TM.

Lorena López García

Unidad Tomografía Computada
Hospital Clínico U. De Chile.

I.- Anatomía de Cavidades Perinasales (CPN).

Los senos nasales o paranasales (Imagen 1) son un conjunto de cavidades aéreas que se
encuentran en los huesos frontal, esfenoides, etmoides, maxilar y tabique nasal que comunican
con las fosas nasales. Estas cavidades son estructuras que influyen en la respiración, la fonación,
el calentamiento, el olfato y finalmente alivianan el peso del cráneo ya que son espacios llenos de
aire.

Imagen 1. Esquema de las Cavidades Paranasales

Dentro de las CPN encontramos la cavidad nasal que se caracteriza por tener techo, piso,
una pared lateral y una pared medial o tabique.

La pared medial es una estructura compuesta por hueso y cartílago. Sus componentes
principales son la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y el cartílago cuadrangular o
septal (Imagen 2). El techo de la cavidad nasal está formado por el hueso nasal, la espina nasal
del hueso frontal y el hueso etmoides. El piso lo conforman el hueso y las apófisis palatinas de
ambos huesos maxilares, que forman en conjunto el paladar duro.

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Desarrollo de las CPN

Los senos maxilares empiezan su neumatización desde la infancia. De hecho, su

desarrollo lo comienzan desde el tercer día de vida fetal.
El primer seno en desarrollarse es el seno maxilar y que, al nacer, ya tiene un volumen de
6-8 mL. Su desarrollo culmina alrededor de los 15 años de edad.
Las celdillas etmoidales también están presentes al momento de nacer y su desarrollo se
extiende hasta la pubertad. Por lo tanto, en los niños las opacidades de estos senos pueden ser
normales, porque la cavidad aérea recién se está formando.
El seno esfenoidal no está desarrollado al nacer y su desarrollo comienza
aproximadamente a los 2 años de edad y culmina su desarrollo a los 14 años. El seno frontal, al
igual que el seno esfenoidal, comienza su desarrollo a los 2 años de edad y culmina su desarrollo
a los 16-18 años.
En la figura inferior se muestra un esquema del desarrollo de las distintas CPN de acuerdo
a los años de edad.

Imagen 2. Desarrollo de las CPN con la edad.

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 Imagen 3. Esquemas de representación de la pared medial de las Cavidad Nasal.

Sin embargo, la pared que más importancia tiene dentro de la cavidad nasal es la pared
lateral. En ella se encuentran los cornetes superior, medio e inferior. Tanto el cornete superior
como el cornete medio son huesos dependientes entre ellos, mientras que el cornete inferior es
independiente (Imagen 4).
Los cornetes, poseen una estructura ósea muy fina y se encuentran rodeados por mucosa
que delimitan unos espacios denominados meatos. Los meatos, al igual que los cornetes, se
dividen en meato superior, medio e inferior. La importancia de los meatos radica en que en ellos
desembocan las distintas cavidades perinasales. En el meato superior desembocan las celdillas
etmoidales posteriores y el seno esfenoidal. En el meato medio desembocan las celdillas
etmoidales anteriores, medias y el seno maxilar. En el meato inferior desemboca el conducto
nasolagrimal.

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 Imagen 4. Representación de la pared lateral de la Cavidad Nasal

Sin duda, la unidad más importante que se busca analizar en un escáner de CPN es el
complejo osteomeatal. Este complejo corresponde a una unidad funcional de la cavidad nasal y es
de importancia porque es el sitio de drenaje del seno maxilar, del seno frontal y de las celdillas
etmoidales anteriores y medias al meato medio. Este complejo está compuesto por tres unidades
que son el proceso uncinado, la ampolla o bulla etmoidal y finalmente el cornete medio (Imagen
5).

Imagen 5. Esquema de complejo osteomeatal.

II.- Radiología y Variantes anatómicas de Cavidades Perinasales.

Las CPN se pueden estudiar, principalmente, a través de tres modalidades imagenológicas

que son la radiología simple, la tomografía computada y la resonancia magnética.
El estudio de las CPN por medio de la radiología simple se logra, fundamentalmente, a
través de dos proyecciones que son la proyección de Caldwell y la proyección de Waters. A
través de la proyección de Caldwell lo que se muestra es una visión de los senos frontales y las
celdillas etmoidales (Imagen 6).

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 Imagen 6. Esquema de posicionamiento e imagen radiográfica de proyección Caldwell

A través de la proyección de Waters lo que se muestra es una visión de los senos

maxilares y el seno esfenoidal (Imagen 7).

Imagen 7. Esquema de posicionamiento e imagen radiográfica de proyección Waters

También se pueden hacer proyecciones laterales especiales para visualizar de mejor forma
el seno esfenoidal (Imagen 8).

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 Imagen 8. Esquema de posicionamiento e imagen radiográfica de proyección lateral de CPN

Como las radiografías simples entregan una buena aproximación de lo que sucede en las
CPN, el 60% de las patologías agudas se estudian bajo este método. Por ejemplo, en la imagen 9
se observa a través de la proyección de Caldwell opacidad completa en las celdillas etmoidales
del lado derecho. En la proyección de Waters se aprecia un seno maxilar derecho medianamente
opacificado, mientras que el seno maxilar izquierdo se encuentra solo con compromiso marginal
producto del engrosamiento de la mucosa sinusal.

Imagen 9. Radiografías Caldwell y Waters donde se aprecia opacidad de celdillas etmoidales y

seno maxilar derecho.

En general, los hallazgos que al clínico le interesan y que el radiólogo debe encontrar en
el estudio de las CPN son la extensión de la enfermedad mucosa, la evaluación de las vías de
drenaje sinusal, la notificación exacta de las variantes anatómicas, la desviación del tabique nasal,
la presencia de espolones y, finalmente, evaluar cambios post quirúrgicos, si es que los hay.
Por lo tanto, para el análisis de tales hallazgos, la radiología convencional se ve muy
limitada y es necesario disponer de otras técnicas de imagen que ofrezcan una mayor resolución

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espacial y detalle de las estructuras anatómicas en diferentes planos. Dentro de estas técnicas
cobran protagonismo la resonancia magnética y, principalmente, la tomografía computada. De
hecho, la TC es el examen de elección para el estudio de las CPN, sobre todo por la alta
resolución con la que muestra el complejo osteomeatal .

Imagen 10. Esquema e imagen coronal de TC donde se visualiza el complejo osteomeatal

Sin embargo la TC no sólo entrega información sobre el complejo osteomeatal, sino que
también arroja datos valiosos sobre los recesos frontonasales y su desembocadura.
Los planos reconstruidos en un escáner de CPN pueden ser axiales, sagitales y coronales,
siendo este último el que arroja más información sobre la cavidad nasal. En el plano coronal se
puede observar en todo su dominio el antro maxilar, las dos cavidades nasales, los laberintos
etmoidales, los cornetes, las estructuras óseas que forman las CPN y evaluar los elementos
posteriores, como el seno esfenoidal. El plano axial también es de importancia para ver la
extensión y número de celdillas etmoidales, evaluar la morfología de los tabiques esfenoidales
que puedan existir, evaluar las fosas pterigopalatinas, las que se encuentran en estrecha relación
con la parte posterior de los senos maxilares y evaluar las vías de drenaje y conductos que se
orientan axialmente, como el conducto orbitario y nasolagrimal.
Lo primero que se debe identificar en una TC de CPN son las variantes anatómicas, para
no confundirlas con algún proceso patológico. Dentro de las variantes anatómicas se tienen las
que afectan al septum, al complejo osteomeatal, y a los tabiques óseos. Sin embargo, también
pueden existir variantes anatómicas que afecten a la parte aérea de las CPN, en ese caso se habla
de variantes en la neumatización. Entre ellas se destaca la bulla etmoidal prominente, las celdillas
de Haller, las celdillas de Agger Nassi, la concha bulosa y las celdillas de Onodi.

A.- Variantes anatómicas del Septum Nasal.

Una variante típica del septum nasal es la desviación del tabique nasal la que puede ser
hacia la derecha o hacia la izquierda (Imagen 11). Esta desviación puede tener dos causas. En el
caso de los niños (2-3 años) la causa puede ser el disparalelismo en el crecimiento del tabique
nasal en relación a la cavidad nasal. Como el tabique nasal crece rápidamente, debe acomodarse
en el pequeño espacio que le ofrece la cavidad nasal y se desvía. La otra causa por la cual se
produce la desviación del tabique nasal es el trauma.

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 El principal inconveniente de la desviación del tabique nasal es que produce estrechez de
la cavidad nasal, desviación de los cornetes y, como consecuencia, dificultad para respirar.

Imagen 11. Imagen coronales de TC en pacientes con desviación septal.

En otras ocasiones el tabique también se puede desviar producto de luxaciones, como

suele suceder en la luxación condrovomeral. En el caso de la Imagen 12 la luxación
condrovomeral produce un estrechamiento considerable de la cavidad nasal izquierda.

Imagen 12. Imagen coronal de TC donde se aprecia una luxación condrovomeral.

En muchas ocasiones se observa en la zona de desviación del tabique eminencias óseas

correspondientes a espolones óseos que aydan a estrechar más la cavidad nasal (véase flechas
blancas en Imagen 13).

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 Imagen 13. Corte axial y coronal donde se aprecian espolones óseos del tabique nasal.

Otra alteración de la pared medial corresponde a la neumatización del tabique nasal, es

decir, este se encuentra lleno de aire, lo que se representa claramente en la figura inferior. El
problema que se neumatice es que es susceptible a la infección, tal cual se observa en la imagen
coronal, lo que produce formación de niveles hidroaéreos y obstrucción.

Imagen 14. Imagen coronal y axial de CPN donde se demuestra la neumatización del tabique nasal

B.- Variantes anatómicas del complejo Osteomeatal.

Las variantes del complejo osteomeatal pueden afectar tanto a sus componentes directos
(proceso uncinado, cornete medio y bulla etmoidal) o las zonas que lo circundan.

1.- Alteraciones del Cornete Medio.

Los cornetes óseos se pueden neumatizar y una de las neumatizaciones mas frecuentes es
la del cornete medio llamado concha bullosa. Como se puede observar en la Imagen 15 a la
izquierda, la concha nasal media izquierda se encuentra completamente neumatizada simulando

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una burbuja. Compárese con su homóloga contralateral. En la imagen derecha se pueden observar
ambos cornetes medios neumatizados.

Imagen 15. En la imagen de la izquierda se observa el cornete nasal medio izquierdo

completamente neumatizado (concha bulosa) y en la imagen de la derecha se encuentran ambos
cornetes medios neumatizados.

El problema de dicha neumatización, es que la concha nasal media puede infectarse.

Además, la dilatación extrema del cornete medio puede afectar tanto la dirección como el calibre
de la unidad osteomeatal, hasta el punto de obstruirla y producir un proceso de inflamación
crónica que, por mucho tratamiento antibiótico que se dé al paciente, no va a mejorar si no se
soluciona quirúrgicamente.
La anatomía normal de los cornetes nasales es en una disposición curva o en semiluna.
Dentro de esa morfología curva hay que observar que la concavidad apunta hacia lateral, mientras
que la convexidad de los cornetes se dirige hacia el tabique nasal. En el denominado cornete
paradojal esta distribución de concavidad-convexidad no se cumple de tal forma que la
convexidad del cornete se orienta hacia lateral en vez de medial.

Imagen 16. En ambas figuras se observa que el cornete nasal medio izquierdo es “cornete
paradojal” debido a que predenta concavidad hacia lateral.

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 Esta última es una variante de suma importancia porque se relaciona estrechamente con la
principal vía de drenaje que es el complejo osteomeatal. Si la convexidad del meato medio es
muy pronunciada, puede llegar a obstruir el complejo y producir un proceso inflamatorio
resistente al tratamiento.
Otra de las alteraciones del cornete medio es que su tamaño sea inferior al tamaño que
ocupa normalmente en la cavidad nasal. Este caso se refiere a un cornete hipoplásico. Al igual
que el resto de las alteraciones del cornete medio, el cornete hipoplásico también afecta a la
unidad osteomeatal, pero fundamentalmente en la dirección de ésta. Ante un cornete medio
normal, el conducto osteomeatal toma una dirección más bien inclinada o vertical. Sin embargo,
cuando el cornete es hipoplásico la unidad osteomeatal tiende a horizontalizarse (cabeza de flecha
blanca imagen derecha).

Imagen 17. En ambas figuras se pueden observar que los cornetes medios se encuentran hipoplásicos, lo
que determina que el complejo osteomeatal tienda a horizontalizarse

2.- Alteraciones del proceso Uncinado.

Al igual que el tabique nasal y el cornete medio, el proceso uncinado también se puede
neumatizar y, obviamente, al ocurrir esto se puede infectar y expandirse. Si se expande
demasiado también puede bloquear el conducto de drenaje principal y producir la inflamación de
los antros maxilares con un foco infeccioso resistente al tratamiento.

Imagen 18. Neumatización del proceso uncinado.

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 Otra de las alteraciones que puede observarse en el proceso uncinado es su prolongación y
desplazamiento hacia la pared medial de la órbita. En ese caso hablamos de un proceso uncinado
atelectásico debido a que se desplaza de su ubicación normal. Obviamente, este apego a la pared
medial de la órbita provoca un cierre del conducto que drena al seno maxilar y, por lo tanto,
favorece la inflamación de éste.
En la Imagen 19 se observa claramente como el proceso uncinado izquierdo se encuentra
desplazado a la pared medial de la cavidad orbitaria izquierda, bloqueando la vía de drenaje de
dicho seno maxilar, el que se encuentra completamente lleno de secreciones producto del foco
inflamatorio.

Imagen 19. Proceso uncinado izquierdo atelectásico lo que determina un seno maxilar con foco
inflamatorio

Otras alteraciones que implican una dirección del proceso uncinado fuera de rangos
normales son el proceso uncinado vertical, que se presenta cuando éste asciende superiormente
hasta la bulla etmoidal (Imagen 20, izquierda), o un proceso uncinado en gancho (Imagen 20,
derecha) que bloquea el paso de las secreciones o drenajes a nivel del hiato semilunar. Como se
puede observar, ambas alteraciones morfológicas alteran el drenaje normal del complejo
osteomeatal y se acompañan de procesos inflamatorios sinusales.

Imagen 20. A la izquierda se puede apreciar un proceso uncinado vertical y a la izquierda un proceso
uncinado derecho en gancho

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C.- Variantes anatómicas de la Neumatización.
Como se mencionó anteriormente, pueden existir alteraciones tanto de las estructuras
óseas de la cavidad nasal, así como de la neumatización de ciertas cavidades aéreas (antros
maxilares, celdillas etmoidales, seno esfenoidal o seno frontal).

1.- Bulla Etmoidal prominente.

Recordemos que el complejo osteomeatal consta de tres componentes que son el cornete
medio, el proceso uncinado y la bulla o ampolla etmoidal. En condiciones normales la bulla
etmoidal está neumatizada y ubicada sobre el proceso uncinado. Sin embargo, hay ocasiones en
que la cantidad de aire de la bulla es excesiva hasta el punto que puede llegar a obstruir el
conducto principal de drenaje. En esos casos hablamos de bulla etmoidal prominente.

Imagen 21. Bulla Etmoidal prominente

2.- Celdillas de Haller.

Las celdillas de Haller corresponden a la neumatización del piso orbitario, sobre todo en
la cercanía a la pared medial de la cavidad orbitaria. Cuando afectan al piso orbitario, las celdillas
se extienden hacia el antro maxilar correspondiente presionándolo. Sin embargo, cuando están en
la cercanía a la pared medial orbitaria, pueden comprimir la principal vía de drenaje hasta el
punto de obstruirla. Obviamente, como se trata de un proceso de neumatización, estas celdillas
están propensas a infectarse.

Imagen 22. Celdillas de Haller o neumatización del piso orbitario.

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3.- Celdillas Agger Nassi.
Las celdillas de Agger Nassi corresponden a la neumatización de uno de los segmentos de
la rama ascendente del maxilar o la neumatización del hueso lagrimal. En la imagen inferior se
puede observar la neumatización de la rama ascendente maxilar y del hueso lagrimal.

Imagen 23. Celdillas de Agger Nassi

4.- Celdillas de Onodi.

Las celdillas de Onodi corresponden a la neumatización de las apófisis clinoides
anteriores las que están en estrecho contacto con el conducto óptico. La importancia de informar
esta neumatización es más bien quirúrgica. Si no se notifica en el informe su presencia, el
cirujano, al tener que romper las celdillas etmoidales, lo va a hacer de la misma forma con todas
las cavidades aéreas con las que se encuentre y, si rompe con esa misma intensidad una celdilla
de Onodi, puede pasar a perforar o lastimar al nervio óptico. Si el cirujano conoce su existencia
se va cuidar de no tocarlas.

Imagen 24. Celdillas de Onodi o neumatización de las apófisis clinoides

Las celdillas de Onodi corresponden a una variante en la neumatización pero también se

clasifican como una variante anatómica del grupo posterior. Junto con las celdillas de Onodi
existen otras variantes que se pueden presentar en esta región.

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Variantes del grupo posterior
Las más importantes son:
- Los recesos pterigoideos,
- La prominencia de los agujeros redondos,
- Las carótidas prominentes y
- Tabique interesfenoideo asimétrico y septum intermaxilar.

1.-Los recesos pterigoideos

Los recesos pterigoideos en condiciones normales no se encuentran neumatizados, sin
embargo, como parte de las variantes anatómicas, sí pueden hacerlo y, como consecuencia de la
neumatización, pueden infectarse. Cuando estas neumatizaciones son muy grandes y expansivas,
suelen confundirse con tumores y, sólo al realizar la biopsia, se percatan de su naturaleza aérea.

Imagen 25. Neumatización de recesos pterigoideos

2.- Carótidas prominentes.

Cuando existe una neumatización exacerbada del seno esfenoidal pueden verse, dos
estructuras circulares impactando el margen posterior del seno esfenoidal, que corresponden a las
arterias carótidas internas.

Imagen 26. Carotidas Internas prominentes

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3.- Septum interesfenoidal y maxilar.
Esta variante apunta a la presencia de un tabique óseo que forma compartimentos o
divisiones en ambas cavidades perinasales. Estos septos pueden presentarse tanto en el seno
maxilar como en el esfenoidal.
Mencionar la presencia de tabicaciones tiene una importancia fundamental en el caso del
septo interesfenoidal. Cuando el paciente se va a someter a algún procedimiento quirúrgico
producto de un macroadenoma, la no notificación de la ausencia del septo interesfenoidal puede
provocar que el cirujano atraviese esta cavidad en su busca y, en esa búsqueda, penetrar el sifón
carotídeo. Si no se notifica su ausencia, el cirujano va a suponer que el septum interesfenoidal
está presente.
En la figura inferior izquierda se observa claramente la presencia del septo interesfenoidal
y en la figura inferior derecha la presencia de septos maxilares.

Imagen 27. A la izquierda se aprecia septum interesfenoidal y a la derecha septum maxilar

Variantes anatómicas misceláneas.

Las más comunes son las hipoplasias, la fóvea etmoidal baja y las fontanelas (ostias
accesorias). También, aunque menos importantes, están las dehiscencias óseas y la tabicación.

1.- Hipoplasias.
Una hipoplasia se define como una falta de crecimiento de alguna estructura. Una
hipoplasia que se puede observar en las CPN es la hipoplasia etmoidal donde se observa un
defecto en la lámina papirácea que pueden ser confundidas con algún proceso traumático o
secuela de un trauma.

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 Imagen 28. Hipoplasia Etmoidal

2.- Alteraciones de las fóveas etmoidales.

Observar las simetrías de las fóveas etmoidales es muy importante. En ocasiones, una de
ellas suele estar aumentada de tamaño lo que puede indicar, dada su cercanía con la base del
lóbulo frontal, alguna herniación del contenido cerebral. De observarse un proceso herniario en la
fóvea etmoidal, hay que notificarlo y estudiarlo detalladamente porque podría tratarse del
comienzo de un encefalocele o de un mielomeningocele.
Véase en la figura inferior como la fóvea etmoidal aumentada de tamaño provoca una
asimetría con su homóloga contralateral.

Imagen 29. Fóveas etmoidales aumentadas de tamaño

3.- Fontanelas maxilares.

Las fontanelas son los puntos blandos (ventanas cartilaginosas) que se forman entre
estructuras óseas. Las fontanelas más comunes son las que se observan en los recién nacidos y
lactantes entre los huesos del cráneo que, posteriormente, se osificarán para formar las suturas.
Sin embargo, en el seno maxilar también se pueden observar fontanelas y, específicamente, en su
pared medial.
Al analizar las fontanelas maxilares se debe tener un especial cuidado de no atribuirlas a
un proceso quirúrgico, traumático, granulomatoso o a un paciente adicto a algún tipo de droga
(pacientes con consumo de cocaína). Las fontanelas son simplemente aposicionamientos de la
mucosa nasal maxilar.

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 En la Imagen 30 se observa claramente la extensión de la pared maxilar, sin embargo, en
su porción medial, se observa una discontinuidad de ésta y su reemplazo por una delgada línea de
partes blandas, correspondiente a tejido cartilaginoso de una fontanela maxilar (flechas blancas).

Imagen 30. Fontanelas maxilares en pared medial de ambos senos.

III.- Patología Inflamatoria de Cavidades Perinasales.

Las fosas nasales y los CPN están tapizadas por un epitelio ciliado seudoestratificado que,
bajo la membrana basal y a nivel de la submucosa, está formado por glándulas mucinosas que
secretan, al día, aproximadamente 2 litros de líquido mucinoso compuesto en un 95% por agua y
un 5% de proteínas.
Existe un ciclo nasal, en base a la rica vascularización submucosa, que se va alternando de
forma intermitente aproximadamente cada 50 minutos por lado en cada cavidad. Es por lo que
muchas veces, al tomar un escáner de CPN, observamos una hipertrofia de un cornete, respecto a
su homólogo contralateral, y luego, transcurridas algunas horas, ya no está presente en dicho
cornete, pero sí en su homólogo. Eso se debe al ciclo nasal y no a una hipertrofia, la que tiene
signos característicos.
La red submucosa vascular nasal tiene funciones muy importantes entre las que destacan
la humidificación y eliminación de partículas del aire inspirado y es, basado en dichas funciones,
que existe el ciclo nasal. Durante un período la mitad derecha de la cavidad nasal está ejerciendo
esta humidificación, regulación de la temperatura y eliminación de partículas, lo que implica un
aumento en la irrigación de la submucosa y un aumento del tamaño del epitelio (lo que no debe
confundirse con hipertrofia). Posteriormente, la cavidad derecha deja de ejercer esta función y el
ciclo pasa a la cavidad izquierda y así sucesivamente. Ahora bien, ¿por qué ambas cavidades no
ejercen dicha función de manera simultánea? Si ambas cavidades están ejerciendo dichas
funciones de forma simultánea podría existir una congestión nasal y, finalmente, las vías se
obstruirían.
Los cilios de la mucosa empujan el líquido mucinoso (moco) sólo hacia las vías de
drenaje.
Las anormalidades en estos procesos fisiológicos generan distintas entidades patológicas
en las CPN, siendo las más importantes y significativas la Sinusitis Aguda, la Sinusitis Crónica,
la Sinusitis Alérgica y la Sinusitis Fúngica (Imagen 31).

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 Imagen 31. Esquema de afección del epitelio de las CPN a derecha.

A.- Sinusitis Aguda.

La clínica es fundamental para orientar el diagnóstico hacia un tipo de sinusitis específica.
Si el paciente presenta dolor, tos, cefalea, fiebre y tumefacción, los síntomas nos orientan hacia
una Sinusitis Aguda, la que se puede estudiar tanto con radiología simple, RM y TC.
Obviamente, la TC es la técnica de elección.
Los hallazgos fundamentales son la presencia de niveles hidroaéreos, opacificación
parcial o completa del seno afectado y un engrosamiento mucoso mayor a 4 mm.
En la Imagen 32 se observan una serie de cortes coronales de CPN donde se evidencia
claramente la presencia de nivel hidroaéreo en el seno maxilar derecho. Además muestra con
detalle la obstrucción del complejo osteomeatal.

Imagen 32. Imagen Coronal de TC donde se aprecia nivel hidroaéreo en seno maxilar derecho

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 Sin embargo, es muy importante considerar que el nivel hidroaéreo no sólo se puede
generar por un cuadro de sinusitis aguda. El nivel hidroaéreo puede formarse ante cualquier
infección de la vía aérea alta, ante la presencia de contenido hemático (contusiones sobre la
mucosa), después de lavados en pacientes intubados y finalmente en las acumulaciones de
lágrimas típicas en los niños (meses de edad), que no deben ser confundidas con sinusitis en las
radiografías de CPN.

B.- Sinusitis Crónica.

En la sinusitis crónica, al igual que la sinusitis aguda, se observa engrosamiento mucoso.
Sin embargo, no se a observan niveles hidroaéreos y, en vez de ellos, se observará esclerosis y
engrosamiento de la superficie ósea (engrosamiento mucoperióstico) del seno comprometido.
Las sinusitis crónicas pueden tener tres características. En primer lugar, la obstrucción de
la vía de drenaje se puede disolver y con ello aclarar el seno comprometido. En segundo lugar, las
secreciones pueden permanecer indefinidamente en el seno afectado y forman secreciones
acuosas. Tercero; las secreciones atrapadas se disgregan y, finalmente, se acumulan
progresivamente hasta formar un mucocele.
Para el estudio del engrosamiento mucoperióstico es útil tanto la radiografía simple como
la TC. Pero es en la TC donde se pueden definir de mejor forma estos hallazgos.
En la Imagen 33 se aprecia claramente el engrosamiento mucoso (flecha blanca) del seno
maxilar derecho y su engrosamiento perióstico. Nótese que la pared lateral del seno maxilar es
prácticamente invisible debido a su delgadez.

Imagen 33. Engrosamiento Mucoso y engrosamiento perióstico del seno maxilar derecho.

En las Imagen 34 se observan los mismos hallazgos mencionados anteriormente. Se

aprecia el engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho y la opacificación completa del seno
maxilar izquierdo junto al engrosamiento perióstico de la misma cavidad.

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Imagen 34. A la izquierda se aprecia engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho y a la derecha
opacificación del seno maxilar izquierdo y engrosamiento del periostio.

En la Imagen 35 en la radiografía de cavidades se logra apreciar con dificultad una

opacidad en el seno frontal e imágenes radiopacas en las celdillas etmoidales. Al observar el
escáner se observa claramente una afección de todas las trabéculas óseas con engrosamiento
severo, compatible con un proceso inflamatorio crónico.

Imagen 35. A la izquierda se aprecia una radiografía Caldwell donde se ve una opacidad del seno
frontal derecho y celdillas etmoidales, a la derecha el corte axial de TC demuestra el compromiso de
las celdillas etmoidales y el engrosamiento de las trabéculas óseas

C.- Sinusitis Alérgica.

Los signos específicos de sinusitis alérgica son el engrosamiento mucoso polipoideo de
los CPN y de los meatos y la remodelación, expansión y adelgazamiento de las paredes y
tabiques óseos.
En la Imagen 36 se observa claramente un engrosamiento polipoídeo que obstruye
completamente a las CPN y las vías de drenaje y además produce un adelgazamiento óseo.

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Imagen 36. Corte coronal de TC donde se aprecia engrosamiento polipoídeo que obstruye
completamente a las CPN, vías de drenaje y además produce adelgazamiento óseo.

D.- Sinusitis Fúngica.

Las sinusitis fúngicas pueden ser invasivas o no invasivas. El signo más característico de
la sinusitis fúngica es un proceso inflamatorio espontáneamente denso o que tenga
calcificaciones. Esos hallazgos hacen pensar en una sinusitis causada por hongos.
Nótese en la inferior la hiperdensidad del proceso inflamatorio en el seno esfenoidal y
maxilar y la presencia de calcificaciones en el seno maxilar, compatibles con sinusitis fúngica.

Imagen 37. En la imagen superior izquierda

se observa sinusitis fúngica en seno maxilar
derecho, en la imagen superior derecha
sinusistis fungica en seno esfenoidal y en la
imagen inferior izquierda sinusitis fúngica en
seno maxilar izquierdo

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 Todos los procesos inflamatorios mencionados anteriormente pueden producir
complicaciones que, a su vez, pueden ser agudas o crónicas.
Dentro de las complicaciones agudas, véase tabla siguiente, se destacan los abscesos
subperiósticos, las celulitis periorbitaria y los abscesos intraorbitarios en el caso de la órbita. Si
estas complicaciones pasan a la cavidad craneana pueden dar lugar a meningitis, abscesos
(subdural, cerebral o hipofisiario), alteraciones vasculares (trombosis venosa, trombosis arterial o
aneurismas). Las complicaciones crónicas más comunes son el mucocele y los pólipos.

Imagen 38. Listado de complicaciones que

pueden aparecer debido a procesos
inflamatorios de las CPN.

En la Imagen 39 se observa una celulitis orbitaria, donde se muestra claramente un

engrosamiento de los planos en la región palpebral con compromiso inflamatorio en los
laberintos etmoidales. La celulitis orbitaria también se puede evaluar a través de resonancia
magnética.

Imagen 39. Celulistis orbitaria donde existe engrosamiento de la zona palpebral derecha y
compromiso inflamatorio de las celdillas etmoidales.

En la Imagen 40 se observa claramente una afección difusa de las celdillas etmoidales,

seno esfenoidal y cavidad orbitaria (celulitis orbitaria derecha) con una masa inflamatoria. Nótese

23
además que la afección inflamatoria obliga al globo ocular a salir de la cavidad orbitaria. Estos
hallazgos son compatibles con un absceso periorbitario.

Imagen 40. Celulitis orbitaria derecha secundaria a afección inflamatoria de celdillas etmoidales y
seno esfenoidal

Véase en la Imagen 41 el proceso inflamatorio que afecta a las celdillas etmoidales

izquierdas y como este proceso provoca un absceso subperióstico (flecha negra gruesa) que
desplaza hacia lateral al músculo recto medial (flecha blanca curva). En la imagen derecha se
puede observar una complicación intracraneana correspondiente a un absceso epidural (flechas
blancas). También se aprecia una complicación dentro del seno cavernoso (flecha negra curva)
donde se albergan trombos venosos que, producto de la congestión, provocan imágenes
hiperdensas (flecha negra recta). Dichos hallazgos se observan también por resonancia
magnética.

Imagen 41. Diversas complicaciones secundarias a procesos inflamatorios.

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 En la Imagen 42 se observa una afección inflamatoria pansinusal a nivel derecho que
produce un secuestro óseo.

Imagen 42. Enfermedad inflamatoria que produce secuestro óseo a nivel del seno frontal

En la resonancia magnética del mismo paciente se pueden evidenciar otras

complicaciones a nivel craneano. Se observa un absceso extra e intracraneal (Imagen 43).

Imagen 43. Absceso intra y extracraneano debido a sinusitis.

25
IV.- Lesiones Neoplásicas y no neoplásicas de CPN.

Dentro de las cavidades perinasales pueden existir lesiones tumorales malignas o benignas
y lesiones que, simulan serlo, pero que en realidad son entidades patológicas no neoplásicas.
Las lesiones no neoplásicas más comunes son los quistes de retención, las poliposis, el
pólipo antrocoanal y el mucocele.

Lesiones no Neoplásicas

A.- Quiste de Retención o Pólipos.

Los quistes de retención mucosa se presentan en aproximadamente el 35% de los
pacientes. Se asocian a cuadros previos de sinusitis. Estos se forman por la obstrucción de las
glándulas seromucinosas a diferencia de los pólipos que se producen por el crecimiento
inflamatorio de la submucosa.
En la primera imagen se observa una leve convexidad en la base del seno maxilar
izquierdo que tiene morfología polipoidea compatible con un quiste de retención mucosa.
Los quistes de retención pueden ser lesiones pequeñas, pero también pueden ocupar
completamente una de las cavidades.

Imagen 44. Diversos tipos de quistes de retención.

B.- Poliposis.
Son masas polipoideas bilaterales que llenan las cavidades nasales. Se extienden a las
fosas nasales produciendo un aumento de amplitud de los infundíbulos y del ostium. También
provocan la expansión de las celdillas etmoidales, pero con preservación de los septos. En la
Imagen 45 se observan tres casos de poliposis nasosinusal, expansiva, sobre todo del laberinto
etmoidal y que provoca la amplitud del complejo osteomeatal. La característica que orienta a
pensar en poliposis es su carácter bilateral y simétrico y la expansión que provocan en las vías de
drenaje.

26
 Imagen 45. Casos de Pólipos Nasosinusales

C.- Pólipo Antrocoanal.

Corresponde a un pólipo originado en el seno maxilar. Crece y protruye en el ostium del
seno, luego pasa al meato medio y finalmente llega a la cavidad nasal. En algunos casos puede
alcanzar la coana.
En la Imagen 46 se observa una lesión mucosa que se origina en el seno maxilar, luego
pasa a través de la vía de drenaje, que se encuentra aumentada de tamaño, para pasar por el meato
medio y finalmente llegar a la cavidad nasal.

Imagen 46. Pólipo Antrocoanal

Como se mencionó anteriormente, estos pólipos pueden llegar hasta las coanas y pasar a
la nasofaringe (Imagen 47).

Imagen 47. Pólipo Antrocoanal con extensión a la nasofaringe

27
D.- Mucocele.
Corresponde a una cavidad sinusal obstruida ocupada en su totalidad con secreciones con
expansión y remodelación de sus paredes óseas.
La frecuencia de estos mucoceles corresponde en un 60% al seno frontal, un 25% al seno
etmoidal, un 10% al seno maxilar y un 5% al seno esfenoidal.
En la Imagen 48 se observa una expansión focal del seno frontal por obstrucción del
receso frontonasal del lado izquierdo. Las características primordiales son ocupación con
expansión y remodelación ósea.

Imagen 48. Ocupación del seno frontal izquierdo correspondiente a mucocele.

Otro tipo de mucocele, pero en el seno etmoidal. Cuando este tipo de mucocele se forma
en la cavidad maxilar, puede comprimir la línea media a tal punto de obstruir la cavidad nasal
(Imagen 49).

Imagen 49. Mucocele afectando a las CPN

Lesiones Neoplásicas

Así como existen las lesiones no neoplásicas, también existen las lesiones neoplásicas.
Dentro de estas lesiones podemos encontrar lesiones neoplásicas benignas y lesiones neoplásicas
malignas.
Dentro de las lesiones neoplásicas benignas tenemos, a su vez, lesiones que pueden ser de
partes blandas o lesiones tumorales benignas óseas. Las lesiones neoplásicas benignas de partes

28
blandas más comunes son el Papiloma, con sus variantes fungiforme, invertido y de células
cilíndricas, y el Angiofibroma juvenil.

A.- Papiloma Invertido.

El papiloma invertido es, de los tres tipos de papiloma, el que se presenta con más
frecuencia.
El papiloma invertido se parece mucho al pólipo antrocoanal, sin embargo no se origina
en el seno maxilar sino que lo hace en la pared medial o lateral de la cavidad nasal. Además son
unilaterales y pueden extenderse a los senos etmoidales y maxilares.

Imagen 50. Papiloma Invertido

B.- Angiofibroma Juvenil.

Es una masa sólida muy vascularizada centrada en el foramen esfenopalatino. Aumenta la
amplitud de la fosa pterigopalatina y desplaza la pared posterior del seno maxilar. Respecto a su
extensión, lo puede hacer hacia la nasofaringe, senos etmoidales, senos maxilares, seno
esfenoidal y a la cavidad craneal.
En la Imagen 51 se observa claramente una lesión expansiva que nace de la fosa
pterigopalatina izquierda, comprime levemente el borde posterior del seno maxilar del mismo
lado e invade agresivamente la cavidad nasal. Al inyectar medio de contraste, la lesión realza
intensamente.

Imagen 51. Angiofribroma juvenil

29
 Las lesiones neoplásicas benignas óseas, o específicamente fibroóseas, son bastante
frecuentes. Dentro de las más comunes se encuentra el Osteoma (90% de los casos), el
Osteoblastoma, la Displasia Fibrosa, el Fibroma Osificante, el Tumor de Células Gigantes, el
Quiste Óseo aneurismático, la Enfermedad de Paget y la Osteopetrosis.

C.- Osteoma.
Es la lesión más frecuente de las neoplasias fibroóseas. Se caracteriza por ser una lesión
ósea muy densa ubicada en medio de alguna cavidad paranasal.

Imagen 52. Osteoma en seno frontal (imágenes superior izquierda) y osteoma en celdilla etmoidal.

D.- Displasia Fibrosa.

La displasia fibrosa puede ser monostótica, en su mayoría, o poliostótica. Es muy
característica porque se trata de una lesión ósea expansiva con un aspecto de vidrio esmerilado
que la hace única frente a otras lesiones (Imagen 53).
En su extensión es muy importante considerar que remodelan de manera considerable la
morfología de las CPN.

30
 Imagen 53. Displasia Fibrosa

E.- Osteopetrosis.
La osteopetrosis corresponde a un aumento significativo de la densidad del hueso con una
estructura más fuerte y densa. En las imágenes tomográficas se puede identificar fácilmente
porque el hueso se observa más blanco y compacto de lo normal.

Imagen 54. Osteopetrosis

Dentro de las lesiones Neoplásicas Malignas encontramos a:

- Las neoplasias malignas epiteliales, donde se encuentran el carcinoma de células

escamosas (el más importante), el carcinoma mucoepidermoide y el carcinoma
sinonasal indiferenciado,
- Las neoplasias de las glándulas salivales menores, donde se destaca el carcinoma
adenoideo quístico y el adenocarcinoma sinonasal,
- El melanoma maligno y
- El estesioneuroblastoma.

F.- Carcinoma de Células Escamosas.

El carcinoma de células escamosas se caracteriza por destruir y expandir las cavidades
nasales (Imagen 55). En esos casos se debe utilizar la resonancia magnética para tratar

31
determinar el grado de extensión que va a tener la patología y de esa manera programar la
cirugía. Además la resonancia cumple un rol fundamental en la etapificación de la lesión.

Imagen 55. Carcinoma de Células Escamosas en TC

G.- Estesioneuroblastoma.
Es una lesión que se ubica en el segmento central de la fosa craneana anterior que se
extiende y compromete totalmente a las CPN en su segmento central (Imagen 56).

Imagen 56. Estesioneuroblastoma

Finalmente, cabe destacar que existe una serie de entidades patológicas que, al presentarse
imagenológicamente, manifiestan un signo característico y que es la destrucción del tabique
nasal.
Estas causas pueden ser tanto infecciosas como no infecciosas, dentro de las cuales
destacan:

Infecciosas:
 Sifilis
 Rinoescleroma
 Lepra

No infecciosas
 Cocaína
 Sarcoidosis

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  Postquirúrgico
 Granuloma letal de la línea media
 Granulomatosis de wegener

1.- Abuso de Cocaína.

En los pacientes que consumen cocaína con frecuencia se observa en los cortes axiales y
coronales de TC una ausencia casi o completa del tabique nasal.

Imagen 57. TC de CPN en paciente con abuso de cocaína.

2.- Granulomatosis de Weneger.

En esta afección patológica no sólo el tabique nasal puede estar destruido, sino la pared de
cualquier otra cavidad cercana a la cavidad nasal. En la Imagen 58 se observa un tabique nasal
presentes, sin embargo existe una ausencia total de la pared medial del seno maxilar derecho.

Imagen 58. Granulomatosis de Weneger en pared medial del seno maxilar derecho

33
V.-Neuronavegación

Existe un estudio de CPN por tomografía que se solicita especificamente con protocolo de
neuronavegación para pacientes preoperatorios de las cavidades por distintas patologías, la
finalidad es orientar anatómicamente al cirujano en el abordaje de lesiones ubicadas en partes
nobles de la cabeza.
Para que el cirujano pueda utilizar esta herramienta el examen realizado en el TC debe
cumplir con los siguientes criterios:

 Se debe adquirir el cráneo completo abarcando desde el paladar duro hasta el vertex en el
sentido craneo caudal y desde la punta de la nariz hasta la protuberancia occipital en el
sentido anteroposterior.
 El paladar duro debe quedar perpendicular a la camilla.
 El Fov debe incluir las orejas, los dientes maxilares y la punta de la nariz.
 Procurar que las orejas no toquen los laterales del soporte (no usar esponjas) y que no se
aparten de su posición normal.
 Iniciar la exploración por encima de cualquier intervención dental para evitar la creación
de artefactos.
 El gantry debe estar en 0 grados, sin ninguna inclinación.
 Las imágenes se deben reconstruir de 1/1 mm. sin traslapes, en partes blandas y ventana
ósea.

Imagen 59: Rango de exploración para protocolo de neuronavegación.

Esto es muy importante, ya que utilizando hitos anatomicos del paciente, el cirujano a
través del uso de un software hará calzar la anatomía con las imágenes obtenidas en TC.

El navegador se compone de diversos elementos (imagen 60). Presenta una estación

computacional con un software especializado. En esta estación se cargan las imágenes
preoperatorias del paciente que posteriormente serán emitidas por el monitor de la estación en sus
3 cortes: coronal, sagital y axial. Una vez en pabellón, se realiza el registro del paciente que
corresponde a la conexión entre las imágenes preoperatorias y estructuras anatómicas claves o

34
hitos de referencia anatómica. Luego de este proceso el navegador es capaz de traducir cualquier
punto de la anatomía del paciente en un punto dentro de las imágenes.

Imagen 60. Navegador con sistema de

comunicación óptico. Se obsrvan sus diferentes
componentes: 1. Estación computacional. 2.
Monitor para el cirujano. 3. Sistema de
comunicación óptico.

Todos los navegadores requieren un registro en orden para poder emplear las imágenes
preoperatorias. Los mejores puntos anatómicos para realizar este procedimiento son reparos
óseos debido a su mayor precisión y menor tasa de errores. El sistema utiliza una mascara de
superficie que se coloca al paciente como se muestra en la imagen 61.

Imagen 61: La imagen derecha muestra la

máscara de silicona que permite realizar el
registro de los puntos anatómicos. La imagen
izquierda muetrsa el puntero utilizado para
realizar el rastreo intraopratorio.

Luego del registro viene el rastreo intraoperatorio, que se puede llevar a cabo mediante
sistemas ópticos o electromagnéticos. El sistema óptico, utiliza luz infrarroja y una cámara de
rastreo posicionada sobre la cabeza del paciente que reconoce instrumental con esferas

35
reflectivas. Esto permite localizar el puntero o el material quirúrgico especializado para la
navegación y traducirlo a un punto en las imágenes de la tomografía. La estación computacional
integra la información recibida mediante los rastreos y proyecta la ubicación del puntero de
navegación en los tres planos de la imagen preoperatoria.
La navegación permite una planificación preoperatoria de la cirugía y es un apoyo
imagenológico constante durante ésta. En ningún caso reemplaza los conocimientos anatómicos
del cirujano, por el contrario, los complementa y los potencia.
A continuación se presenta un caso de una cirugía real en la cual se urilizó esta
herramienta.

Imagen 62: Osteoma frontoetmoidal. A.TC de CPN en planos sagital, coronal y axial. Se
observa osteoma etmoidal izq. Centrado en la lámina papirácea, que obstruye el receso
nasofrontal izq. y el conducto nasolagrimal, además de desplazar el músculo recto medial y el
globo ocular, con moderada porptosis. En cortes sagital y coronal se observaestrecha relación del
osteoma con la base de cráneo. B. Navegación intraoperatoria con imágenes de planeamiento
virtual preoperatorio. C. Se observa el puntero de la navegación en el espesor del osteoma para

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corroborar la localización y profundidaddel fresado. D. Fresado del osteoma. E. Visión
endoscópica de la fos nasal izquierda por resección del osteoma, se observa: grasa orbitaria que
protruye a fosa nasal, receso frontal permeable y ampliado. F. Visión endoscopica de fosa nasal
izq. pos resección del osteoma, se observa: seno maxilar, conducto lagrimal permeable, al irrigar
fluoresceína. G. Osteoma resecado en su totalida luego del fresado.

VI.- Protocolo de adquisición, parametros técnicos y reformaciones:

1.- TC DE CAVIDADES PARANASALES (CPN):

Este estudio se puede realizar sin contraste o antes y después de su administración vía
endovenosa.
El paciente se debe ubicar con la barbilla un poco levantada, para que el paladar duro quede
perpendicular a la camilla. De esta manera, los artefactos provocados por obturaciones dentarias
o elementos metálicos fijos (como implantes) no obstruirán la correcta evaluación de los senos
paranasales.
Si existe nivel hidroaéreo no es necesario realizar exploración secuencial en decúbito prono.

Diagnósticos de Referencia:

TC de CPN Sin Contraste

 Sinusitis aguda o crónica.

 Preoperatorio tumor de silla turca (para evaluar acceso)
 Inflamación.
 Traumatismos faciales.
 Pólipos.
 Rinitis Alérgica.
 Malformaciones congénitas.

TC de CPN Con Contraste

 Absceso.
 Lesión Tumoral (salvo tumores óseos especificados: osteocondroma, osteoma, condroma,
etc.)
 Osteomielitis.
 Celulitis.

La zona para estudiar abarca desde el piso del seno maxilar hasta el techo del seno frontal en el
sentido caudo craneal y las reformaciones deben incluir la nariz y abarcar completamente el seno
esfenoidal.

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 Imagen 64: Limites de adquisición TC de CPN

TABLA 1: Parámetros Técnicos

TC CPN Sin Contraste Con Contraste
CARE kV Conectado Conectado
kV de referencia 120 120
CAREDose 4D Conectado Conectado
mAs de reff 150 150
Retardo 2 seg. 40 seg.
Tiempo de rotación 1 seg. 1 seg.
Pitch 0.7 0.7
Colimador 128 X 0.6 mm 128 X 0.6 mm
Adquisición Caudo Craneal Caudo Craneal
Rango Seno maxilar a seno Seno maxilar a seno
frontal frontal

Reformaciones:

Para realizar las reformaciones se deben utilizar los cortes mas finos que sea posible con un
traslape del 50%.
Axiales de 5/5 mm paralelos a la línea del paladar duro.
Sagitales 3/3 mm paralelos al tabique nasal.
Coronales de 3/3 mm paralelos al eje coronal de la cara o perpendiculares al paladar duro.
Cuando se solicita TC de macizo facial o de cara, se utiliza este protocolo cuidando de abarcar la
mandíbula entera (caudocranealmente y en sentido ánteroposterior). Los cortes axiales, coronales
y sagitales se hacen de 3/3 mm. Agregar VRT radial cuando sea necesario.
El VRT se realiza con giro de 180º, comenzando desde una vista lateral izquierda.
Cuando se utiliza medio de contraste se deben reformar las imágenes de partes blandas sin y con
contraste en los tres ejes con cortes de 3/3 mm (Axial, sagital y coronal).
En fase contrastada se inyectan 50 ml de contraste, manualmente y la adquisición se comienza 40
seg. posterior a su inyección.

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Axial óseo

Coronal óseo

Sagital óseo

Axial blando

Coronal blando

Axial
Contraste

Coronal
contraste

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