Manejo del Nio Severamente

Malnutrido en el Hospital

Enrique Morales y Mary Penny

Instituto de Investigacin Nutricional
INTRODUCCION

La malnutricin es un problema a la vez

mdico y social, muy relacionado con la
situacin de pobreza.
Es decir, los problemas mdicos del nio
son consecuencia de los problemas
sociales prevalentes en el hogar.
INTRODUCCION

La enfermedad es el resultado final de

una crnica deficiencia tanto de
alimentacin como de estimulacin
emocional del nio por parte de los
padres, quienes por ignoracia, pobreza o
desintegracin familiar, no son capaces
de proporcionarle al nio la nutricin y
cuidados que requiere.
INTRODUCCION

El xito en el manejo de la malnutricin

severa depende de que se enfoque el
problema desde los dos puntos de vista,
mdico y social. Si se descuida este
ltimo se corre el riesgo que el nio
presente una recada cuando regrese a
su hogar, y que otros nios de la familia
presenten el mismo problema.
 Clasificacin de la Malnutricin
SEGN FORMAS CLINICAS Malnutricin Severa

Marasmo (M)
Kwashiorkor (K)
Kwashiorkor Marasmtico (MK)

SEGN SALUD PUBLICA (ANTROPOMETRIA)

Malnutricin

Peso para la Edad Global <-2 DE <80%

Retardo en
Talla para la Edad <-2 DE <95%
el crecimiento

Peso para la Talla Actual o Aguda <-2 DE <90%

 Marasmtico
Marasmo Kwashiorkor
con edemas
 Marasmo
Efecto acumulativo de una ingesta inadecuada de
energa y de nutrientes, es un proceso lento
durante el cual el nio tiene tiempo de adaptarse
logrando cambios en su metabolismo que protege
funciones esenciales del cerebro y otros rganos y
prolonga la sobrevivencia
 Kwashiorkor

Interaccin entre deficiencias nutricionales y la respuesta a

infeccin.

La descripcin anterior es consecuencia de una dieta deficiente en

protena y otros nutrientes, pero con suficiente o ligeramente bajas
caloras, resultando en bajo nivel de albmina srica y presencia de
edema de diversa intensidad.
 Kwashiorkor
(continuacin)

Ocurre despus de infecciones, especialmente

sarampin y disentera.
Puede ocurrir en nios que estn consumiendo la misma dieta de la
familia o comunidad donde hay nios que desarrollaron marasmo.
El edema es independiente de la concentracin de albmina
srica y su mejora no se relaciona directamente con cambios en
albmina.
La recuperacin depende de la cantidad de energa en la dieta y no
requiere de alta cantidad de protena.
 Causas del Edema
Infeccin Antioxidantes
Inflamacin Vitamina E, C
Oxigeno Selenium
Ambiente Cobre,
Toxinas: zinc
Aflatoxina Amino acidos de sulfa
Hierro libre Glutathione

Produccin Destruccin

Radicales libres

Dao a las membranas de las clulas

 Criterios de hospitalizacin

Exmen Clnico Circunstancial

Presencia de Edema Situacin en el hogar
Severidad del dficit Control anterior y respuesta
nutricional Distancia del hospital
Evidencia de infeccin Facilidades disponibles en el
sobre todo posible sepsis hospital y control de infeccin
Diarrea persistente Eleccin de los padres
Deshidratacin
Complicaciones
 Manejo del Nio Hospitalizado

2 a 7 das o
Fase 1 Manejo inicial
hasta 2 semanas

Fase 2 Rehabilitacin 2 a 6 semanas

Fase 3 Seguimiento Mnimo 6 meses

 Admisin
Anamnesis Exmen clnico Exmenes Auxiliares

Historia de gestacin Problemas congnitos Necesario

y parto Infecciones Hemoglobina o hematocrito
Enfermedades previas Complicaciones Electrolitos
Enfermedad actual Hipotermia
Medicamentos Hipoglicemia Util
Historia diettica Anemia Protena srica
Historia familiar Hipokalemia
Condicin social Queilosis y lceras Segn circunstancias
bucales BK en aspirado nasofaringeo
Prolapso rectal Radiografas
Hernias Examen de heces, parsitos
SIDA
Examen de orina
Hemocultivo
 Al ingresar Decidir dieta
inicial

K Diarrea Hipoglicemia Signos de Tempe- Anemia

infeccin ratura

Si
Si Alta Baja
Deshidratacin Infeccin >38C <35.5C
focalizada
Agregar Tratar
K a la Tratar
dieta Reemplazar Si
prdidas Sospecha de Calentar
Sepsis con cuidado
Agregar K a la
dieta y al SRO Antibiticos
y/o endovenoso Tratar Tratar
parenterales
Alimentacin desde ingreso protege al nio de hipoglucemia
 Manejo de Diarrea
Diarrea? Deshidratacin?

Si
Si
Deshidratacin
Moderada
severa con shock

Reemplazar Rehidratacin Rehidratacin

deposiciones parenteral oral con SRO
acuosas con lactato de Ringer especial
50-100ml con dextrosa 10 ml/k/hora
por cada cmara y K 15ml/k/hora
por 2 horas
Evaluar
cada hora
Evaluar cada hora
Peor
Mejor
Mejor
Verificar lquidos recibidos
Peor
Confirmar reemplazo de perdidas
Considerar sepsis Iniciar dieta
 SALES DE REHIDRATACIN ORAL

Cloruro de sodio ClNa 2.6 g.

Citrato trisdico C6H5Na3O7.2H2O 2.9 g
Cloruro de potasio ClK 1.5 g
Glucosa anhidra C6H12O6 13.5 g

Ref. www.who.int - 2006

 Manejo de desquilibrios electrolitos
Hipokalemia

Si
No

Diarrea? Agregar K a la
dieta para tener
5 mEq/k/da

Si No
Evaluar
en
1-2 das
Agregar K al SRO
para 40mEquiv/l
y EV a 20mEquiv/l
+
K en la dieta
Reevaluar da siguiente
 Signos de deshidratacin e Interpretacin
Signo Leve o Moderada Severa
Ausente (con shock) Comentarios
Plan A Plan B Plan C
Buscar Infeccin
Estado de Normal/ Agitado/ Letargia,
Hipoglicemia tambin
Conciencia Alerta Irritable Comatoso
produce letargia
Preguntar a la
Ojos Normal Hundidos Muy Hundidos madre tiempo de
ojos hundidos
Lgrimas Presente Ausente Ausente A menudo ausentes

Mucosa Bucal Hmeda Seca Muy seca

Signo del Regresa Regresa lento Regresa muy lento Difcil interpretar
pliegue rpido < 2 segundos > 2 segundos en malnutridos

Normal Bebe con avidez Incapaz de beber Util si bebe

Sed
con avidez
 Buscar signos de Infeccin
Temperatura Signos de Sepsis Evidencia de
rectal Infeccin Localizada

Letargia
Normal Hipotermia Petequias
35.5-38.0C <35.5C Distensin abdominal Tratamiento con
Ictericia Antibitico especfico
Pulso dbil/acelerado
Fiebre Acidosis
>38.0C Hipotensin
Kwashiorkor

Buscar la Si
causa
Sospecha de sepsis

Antibiticos Parenteral
Gentamicina o amikacina
+
ampicilina or amoxycilina
o Ceftriaxona
 Tratamiento de Complicaciones

Anemia
Hemoglobina
< 5g/dL

No Si
Buscar causa:
Malaria
Parsitos
Normal o anemia Anemia Prdida de sangre
leve a moderada Severa Disentera

Esperar hasta la fase de Transfusin de sangre muy lenta Tratamiento

rehabilitacin y tratar o exsanguneo transfusin especfico
con sulfato ferroso Sangre total o glbulos rojos
3mg fierro elemental/k/da (10 ml/k)
Controlar posible falla cardiaca
 Tratamiento de Complicaciones

Hipotermia
Temperatura rectal
<35.5C

Si Envolver en
frazadas
Mantener
temperatura
Sospechar
ambiental caliente
sepsis
Contacto piel a piel

Iniciar
antibiticos Evaluar

Evitar hipotermia e Hipoglicemia iniciando la dieta

precozmente
Tratamiento de Complicaciones

Hipoglicemia

Glucosa en sangre
<3mMol7l <54mg/dl
sospecho clnica
Sospechar sepsis
Si iniciar antibiticos

Coma
convulsiones? glucosa EV
Si 5ml/k de
solucin 10%
No
Mejor
No mejor

Glucosa o sucrosa (azcar) 50ml

de 10% solucin Repetir, sospechar
oral sonda NG otros causas
 Deficiencia de Nutrientes Especficos
Vitamina A Vitamina K Acido Flico
Otros

<6 meses >6 meses

Kwashiorkor Todos los Zinc, cobre,
nios magnesio,
50,000 UI 100,000 UI riboflavina
Si
Vitamina A Vitamina A cido ascrbico
oral oral Acido Flico
(15mg RE o (30mg RE o 5mg oral
Vitamina K1
27mg palmitato 54mg palmitato
1mg IM
de retinol de retinol Agregar mezcla
Das 1 y 2 Das 1 y 2 de vitaminas
y minerales a
todas las dietas
Repetir dosis Repetir dosis
al momento al momento
del alta o en del alta o en
2 semanas 2 semanas
 Manejo Nutricional Inicial
Edema bilateral
Considerar endovenoso para reemplazar
prdidas y seguir alimento por va oral
Energa 75 kcal/k/d
Volumen 100 ml/k/d diarrea severa
Protena 10-12% >6 deposiciones lquidos/d
Potasio 5 mEquiv/k/d deshidratacin
Sodio 1-2 mEquiv/k/d
+
Mezcla de Vit/minerales Rehidratar y reemplazar perdidas
cambiar a una dieta con baja lactosa
sin reducir caloras
Monitorear evolucin Sustituir leche por pollo, huevo,
formula sin lactosa

Mejor estado general Incrementar

Si caloras
Mejor diarrea?
Perdida de edema? gradualmente

No Revisar dieta:
Contenido de sodio
Buscar infecciones
 Manejo Nutricional Inicial
Edma bilateral

No

Energia 100-125 kcal/k/d

Volumen 100-125 ml/k/d
Proteina 10-12%
Potasio 5 mEquiv/k/d Monitorear evolucin
Sodio 2 mEquiv/k/d
+
Mezcla de Vit/minerales

Mejor estado general?

No Si

Revisar dieta: Incrementar

Cantidad recibido calorias
Recibio mexcla de Vit/min gradualmente
Buscar infeccin
 Manejo Nutricional durante la Rehabilitacin
Edema Diarrea

Si No

Igual o No o leve Si, Severa o

peor Mejora deshidratacin

Continuar la alimentacin con

75Kcal/k/da, 80 ml/k/da Cambio a dieta
Na 1-2 mEq/k/dL, K 5 mEq/k/dL baja en lactosa
con la misma
Disminucin cantidad de
No Si
de Edemas caloras

Revisar el Verificar la Buscar Mejor estado general

volumen preparacin de infecciones
total la dieta (energa,
protenas, K y Na) Completar Aumentar Preparar a Estimulacin
Chequear otros vacunas dieta la familia psicomotora
alimentos gradual- antes del
suministrados mente alta
Protocolo de manejo del nio
desnutrido basado en
fisiopatologa, evidencia y
experiencia puede reducir
mortalidad
Adopcin de un protocolo del manejo del nio malnutrido redujo la
mortalidad intrahospitalaria a la mitad en Bangladesh

Evolucin final de los nios durante periodo sin protocolo y

luego de implementar el protocolo OMS

80 sin protocolo
70 con protocolo
% 60
50
40
30
20
10
0
Alta Alta Fuga Fallecido
voluntario Ahmed T et al Lancet 1999;353:1919-22
 Dieta de Arroz y Leche
Ingredientes Energa Medidas Caseras
100 Kcal 1000 Kcal

Leche entera (g) 7.6 76 5 cucharadas colmadas

en polvo

Arroz (g) 7.4 74 5 cucharadas colmadas

Aceite vegetal (cc) 3.3 33 1 oz. o medir con jeringa

Azcar (g) 2.7 27 2 cucharadas colmadas

Kalium (cc) 0.9 9 Medir con jeringa

Volumen Total (cc) 100 1000 1 litro

Agregar mezcla de Vitaminas y Minerales

 FORMULA DE AROZ CON LECHE
(valores por 100 kcal)

INGREDIENTES CANT ENERGIA PROT GRASA HCO NA K

kcal g g g mEq mEq

Leche Entera en polvo (g) 7.6 37 2.0 2.0 2.7 1.1 2.7

Arroz (g) 7.4 26 0.5 - 5.8 - 0.1

Aceite (cc) 3.3 26 - 3.0 - - -

Azcar (g) 2.7 11 - - 2.7 - -

Kalium (CIK) cc 0.9 - - - - - 2.4

Total 100 2.5 5.0 11.2 1.1 5.2

Distribucin Enegtica 100 10.0 45.0 45.0 - -

 FORMULA DE AROZ CON POLLO
(valores por 100 kcal)

INGREDIENTES CANT ENERGIA PROT GRASA HCO NA K

kcal g g g mEq mEq

Pollo pulpa (g) 9.6 16 1.75 1.0 - 0.3 0.7

Arroz (g) 10.1 35 0.75 - 7.9 - 0.2

Aceite (cc) 4.6 36 - 4.0 - - -

Azcar (g) 3.3 13 - - 3.3 - -

Kalium (CIK) cc 1.5 - - - - - 4.1

Total 100 2.50 5.0 11.2 0.3 5.0

Distribucin Enegtica 100 10.00 45.0 45.0 - -

 Composition of mineral mix solution

Substance Amount

Potassium chloride 89.5g

Tripotassium citrate 32.4g
Magnesium chloride (MgCl2.6H2O) 30.5g
Zinc acetate 3.3g
Copper sulphate 0.56g
Sodium selenatea 10mg
Potassium iodidea 5mg
Water to make 1000ml
a If it is not possible to weigh very small amounts accurately, this substance may be omitted

From: WHOWorld Health Organization. Management of severe malnutrition:

a manual for physician and other senior health workers. World Health Organization, Geneva 1999
 MARASMO

ANTES DESPUS
KWASHIORKOR
Durante la fase de rehabilitacin los nios requieren una dieta
alta en caloras. Tambin necesitan estimulacin, cario,
juego, ayudar en desarrollar destrezas motores,
independencia y socializacin.