EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA

Cualquier paciente que ha sufrido un traumatismo grave requiere de una evaluacin rpida y
establecimiento de las medidas necesarias para salvar su vida. De tal forma es indispensable
establecer un abordaje sistemtico y fisiolgico fcil de recodar y de aplicar. De tal forma a este
procedimiento se le conoce como Evaluacin inicial1 y est conformada de los siguientes puntos:

Preparacin en el servicio de urgencias o bien cuarto de choque

Triage pre-hospitalario y hospitalario en situaciones de mltiples vctimas
Proceso de revisin primaria
Acciones mdicas y quirrgicas de reanimacin
Aplicacin de anexos de la revisin primaria y la reanimacin
Revisin secundaria (historia del paciente y del accidentes adems de una revisin
cuidadosa de cabeza a pies)
Aplicacin de anexos de la revisin secundaria
Proceso de re-evaluar las medidas establecidas en la revisin primaria y la
reanimacin as como un monitoreo continuo de los signos vitales del paciente
Otorgarle al paciente los cuidados definitivos por medio de especialistas.

En la fase prehospitalaria, todas las acciones tomadas por los paramdicos debern estn
coordinadas por un mdico, de preferencia en el hospital en donde ser recibido el paciente. Lo
ideal es que el hospital sea notificado antes de que el paciente sea evacuado del sitio del
accidente. Esto permitir a que el hospital active a su equipo de trauma, de tal forma de que todo el
personal y equipo necesarios estn listos y a la expectativa de la llegada del paciente. Una de las
acciones ms importantes en la fase prehospitalaria es el mantenimiento de una va area
adecuada, control de hemorragias externas e inicio del tratamiento del estado de choque, si este
est presente.
El Comit de la Asociacin de Tcnicos Paramdicos en Urgencias tiene una extrecha relacin con
el Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS) en colaboracin directa con el Comit de
Trauma del Colegio Americano de Cirujanos desarrolando un curso en formato similar conocido
como PHTLS (pre-hospital trauma life support por sus siglas en ingls) en donde se presentan los
puntos escenciales de atencin pre-hospitalaria del paciente con trauma.
En el hospital es indispensable planear los requerimientos bsicos del paciente a su llegada. Lo
ideal sera contar con un rea especfica que comunmente es conocida como cuarto de choque
en donde se atienden los pacientes politraumatizados. Teniendo un rea especfica es ms sencillo
el contar con el material necesario para el manejo adecuado de la va area (laringoscopios, hojas
de distintos tamaos, tubos endotraqueales, mascarillas laringeas, combitubos, etc). Un ventilador
mecnico o bien ambes pediatrico y de adulto para el manejo de la ventilacin. Para poder
resolver los problemas derivados de un estado de choque hemorrgico, debern estar preparadas
soluciones cristaloides tibias listas para su infusin; ya sea a travs de un bao mara o un
dispositivo para el calentamiento de soluciones. Debern estar preparados el personal de
radiologa y de laboratorio para intervenir en el momento adecuado. Con el fin de proporcionar un
manejo adecuado a este tipo de pacientes se recomienda que el hospital tenga convenios con
otros hospitales o centros de trauma a donde sea posible trasladar a los pacientes que excedan las
posibilidades de atencin en nuestro hospital.

Todo el personal que entre en contacto, de una u otra forma, con el paciente deber utilizar
proteccin para evitar enfermades infectocontagiosas (se recomienda gorro, guantes, cubre-bocas
con o sin escudo plstico, googles, bata impermeable y botas) siendo las ms importantes la
hepatitis y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. El Comit de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos recomienda e insiste en que stas son las precauciones mnimas que
deben considerarse cada vez que se entre en contacto con los lquidos corporales del paciente.
TRIAGE
Triage significa seleccin y clasificacin de los pacientes en base a sus necesidades y los
recursos disponible. El tratamiento est basado en las primeras tres letras del abecedario: ABC (A=
va area con control de la columna cervical; B= breathing, respiracin y ventilacin adecuadas;
C=restaurar la circulacin con control de las hemorragias internas o externas.
El triage deber aplicarse desde el sitio del accidente en el momento en que se selecciona a que
hospital se trasladar a los pacientes. Esto es una responsabilidad del personal paramdico y de
su director mdico. Podemos destacar dos situaciones de triage:
Mltiples vctimas
El nmero de pacientes y sus lesiones no sobrepasan la capacidad operativa del hospital con el fin
de proporcionar una atencin mdica adecuada; en este concepto debern atenderse a los
pacientes con problemas que pongan en peligro su vida de forma inmediata y los que presenten
mltiples lesiones. Al utilizar protocolos de atencion prehospitalaria y con la comunicacin directa
en tiempo real con el director mdico la atencin del paciente se hace ms fcil y resulta en un
tratamiento eficaz en el sitio del accidente. Esto no excluye que peridicamente exista una revisin
multidisciplinaria de las acciones tomadas con el fin de tener un programa de mejora de la calidad
de la atencin.
Desastres y accidentes con vctimas en masa
Esta situacin se d cuando el nmero de vctimas y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la
capacidad de recursos humanos y materiales del hospital, en situaciones como sta debern
tratarse primero a los pacientes que tengan mayor probabilidad de sobrevivir utilizando la menor
cantidad de tiempo, personal y material.
Revisin primaria
Despus de evaluar a los pacientes, deberemos decidir cules son las prioridades en su manejo de
acuerdo a las lesiones sufridas, el mecanismo de lesin y sus signos vitales. De tal forma que un
tratamiento lgico y de acuerdo a los hallazgos debern establecerse de acuerdo a una evaluacin
integral del paciente. Con todo esto el manejo de un paciente grave deber incluir una revisin
primaria rpida y eficiente. Su manejo deber incluir una reanimacin adecuada de sus constantes
vitales seguida de una revisin secundaria ms detallada y completa con el fin de tomar la decisin
de un tratamiento definitivo. Todo este proceso es conocido como el ABC del manejo del trauma
aunque incluye adems las letras D y E, lo cual nos permitir identificar las lesiones que pongan en
peligro la vida del paciente.
A

Va area y control de la columna cervical

Ventilacin, Respiracin (Breathing) y administracin de oxgeno suplementario

Circulacin con control de la hemorragia (interna o externa)

Dficit neurolgico (pupilas y valoracin de la escala de coma de Glasgow)

Exposicin completa del paciente evitando la hipotermia

En el momento de llevar a cabo la revisin primaria deber ponerse especial atencin a la

identificacin de la lesiones que poenen en peligro la vida del paciente y resolverlas de inmediato.
Es importante mencionar que las prioridades en un paciente peditrico son exactamente las
mismas que para un paciente adulto, poniendo atencin a situaciones especiales como edad,
tamao del paciente y caracteristcas especiales de las lesiones en los nios (como el abuso
infantil o bien la deficiente colocacin de los sistemas de seguridad en el automvil como las sillas
y cinturones de seguridad).
Del mismo modo una mujer embarazada traumatizada deber manejarse como un paciente adulto
con las mismas prioridades y tomando en cuenta que deber solicitarse ayuda del especialista
(gineco-obsttra) lo ms pronto posible adems de agregar del monitoreo de la madre, el
monitoreo fetal. Deber reconocerse en forma temprana la presencia de un embarazo ya sea en la
exploracin fsica o a travs de los resultados de los exmenes de laboratorio. Toda mujer en edad
frtil deber tomrsele dentro de la bateria de examenes de laboratorio una prueba de embarazo
con niveles de hormona gonadotropina corinica, con el fin de estar seguros si estamos ante el
manejo de dos pacientes.
Debido al aumento de la expectativa de vida, la muerte en pacientes geritricos por trauma es una
causa comn, solamente por debajo de los padecimientos cardiovasculares y oncolgicos. En
todas las maniobras de reanimacin deber tomarse en cuenta la baja reserva fisiolgica de este
grupo de pacientes adems de la coexistencia de enfermedades metablicas crnicas que no le
permiten responder de la misma forma que un paciente de menor edad a la misma situacin de
trauma, descompensandose de forma rpida y sbita si no se encuentra bien monitorizado a este
grupo de pacientes de la tercera edad.
A. Va area y control de la columna cervical
Cuando nos enfrentamos a un paciente traumatizado en el rea de urgencias deberemos poner
especial atencin a la permeabilidad de la va area superior con el fin de evaluarla lo ms pronto
posible detectando signos tempranos de obstruccin como la presencia de cuerpos extranos en la
cavidad oral (desde secreciones/sangre y piezas dentarias o prtesis). Las maniobras ms simples
y sencillas incluyen: la inswpeccin de la cavidad oral, la succin de secreciones y sangre si
llegaran a estar presentes, levantamiento del mentn y el avanzar la mandbula hacia arriba y
adelante. Todo estas maniobras se llevarn a cabo manteniendo una alineacin de laa columna
cervical con la ayuda de otra persona, de ninguna forma se realizarn movimientos de
lateralizacin, flexin o extensin en este paso de la revisin del paciente con trauma. En muchas
ocasiones el paciente es capaz de hablar con lo cual la permeabilidad de la va area podr
asumirse como correcta, sin embargo ser necesario tener en mente que esta permeabilidad podr
perderse en cualquier momento y deberemos estar atentos con el fin de tomar las acciones
pertinentes para mantenerla permeable. Si el paciente tiene una calificacin de la escala de coma
de Glasgow de 8 puntos o menor requerir una va area definitiva y segura. En los nios deber
tomarse en cuenta la utiliacin de equipo especial de acuerdo a su tamao y edad. Durante todo
este manejo de la va area deber tenerse especial cuidado en la proteccin, ya se manual o con

un dispositivo externo, de laq columna cervical. Deber tomarse en cuenta que toda lesin por
arriba de las clavculas, por pequea que sea, puede tener lesin de la columna cervical y que
deber protegerse sta ltima hasta tener una evalucin radiolgica y de preferencia por un
especialista (neurocirujano u ortopedista). Por ltimo deberemos tomar en cuenta la presencia de
fallas del equipo, como el foco del laringoscopio, el globo del tubo entotraqueal, dificultad en la
intubacin por obesidad o un cuello corto.
B

Ventilacin, Respiracin (Breathing) y administracin de oxgeno suplementario

El hecho de tener una va area permeable no garantiza que est presente una ventilacin
adecuada. Habr que tomar en cuenta la integridad de la caja torcica, pulmones y diafragma. A
travs de la propedetica de la clnica aprendimos que es importante la inspeccin de la caja
torcica por lesiones o abrasiones, as como los movimientos de ambos hemitrax, palpacin
empezando por las clavculas, hacindolo de forma simtrica y comparativa, verificar el flujo de aire
a los pulmones en los pices, parte media y bases. La percusin puede ayudarnos a detectar la
presencia de aire o sangre en el espacio pleural. Cualquier anormalidad en la revisin del trax
puede comprometer en mayor o menor grado la ventilacin.
Las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente en forma inmediata son: el neumotrax a
tensin, un trax inestable con contusin pulmonar agregada, el neumotrax abierto y el hemotrax
masivo. Este tipo de lesiones debern ser diagnosticadas en la revisin primaria y debern recibir
el tratamiento adecuado inmediatamente.
C

Circulacin con control de la hemorragia (interna o externa)

La hemorragia es la causa de muerte prevenible secundaria a trauma ue con mayor frecuencia es

diagnsticada y tratada en una sala de urgencias. Generalmente cualquier estado de hipotensin
deber suponerse que es debido a hipovolemia y ser tratado de forma rpida y correcta en el
paciente politraumatizado. Aqu los datos clnicos tienen un papel muy importante como son:
estado de conciencia, color y temperatura de la piel y el pulso perifrico.
Cuando el volumen circulante disminuye se altera la perfusin de varios rganos vitales, entre ellos
el cerebro, por lo tanto encontraremos en la revisin del paciente diferentes grados de alteracin en
el estado de conciencia.
Despus de un traumatismo, un paciente que tiene la piel rosada, especialmente en extremidades
seguramente no se encuentra hipovolmico, por otro lado una palidez acentuada en las
extremidadesson signos evidentes de hipovolemia.
Los pulsos ms accesibles son los centrales como el carotdeo y femoral, los cuales debern ser
evaludos en forma bilateral y debe tener un ritmo regular. Un pulso rpido e irregular es un
considerado como un signo temprano de hipovolemia. Una hemorragia externa debe ser
identificada lo ms pronto posible y controlarla a travs de presin directa. Es conveniente el no
utilizar torniquetes de primera intencin, aunque las enseanzas que han dejado los ltimos
conflictos blicos mundiales (guerra del golfo) han permitido desarrollar torniquetes de mejor
calidad que permiten un control adecuado del sangrado en extremidades sin lesionar el paquete
vasculo nervioso (para mayor informacin ver el curso de Medicina Tctica TCCC, Tactical Combat
Care Couse por sus siglas en ingls, de la NAEMT, Association of Emergency Medical Technicians
por sus siglas en ingls). Importante recordar que la utilizacin de pinzas en forma ciega solamente
puede lesionar estructuras vasculares o nerviosas en la vecindad de la lesin. Por ltimo

mencionar que los sitios ms frecuentes de sangrado oculto pueden ser: la cavidad torcica, el
abdomen, fracturas de huesos largos como el fmur y la pelvis.
D

Dficit neurolgico (pupilas y valoracin de la escala de coma de Glasgow)

Esta fase de la revisin primaria tiene por objeto conocer el tamnao, simetria y reaccin a la luz de
ambas pupilas adems de la localizacin de dficit motor que pueda interpretarse en conjunto
como un signo de lateraqlizacin por la pressencia de una masa intracraneal en expansin
(generalmente un hematoma independientemente de su localizacin, epidural, subdural o
intracerebral, o bien su origen, arterial o venoso).
Esta fase se complementa con la calificacin de la escala de coma de Glasgow (ECG), que al ser
manejado en forma apropiada, constituye un mtodo simple y rpido de valoracin del estado de
conciencia as como la calificacin de la mejor respuesta motora. Deben evaluarse 3 esferas
apertura ocular (1-4 puntos); mejor respuesta motora (1-6 puntos) y respuesta verbal (1-5 puntos),
por lo tanto la mejor calificacin que un paciente podr obtener es de 15 puntos y la peor es de tan
solo 3 puntos, no existe posibilidad de obtener una calificacin de cero puntos. En relacin al
estado de conciencia del paciente debern tomarse en cuenta factores como la oxigenacin y
perfusin cerebral que puedern verse afectadas por una masa intracraneana o bien alteraciones en
la ventilacin, oxigenacin, perfusin sanguinea, la presencia o no de alcohol y otras drogas
depresoras del sistema nervioso central.
En esta fase de la revisin primaria es aconsejable una comunicacin estrecha con el
neurocirujano que se hara cargo del tratamiento definitivo del paciente.
E

Exposicin completa del paciente evitando la hipotermia

Con el fin de realizar un examen fsico y evaluacin completa del paciente es necesario despojarlo
de toda su ropa, aunque en ocasiones esto signifique cortar las prendas (por ejemplo los
pantolones de piel que utilizan algunos motociclistas). Una vez realizada esta evaluacin global
ser necesario proporcionar al paciente calor a travs de mantas trmicas, cobertores y otros
dispositivos disponibles en las salas de urgencias. Es importante recordar que la temperatura ideal
de un cuarto de choque debe ser templada con la finalidad de evitar la conjuncin de hipovolemia
ms hipotermia que pueden resultar en la muerte del paciente. Deber recordarse que es
indispensable la administracin de lquidos intravenosos calientes, ya que estos pueden contribuir
al estado de hipotermia de un paciente gravemente lesionado.
Reanimacin
En esta fase de la evaluacin inicial de un paciente con trauma deber ponerse especial atencin
al diagnstico y resolucin de todas las lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente.
Tener en cuenta el compromiso potencial de la prdida de la va area. Si el paciente est
conciente, una va nasofaringea es la indicada, por otro lado un paciente inconciente (ECG de 7 o
menos) requerir una intubacin orotraqueal.
Todo paciente con trauma deber recibir aporte de oxgeno suplementario, en los pacientes
concientes la mascarilla con reservorio es la que permite un mejor aporte de oxgeno.
Despus del control de las hemorragias externas a travs de presin directa o dispositivos externos
(como frulas transparentes o de traccin) o bien haber tomado la decisin de que el control
definitivo del sangrado del paciente deber ser controlada a travs de una intervencin quirrgica,

ser importante verificar que el paciente tenga dos vas venosas perifricas con catteres cortos y
gruesos (calibre 14-16) con lo que podremos garantizar un excelente flujo y velocidad de la infusin
de lquidos cristaloides calientes. Esto ltimo no puede reemplazar el control manual o quirrgico
del sitio de sangrado
Complementos o anexos de la revisin primaria y la reanimacin
Son todos aquellos elementos que nos permitan manetener una monitorizacin adecuada de la
respuesta del paciente al tratamiento aplicado en los primeros minutos de su llegada a la sala de
urgencias. Algunos de ellos son: catter urinario (sonda de foley) que nos proporcionar
informacin valiosa sobre la recuperacin del estado de choque del paciente al representar la
perfusin renal con la excrecin de orina (idealmente >30ml/hr en el paciente adulto). Sonda
gstrica ya sea por va nasal u oral de acuerdo al estado del paciente con el fin de vaciar el
contenido gstrico y prevenir en la medida de lo posible un evento de broncoaspiracin.
Monitorizacin electrocardiogrfica con la finalidad de poder observar signos de lesin cardiaca por
contusin como extrasstoles ventriculares y cambios en el segmento ST y otras ms como la
fibrilacin auricular o bien la actividad elctrica si pulso en donde ser necesario descartar la
presencia de un taponamiento cardiaco (sangre en el saco pericrdico).
Los estudios de rayos X no debern retrasar en ningn momento la fase de revisin primaria o
reanimacin del paciente y debern tomarse con un aparato porttil. Los recomendables incluyen
una placa antero-posterior de trax, una placa de pelvis y una radiografa lateral de la columna
cervical. Si no hay tiempo o la condicin del paciente no lo permite, este apso puede descartarse
ya que no son indispensables para establecer el manejo de un paciente en la sala de emergencias
y solamente constituyen un arma diagnstica adicional de utilidad en el diagnstico y manejo
definitivos de un paciente con trauma.
La oximetra de pulso constituye un valioso auxiliar en la monitorizacin de un paciente en la sala
de urgencias; determina en forma colorimtrica la saturacin de oxgeno de la hemoglobina, pero
deber tomarse en cuenta que no significa o refleja la presin parcial de oxgeno circulante. Este
pequeo sensor debe ser colocado, de preferencia, en la parte distal de uno de los dedos o bien el
lbulo de la oreja. Esta deber ser tomada de acuerdo a las lesiones presentes en el paciente. La
gran mayora de estos dispositivos muestran en tiempo real la saturacin de oxgeno y la
frecuencial del pulso.
Por ltimo tenemos otros dos estudios diagnsticos que pueden llevarse a cabo en sta etapa de
evaluacin del paciente y son el lavado peritoneal diagnstico o bien si se tiene a la mano y la
capacitacin adecuada podremos utilizar el ultrasonido FAST (Focussed Assessment Sonography
in Trauma, por sus siglas en ingls) de cuatro ventanas: pericardio, hipocondrio derecho,
hipocondrio izquierdo y hueco plvico.
Durante la fase de revisin primaria y reanimacin el mdico encargado de la atencin del paciente
deber tomar la decisin de otorgar a este paciente el cuidado definitivo en su hospital o bien hacer
los arreglos necesarios para trasladarlo a un hospital con mayor capacidad resolutiva de acuerdo a
las lesiones encontradas y su respuesta al tratamiento aplicado.
Revisin Secundaria
Esta fase de la evalucin inicial de un paciente con trauma no podr ser iniciada antes de haber
terminado en forma satisfactoria la revisin primaria y la fase de reanimacin. Probablemente los

signos vitales no se encuentren dentro de parmetros normales pero por lo menos debern
encontrarse estables.
Una vez que tengamos un paciente estable y en el cual las lesiones que ponen en peligro su vida
han sido resueltas podremos proceder a realizar una revisin detallada de cabeza a pies en forma
sistemtica y minuciosa, recordando que frecuentemente deberemos reevaluar el estado que
guarda la va area, la ventilacin, la circulacin y su ECG del paciente, esto con el fin de
anticiparnos a cualquier eventualidad que pueda presentarse en cualquier momentoEn esta etapa deberemos recopilar datos importantes de los antecedentes del paciente ya se por el
paciente mismo o con sus familiares. Los datos aportados por los paramdicos involucrados en el
rescate del paciente son valiosos en el conocimiento del mecanismo de lesion y el reconocimiento
de lesiones ocultas que potencialmente puedan poner en peligro la vida del paciente.
Durante esta etapa se podrn llevar a cabo procedimientos especializados con el fin de identificar
lesiones especficas, desde radiografas hasta tomografa o resonancia magntica, ultrasonido
transesofgico, broncoscopa y panendoscopa siempre y cuando las condiciones del paciente lo
permitan y estn relacionados con las lesiones encontradas.
Tratamiento definitivo
Los criterios de triage (seleccin de los pacientes) para traslado interhospitalario establecido por el
Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos ayudan a determinar el nivel, la urgencia y
la magnitud de las medidas del manejo inicial del paciente politraumatizado (Comit de Trauma del
Colegio Americano de Cirujanos, Recursos para el cuidado ptimo del paciente traumatizado). En
estos criterios se toman en cuenta las lesiones anatmicas evidentes, el estado fisiolgico, el
mecanismo de la lesin, la comorbilidad y cualquier factor que pueda influir en el pronstico del
paciente. De ser posible deber seleccionarse el hospital ms apropiado que pueda
comprometerse con el cuidado integral del paciente.
Aspectos legales
Para finalizar, es importante mencionar que hoy en da nos encontramos expuestos a regulaciones
legales y sanitarias que pueden derivar en una demanda hacia el personal de salud involucrado en
el cuidado primario de un paciente traumatizado. Por lo tanto es de vital importancia, que de ser
posible se obtenga en forma escrita el consentimiento directamente del paciente o bien de uno de
sus familiares. De no ser posible lo anterior, deber quedar asentado en el expediente
correspondiente.
Recordar que todas las acciones que llevemos a cabo para mejorar la situacin del paciente
debern quedar registradas y firmadas en el expediente clnico, ya que cualquier accin realizada
pero de la cual no quede evidencia puede ser considerada como una negligencia. Generalmente
este tipo de paciente podrn verse involucrados en una investigacin oficial, por lo tanto, el
expediente cobra una importancia capital para el desenlace del accidente y no debern descartarse
ninguna de las pertenencias, partes del cuerpo amputadas, proyectiles, ropa ya que pueden llegar
a ser evidencias forenses en el caso.

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