ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

Dra. Yiliam de la Cruz Fornaguera.

Especialista de I grado en Angiología y Cirugía Vascular.
 DEFINICIÓN
La isquemia aguda de las extremidades se define como
una disminución repentina de perfusión de la extremidad
que causa una amenaza potencial para la viabilidad del
miembro (que se manifiesta por un dolor isquémico en
reposo, úlceras isquémicas, y o gangrena).
Supone una urgencia médica, que requiere tratamiento en
menos de 4-6h para evitar lesiones irreversibles.
Pacientes que se presentan a más tardar dos semanas
después del inicio del evento agudo se consideran tener
isquemia de las extremidades crónica.

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 EPIDEMIOLOGÍA

 La incidencia es de 1,7 casos/10.000 personas al año.

 La tasa de mortalidad es del 25% por afectación del
estado general del individuo o porque eso supone el
principio de una serie de lesiones.
 Se suelen asociar a personas con enfermedad coronaria
(un 45%), diabéticos (el 30%), hipertensos (60%) y un
74% son fumadores.
 El tabaco es la principal causa de isquemia aguda.
 En un 20% de los pacientes será necesario realizar una
amputación

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 ETIOLOGÍA
1. Émbolos:
de origen cardíaco, en un 80 % de los casos por
la fibrilación auricular.
por aneurismas o placas ateroescleróticas de la
aorta y de las grandes arterias
2. Trombosis primaria (como complicación de una
estenosis ateroesclerótica o de un aneurisma)
3. Trombosis en un puente vascular o en un vaso
revascularizado.
4. Traumatismo o disección aórtica.
5. Síndrome de atrapamiento.
6. Estados de hipercoagulabilidad.
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 ETIOLOGÍA
7. Shock cardiogénico
8. Sepsis
9. Drogas cocaína o vasopresores.
10. Vasculitis Arteritis de Takayasu.
11. Síndrome antifosfolipídico.
12. Resistencia a la proteína C activa
13. Deficiencia de proteína C o S o de antitrombina III

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 EMBOLIA ARTERIAL AGUDA
 Es la oclusión súbita de una arteria por un material
embólico producido a distancia (normalmente en el
corazón).
 El émbolo puede ser:
- Líquido: de diferente densidad a la sangre.
- Sólido: es lo más frecuente.
- Gas: las más típicas son la del buceador y las iatrogénicas.
Suelen tener mejor pronóstico que las otras, ya que
tienden a diluirse espontáneamente.

- Es una URGENCIA QUIRURGÍCA

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 EMBOLIA ARTERIAL AGUDA
 El émbolo navega por el sistema arterial hasta que impacta,
normalmente en una bifurcación.
 Una vez que se ha producido la obstrucción, la arteria
distal, que es sana, produce un espasmo que incrementará
la isquemia.
 En el tramo entre la bifurcación donde se ha producido el
trombo y la siguiente bifurcación hay un estasis sanguíneo y
muchas veces se produce un trombo secundario que va
desde la bifurcación obstruida hasta la siguiente
bifurcación.
 En este caso tendríamos dos trombos, el trombo primario
(el embólico) y el secundario (por el espasmo).

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 TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA

 Proceso local que tiene lugar en una arteria

previamente enferma provocando la oclusión del
vaso.

 La isquemia resultante puede ser menos

grave comparada con una embolia,
debido al desarrollo de circulación colateral
previo a la oclusión trombótica.

 Es una URGENCIA PROGRAMADA.

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 CLÍNICA
El curso y los síntomas de la isquemia aguda pueden
variar significativamente entre los enfermos, el
cuadro clínico depende de la existencia de
circulación colateral, de la localización de la oclusión
y de la presencia de otras lesiones vasculares.

Los síntomas pueden también tener menor

intensidad, de manera que la aparición brusca de
claudicación intermitente y déficit de pulso en un
enfermo sin antecedentes puede sugerir isquemia
aguda de las extremidades.

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 CLÍNICA
Van apareciendo de manera gradual.
 Falta de pulsos (Pulselessness): no hay pulso en la arteria
femoral. Hay que palpar el pulso en la peronea o el pulso
pedio, que en algunas personas puede estar ausente sin ser
patológico.
 Dolor agudo, súbito (Pain): dolor agudo de reposo, que no
cede con morfina. Es similar al dolor del infarto de miocardio
o de la angina de pecho, pero en una pierna. Se produce por
falta de sangre en el músculo. Con incapacidad funcional.
 Palidez (Pallor): al no haber sangre arterial, tampoco hay en
los capilares y en las venas, produciendo palidez.
 Parestesias (Paresthesia): por isquemia de los nervios
sensitivos periféricos.
 Parálisis (Paralysis): es un síntoma tardío (los músculos están
ya muy dañados) de isquemia irreversible, por lo que es
probable
Dra. Yiliam que requiera amputación.
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 CLÍNICA
Signos tardíos (mal pronóstico):
 Cianosis fija, es decir, que no desparece al palparla.
Indica un cierre del sistema capilar y de las pequeñas
venas. La sangre que queda está muy desaturada.
 Flictenas: gran ampolla causada por la acumulación de
líquido seroso que provoca un despegamiento de la
epidermis.
 Edema: el músculo intenta aprovechar el poco oxígeno
que le queda en la sangre venosa.
 Rigidez del plano muscular por parálisis nerviosas.
 Contractura.
 Gangrena: si no se amputa hay riesgo de diseminación y
muerte.

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 EXAMEN FÍSICO

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 TIEMPO DE EVOLUCIÓN

 4 - 6 horas necrosis musculo profundo.

 8 – 12 horas cambios ya irreversibles

Como hay muy poca circulación colateral, sobre todo,

cuando se trata de una embolia aguda, el tiempo que
pasa desde que empiezan la palidez y la falta de pulsos
hasta que se producen ya lesiones irreversibles.

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 METODOS DIAGNÓSTICOS
METODOS INCRUENTOS
1. DOPPLER-Indice B/T
2. ECODOPPLER
3. TAC
4. TAC tridimensional.
5. Angioresonancia.

METODOS CRUENTOS
1. Angiografía.
2. Punción.
3. Cateterismo.
4. Sustracción digital.
5. Angioscopía.
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 METODOS DIAGNÓSTICOS

 La primera herramienta diagnóstica es una

buena Historia Clínica y un prolijo Examen Físico.

Angiografía, es imprescindible. GOLD STANDARD

Sus ventajas en el estudio pre-operatorio son:

 La detección de embolias concomitantes no

pesquisadas clínicamente.
 La evaluación del flujo de salida distal a la
oclusión.
 La evaluación de enfermedad arterioloclusiva
asociada.
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 METODOS DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICO ARTERIOGRÁFICO

Signos de embolismo
 Interrupción abrupta del flujo.
 Sin presencia de ramas colaterales.

Signos de trombosis
 Presencia de ramas colaterales.
 Cambios ateroscleróticos en otros segmentos
arteriales.
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 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Signos Oclusión arterial Oclusión venosa

Antecedentes Cardiacos Posoperatorio, pos

parto, cáncer, IVC

Estado general Estable Serio compromiso

Color Pálido Cianosis

Edema No Si

Temperatura Disminuida Conservada

Sensibilidad Hipoestesia Conservada

Pulsos Ausentes Ausentes

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 PRONOSTICO

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 TRATAMIENTO URGENCIA
 Debemos emplear todos los esfuerzos en que la isquemia no
progrese y no se necesite amputar.
Tratamiento médico:
Inicialmente, ante embolias o trombosis se intenta el tratamiento
médico:
- Anticoagulantes: con heparina sódica intravenosa, bien en bomba
o cada 4 horas. Preferible a los anticoagulantes orales
La heparina tiene 2 funciones principales:
● Impide la formación de un trombo secundario.
● En las primeras horas tiene un pequeño efecto de fibrinólisis.
- Fibrinolíticos: inducen la lisis de fibrina, reduciendo y resolviendo
el trombo. Pueden dar hemorragias de variada importancia. Para
intentar solventarlo, se puede introducir el fibrinolítico por un
catéter directamente sobre la zona afectada, induciendo el efecto
trombolítico de manera localizada. Lisis rápida del coágulo, que se
fragmenta y desaparece. Se hace en contadas ocasiones.
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 TRATAMIENTO URGENCIA
Tratamiento quirúrgico:
La cirugía es un tratamiento a tener en cuenta, debido a que
el tratamiento médico tiene limitaciones de efectividad,
tiempo y efectos adversos.
 Embolectomía arterial: sonda de Fogarty, mediante la
cual puede extraer émbolos de arterias.
 Endarterectomía: consiste en abrir la arteria e ir
limpiando las capas más internas.
 Bypass: consiste en evitar una zona de bajo flujo
mediante la creación de una vía alternativa.
 Amputación: cuando aparece isquemia irreversible.

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 TRATAMIENTO QUIRURGÍCO
 TASC A: Endovascular.
 TASC B: Preferentemente Endovascular.
 TASC C: Preferentemente Cirugía.
 TASC D: CIRUGÍA

TASC B:Tratamiento Endovascular si hay contraindicación

quirúrgica o mal flujo de escape.
TASC C y D: Tratamiento Endovascular cuando hay
contraindicación quirúrgica o como único tratamiento
de salvataje de miembros.

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 TRATAMIENTO QUIRURGÍCO

1. Cirugías directas.
 Tromboembolectomía.
 Endarterectomía.
 B-pass.
 Angioplastia +/- stent.
 Tratamiento híbrido.

2. Cirugía indirecta.
 Simpatectomía.

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 TIPS QUIRÚRGICOS
 TROMBOEMBOLECTOMIA
• Determinación del sitio de abordaje.
• Arteriotomía transversa.
• Tromboembolectomia proximal y distal con catéter
de Fogarty.
• Lavado con suero heparinizado.
• Cierre de la arterioctomía.
• Angiografía intraoperatoria.

Trombolíticos intrarteriales
Pge1 intrarterial.
Fasciotomía

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 TIPS QUIRÚRGICOS

EMBOLIA ARTERIAL

 El paciente debe ser preparado de manera inmediata para

realizar intervención quirúrgica.
 Si el paciente aun no presenta cianosis la función motora está
respetada, se podrá realizar angiografía pre operatoria.
 SIEMPRE CONSIDERAR, la posibilidad de realizar
reconstrucción vascular no solo embolectomía.

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 CONTROL POSTOPERATORIO
1. Paciente monitorizado en área cerrada.
(Función Cardiorespiratoria)

2. Manejo de la acidosis e hiperkalemia.

3. Control de la función renal.

4. Control de la anticoagulación.

5. Control de la fuente embolígena: FA-IAM

6. Control de la viabilidad del miembro.

7. Manejo de fasciotomía.

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 COMPLICACIONES
TRANSOPERATORIAS

1. Perforación de la pared arterial con el catéter.

2. Disección de la intima.

3. Ruptura de la placa de ateroma.

4. Aparición del síndrome metabólico nefropático

miopático.

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 COMPLICACIONES

 Síndrome compartimental (el más importante):

aparece cuando reperfundimos bruscamente una
zona parcialmente isquemizada. Esto podría provocar
pie equino. Para tratar esto, se deben hacer
fasciotomía.

 Síndrome de aplastamiento/crush syndrome: si una

zona mal vascularizada acumula metabolitos tóxicos
y se da lisis celular, al reperfundir esa zona, todos
esos metabolitos pasarán a circulación sistémica y
podrán provocar un daño renal importante, llegando
en algunos casos a ser mortal.

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 NIVELES DE AMPUTACIÓN
Nivel Necrectomía Transmetarsiana Chopart Infracondilea- Supracondílea
transtibial
Pulsos + Pedio-tibial p Tibial posterior Poplíteo Poplíteo Femoral

Lesión Unidigital Varios dedos Varios dedos Dedos-talón Talón-tobillo

Infección Limitada dedo Limitada dedos Garganta del Tobillo- Hueco

pie ulceras 20 cm poplíteo
por debajo
incisión

Grado Mueve resto Insenbilidad y Insensibilidad, Insensibilidad, Insensibilidad,

de de dedos parálisis digital parálisis parálisis parálisis
isquemia
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digital. tobillo pierna