CASO CLINICO

Mayta Calderon Jean Carlo

ANAMNESIS
Edad:52aos
Origen y Residencia Actual: San
Martn de Porres

ANAMNESIS

TE: 10 AOS
CICLOS MENSTRUALES IRREGULARES
AMENORREA DE HASTA 6 MESES
SANGRADOSHIPERMENORREA,
ACOMPAADOS DE DOLOR ABDOMINAL EN
HIPOGASTRIO, TIPO COLICO, SIN
IRRADIACIONES. INTENSIDAD 6/10, CON
CESE DE DOLOR Y HEMORRAGIAS DE
FORMA ESPONTANEA TRAS 8 DIAS DE
SANGRADO

 ACUDE POR PRESENTAR AMENORREA

DE 10 MESES Y NUEVO SANGRADO
7DAI, TIPO HIPERMENORREA,
ACOMPAADO DE COAGULOS Y
DOLOR ABDOMINAL, NIEGA HABER
TOMADO MEDICAMENTOS
HORMONALES.
MEDICO TRATANTE DETECTA
SANGRADO SIGNIFICATIVO Y LA
INGRESA PARA ESTUDIO

PERDIDA DE PESO: NIEGA

FIEBRE: NIEGA
SINTOMAS RESPIRATORIOS: NIEGA
DOLOR TORACICO: NIEGA
CAMBIOS EN CARACTERISTICAS DE
EVACUACION: NIEGA
SINTOMAS IRRITATIVOS URINARIOS:
NIEGA
BOCHORNOS: NIEGA

 PIEL SECA: NIEGA

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA:
NIEGA
NIEGA OTROS SINTOMAS.

Antecedentes
heredofamiliares
Madre con hipertensin arterial
sistmica. Padre finado por cardiopata
no especificada. Abuela materna finada
por cncer de mama (desconoce edad al
diagnstico y edad de fallecimiento),
abuela paterna finada por causa
desconocida, Abuelos finados, desconoce
la causa. Hermano con diabetes mellitus
2 e hipertensin arterial sistmica.

Antecedentes personales no patologcos

Estado Civil: Casada. Escolaridad: Preparatoria.
Ocupacin: Ama de casa. Habita en casa propia con
todos los servicios de urbanizacin. Realiza caminata 3
veces por semana durante 30 minutos. Alimentacin:
Balanceada, incluyendo todos los grupos alimenticios,
ingesta diaria de agua de 1.5 litros. Duerme 5 horas
diarias, presenta sueo intermitente y no reparador. No
tiene mascotas. Consumo de tabaco positivo 20
cigarrillos diarios durante 30 aos (IT 30), suspendido
hace 6 aos, consumo de alcohol y drogas ilcitas
negado. Grupo sanguneo ORh+, religin catlica,
Viajes recientes: Acapulco 11 meses antes del ingreso.
Combe negativo

Antecedentes
ginecoobsttricos
Menarca a los 9 aos. Ritmo regular 28x8 y desde
hace 10 aos inici con periodos de amenorrea de
hasta 6 meses y sangrado uterino anormal de tipo
hipermenorrea de duracin variable . Fecha de
ltima menstruacin 7 das antes del ingreso.
Inicio de vida sexual activa a los 19 aos. Gesta:
6, Partos: 2, Abortos:1, Cesrea: 3 Lactancia de 6
meses en promedio a cada uno de sus hijos vivos.
ltima citologa vaginal hace 9 meses, reportada
como sin datos patolgicos. Mastografa hace 2
aos, solo recuerda fue negativo para malignidad.

Antecedentes personales
patolgicos
Alrgicos negados. Quirrgicos: Reseccin de
quistes en ambos ovarios a los 20 aos;
apendicectoma a los 25 aos; legrado uterino
instrumentado hemosttico (LUI) por sangrado
uterino anormal a los 29 aos. Traumticos:
Esguince de tobillo derecho hace 3 aos tratado
con inmovilizacin. Fractura de huesos propios de
la nariz con rinoseptumplasta a los 12 aos.
Mdicos: Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada
hace 1 ao en tratamiento con metformina
850mg cada 12 horas. Sndrome de Intestino
Irritable tratada con modificaciones en la dieta.

EXPLORACIO
N
FISICA

EXPLORACION FISICA
PESO 103 KG TALLA 1.54 M IMC 43 KG/M2 FC
80LPM PA 110/80 MMHG FR 14 RPM T 36 C
CABEZA : NORMOCEFALA, ISOCORICA,
FONDO DE OJO SIN ALTERACION.
CONDUCTOS AUDITIVOS PERMEABLES.
MEMBRANA TIMPANICA SIN ALTERACION.
MUCOSA NASAL Y ORAL BIEN HIDRATADA,
FARINGE NO HIPEREMICA, SIN SECRECION.
ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, NO
GANGLIOS

EXPLORACION FISICA
CUELLO: CILINDRICO, SIMETRICO, SIN
LESIONES EN LA PIEL, TRAQUEA
CENTRAL Y MOVIL. NO
ADENOMEGALIAS CERVICALES NI
SUPRACLAVICULARES. PULSO
CAROTIDEO PRESENTE, SIMETRICO,
NO SOPLOS, NO IY. TIROIDES
NORMAL

EXPLORACION FISICA
Trax: Sin lesiones en piel. Hay adecuados
movimientos respiratorios, simtricos
corroborados por las maniobras de amplexin y
amplexacin. Los campos pulmonares se
auscultan claros, sin sibilancias ni estertores, no
se integra algn sndrome pleuropulmonar. Los
ruidos cardiacos rtmicos, adecuada intensidad y
frecuencia sin ruidos o soplos agregados. No se
palpan ganglios infraclaviculares. Mamas
pndulas, no se palpan masas en mamas ni
adenopatas axilares.

 Abdomen: El abdomen es globoso a expensas de

panculo adiposo. La piel con cicatrices por cirugas
previas, no queloides. La peristalsis se encuentra
presente, adecuada en intensidad y frecuencia. Con
timpanismo abdominal y matidez en regin heptica.
No hay dolor a la palpacin media ni profunda. No se
palpan visceromegalias. Murphy, McBurney, Rovsing,
obturador, psoas, rebote y talopercusin negativas.
Extremidades: Eutrficas, sin edema o lesiones en piel,
fuerza 5/5 en las 4 extremidades, sensibilidad
conservada, reflejos osteotendinosos 2++, llenado
capilar inmediato (2 segundos), pulsos perifricos
palpables, simtricos en las 4 extremidades.

EXPLORACION FISICA
Neurolgico: Glasgow 15. Funciones
mentales superiores conservadas.
Pares craneales sin alteracin.
Sensibilidad conservada. Reflejos
osteotendinosos sin alteracin.
Marcha sin alteracin. Sin datos de
irritacin menngea. Marcha sin
alteracin.

 Genitourinario: Tacto vaginal con

tero en anteroversoflexin (AVF) de
12cms aproximadadamente, crvix
posterior, formado y cerrado,
sangrado transvaginal escaso, no
ftido, genitales externos sin
alteraciones. No se palpan los
anexos.