropatas con prdida de sal: Sodio urinario >20 mEq/l.
Tercer espacio: Obs. Intestinal, quemaduras.
Hiponatremia normovolmica
Uso de xtasis
Sndrome potomana cerveza: consumo excesivo de alcohol disminuyendo la osmolaridad
srica.
Asociada al ejercicio
Deficiencia de glucocorticoides: baja aldosterona, cortisol por la maana y de la hormona
corticotropica.
Hipotiroidismo
Bajo consumo de soluto
SIADH nefrognica: tiene bajos niveles de vasopresina.
Polidipsia psicgena: Esquizofrenia.
SIADH: Disminucin de la osmolaridad, euvolemia, sodio urinario >20 mEq/l., osmolaridad
urinaria >100 mOsm/Kg, Fx renal normal, sin uso de diurticos, ausencia de trastornos
tiroideos o hipocortisolismo.
SIADH secundaria a uso de frmacos: Barbitricos, carbamazepina, clorpropamida,
diurticos, opioides, IRSS, tolbutamida.
Intoxicacin por agua
Hiponatremia hipovolmica
IC: Sodio urinario <20 mEq/l.
Insuficiencia heptica/cirrosis: Sodio urinario <20 mEq/l.
Sndrome nefrtico: Sodio urinario <20 mEq/l.
Insuficiencia renal (aguda o crnica): Sodio urinario >20 mEq/l.

9-Clasificacin segn etiologa:

Expansin del espacio que rodea al contenido del sodio:
Seudohiponatremia: Fenmeno de laboratorio por el que un alto contenido de protenas
plasmticas y lpidos expande la porcin no acuosa del plasma, induciendo un informe
errante de una baja [Na] en el LEC. Esto se puede evitar con electrodos sensibles al sodio.
La [Na] normal del LEC puede confirmarse con una osmolalidad srica normal. Las causas
incluyen hiperglucemia, hiperproteinemia, uso de manitol o errores de laboratorio.

Hiponatremia hiperosmolar: Es cuando se acumula un soluto osmticamente activo

distinto al sodio en el LEC, llevando agua al interior del LEC y diluyendo el contenido de
sodio. La causa ms frecuente es la hiperglicemia, lo que induce una cada de la [Na]
plasmtica de 1,6 a 2,4 mEq/l por cada elevacin de 100 mg/dl de la glucosa plasmtica.
Mayor ingesta que excrecin: La cantidad de agua ingerida excede la capacidad
fisiolgica de excrecin de agua en el rin. Existe un lmite para el aclaramiento de agua
renal. La orina no puede diluirse a una osmolalidad menor de 50mOsm/l, lo que significa
que se necesita una pequea cantidad de soluto. Entonces una ingesta grande de agua
puede exceder la capacidad de excrecin, especialmente las personas con una dieta baja en
solutos, ya que la carga de soluto necesaria para generar la perdida urinaria de agua
disminuye rpidamente, quedando el exceso de agua retenida, disminuyendo las [Na], y por
ende, produciendo hiponatremia. Esto se observa en: Polidipsia psicgena, potomania
de cerveza, intoxicacin acuosa debido a jugos para beber mal planificados, dieta te y
tostadas.
Disminucin de eliminacin de agua por el rin: El control renal del agua se realiza en
gran parte a travs de la vasopresina (ADH).
A. La estimulacin no osmtica de esta se produce con la contraccin de volumen. Aunque esto
parece irracional desde una perspectiva osmtica (porque disminuye el aclaramiento de agua
renal y aumenta la retencin de esta, adems de estimular la sed), es una respuesta
apropiada a la amenaza de perdida de volumen (disminucin del volumen circulante
efectivo), hipoperfusin tisular y colapso hemodinmico inminente. Segn el estado del LEC se
subdivide:
Hiponatremia hipovolmica: Cuando se producen reducciones iguales o mayores a un
10% en el volumen plasmtico, la activacin del eje RAAA activa la secrecin hipotalmica
de ADH. La angiotensina II estimula tambin el centro de la sed y el sujeto bebe ms agua,
que no se puede eliminar. Esto se ve generalmente en las hipovolemias de origen
intestinal (diarreas) o de origen renal (diurticos) y en las situaciones de reduccin de
volumen efectivo3. Entonces es resultado de cualquier causa que genere prdida neta de
sodio. Ejemplos: Consumo de tiazidas y perdida cerebral de sal 1. Los pacientes
suelen tener signos y sntomas asociados con la deplecin de volumen (por ejemplo,
vmitos, diarrea, taquicardia, urea sangunea elevada proporcin de nitrgeno de
creatinina)2.
Hiponatremia hipervolmica: Se observa en estados edematosos, como en la ICC, la
cirrosis heptica y el sndrome nefrtico grave. A costa de la expansin del espacio
intersticial se reduce el volumen circulante. Esto se secundario a la alteracin de las
fuerzas de Starling1. Tambin puede deberse cuando los riones no pueden excretar el
agua de manera eficiente2.
B. La secrecin inapropiada de ADH se caracteriza por la activacin de los mecanismos de
conservacin de agua, a pesar de la ausencia de estmulos osmticos o relacionados con el
volumen. Debido a que la respuesta renal a la expansin de volumen permanece intacta estos
pacientes son euvolmicos. Sin embargo, debido a la elevacin del agua corporal total (ACT)
disminuye las concentraciones sricas de sodio.
Sndrome de secrecin inadecuada de la vasopresina (SSIV): Es la forma ms
frecuente. Es la liberacin no fisiolgica de vasopresina desde la neurohipfisis o una
fuente ectpica. Causas ms frecuentes: Neuropsiquitricos (meningitis, encefalitis,
psicosis agudas, ACV o TEC), enfermedades pulmonares (neumona, TBC, ventilacin
con presin positiva o insuficiencia respiratoria aguda) y tumores malignos (con mayor
frecuencia el tumor microctico de pulmn). Diagnstico: hiponatremia-hipoosmtica +
osmolalidad de orina >100 mOsm/l + euvolemia+ ausencia de afecciones que estimulen

la secrecin de vasopresina (contraccin de volumen, nauseas, disfuncin de la

suprarrenales, hipotiroidismo).
Hiponatremia postquirrgica: Se observa en el 10% de las cirugas. Se debe a la
secrecin inadecuada de ADH por el dolor, nuseas o uso de anestsicos, y la infusin de
sueros glucosados sin suero salino acompaante. Suele ser transitorio 3.
Frmacos: Antidepresivos (sobre todo los ISRS), los narcticos, los antipsicticos, la
clorpropamida y los AINES.
Alteracin del osmorreceptor: Fenmeno en el que se reduce el valor establecido
de osmolalidad plasmtica. Por lo que, la respuesta de la vasopresina y la sed, aunque
funcionales, mantienen la osmolalidad plasmtica en este nuevo nivel ms bajo. Este
fenmeno se produce en casi todas las mujeres embarazadas (quizs secundario a
cambien en el plano hormonal) y, en ocasiones, en aquellas con disminucin crnica
del volumen circulante efectivo1.

10.-Tratamiento:

El tratamiento requiere de la determinacin de la velocidad de

correccin, la intervencin apropiada y la presencia de otros trastornos subyacentes.
Velocidad de correccin: Depende de la rapidez de su desarrollo y de la presencia de
disfuncin neurolgica.
Hiponatremia aguda sintomtica: con signos de disfuncin neurolgica, debe tratarse
generalmente de inmediato con solucin salina hipertnica. Considerar que cualquier solucin
salina que sea hipertnica con respecto a la orina (si es que se conociera) puede aumentar la
[Na] cuando se restringe la ingesta de agua por va oral.
Riesgos de corregir la hiponatremia demasiado rpido: Hipervolemia y el desarrollo de
mielinlisis central pontina (MCP). La MCP es secundaria a la lesin de las neuronas por un
cambio osmtico rpido. En su forma ms manifiesta se caracteriza por parlisis flcida, disartria
y disfagia, y en sus presentaciones ms leves puede confirmase a travs de un TAC o RNM de
cerebro. El riesgo de desarrollar MCP aumenta con la correccin de la [Na] en >12
mEq/l en 24 horas. Adems de la velocidad de correccin, otros factores de riesgos para MCP
son: hipopotasemia preexistente, desnutricin y el alcoholismo.
En pacientes con hiponatremia grave, en los que es necesario un aumento inmediato de la
[Na], esta concentracin debe corregirse 1-2 mEq/l/hora durante 3-4 horas. Sin embargo, esta
velocidad de correccin debe reducirse una vez que el paciente este seguro, de modo que el
aumento de la [Na] no exceda los 10-12 mEq/l en 24 horas.
Hiponatremia crnica asintomtica: el riesgo de lesin iatrognica aumenta en realidad con
la hiponatremia crnica. Debido a que las clulas se adaptan de forma gradual al estado
hipoosmolar, una normalizacin brusca representa un cambio drstico con respecto al medio
osmtico acomodado. Por lo que se sugiere una velocidad menor de correccin: 5 a 8 mEq en
24 horas.
Hiponatremia grave sintomtica: la solucin salina hipertnica proporciona una
intervencin inmediata y adaptable necesaria para elevar de forma precisa las [Na] en el suero
mientras se evitan las desastrosas complicaciones de la correccin excesiva.
La va ms precisa para corregir la hipernatremia conlleva un registro detallado de la
prdida total de agua y solutos con el aporte deseado. En la prctica clnica esto es poco
prctico.
En lugar de esto, suele ocuparse la siguiente ecuacin para calcular la [Na] en
mEq/l a partir de la perfusin de 1 litro de lquido:

[ Na ] =( [ Na i ] + [ K i ] [ Na s ] )/( ACT + 1)

[Nai] y [Ki]: concentraciones de sodio y potasio en el lquido perfundido.

[Nas]: concentracin de sodio inicial en suero.
ACT: peso magro (en Kg) por 0,6 en hombre y por 0,5 en las mujeres.
Dividiendo la velocidad de correccin deseada (mEq/l/h) por

[ Na ]

(mEq/l/l de

lquido) se obtiene la velocidad de administracin apropiada (litros de lquido por hora).

Como esta ecuacin no considera las prdidas en curso, debe comprobarse de nuevo los datos
analticos y ajustar las tasa de lquidos para asegurarse de que el paciente mejora de forma
adecuada1.
En trmino general, el tratamiento incluye el uso de solucin salina hipertnica 3% infundido
a una velocidad de 0,5 a 2 ml por kg por hora hasta que los sntomas se resuelven, la tasa
de correccin de sodio debe ser de 6 a 12 mEq por L en las primeras 24 horas y 18 mEq por L o
menos en 48 horas. Un aumento de 4 a 6 mEq por L es generalmente suficiente para reducir los
sntomas de la hiponatremia aguda. Una rpida correccin de sodio puede dar lugar a la
desmielinizacin osmtica (anteriormente llamado mielinlisis pontina central). La
sobrecorreccin es comn y generalmente es causada por la diuresis rpida secundaria a la
disminucin de los niveles de ADH.
Las directrices de la Sociedad Europea de Endocrinologa recomienda la infusin de una dosis de
150 ml de 3% de solucin salina durante 20 minutos, con un seguimiento del sodio cada
20 minutos hasta que los sntomas se resuelvan. Este rgimen puede repetirse si el paciente
permanece sintomtico o hasta que se logra la meta. Un estudio demostr que un bolo de 100
ml al 3% de solucin salina infundida en 10 minutos aumento los niveles de sodio 1,5 a 2
mEq/L/hora2.
Hiponatremia asintomtica:
1) Hiponatremia hipovolmica: Solucin salina isotnica para restablecer el volumen
intravascular. La recuperacin a un estado euvolmico reducir el impulso hacia la
retencin renal de agua, induciendo a la normalizacin de

[ Na ] .

2) Hiponatremia hipervolmica: La hiponatremia en la ICC y la cirrosis suele reflejar la

gravedad de la enfermedad subyacente. Sin embargo, la hiponatremia en si es
tpicamente asintomtica. El tratamiento definitivo requiere el tratamiento de la
afeccin subyacente, aunque la restriccin del consumo de agua y el aumento de
la diuresis del agua puede ayudar a atenuar el grado de hiponatremia.
La ingesta de lquidos por v.o. debe ser menor que la diuresis diaria.
La excrecin urinaria de agua puede promoverse con diurticos de asa
(reduce la gradiente de concentracin necesario para reabsorber agua en la
parte distal de la nefrona). Los antagonistas de la vasopresina puede servir
tanto para las hiponatremias euvolmicas (SSIV) como hipervolmicas
(sobretodo ICC).
Tratamiento de primera lnea: restriccin de agua y correccin de cualquier
factor que contribuya a la afeccin (nauseas, frmacos, neumona, etc.).
Restriccin de agua: la restriccin depende de la eliminacin.
(Na en orina + K en orina)/ Na en suero < 0,5 = restringir a 1l/da.
(Na en orina + K en orina)/ Na en suero esta entre 0,5 y 1= restringir a
500cc/da.
(Na en orina + K en orina)/ Na en suero >1 = el paciente tiene un aclaramiento
de agua libre renal negativo por lo que reabsorbe agua de forma activa (o sea,
cualquier agua dada puede quedar retenida).

Alta carga de solutos en la dieta: Puesto que el volumen de agua excretado est
determinado por la osmolalidad de la orina relativamente fija, el aumento de la
ingesta de solutos en la dieta (protenas, sales) o el consumo oral de urea (30 a 60
gr) puede aumentar la excrecin de agua y disminuir la hiponatremia 1.
Hiponatremia normovolmica: El tratamiento generalmente consiste en la restriccin de
lquidos y la correccin de la causa subyacente. La restriccin de lquidos se debe limitar a 500
ml menos que el volumen de orina al da. La ingesta de sal y de protenas no debe
restringirse. Los predictores de fracaso con la restriccin de lquidos incluyen osmolalidad
urinaria mayor que 500 mOsm por kg/da, volumen urinario menor de 1,5 L, un aumento en el
nivel de sodio en suero de menos de 2 mEq por L dentro de 24 a 48 horas, y un sodio srico
menor a la suma de los niveles de sodio y potasio urinarios. Los niveles de sodio en pacientes
con SIADH disminuirn an ms con la administracin de lquidos por va intravenosa. El uso de
demeclociclina (Declomycin) y litio no se recomienda debido a un mayor riesgo de dao 2.
Tratamiento farmacolgico:
1) Diurticos de asa: promueve la excrecin de agua libre1.
2) Antagonista de la vasopresina: promueve la diuresis acuosa. tiles SSIV.
Vaptanes (conivaptn, tolvaptn): Antagonistas de los receptores de
vasopresina. Aumentan los niveles de sodio en los pacientes con cirrosis, SIADH e
IC, disminuye la morbi-mortalidad cardiovascular en la IC. No deben ser utilizados
en pacientes con insuficiencia heptica debido a que empeoran la funcin heptica.
Es controversial su uso, la sociedad europea de endocrinologa no lo recomienda
porque dice que no reduce la mortalidad global y tiene mayor riesgo que generar
una sobrecorrecin rpida. Hiponatremia hipovolmico debe descartarse antes de
iniciar el tratamiento. Vaptanes deben iniciarse en el entorno hospitalario para
monitorear los niveles de sodio.
Tolvaptn: 15 mg por va oral una vez al da; despus de 24 horas puede aumentar
a 30 mg una vez al da, entonces titular de la concentracin de sodio deseado
(mximo de 60 mg por da). Vida media: de cinco a 12 horas. Excrecin: heces.
Conivaptan: 20 mg por va intravenosa (en 100 ml de dextrosa al 5% solucin) en
infusin durante 30 minutos como una dosis de carga, seguido por infusin continua
de 20 mg de ms de 24 horas durante dos a cuatro das; puede aumentar a 40 mg
de ms de 24 horas; no exceder de cuatro das. Los pacientes con insuficiencia
heptica moderada: 10 mg infundidos durante 30 minutos como una dosis de carga,
seguido de una infusin continua de 10 mg durante 24 horas (0,42 mg por hora)
durante dos a cuatro das; puede aumentar hasta una dosis mxima de 20 mg
durante 24 horas (0,83 mg por hora) si el suero de sodio no est aumentando
suficientemente; no exceder de cuatro das. Vida media: cinco a ocho horas.
Excrecin: heces (83%), la orina (12%, principalmente como metabolitos) 2.
3) El litio y la demeclociclina: altera la capacidad de responder el tbulo colector a la
vasopresina. Solo en hiponatremia graves que no responden a tratamiento habitual
debido a los efectos adversos de estos medicamentos 1.

Hipernatremia
1.-Definicin:

Una concentracin de sodio ([Na]) en plasma >145 mEq/l y representa un

estado de hiperosmolalidad.

2.-Fisiologia/Fisiopatologa:

Puede deber a un aumento de Na primario o a un dficit

de agua (ms comn), el estado de hiperosmolalidad suele estimular la sed y la eliminacin de
una orina concentrada1. La prdida de agua puede ser la prdida de agua pura (por ejemplo,

en la diabetes inspida) o la prdida de lquido hipotnico (por ejemplo, renal,

gastrointestinal, o prdidas cutneas). Ganancia de sodio es generalmente iatrognica de la
infusin de soluciones hipertnicas 2. Si la hipernatremia persiste, uno o los dos mecanismos
compensatorios deben estar alterados 1. Los pacientes con mayor riesgo son los que
tienen alteracin del mecanismo de la sed o acceso restringido al agua (por ejemplo,
aquellos con alteracin del estado mental, los pacientes intubados, bebs, adultos mayores) 2.
a) Alteracin en la respuesta a la sed: Cuando el acceso al agua est limitado. Puede
deberse a una restriccin fsica (intubado, discapacitados, postoperados) o en condiciones
de alteracin mental (confusin, demencia),
b) Hipernatremia debida a prdida de agua: Estas tienden a producirse cuando se
produce con un exceso de prdidas de electrolitos para aumentar la [Na].
c) Perdidas no renal de agua: Evaporacin a travs de la piel o por la va respiratoria o a
travs del tubo digestivo (diarrea causa ms comn, sobre todo las gastroenteritis viral y
las diarreas osmticas [lactulosa, sorbitol, mala absorcin de carbohidratos]).
d) Perdida renal de agua: Se debe a diuresis osmtica o diabetes inspida.
La diuresis osmtica: se asocia a la glucosuria, alimentos de alta osmolaridad,
aumento de la produccin de urea por catabolismo acelerado, alimentos ricos en
protenas, dosis de estrs de esteroides.
Hipernatremia no osmtica:
Insuficiencia de la secrecin de vasopresina (diabetes inspida central [DIC]):
la causa ms frecuente es por destruccin de la neurohipfisis por traumatismo,
neurociruga, neoplasia, infecciones, ACV, etc.
Resistencia a las acciones de la vasopresina (diabetes inspida nefrgena):
puede ser adquirida o hereditaria. Esta ltima puede ser por frmacos (litio,
anfotericina, etc.), trastornos EL (hipercalcemia o hipokalemia), lavado medular
(diurticos de asa) y nefropatas intrnsecas.
e) Aumento primario de Na: es rara, puede ocurrir tras la administracin repetidas de
solucin salina hipertnica o de un exceso de mineralocorticoesteroides crnico.
f) Trasvase de agua transcelular del LEC al LIC: puede ocurrir en circunstancia de
hiperosmolalidad intracelular transitoria como en las convulsiones o en la rabdomilisis 1.

3.-Epidemiologa:

Se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad en el contexto

hospitalario .

4.-Clnica:

La gravedad del cuadro depende de la rapidez y la magnitud de la elevacin

[Na] en el plasma.
La hipernatremia provoca la contraccin de las clulas del cerebro cuando se trasvasa el agua
para atenuar la elevacin de la osmolalidad del LEC. Por lo que los sntomas ms graves son
neurolgicos: estado mental alterado, debilidad, irritabilidad neuromuscular, deficiencias
neurolgicas focales, coma y convulsiones (estas dos ltimas solo en ocasiones).
DIC y DIN suelen presentarse con complicaciones de poliuria y sed. En general, la hipovolemia y
la disfuncin neurolgica no suelen aparecer a menos que el paciente presente una anomala en
el reflejo de la sed asociada1.
Los sntomas de hipernatremia en bebs pueden incluir taquipnea, debilidad muscular,
inquietud, un grito agudo, insomnio, letargo y coma. Las convulsiones generalmente ocurren slo
en los casos de carga de sodio inadvertido o rehidratacin rpida. En los adultos, los sntomas
tienden a ser leves y pueden incluir anorexia, debilidad muscular, inquietud, nuseas y vmitos.
Los sntomas graves pueden producirse con aumentos agudos en los niveles de sodio en plasma
o en concentraciones superiores a 160 mEq/L. La hipernatremia puede causar la contraccin
del cerebro, dando lugar a la ruptura vascular y hemorragia intracraneal2.

5.-Diagnstico:

La confirmacin diagnstica es a travs de: [Na] plasmtica. La causa de

la hipernatremia suele ser evidente a partir de la historia y el examen fsico, tanto la prdida de
agua (por ejemplo, prdida gastrointestinal, restriccin al acceso del agua) como la ganancia de
sodio2.

6.-Exmenes
1. Osmolalidad de orina: evala la respuesta renal a la hipernatremia.
Es apropiada cuando es un volumen pequeo concentrado (>800 mOsm/l).
Si es submxima (<800 mOsm/l) sugiere un defecto en la conservacin renal de
agua.
Una osmolalidad <300 mOsm/l indica formas completas de DIC y DIN.
Entre 300 y 800 puede ser formas parciales de DIC y DIN o bien una diuresis
osmtica --> diferenciar: Cuantificacin de la excrecin diaria de solutos
(osmolalidad de orina x volumen de orina 24 horas). La diuresis osmtica se define
como la excrecin diaria de soluto >900 mOsm
2. Respuesta a DDAVP: Es un anlogo de la vasopresina. Sirve para distinguir las formas
completas de DIC y DIN. Se administra 10 g intranasal. Despus de una cuidadosa
restriccin de agua. La osmolalidad de la orina debe aumentarse al menos en un 50% en
la DIC completa y no cambia en la DIN. Es ms difcil cuando existen deficiencias parciales.
3. Controles frecuentes de los electrolitos durante la correccin1.

7.-Diagnsticos diferenciales:
Hipernatremia hipovolmica
Prdida de lquidos del cuerpo: Quemaduras, sudoracin.
Uso de diurticos
Perdidas GI: vmitos, diarreas, fistulas.
Lesiones por calor: Fiebre, mioglobinuria, creatinina elevada.
Diuresis osmtica: Coma hiperosmolar, uso de manitos, alimentacin enteral.
Hipernatremia euvolmica
Diabetes inspida central
Diabetes inspida nefrognica
Fiebre
Hiperventilacin/ ventilacin mecnica
Hipodipsia
Medicamentos: anfotericina, aminoglucsidos, litio, fenitona.
Enfermedad de clulas falciformes
Tumores supra e infraselar
Hipernatremia hipervolmica
Sndrome de Cushing
Hemodilisis
Hiperaldosteronismo
Iatrognica: ingesta de agua salada, tabletas de sal, infusiones de solucin salina,
alimentacin enteral.

8.-Tratamiento:

La tasa de correccin depende de la rapidez de su desarrollo y de la

presencia de disfuncin neurolgica. En grandes rasgos, la hipernatremia siempre requiere de
reposicin de agua calculndolo a travs del dficit de agua. Si adems existe una deplecin de
volumen extracelular, se requiere expansin de VEC con suero salino 3.

Hipernatremia sintomtica: el trasvase rpido de agua al interior de la clula del

cerebro aumenta el riesgo de convulsiones o de lesin neurolgica permanente. Por lo que hay
que reducir la concentracin de forma gradual (10-12 mEq/l/dia).
Hipernatremia asintomtica crnica: riesgo a complicaciones secundarias al
tratamiento aumenta por la adaptacin implementada. Reducir la concentracin a una velocidad
ms moderada (5-8 mEq/l/da)1(0,5 mEq/L/hora, con un cambio mximo de 8 a 10 mEq por L en
un perodo de 24 horas)2.
Objetivo principal del tratamiento: administracin de agua v.o. o SNG. Si no se puede,
solucin glucosada al 5% o solucin salina normal.
La correccin se ha logrado calculando el dficit de agua libre:
Dficit de agua libre= ([Na] 140]/140) x ACT
Pero no da informacin adecuada de la velocidad y el contenido de la solucin de infusin
por lo que se recomienda:

[ Na ] =( [ Na i ] + [ K i ] [ Na s ] )/( ACT + 1)

[Nai] y [Ki]: concentraciones de sodio y potasio en el lquido perfundido.

[Nas]: concentracin de sodio inicial en suero.
ACT: peso magro (en Kg) por 0,5 en hombre y por 0,4 en las mujeres.
Tratamiento especfico segn causa
Hipernatremia hipovolmica: en leves se puede ocupar SN al 0,45% para rellenar el LEC. Si
presentan hipovolemia grave o sintomtica la correccin con liquido isotnico debe tener
preferencia por sobre la correccin del estado hiperosmolar. Una vez compensado puede
administrarse suero hipotnico.
Hipernatremia por aumento primario de Na: raro. Cese de sodio iatrognico.
Diabetes inspida sin hipernatremia: Esto es debido a que el mecanismo de la sed est
intacto, por lo que el tratamiento en si va dirigido hacia la poliuria sintomtica.
DIC: debido a que es secundaria a la secrecin insuficiente de vasopresina el tratamiento
se consigue mejor con la administracin de DDAVP.
DIN: dieta hiposdica + diurticos tiazdicos = aumentara la poliuria a travs de la
induccin de una hipovolemia leve. Esto potencia la reabsorcin proximal de sal y agua,
disminuyendo la perdida de agua. La disminucin de la ingesta de protenas disminuir
adicionalmente la diuresis minimizando la carga de soluto que debe excretarse.

Bibliografa
1. Godara H, Hirbe A, Nassif M, Otepka H, Rosenstock A. Manual Washington de
Teraputica medica. 34 Edicin. Editorial Wolters Kluwer. 2014; 405-415.
2. Braun M, Barstow C, Pyzocha N. Diagnosis and management of sodium disorders:
hyponatremia and hypernatremia. Am Fam Physician. 2015 Mar 1; 91(5):299-307.
3. Manual de CTO Medicina y ciruga: Nefrologa. 8va Edicin. CTO Editorial.

Anexos
Hiponatremia

Hipernatremia