CLIPAJE DE

ANEURISMA
DIANA CAROLINA CÁRDENAS CH. CÓD.: 17021058
PRÁCTICA III
CASO CLÍNICO
Se trata de una paciente de 51 años de edad, con HTA,
quien ingresó al servicio de Emergencia del Hospital
Eugenio Espejo por presentar cuadro de cefalea intensa,
de predominio occipital, náuseas, vómito alimentario,
epistaxis y deterioro progresivo de su estado de
conciencia, de 9 horas de evolución, luego de haber
tenido una relación sexual.

Al examen físico presentó una escala de coma de

Glasgow 12/15 M5V5O2, rigidez de nuca, ptosis
palpebral derecha con midriasis homolateral,
hiperreflexia miotática generalizada y hemiparesia
derecha, escala de Hunt y Hess 3.

La tomografía axial computarizada (TAC) cerebral

demostró hemorragia intraventricular con hematoma
intraparenquimatoso frontotemporal derecho, Fisher 4.
Dos días más tarde, se le realizó ventriculostomía
CASO CLÍNICO
Uno derecho de
12mm a nivel de la
arteria comunicante
posterior derecha, y
otro aneurisma en
espejo de 7mm de
diámetro.

La angiotomografía
realizada
posteriormente, reveló
la presencia de dos
aneurismas.
CASO CLÍNICO
La panangiografía cerebral realizada demostró: dos aneurismas saculares de 12 y 6 mm
de diámetro, dependientes del segmento supraclinoideo de la arteria carótida derecha a
nivel de la emergencia de la arteria comunicante posterior, los mismos que se proyectan
el uno adyacente al otro con un mamelón de sangrado (pezón de Murphy).
CASO CLÍNICO
Fue intervenida quirúrgicamente
mediante una craneotomía fronto
También se evidenció otro aneurisma sacular
temporal derecha, colocándose dos
en espejo de 10mm a nivel de la arteria
clips de Yasargil a nivel de los
comunicante. Se realizó eco abdominal para
aneurismas descritos, procedimiento
descartar o confirmar afecciones asociadas a
que cursó sin complicaciones.
aneurismas múltiples, el cual no reveló datos
patológicos adicionales.
Posteriormente, se realizó una
craneotomía fronto temporal
izquierda para clipaje del aneurisma
en espejo a nivel de comunicante
posterior izquierda, encontrándose
en el acto operatorio un cuarto
aneurisma de 3mm de diámetro
junto al aneurisma clipado, el cual
no fue reportado en los estudios
angiográfi­cos.

El procedimiento quirúrgico cursó sin

 OBJETIVO
QUIRÚRGIC
O

https://thejns.org/pediatrics/view/journals/j-neurosurg-pe
diatr/21/4/2017.10.peds17193f2.jpg
 Dilatación anormal y permanente de
los vasos sanguíneos

Causada por una debilidad en la

¿QUÉ ES UN pared vascular de origen congénito
o adquirido
ANEURISMA
? Usualmente ocurren en las
bifurcaciones arteriales del
polígono de Willis

↑ Riesgo de ruptura a medida que

las paredes se vuelven más débiles →
Hemorragia subaracnoidea
 CLASIFICACIÓN
 Según su
forma:
Lateral
Fusifor o
Sacular
me disecant
e

http://columbiaprofiles.com/api/Staywellservicelines/getImage?Id=16146
5
 CLASIFICACIÓN
 Según su
tamaño:

Microaneuris o Pequeños o Medianos o Grandes Gigantes

mas (< 3 mm) o (4 a 6 mm) o (7 a 10 mm) o (11 a 24 mm) (> 25 mm)
ETIOLOGÍA
• La ruptura de un aneurisma está determinada por circunstancias que incluyen configuraciones de:

Elasticid Fuerza Diámetr Tipo de

Presión Grosor Lumen
ad tensil o arteria

Tabaquismo
• Además, se incluyen factores de
riesgo ambientales asociados
Uso de drogas
como:
como la cocaína

Consumo excesivo
de alcohol
ETIOLOGÍA
• Enfermedades como:

Hipertensión Ateroesclero Sobrepeso Riñón Síndrome Síndrome de

arterial sis poliquístico de Marfan Ehlers-
sistémica Danlos tipo
primaria o IV
secundaria
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• El cuadro clínico se caracteriza por:

Paciente
totalmente
Pérdida del alerta sin signos
conocimiento neurológicos,
Cefalea intensa, que puede ser: Náuseas y hasta con
de inicio súbito • Transitoria vómitos distintas
• Provoca confusión alteraciones
• Coma de la conciencia
y/o
focalizaciones
ANATOMÍA
Anatomía
arterial
 CÍRCULO ARTERIAL CEREBRAL
(POLÍGONO DE WILLIS)
• El círculo recibe sangre de la carótida interna y las arterias basilares.
Rodea la hipófisis y el quiasma óptico.
LISTA DE
CHEQUEO
 Elementos e Soluciones y
Equipos Instrumental Suturas
Insumos Fármacos
Consola del Canasta de Paquete de ropa Fijar campos: Suero fisiológico
Midas Rex Cráneo Guantes Seda 2/0 aguja
eléctrico o Hoja de Bisturí # redonda 3/8 de Infiltración:
círculo.
neumático con Midas Rex: pieza 20 – 15 Bupivacaína al
Piel: Polipropileno
pedal y de mano, Compresas 3/0 aguja curva 0,5% con
cartucho manguera de N2, Gasas – 3/8 de círculo epinefrina
attachments, Cotonoides cortante de 24
Microscopio fresas y Caucho de succión mm. Agua oxigenada
cuchillas. (2) Grapas – H2O2
Aseptojeringa (2) TCS: Poliglactina
Separador de Lapicero del 910 2/0 aguja
curva ½ círculo
Yasargil: Uñas, electrobisturí redonda de 36 -
ramas y Pinza Bipolar + 26 mm.
espátulas cable Galea
cerebrales Jeringa de 20 cc. aponeurótica y
(2) músculo:
Canasta de Bránula # 18 Poliglactina 910 1
Microneuro Funda del – 0 aguja curva ½
círculo redonda
microscopio
de 36 mm.
Platón accesorio Sonda Nelaton # Duramadre:
14 Seda- Nurolon 4/0
Canasta de Hemostáticos: aguja curva ½
craneoplastia Cera ósea círculo redonda
ARREGLO DE MESAS
1. Mango de Bisturí # 4 – Hoja de
Bisturí # 20
2. Mango de Bisturí # 7 – Hoja de
Bisturí # 15
3. Tijeras de Metzembaum
4. Tijeras de Mayo
5. Tijera de Taylor
6. Disector de Freer
7. Disector de Cottle
8. Rugina De Mayo
9. Elevador de Periostio
10.Cureta
11.Separadores de Farabeuf
12.Pinza Mosquito curva
13.Pinza Kelly curva
14.Pinza Allix
15.Pinza de Disección en Bayoneta
16.Pinza de Disección rusa
17.Pinza de Disección con garra
ARREGLO DE MESAS
1. Canasta de cráneo,
Microneuro y Kerrison y
Alligatore
2. Paquete de ropa
3. Tabla de Cotonoides
4. Separador de Adson
5. Separador de Gelpy
6. Gubia Lecksell
7. Gubia Pico de pato
8. Pinzas Alligatore
9. Pinzas Kerrison
10. Separador de Yasargil
(uñas, ramas y espátulas
cerebrales)
11. Instrumental de Microneuro
12. Clips de Aneurisma +
Pinzas y ganchos
 
13. Pinza Bipolar convencional
y punta fina + cables y
Lapicero del Electrobisturí
14. Caucho de succión
15. Riñonera para colgajo óseo
16. Coca pequeña
17. Frasco de patología
18. Cera ósea – Jeringa de 20
cc.
19. Cánulas de Frazier
20. Portaagujas – Suturas
21. Coca – Aseptojeringa
22. Midas Rex con attachments,
De fresas, cuchillas y
manguera
Reserva
POSICIÓN DEL PACIENTE -
UBICACIÓN DEL EQUIPO
QUIRÚRGICO
A
Ayudant
e

Cirujano
Cirujano

Mesa de I.Q.
Reserva
Enferme Mesa de
ra
ra Mayo
circulan
circulan
te
ANESTESIA
• Se administra anestesia general.

INCISIÓN - ABORDAJE
 TÉCNICA
QUIRÚRGICA
La gama de productos de
Aesculap es la más grande,
incluye más de 340 diseños de
clips diferentes y 38 aplicadores
(Phynox, titaneo, mini, estandard,
permanente, temporal y
fenestrado).
Clips de
Titanium clips have minimal interference with both computed tomography (CT) and MRI.

Clips de
Clips de
Clips de
Clips de
Clips de
Clips de
Clips de
Clips de
Clips de
Clips de
Pinzas
RECOMENDACIONES - CARACTERÍSTICAS
• Los clips temporales están destinados a la estasis temporal de los aneurismas
1 cerebrales.
• Los clips temporales no deben implantarse permanentemente bajo ninguna
2 circunstancia.
• Los clips temporales están destinados a múltiples usos y se pueden reutilizar
3 repetidamente.

• Cada clip temporal lleva un número de serie individual y su sticker.

4
• Los clips temporales están codificados por colores para diferenciar los
5 diferentes tamaños y aplicaciones.
• Antes de cada uso, se debe inspeccionar el producto en busca de
componentes sueltos, doblados, rotos, agrietados, desgastados o fracturados y
6 sí conserva su esterilidad.
• Siempre maneje los clips temporales con el cuidado apropiado: Nunca se debe
7 abrir un clip temporal con los dedos. Siempre con su pinza.

• Evite la manipulación manual y/o mecánica del clip temporal.

8
PROTOCOLO
1. Rasurado del área operatoria
2. Preparación de la piel: Lavado previo de
la zona de incisión
3. Demarcación de la incisión
4. Lavado quirúrgico
5. Infiltración
6. Vestida del Paciente
 Proceso Quirúrgico
Infiltración del área operatoria
Vestida del paciente
Incisión temporal de Cushing y disección
del TCS y gálea aponeurótica
Hemostasia del cuero cabelludo
Exposición del campo operatorio
Disección del colgajo y se desperiostiza la
tabla ósea
Se realizan los agujeros de trepanación
Proceso de Instrumentación
Jeringa de 20 cc.
Bipuvacaína al 0,5% con epinefrina
Campos x 4
Portaagujas
Seda 2/0 aguja curva 3/8 círculo cortante
Disección Adson con garra – Tijera de
Mayo
Mango de Bisturí # 4 – Hoja de Bisturí #
20
Electrobisturí
Pinza Bipolar + cable
Cánula de Frazier – Caucho de succión
Separadores de Weitlander
Elevador de periostio o Rugina
Pieza de mano del Midas Rex
Attachment y fresa cortante redonda, en
bellota o cabeza de fósforo
Jeringa de 20 cc. – Bránula # 18 –
Solución salina
Cánula de Frazier - Succión
 Proceso Quirúrgico
Se unen los agujeros de trepanación y se
extrae el colgajo ósea
Hemostasia de la duramadre y durotomía
Reparos de la duramadre
Drenaje del hematoma subaracnoideo y
control de la hemorragia
Separación de los lóbulos cerebrales
Ubicación del microscopio en el campo
Proceso de Instrumentación
Pieza de mano del Midas Rex
Attachment y cuchilla del cráneotomo
Jeringa de 20 cc. – Bránula # 18 –
Solución salina
Pinza Bipolar + cable
Mango de Bisturí # 7 – Hoja de Bisturí #
15
Tijera de Taylor
Cotonoides + Disección en Bayoneta sin
garra
Portaagujas mango dorado
Seda 4/0 RB-1
Disección Adson sin garra
Tijera de Mayo
Cánula de Frazier – Caucho de succión
Aseptojeringa – Solución salina
Pinza Bipolar + cable
Separador de Yasargil: Uñas, ramas y
espátulas cerebrales
Cotonoides – Disección en Bayoneta sin
garra
Funda del Microscopio
 Proceso Quirúrgico
Visualización del aneurisma y clipaje del
mismo
Revisión del lecho y hemostasia
Retiro del separador autoestático
Revisión de hemostasia subdural
Durorrafia y hemostasia de la duramadre
Craneoplastia
Proceso de Instrumentación
Pinza y clips de aneurisma (definitivos o
temporales)
Cotonoides de micro – Disección en
bayoneta sin garra
Aseptojeringa – Cánula de succión de
micro
Bipolar fino + cable
Cotonoides de micro
Surgicel Fibrillar – Disección en Bayoneta
sin garra
Separador de Yasargil
Cotonoides – Disección en Bayoneta
Cánula de Frazier – Caucho de succión
Aseptojeringa – Solución salina
Pinza Bipolar + cable
Portaagujas fino
Seda 4/0 aguja curva ½ círculo redonda
Disección Adson con garra
Tijera de Mayo
Gelfoam – Tijera de Mayo
Attachment del Midas Rex – Broca 1,6 mm
 Proceso Quirúrgico Proceso de Instrumentación
Cierre del músculo - TCS Portaagujas
Poliglactina 910 0 – 1 aguja curva ½
círculo redonda
Disección con garra
Tijera de Mayo
Sutura de piel Portaagujas
Polipropileno 3/0 aguja curva 3/8 círculo
cortante
Disección Adson con garra
Tijera de Mayo
Grapas
Curación de la herida quirúrgica Compresas – solución salina
Apósito
Micropore
COMPLICACIONES
Prequirúrgico

• Hidrocefalia
• Vasoespasmo
• Neumonía intrahospitalaria

Intraoperatorio

• Rotura del saco aneurismático

• Disección difícil/compleja

Postquirúrgico

• Isquemia cerebral tardía

• Clipaje inadvertido de arterias
• Infarto cerebral distal
• Neumonía intrahospitalaria
• Hemiparesia – Hemiparesia
• Afasia - disartria
A TENER EN CUENTA…
1. Es necesario vestir el
microscopio con
1. Instrumentar con
anterioridad y cubrir la 1.Prever cualquier tipo de
firmeza pero
funda con una sábana evento adverso que pueda
manteniendo movimientos
estéril para evitar la ocurrir.
cautelosos y precisos.
contaminación de la
misma.

1. Organizar y ubicar las

1.Manejar el instrumental
mesas en una posición en
de acuerdo al plano
la cual se evite que el
anatómico que se esté
1. Dirigir moderadamente personal contamine las
trabajando. Por ejemplo, el
la mano del cirujano bajo canastas y/o dispositivos
instrumental de
el microscopio. médicos. Además, en la
microneuro con sus
que se mantenga la
disectores, disecciones y
comodidad del equipo
tijeras.
quirúrgico.

1. Observar siempre que

se pueda por el visor del
microscopio, estar al 1. Manejo adecuado de 1. Apoyo emocional y
pendiente de la técnica soluciones utilizadas. psicológico al paciente.
quirúrgica y anticipar lo
que el cirujano necesite.
WEBGRAFÍA
• https://www.redalyc.org/pdf/3313/331351068006.pdf
• http://www.scielo.org.co/pdf/cesm/v29n2/v29n2a08.pdf
• http://www.bvs.hn/RCFH/pdf/2017/pdf/RCFH3-2-2017-7.pdf
• https://www.medigraphic.com/pdfs/revmexneu/rmn-2009/rmn096h.pdf
• https://www.medigraphic.com/pdfs/arcneu/ane-2012/ane121b.pdf
• http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/formacin-y-crecimient
o-de-los-aneurismas-saculares.pdf
• https://www.bbraun.es/es/products/b/sistema-de-clipsdeaneurismasyasargil.ht
ml
• https://www.aesculapusa.com/assets/base/doc/DOC697_Rev_G_YASARAGIL_Ane
urysm_Clip_System_Brochure.pdf