GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Jacqueline Gil Trinidad

PROPEDEUTICA EN GINECOOBSTETRICIA

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

OVARIOS
Producen células reproductoras femeninas llamadas óvulos.
También segregan hormonas como estrógenos y la progesterona.
Formados por:
Corteza con folículos
Medula

TROMPAS DE FALOPIO
Son conductos musculares que conectan los ovarios y el utero Istmo, ampolla, infundibulo
Tienen una longitud de 10 a 12 cm y un diámetro de 2 a 4 mm Fimbrias, estan en el infundibulo,
Uno de sus extremos se dilata y rodea al ovario, es el infundíbulo. ayudan a atrapar al ovocito.

Internamente este cubierto de una mucosa con pliegues, en donde se encuentran cilios que
ayudan a movilizar al ovocito, o al ciego para su implantación en el endometrio.
La capa media esta constituida de musculo liso
La capa mas externa es serosa (membrana epitelial compuesta por una fina capa de células
epiteliales y otra fina capa de tejido conjuntivo.

UTERO
Órgano muscular, hueco en forma de pera, que se apoya sobre la vejiga por delante.
Situada entre la vagina y las trompas de Falopio, aloja al embrión durante la gestacion
Formado por dos zonas anatómico y funcionalmente distintas:
-El cuerpo uterino: al que están unidas por los lados de las trompas de Falopio, están
separadas del cuello uterino o cervix por el itsmo uterino.
-el cuello o cervix uterino: cuyo extremo inferior hace protusion en la porción superior de la
vagina.
La pared esta formada por tres capas de células que son de afuera hacia dentro:
-serosa o perimetrio, corresponde al peritoneo en la parte posterosuperior
-miometro, formado principalmente de tejido mm liso
-endometrio, es una capa mucosa especializada que se renueva en cada ciclo menstrual de no
haber fecundacion, constituyendo la mestruacion.

VAGINA
Órgano capulador femenino
Conducto
Fibromuscular elástico de 8 a 11 cm de largo.
Funciones:
Sirve para la canalización del flujo mestrual durante la menstruación.

GENITALES EXTERNOS
La vulva es el conjunto de los órganos externos de la mujer.
Consta de:
Labios: mayores y menores
El pubis o montes de venus
El clítoris
Los bulbos vestibulares, un par de cuerpos eréctiles
Las glándulas de bartholin o glándulas vestibulares, mayores un par de glándulas de skene,
ayudan a la lubricación vaginal.

ESTRUCTURA DEL OVULO

NUCLEO (ovocito) con 23 cromosomas (polo animal)
CITOPLASMA rico en vitelo, con función nutritiva (polo vegetativo)
MEMBRANA PELUCIDA: por fuera de la membrana citoplasmica, esta formada
fundamentalmente por glucoproteínas
CORONA RADIADA formada por células foliculares.
OVOGENESIS

SEMIOLOGIA EN GINECOOBSTETRICIA
1. HISTORIA PERINATAL
2. inspeccion
3. mediciones
4. palpación abdominal
Maniobra de leopold
Otras maniobras
5.ascultacion

HISTORIA CLINICA
Principal herramienta diagnostica en medicina.
OBJETIVO:
Paciente asintomática:
´ Identificar factores de riesgo
´ Determinar si es necesaria la realización de exploraciones y exámenes adicionales
Pacientes sintomáticas:
´ Indagar factores de riesgo y antecedentes
´ Motivo de consulta
´ Interrogatorio dirigido por aparatos y sistemas
´ Establecer diagnósticos diferenciales
Pacientes embarazadas:
 ´ Estratificar riesgo

INTERROGATORIO (ANMNESIS)
´ Datos de filiación: Ficha de identificacion
Edad, estado civil
´ Motivo de consulta:
Orden cronológico de evolución, intensidad, frecuencia, y signos y síntomas acompañantes.
Consultas o pruebas realizadas con anterioridad.
´ Antecedentes:
Antecedentes heredofamiliares. Gemelos, hijos con sindromes, enfermedades congenitas
Antecedentes personales no patológicos.
Antecedentes personales patológicos.
Antecedentes Gineco obstétricos. Inicio de menstruacion y sus caracteristicas, embarazos, cesareas, partos,
abortos, parejas sexuales, metodo de planificacion fam.
EXPLORACION FISICA EN OBSTETRICIA
´ Cada consulta
Peso, talla, presión arterial.
´ Medición de fondo uterino
Semana 24
´ Frecuencia cardiaca fetal.
Semana 20

MANIOBRAS DE LEOPOLD
Primea maniobra: Detectar fondo uterino y deducir la presentación.
Segunda maniobra. Determinar situación fetal (longitudinal, oblico, transverso) y variedad
(derecha o izquierda)
Tercera maniobra: confirmar la presentación.
Cuarta maniobra: encajamiento
EXPLORACION GINECOLOGICA

Exploración mamaria
Inspección: brazos a los lados, manos apoyadas en la cadera y/o brazos en alto.
Cicatrices, ulceras, cambios de coloración, presencia de edema (aspecto arrugado, áspero de
la piel piel de naranja)
Palpación: detectar la presencia de nódulos, galactorrea. Explorar drenaje linfatico mamario
en hueco axilar y supraclavicular.

EXPLORACION ABDOMINAL
Inspección: detectar distensión, abultamientos o cicatrices.
Palpación: tumoraciones pélvicas o abdominales.

EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Posición ginecológica o de litotripsia
Mesa / camilla de exploración con perneras
Especulo vaginal
Inspección externa: lesiones como ulceras, cicatrices, verrugas, tumoraciones.
Palpación: labios mayores (glándulas de Bartholin)

EXPLORACIÓN DE VAGINA Y CÉRVIX

Inspección: Especuloscopia
Toma de citología cervicovaginal, colposcopia, cristalografía.
Tacto bimanual
Exploración manual de vagina, cérvix, útero y anexos.
Vagina: consistencia de las paredes, nódulos y puntos dolorosos.
Cérvix: dimensiones, movilidad y presencia o no de dolor a la movilización.
Útero: dimensiones, consistencia, movilidad y posición.
Anexos: (trompas de Falopio, ovarios)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN OBSTETRICIA

Ultrasonido
Diagnostico prenatal de anomalías anatómicas o cromosómicas, evaluación del crecimiento
fetal, localización placentaria y cuantificación de liquido amniótico (índice de Phelan).
Ayuda en procedimientos invasivos: amniocentesis, biopsia corial o funiculocentesis.

AMNIOCENTESIS
Complicaciones: perdida fetal (0.1-1%), amenaza de aborto, lesiones a estructuras vecinas,
hematoma de pared abdominal, corioamnioitis, parto pretérmino.
Contraindicaciones: miomatosis, placenta anterior, sospecha de corioamnioitis, sangrado
genital no clasificado)

BIOPSIA CORIAL
Estudio citogenético y cromosómico.
Mismas complicaciones potenciales y contraindicaciones de la amniocentesis.
Tasa de perdida feta (1-2%)
No realizar antes de la semana 10: mayor riesgo de anomalías fetales

FUNICULOCENTESIS
Punción de cordón umbilical para muestra de sangre fetal.
Indicaciones: determinar cariotipo fetal, infecciones intrauterinas, enfermedades genéticas,
anemia fetal.
Complicaciones: corioamnionitis, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino,
hemorragia, hematoma o trombosis de cordón umbilical, bradicardia fetal, perdida fetal)
Contraindicaciones: hepatitis, VIH.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN GINECOLOGIA

Citología cervicovaginal:
Útil para la detección de lesiones preneoplásicas o neoplásicas de cérvix uterino, infecciones
cervicovaginales.
Colposcopia:
Visualización de cuello uterino para identificar lesiones.
Se usan dos tipos de tinciones: tes de Acético y prueba de Schiller (solución de yodo –Lugol-).
Biopsia ginecológica:
Diagnostico de lesiones o estudio endometrial (Sangrado Uterino Anormal, Esterilidad)
Histeroscopia:
Introducción de una lente en la cavidad uterina.
Método diagnóstico
Método quirúrgico: lesiones intracavitarias
Complicaciones: perforación uterina, sangrado, infección, dolor, lesiones cervicales, embolias.
Contraindicaciones absolutas: enfermedad inflamatoria pélvica, endometritis aguda.
Contraindicaciones relativas: sangrado uterino profuso, CaCu, gestación)
Histerosalpingografia:
Introducción de contraste yodado para estudio de la cavidad uterina y trompas mediante
radiología.
Permeabilidad tubárica
Eje Hipotálamo- Hipófisis Ovario
Ciclo Ovárico: duración promedio = 28 días(25-32)
Las fases folicular (proliferativa) y posovulatoria (lútea o secretora)
#DatoCurioso: Los seres humanos, los grandes simios y los primates del viejo mundo son los
únicos mamíferos que menstrúan.

EMBRIOLOGÍA DEL OVARIO

Células germinales y gametogénesis
Las células germinales se pueden identificar desde la tercera semana de gestación localizadas
en el epitelio endodérmico primitivo de la pared del saco vitelino, en su porción más caudal.
Estas células migran a lo largo del mesenterio dorsal del intestino posterior, hasta penetrar e
invadir las crestas genitales.
Una vez en los primordios genitales, las células germinales inician una intensa actividad
mitótica alcanzando a producir 600 000 ovogonias alrededor de la octava semana de
gestación, y un máximo de 6 a 7 millones hacia la semana 20.
Las ovogonias se transforman en ovocitos primarios, células en las cuales inicia la meiosis.
Alrededor de la semana 20 de la gestación, dos terceras partes de las células germinales
corresponden a ovocitos primarios intrameióticos, y una tercera parte a ovogonias
susceptibles de sufrir multiplicación mitótica.
Al final de la gestación es de alrededor de 1 o 2 millones y cerca de 400 000 al momento del
inicio de la pubertad.
Un total de 400 a 500 ovocitos de la reserva folicular del ovario completará todo el proceso
hasta la ovulación y de estos sólo algunos llegarán a ser fecundados.

HISTOLOGÍA DEL OVARIO

El ovario está constituido por dos estirpes celulares de origen embriológico diferente: las
células germinales y las células somáticas.
Unidad folicular
A partir de las semanas 16 a 18 cada célula germinal se encuentra separada y rodeada por
una capa delgada de células estromales identificándose por primera vez a los folículos
primordiales.
Los folículos del ovario experimentan un proceso cíclico de crecimiento y maduración que los
lleva, de manera alternativa, a la atresia o, a folículos primarios, preantrales, antrales y
preovulatorios.
Los folículos contienen en su interior el ovocito detenido en la profase de la primera división
meiótica, rodeada por las células estromales que tienen funciones como la síntesis de
estrógenos y otros múltiples factores que modulan el crecimiento del ovocito.
Estas células, llamadas células de la granulosa, son fusiformes en los folículos primordiales (0.2
a 0.3 mm) y cúbicas monoestratificadas en el folículo primario
La unidad folicular se encuentra rodeada de dos capas de células de tejido estromal, la interna
y la externa, conocidas como células de la teca.
Los folículos ováricos, conforme van madurando, se desplazan hacia la porción más periférica
de la corteza ovárica.
En la etapa ovulatoria, el folículo maduro (> 16 a 17 mm), ya situado en la superficie de la
corteza ovárica, se rompe expulsando el óvulo, rodeado por las células especializadas de la
granulosa.
En la superficie ovárica queda una pequeña cavidad con restos foliculares que formará el
cuerpo amarillo (o cuerpo lúteo), con funciones esteroidogénicas.

FISIOLOGÍA OVÁRICA
La función hormonal y gametogénica o reproductiva del ovario, se encuentra bajo la
regulación de las gonadotropinas.
FUNCIÓN REPRODUCTIVA DEL OVARIO
Pubertad
El ácido g amino butírico (GABA), es uno de los principales componentes de los mecanismos
de inhibición de la GnRH en la prepubertad.
El uso de antagonistas del receptor GABAa y la reducción del tono gabaérgico hipotalámico
ocasionan la descarga inmediata de la GnRH.
Ciclo menstrual
Durante cada ciclo, una gran cantidad de folículos son reclutados o seleccionados como
candidatos para convertirse en el folículo ovulatorio.
El reclutamiento folicular comienza desde el final de la fase lútea anterior y se produce a
manera de oleadas de activación folicular reguladas, tanto por factores de origen hipofisario
(FSH) como ováricos (hormona antimülleriana, AMH).
La mayor parte de los folículos seleccionados terminarán en un proceso de atrofia debido a la
incapacidad de progresar hacia estados más diferenciados (folículo preovulatorio o folículo de
De Graaf).
Se considera que todo el proceso de reclutamiento folicular, tiene una duración de 85 días.
La ovulación, que ocurre cerca de la mitad del ciclo menstrual, conduce a la liberación del
ovocito y a la formación del cuerpo lúteo.

Fase folicular
Esta fase inicia el primer día del sangrado menstrual, y finaliza el día anterior del pico
preovulatorio de la LH.
Durante los primeros días de esta fase se incrementa la secreción de la FSH con la finalidad de
iniciar el crecimiento y desarrollo del folículo dominante y el consecuente aumento en la
producción de estradiol e inhibina B por las células de la granulosa.
El aumento en las concentraciones de estradiol en la circulación inhibe la secreción de FSH y
ocasiona la liberación aguda de la LH hipofisaria desencadenando la rotura folicular, la
liberación del ovocito (ovulación) y después la formación del cuerpo lúteo

Fase ovulatoria
El aumento en las concentraciones circulantes de los estrógenos que ocurren en respuesta al
aumento de la FSH modifican la síntesis y liberación de la GnRH, lo que resulta en la liberación
aguda de la LH hipofisaria.
El folículo ovulatorio sufre cambios morfológicos característicos: se edematiza, protruye sobre
el epitelio de la corteza ovárica formando una mancha vascular (estigma) y una pequeña
vesícula.
Entre 16 y 32 h después del pico preovulatorio de la LH, ocurre la rotura folicular (ovulación)
produciendo la expulsión del ovocito

Fase lútea
Una vez que se ha presentado la expulsión del ovocito, las células de la teca y la granulosa
incrementan su contenido de colesterol, originando la formación del cuerpo lúteo o cuerpo
amarillo, que secreta cantidades considerables de estrógenos y progesterona.
En caso de haber fecundación, y debido a la acción de la gonadotropina coriónica humana
(hCG) producto de la implantación del blastocisto, el cuerpo lúteo se mantiene e incrementa la
producción de estrógenos y progesterona para apoyar el soporte hormonal para la sobrevida
del embrión hasta la formación de la unidad madre-feto-placenta alrededor de las 12 semanas
de gestación.

Inhibina
Se considera la inhibina como un factor de regulación de la síntesis y secreción de la FSH
hipofisaria, complementario al estradiol.
En la fase lútea, la inhibina la produce el cuerpo lúteo y sus concentraciones circulantes
aumentan a la mitad de esta fase.
Al final del ciclo, cuando el cuerpo lúteo involuciona y las concentraciones circulantes de
estradiol e inhibina disminuyen, se favorece la liberación de la FSH, y con esto, el proceso del
siguiente ciclo

MENSTRUACION
La fase lútea media secretora del ciclo menstrual constituye un punto crítico en el desarrollo y
diferenciación del endometrio.
Con el rescate del cuerpo amarillo y la continuación de la producción de progesterona
continua persiste el proceso de formación de decidua.
Si la producción de progesterona por el cuerpo amarillo decrece por luteólisis, se inician los
cambios que llevan a la menstruación.
Una característica histopatológica notable del endometrio de la fase premenstrual tardía es la
infiltración de su estroma por neutrófilos, que le confieren un aspecto Pseudoinflamatorio.
Estas células ingresan en uno o dos días inmediatamente antes del inicio de la menstruación.
Las células epiteliales y del estroma del endometrio producen interleucina 8 (IL-8), que es un
factor quimiotáctico activador de los neutrófilos
La infiltración por leucocitos se considera clave para la fragmentación de la matriz extracelular
de la capa funcional del endometrio.

Cambios anatómicos durante la menstruación

Se presentan cambios en el riego sanguíneo del endometrio esenciales para la menstruación.
Con la regresión del endometrio, el ensortijado de las arterias presentan vasoconstricción para
que la resistencia al flujo sanguíneo aumente de manera notoria y produzca hipoxia del tejido.
La vasoconstricción intensa de las arterias espirales sirve para limitar la pérdida sanguínea
menstrual.

Prostaglandinas y menstruación
La privación de progesterona incrementa la expresión de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2)
inducible para sintetizar prostaglandinas y reduce la expresión de la 15-hidroxiprostaglandina
deshidrogenasa (PGDH), que degrada a las prostaglandinas.
Hay grandes cantidades de prostaglandinas en la sangre menstrual. La administración de
PGF2a (prostaglandina F2a –vasoconstrictora-) produce síntomas que simulan la dismenorrea,
que se relaciona a menudo con la menstruación normal y tal vez sea efecto de las
contracciones miometriales y la isquemia uterina.

Origen de la sangre menstrual

La sangre menstrual procede de ambos sistemas, pero la hemorragia arterial es mayor que la
venosa en grado considerable.
La hemorragia endometrial parece seguir a la rotura de una arteriola de una arteria espiral,
con formación subsiguiente de un hematoma, por cuya presencia el endometrio superficial se
distiende y rompe. A
DECIDUA
La decidua corresponde a un endometrio especializado muy modificado durante el embarazo
y es función de la placentación hemocorial.
La decidualización (transformación del endometrio secretor en decidua) depende de la acción
de estrógenos y progesterona, así como de factores secretados por el blastocisto.
Alteraciones de la función ovárica
Los cambios en la función ovárica pueden obedecer a alteraciones funcionales en los
mecanismos que regulan la secreción de GnRH, o bien, originarse a nivel de los mecanismos
de retroalimentación de las hormonas ováricas sobre la unidad hipotálamo-hipofisaria.
El estrés físico y emocional, la pérdida excesiva de peso y algunos fármacos se cuentan entre
los factores que pueden interferir con la secreción de GnRH.
FECUNDACION, NIDACION E IMPLANTACIO
Eje hipotalamo-hiposifiario
Tiene una duracion de 28 dias (comienza en el dia 25 a 32 se termina aproximadamente)
Se divide en:
Fase folicular, fase lueta e implantacion
Hormonas que actuan:
Gonodotripinas, estradiol, progesterona etc
Fase folicular: se conoce como proliferativa
Fase post ovulatoria: se conoce como lutea o secretora.

Embriologia del ovario

Se lleva el proceso de gametogenesis en las cel germinales
Tiene celulas germinales, se identifican desde la tercera semana de gestacion se localizan en el
epitelio edondermico primitivo de la pared del saco vitelino en su porcion mas caudal (en la
parte mas externa), esta celulas miran a lo largo del mesenterio dorsal del intestino porterior
invaden las crestas genitales, despues llegan los primorios germinales que inician una
actividad mitotica alcanzando a producir mas de 6000000 ovogonias alrededor de la 8tva
semana de gestacion y un maximo de 6 a 7 millones en la semana 20.
las ovogonias se divide en ovocitos primarios que son las celulas donde se lleva acabo la
meiosis alrededor de la semana 20 de gestacion las dos terceras parte corresponden a
ovocitos primarios ( son cel que salen de la meiosis que se transforman de las ovogonias)
los ovocitos primarios intrameioticos y ovogonias suceptibles sufren otra mitosis, al final de la
gestacion es alrededor de 1 a 2 millones y cerca de 4 millones al inicio de la pubertad, da un
total de 400 a 500 ovocitos de la reserva folicular del ovario completando todo el proceso
hasta la ovulacion en donde no todos seran fecundado.

Histologia del ovario

El ovario va a estar constituido por dos celulas de origen embriologicos: por celulas germinales
y celulas somaticas.
Hay una unidad folicular a partir de la semana 16 a 18 de cada cel germinal, se encuentran
separadas y rodeadas por una capa de celulas estromales y se identifican por primera vez en
foliculos primordiales.
Los foliculos del obvario estos tienen un proceso ciclico (crecimiento maduracion y de manera
alternativa a latrecia o a los foliculos primarios (pre antrales, antrales y pre ovulatorios)

OVARIOS
Epitelio ovarico
Cuerpo luteo
Foliculo de graaf
Foliculos primarios
Foliculos atrecicos
crecimiento
Estroma ovarico

Los foliculos contienen en su interior el ovocito y este esta detenido en la pro fase de la
primera divicion meiotica, estan rodeados por celulas estromales y tienen una sintesis de
estrogenos y otros factores que ayudan al crecimiento del ovario y del ovocitos.
Las celulas llamadas de la granulosa son fusiforme en los foliculos primordiales del 0.2 a 0.3
milimetros es lo que miden.
La union folicular se encuentra rodeada de dos capas de celulas de tejido estromal (interna,
externa y la teca), los foliculos conforme van madurado van hacia la parte mas periferica de la
corteza ovarica, en la fase ovulatoria el foliculo maduro se situa en la corteza ovarica se rompe
y expulsa en ovulo rodeado de la cel especializadas de la granulosa. En la superficie ovarica
existe una pequeña cavidad con restos foliculares que forman el cuerpo amarillo o luteo, con
funciones estereodogenicas (en donde tienen que ver con estrogenos.)
-Los esteroides
Adrenocorticoides
Glucocorticoides salen de las glandula adrenal
Mineralocorticoides
- Hormonas exolas
Estrogenos: estradiol, estrona y estriol
Androgeno: testosteroina y DHT
Progestagenos: Porgesterona

Funcion Hormonal y reproductiva (gametogenica) del ovario

Se encuentra en una regulacion hormonal de gonodotropinas
La funcion reproductiva del ovario es en la pubertad y tiene acido Gaba, es uno de los
principales componentes de los mecanismos de la inivicion del GnrdH en la parte hipotalamica
(una gonadotropina) en la Pre pubertad.
El ciclo mestrual se divide durante cada ciclo en la cantidad de foliculo que son reclutados
como candidatos para covertirse en foliculo ovulatorio, este comienza desde el final de la fase
lueta anterior y va a estar rodeada y reguladas por FSH. La mayor parte terminan en un
proceso de atrofia.
El foliculo pre ovulatorio o de graaf.
Se considera que todo el proceso de reclutamiento dura 85 dias, la ovulacion que ocurre cerca
del ciclo menstrual conduce a la liberacion del ovocito y formacion del cuerpo lueteo.
La fase folicular (proliferativa)
Inicia en el primer dia de sangrado mestrual y finaliza en el dia anterior del pico ovulatorio de
LH, durante la primeras se incrementa la produccion de FSH con la finlidad de iniciar el
crecimiento y desarrollar el foliculo dominate y la consecuente al aumento a la produccion del
estradiol, este inive la secrecion de fsh y ocasiona la liberacion aguda de LH a nivel hipofisiario
desencadenando la ruptura folicular, se libera el ovocito comienza la ovulacion y forma el
cuerpo luteo.
Fase ovulatoria
El aumento en la concentracion circulante de estrogenos van a conducir en un aumento de la
FSH modifican la sintesis de la GnrH lo que resulta la linberacion aguda de la LH hipofisiarias.
El foliculo ovulatorio sufre cabios morfologicos, se edematiza, protruye sobre el epitolio de la
corteza ovarica formando una mancha vascular llamada estigma y una pequeña vesicula, entre
16 y 32 hrs del pico preovulatorio de LH ocurre la ruptura del foliculo, llevando a la expulsion
del ovocito.

Fase lueta ( secretora)

Una vez que se presentan la expulsion del ovocito, las cel de la teca y de la granulosa
incrementan el colesterol originando la formacion de cuerpo lueto o cuerpo amarillo estas
secretan estrogenos y progesterona.
En caso de una fecundacion en ayuda de la HcG, hace un producto de miniplasacion del
blasocito en el cuerpo lueto incrementa los estrogenos la progesterona y para oporte
hormonal la sobreida de el embrion asi se forma la unidad madre feto placenta.
La inivina se considera un factor de regulacion de la sintesis y la secrecion de la foliculo
estimulante hipofisiaria que es complementaria al estradiol, en la fase lueta la inivina la
produce le cuerpo lueteo y la concentraciones circulantes aumentan a la mitad de esta fase al
final del ciclo cuando el cuerpo luteo involuciona estos disminuyen y favorece la liberacion de
la Foliculo estimulante y con este inicia el siguiente cilclo.

La mestruacion
Es la fase lueta media secretora del ciclo menstrual constituye un punto critico en nuestro
desarrollo y diferenciacion del endometrio.
Aquí hay como rescate el cuerpo amarillo y la produccion constante de progesterona, que
constituye la persistencia y el proceso del adesiduo, si la produccion de progesterona
disminuye por la leutolisis se inician los cambios que llevan a la mestrucacion, unos cambios
en el endometrio pre mestrual es la infiltracion del estroma donde estan los neutrofilos
seudoinfalamtorios estas ingresan en uno o dos dias antes del inicio de la menstruacion, las
cel epiteliales y del estroma del endometrio producen interleuciona 8, la infiltracion por
leucocitos se considera clave para la fracmetaccion de la matriz extracelular.
Los cambios anatomios que se ven son cambios en el riego sanguineo del endometrio
(hipermetorragia, metorragia o ausencia).
Con la regrecion del endometrio las arterias presentan una vasocontriccion por lo que
aumenta el flujo sanguineo y presenta hipoxia del tejido.
La prostaglandinas en la mestruacion son necesarias, la privacion de progesterona aumenta la
cox-2 para sintetizar las prostaglandinas va a inducir y reducir la hidroxiprostaglandina 15
deshidrogenasa esta expresion esta aumenta las protaglandinas en la mestruaccion, la
prostaglandina F2A produce los sintomas de la dismenorrea y la cotraccion miometriales.
El origen del sangrado viene de los dos sistemas hemorragia arterial (mayor que venosa) y
hemorragia endometrial.
La desidualizacion, es una funcion placentaria hemocorial, el endometrio depende de
estrogenos y progesterona.
La regrecion del cuerpo luteo da la liberacion de estradiol y progesterona en una disminucion
van a disminuir la retroinhibicion por medio del hipotalamo GnRH, pasando a hipofisis
producciendo FSH Y LH, los ovarios aumenta el estradiol que aumenta la sencibilidad de los
folicuos de la FSH llegando al crecimiento de los foliculos donde se produce su estradiol al
mayor nivel y en hipofisis anterior donde se tiene el pico de la LH, llega a los ovarios y produce
ovulacion, el foliculo vacio se conbierte en cuerpo luteo y en hipofisis anterior libera FSH Y LH
en baja cantidades.
La alteracion de la funcion ovarica son las alteraciones de los mecanismos de Gnrh estos se
originan por mecanismos de retroalimetacion de las hormonas ovaricas sobre hipotalamo
hipofisis, el estrés fisico o emocional , perdida de peso, y algunos farmacos, son los factores
que pueden interferir en la secrecion de GnrH.

La fecundacion del ovocito y la segmentacion del cigoto

La ovulacion libera ovocito secundario,estan mas a celular se libera hacia la cavidad donde
esta el peritoneo el infundibulo de la trompa de falopio rodea al ovicto y la fecundacion ocurre
en el oviducto.
Despues de la fecundacion el ovocito maduro se transforma en cigoto, hay una cel diploide
con 46 cromosomas, el cigoto de dos celulas blastomeras se encuentra libres en el liquido
prebitelino rodeado de una cel pelusida el cigoto sufre segmentacion lenta de tres dias
mientras se encuentra en la trompas de falopio, despues las blastomeras continuan la division,
la morula ingresa a la cavidad uterina despues de tres dias de haber fecundado.
El bastocito es de 4 a 5 dias despues de la fecundacion y se diferencia en 5 celulas
prodductiras del embrion, en un blastocito de 58 cel, las externas pueden distinguirse de la
masa cel interna que dan el origen del embrion.
Se libera en la zona pelucida, es desprendimiento de esta zona se da por las citocinas L1,
formada por hormonas Gonodotropina corionica humana.
La implantacion ocurre de 6 a 7 dias de la fecundacion, esta se divide en tres fases:
Aposicion, adhesion y invacion.
ADAPTACIONES MATERNAS
APARATO REPRODUCTOR
ÚTERO
70 gramos
Volumen total liquido-5L (20L o mas)
Termino del embarazo aumento del peso uterino 1,100g.
Se transforma en un órgano muscular de paredes delgadas con capacidad de albergar feto,
placenta y liquido amniótico.
En el agrandamiento uterino hay elongación e hipertrofia de las cel. Musculares, mientras que
los miositos son limitados.
La hipertrofia uterina se ve influenciada por los estrógenos y progesterona al principio,
después de la semana 12 depende de la presión ejercida por el producto de la concepción.
Al principio de las primeras semanas el útero mantiene la forma piriforme, después el cuerpo
y el fondo se vuelven globulares y crecen mas en longitud que de ancho (ovoide)
A las 12 semanas fuera de la pelvis lo que provoca que intestinos e hígado se lateralicen.

CUELLO UTERINO
Comienza a ablandarse y se torna azulado (por vascularización y edema)
Cambios en la síntesis de colágenos e hipertrofia de cel. Cervicales

VAGINA Y PERINE
Síndrome de Chadwick coloración azulada
Secreciones vaginales blanco espesos
Ph acido 3.5-6
Riesgo elevado de candidiasis vulvovaginal
Hipertrofia cel. Mm lisas

GLANDULAS MAMARIAS

Sensibilidad y parestesia
Los pezones crecen y se vuelven mas pigmentadas
Tortuosidad de las venas
Venas mas visibles
Al segundo mes crecen por dilatación de conducto galactóforo
Glandulas mongomeri
Después de los primeros meses formación de calostro
PARED ABDOMINAL
Estrías gravídicas
Diastasis de recto
Hiperpigmentacion de línea alba, melasma gravídico.

CAMBIOS METABOLICOS
3ER trimestre: aumenta un 20% la tasa metabólica basal
Mayor aumento de peso (útero, mama, sangre etc)
Incremento final del embarazo 12.5 kg aprox.

METABOLISMO DEL AGUA

Mayor retención de agua (normal) lo que disminuye la osmolaridad plasmática y se regula la
vasopresina ( lo que causa mayor retención).
Se retiene alrededor de 3.5L (causa mas común de edema en miembros inferiores)
Por oclusión de vena cava debido a la presión debajo del útero.

CAMBIOS HEMATOLOGICOS

Aumento de sangre= hipervolemia

-Para llevar sangre a la madre y el feto.
-Protege contra la perdida de sangre en parto
-crecimiento fetal
-protege a la madre del feto
Cambios en el hierro:
Mujer adulta normal: 2-2.5g reserva total de hierro 300Mg
Embarazada: 1,000Mg= 300gm para feto y placenta y el resto para órganos.
Cada ml eritrocito contiene 1.1mg de hierro
Perdida de hierro en etapa postparto.

FUNCION CARDIACA

Cambios desde las primeras 8 semanas

El gasto cardiaco aumenta en la 6ta semana
Resistencia vascular sistémica disminuye
Aumenta la frecuencia cardiaca
Pulso en reposo de una embarazada aumenta hasta diez latidos por minutos.
El corazón se lateraliza por crecimiento de útero y el diafragma y corazón se elevan.
El ápice lateralizado hacia la izquierda produce una silueta cardiaca mas grande (cardiomegalia
en rx)
Desviación del eje izq.
Ondas Q en II, III, avF
Ondas T invertidas en III, VI-V3.

SISTEMA RENINA ANGITENSINA Y VOLUMEN PLASMATICO

SRAA- control de la TA, sodio y agua.
Niveles elevados de angiotensinogeno= incremento de estrógenos durante el embarazo.
Mantenimiento de TA primer trimestre.

PROSTAGLANDINA
Control vascular de TA y equilibrio de Na
PGI2
Ayuda a vasodilatación en embarazo
Relación PGI2 a tromboxano en orina y sangre materna- pre eclampsia

OXIDO NITRICO
Vaso dilatador
Modifica RV durante el embarazo
Mediador de tono y desarrollo de placenta
Pre eclampsia- síntesis normal

TRACTO RESPIRATORIO

FUNCION PULMONAR

Elevación de diafragma por crecimiento de útero

Circunferencia torácica
Elevación del angulo subcostal

SISTEMA URINARIOS

Aumenta el nuero de micciones por que el útero oprime la vejiga

Aumenta la taza de filtración glomerular
El riñón crece alrededor de 1cm en el embarazo
La osmolaridad plasmática se ve afectada
 ANALISIS DE ORINA
Glucosa: durante embarazo puede no ser normal
Búsqueda de DM
Hematuria: resultado de contaminación en colección// Infección Vías Urinarias
Es muy común después de TTP
Proteinuria: tasa excreción normal de *150mg/dl en embarazo, se considera significativa
cuando alcanza una excreción de 300mg/dl

VEJIGA
Trigono vesical afectado por el crecimiento uterino
Se hace tortuosa las venas en las vejigas

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Estomago e intestinos se desplazan en dirección cefálica
Pirosis: común en embarazo (reflujo secreciones acidas)
Tiempo de vaciamiento gástrico no se modifica
Hemorroides son comunes debido a estreñimiento y presión ejercida sobre venas rectales.

GLANDULA HIPOFISIARIA
Aumenta su tamaño
Puede llegar a ocasionar problemas visuales por la compresión del quiasma óptico (raro)
Hipertrofia de la hipófisis influenciado por estrógenos
PROLACTINA
Oxitocina
MUSCULO ESQUELETICO

Lordosis fisiológica para compensar la posición

Mayor movilidad en articulación sacroiliaca durante embarazo y parto
Dolor, entumecimiento, debilidad.

Sistema nervioso central

Ligeros problemas de memorización
Problemas visuales
Problemas con el suelo
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
SIGNOS Y SINTOMAS
Amenorrea
Prueba (+) de orina HCG en sangre/orina

COMPONENTES DEL DIAGNOSTICO DE EMBARAZO

CLASIFICACION:
PRESUNCION: cambios fisiológicos e inespecíficos.
PROBABILIDAD: cambios físicos y laboratorios.
CERTEZA: identificación de LCF

SIGNOS DE PRESUNCION
Nauseas vomito perversiones de gusto
Cloasma lineal línea alba
Aumento de tamaño de pigmentación de areola sensibilidad red venosa colateral
Poliquiuria, tenemos
Mareos, irritabilidad y somnolencia

PROBABILIDAD
SIGNOS EN UTERO
Signos de hegar
Hegar I reblandecimiento del ritmo por lo que se alcanza la pared anterior y posterior de útero
6-8 semanas de gestación
Hegar II restablecimiento del cuerpo uterino
10-12 semanas
Mc Donald: aumento de la flexibilidad del cuerpo uterino sobre sobre el cérvix.
Se ve alrededor de
Signo de pistacek: asimetría uterina a nivel del cuello uterino por implantacion.
Signo noble budín: perdida de forma de útero ya no en pera si no globoso y Redondo el útero
y aplanamiento de fondo vaginal
Braxton-hicks: contracciones palpables contracciones irregulares sin ritmo comienzan en 2do
trimestre, sin cambios cervicales 8seudocontracciones o contracciones falsas)
SIGNOS EN CERVIX/VAGINA
Goodell; restablecimiento del cuello uterino se ve en la 4 semana
Chadwick: Coloración paredes de la semana 8 a 10
Osiander : pulso palpable en el fondo de saco de la 5 a 6 semana
Signos de Pb:
Prueba hCG: detección de hCG en sangre y orina, hormona glucoproteína con alta contenido
de carbohidratos
Función de hCG: prevenir la involución cuerpo lúteo durante las primeras seis semanas
Arroja arriba de 100000 en la semana 8 o 9
Falso negativo: niveles x bajos del rango sensible, aborto, retraso ovulación/implantacion
Flaso positivo: o.o1-2%, postmenopáusica, ingesta exógena de estrógenos, embarazo molar o
cáncer.
CERTEZA (confirmación)
USG (ultrasonido):
saco gestacional: 4-5 semanas
Saco vitelino 5-6 semanas
DETECCION DE LCF 8 latido cardiaco fetal):
USG (ultrasonido): 6-7 semanas
Doppler 10-12 semanas//pinard (ESTETOSCOPIO): 17-18 semanas
DETECCION DE MOVIMIENTOS POR EL MEDICO

CONTROL Y CUIDADOS PRENATAL

Casi la mitad de los seis millones de embarazo que ocurre anualmente no son intencionados.
Se reporta que las mujeres con embarazo no intencionados a menudo retrasan la búsqueda de
cuidado prenatal.
Aproximadamente el 30% de mujeres embarazadas comienza sus cuidados prenatales durante
el segundo trimestre (>13 semanas de gestación), después del periodo de máxima
organogénesis (entre las 3 y las 10 semanas de gestación)
Es de vital importancia que las mujeres tengan un plan previamente establecido antes de
embarazarse, dado a que muchas fases importantes del desarrollo fetal se llevan a cabo entre
los 17 y 56 días posteriores a la fecundación, cuando aun muchas mujeres no se han dado
cuenta que están embarazadas.

ATENSION PRENATAL
Es la serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con personal de
salud, a efecto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para
el parto, el puerperio y el manejo de la persona recién nacida.
Incluye la promoción de información sobre la evolución normal del embarazo y parto, así
como; sobre los síntomas de urgencia obstétrica; el derecho de las mujeres a recibir atención
digna, de calidad, con pertenencia cultural y respetuosa de su autonomía.
Además de elaborar un plan de seguridad para las mujeres identifiquen el establecimiento
para la atención medica resolutivo donde deben recibir atención inmediata.
Todas estas acciones se deben registrar en el expediente clínico.
Promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo 8 consultas prenatales,
iniciando preferentemente en las primeras 8 semanas de gestación y/o prueba positiva de
embarazo atendiendo al siguiente calendario
1ª consulta: entre las 6 - 8 semanas;
2ª consulta: entre 10 - 13.6 semanas;
3ª consulta: entre 16 - 18 semanas;
4ª consulta: 22 semanas;
5ª consulta: 28 semanas;
6ª consulta: 32 semanas;
7ª consulta: 36 semanas; y
8ª consulta: entre 38 - 41semanas.

CONSULTA INICIAL:
Historia clínica
Historia catamenial (menstrual)
FUR-FPP
Antecedentes gineco-obstetricos
Historial medico
Historial familiar
Historial psico-social-cultural
Historial genético
Envió a consulta dental y nutricional.
Valorar cada enfoque del paciente.
Calculo de edad gestacional
En un mundo “perfecto”
Duración de embarazo: 280 días o 40 semanas
Ciclos de 28 días, ovulaciones c/14 días
FUR exactas
Regla de nägele:
FUM-3MESES + 7 DIAS + 1 AÑOS= FPP
En la realidad:
Embarazo 282-283 días, 37-40 SDG
Medición de parámetros de crecimiento fetal mediante ultrasonido correlación con FUR
Exploración física generalizada
Somatometria: peso, talla
Signos vitales: TA, FC, TEMP, FR, etc.
Exploración abdominal
Exploración pélvica
Maniobra de LEOPOLD
(Estar en el lado derecho)
-Medición de altura del fondo uterino
Regla de McDonald: cm AFU=SDG
20-22 SDG AFU a nivel umbilical
Correlacionar con FUR y con USG

-Maniobras de leopold
1. ¿Que hay en el fondo uterino?
2. ¿De que lado se encuentra el dorso fetal?
 3. Que parte fetal ocupa la pelvis
4. ¿Donde esta la prominencia cefálica?

-Estudios de Laboratorio:
Citometría Hemática Completa
Química Sanguínea
Grupo y Factor Rh, (AB0, +/-)
Serología: VDRL, Rubeóla, HIV, HBV
Urianálisis
-Esquema de Inmunizaciones:
Completarlo en caso necesario
Aplicar Toxoide Tetánico Profiláctico y tdpa
Evitar el uso de vacunas con virus vivos atenuados (ej. rubeóla, sarampion).
Incremento Aproximado de Peso por Organos y Tejidos

Feto: 2.8-3.4kg
Plac + Liq Amn: 1.5kg
Senos: 1.8-2 kg
Vol. Sanguíneo: 3.4kg
Grasa materna: 3-4kg
Total= 11.5 +/- 2

Requerimientos Nutricionales durante el Embarazo

Calorías: Incremento de 15-20% sobre los requerimientos basales, + 300 kcal/día (aprox.2200
cal/día total)
Proteínas: 1g/kg + 20g/día (75 g/día)
Hierro Suplemental: 30-60 mg/día
Calcio: 1200 mg/día (1 litro de leche)
Folatos: Ac. Fólico 0.4 - 4 mg/día
DIETA BALANCEADA + Hierro y Ac. Fólico

Consultas Subsecuentes:
Historia Clínica de Intervalo
Interrogatorio Dirigido:
Actividad Uterina
Movimientos Fetales
Pérdidas Transvaginales
Exploración Física Dirigida:
Peso Materno
Verificar Existencia de FCF
Medición de AFU, maniobras de Leopold
Medicíon de TA
Búsqueda de edema o signos de alarma ( preclampsia)
Consultas Subsecuentes: 24, 28, 32, 36 SDG
Urianálisis
USG
Estudios Complementarios
Asesoría Médica
Preparación para el Parto
Promoción de la lactancia materna exclusiva
Promoción y orientación sobre planificación familiar

Molestias Comúnes Durante el Embarazo

Síntomas Urinarios
Lumbalgia
Sialismo
Pica
Reflujo
Estreñimiento/Constipación
Náusea y Vómito
Céfalea
Edema
Mastalgia
Venas Varicosas/Hemorroides
Calambres
Alteraciones Emocionales

El parto
-Parto con producto inmaduro: de 21 semanas a 27 semanas.
-Parto con producto prematuro: de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación.
-Parto con producto a término: de 37 semanas a 41 semanas de gestación.
-Parto con producto a postérmino: de 42 o más semanas de gestación.

Puerperio
Mediato: 0-24hr
Inmediato: 2-7 días
Tardío: 8-42 (45)días.
En todo el puerperio hay riesgo de presentar preclampsia.

Estudios de Laboratorio:
Citometría Hemática Completa
Química Sanguínea
 Grupo y Factor Rh, (AB0, +/-)
Serología: VDRL, Rubeóla, HIV, HBV
Urianálisis
Esquema de Inmunizaciones:
Completarlo en caso necesario
Aplicar Toxoide Tetánico Profiláctico y tdpa
Evitar el uso de vacunas con virus vivos atenuados (ej. rubeóla, sarampion).

ASESORIA, EVALUACION Y CUIDADO PREGESTACIONAL

CONSULTA PREGESTACIONAL
OBJETIVOS:
Suspender Hábitos Nocivos y Adictivos
Suspender el Uso de Medicamentos Teratógenos
Adoptar Hábitos Diéteticos Saludables
Identificar el Riesgo de las Infecciones Perinatales Prevenibles
Normalizar los Sustratos de Nutrientes Sanguíneos
Modificar los Factores de Riesgo Psico-Sociales
Brindar Asesoría Genética

Antes de Buscar un Embarazo:

Ingerir Multivitamínicos, Calcio, Ac. Fólico (0.4 - 4mg)
Regimen de Ejercicio Regular
Mantener/Obtener Peso Ideal
Modificar Hábitos Higiénico-Dietéticos
Completar Esquema de Inmunizaciones
Citometría/Serología Completa

NORMA OFICIAL MEXICANA

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993

Atención de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio del Recién Nacido
5.1.6 Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son:
a. elaboración de historia clínica
b. identificación de signos y síntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados,
signos de infección de vías urinarias y vaginales)
c. medición y registro de peso y talla, así como interpretación y valoración
d. medición y registro de presión arterial, así como interpretación y valoración

e. valoración del riesgo obstétrico

 f. valoración del crecimiento uterino y estado de salud del feto
g. determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera
consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo)
h. determinación del grupo sanguíneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se
sospeche riesgo, determinar Rho antígeno D y su variante débil Dµ)
i. examen general de orina desde el primer control, así como preferentemente en las semanas
24, 28, 32 y 36
j. detección del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto
riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento
de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados,
respetando el derecho a la privacidad y a la confidencialidad
k. prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico
l. prescripción de medicamentos
(sólo con indicación médica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas
del embarazo)
m. aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico
rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la
paciente con los servicios médicos y la segunda a las
cuatro u ocho semanas posteriores, aplicándose una
reactivación en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco años, en particular
en áreas rurales
n. orientación nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales,
económicas y sociales de la embarazada
o. promoción para que la mujer acuda a consulta con su
pareja o algún familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada
p. promoción de la lactancia materna exclusiva
q. promoción y orientación sobre planificación familiar
r. medidas de autocuidado de la salud
s. establecimiento del diagnóstico integral.
MONITARIZACIÓN MATERNO-FETAL
Se basa en registros tococardiograficos

REGISTRO TOCOCARDIOGRAFICO
Estudios que nos permite evaluar el estado de salud fetal mediante un registro grafico de la
FC, motilidad fetal y actividad uterina.
Se realiza a partir de las 32 SDG
La frecuencia cardiaca se ve influenciado por el sistema nervioso autónomo.
Regula el nodo sinusal del corazón – FCF

¿QUÉ SE LE ESTUDIA A UN REGISTRO TOCO CARDIOGRAFICO?

LINEA DE BASE: l.nea que marca las contracciones uterinas durante detrminado tiempo
VARIABILIDAD: fluctuaciones de la frecuencia cardiaca fetal entre amplitud y frecuencia.
ACELERACIONES: son las elevaciones de la frecuencia cardiaca en determinado tiempo ( en
una contracción uterina)
DESELERACIONES: la disminución de la frecuencia cardiaca en determinado tiempo (en
contracción uterina)

PATRONES NORMALES DE FRECUENCIA CARDIACA FETAL (FCF)

LINEA DE BASE:
El nivel medio de FCF cuando es estable, excluyendo aceleraciones y deceleraciones
(segmentos de al menos 2 min)
Se determina en un tiempo de 10-15 min, se expresa en latidos/min

VAREABILIDAD:
Fluctuaciones de la FCF de la línea de base que son irregulares en amplitud y frecuencia.
Se determina en una ventana de 10 minutos.
ACELERACIONES:
elevaciones transitorias de la FCF de al menos 15Lpm y duración de 15 segundos, aunque
menor de 2 minutos.
Si la duración > 10 minutos se consideran cambio en la línea de base.
Antes de la semana 32 los criterios exigidos para aceleraciones son:
Pico sea > 10lpm y duración mayor a 10 segundos.

Las aceleraciones en FCF guardan estrecha relación con la edad gestacional, siendo mas
frecuente al termino de la gestación.
Ausencia – compromiso fetal o periodo de sueño/hipoglucemia
DECELERACIONES
Descenso transitorio de la FCF
Se relaciona mayormente con deterioro fetal
Tiene que haber amplitud mayor 15 lpm por al menos 15 segundos

PATRON SINUSOIDAL
Patrón poco frecuente que se define como línea de base en forma de ondas, lisa.
3-5 ondas x min
Persiste + 20 min.

PATRON PSEUDO SINUSOIDAL

Dientes de tiburón
Forma mas angulada y picuda
+ 30 minutos
Presedido y continua por un registro normal.
CATEGORIAS DEL REGISTRO
CATEGORIA I
Línea de base: 110-160 lpm
Variabilidad: moderada
DIP II Y DIP III: Ausentes
DIPI: Presente o ausentes
Aceleraciones: presentes o ausentes.
CATEGORIA II
Linea de base: bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad, taquicardia.
Variabilidad. Minima, usencia o marcada
Aceleraciones: prolongadas (2-10min), tardias recurrentes con variabilidad moderada en linea
de base.
TRAZADOS INDETERMINADOS. EXIGEN EVALUACION RAPIDA.
CATEGORIA III
Ausencia de variabilidad de la linea de base
Desaceleraciones tardias recurrentes y variables
Bradicardia
Patron sinusoidal
Anormalidades:
Perdida del estado acido base fetal
Evaluacion rapida
Admon O2 a madre
Se lateraliza a la izquierda para mejorar el retono y mejorar la oxigenacion

INTERPRETACION
Toda desaceleracion significativa (variable, tardia o prolongada)--- interrupcion de la
transferencia de oxigeno desde entorno fetal
Variabilidad moderada y/o aceleraciones predicen ausencia de acidemia fetal metabolica
La interrupcion aguda de la oxigenacion fetal intraparto no produce lesion neurologica si no
hay academia fetal metabolica.

TEST ESTRESANTE Y NO ESTRESANTE

MONITOREO FETAL NO ESTRESANTE
Se basa en la. Capacidad del corazon fetal sin acidosis de acelerar la FCF significativa ante la
presencia de movimientos fetales
Esto indica que la funcion fetal automatica esta intacta.
 INTERPRETACION
Prueba reactiva: 2 o mas aceleraciones de mas de 15lpm por mas de 15 minutos en un trazo
de 30 minutos o menos.
Prueba no reactiva: no hay aceleraciones de la FCF en un periodo de 30 minutos de trazo en
resposo o despues de EVA

MONITOREO FETAL ESTRESANTE

En caso de que la oxigenacion este compremetida, utero en reposo
Induccion de contracciones uterinas- deterioro de la oxigenacion
Desaceleraciones variables- comprension de cordon umbilical
Hipoxia fetal intermitente: desaceleraciones tardias de FCF

INTERPRETACION
Negativa. No hay desaceleraciones variables
Positiva: desaceleraciones tardias en + de 50% de las contracciones
Sospechosa: desaceleraciones tardias intermitentes
No satisfactoria: menos de 3 contracciones en 10 minutos
Aparicion de 2 o mas desaceleraciones tardias como consecuencia de 3 o + contracciones
inducidas o no de 40 SDG o + en 10 min. (PRUEBA POSITIVA)
Objetivo
Deostrar presencia de compromiso en la oxigenacion fetal.

PRUEBAS POSITIVAS
Interrupcion de embarazo
Riesgo aumentado de parto pre termino, sangrado genital y ruptura uterina
Placenta previa
Incision uterina vertical
RPM
Trabajo de parto Eutócico
PARTO
Corresponde al periodo comprendido entre el inicio de las contracciones uterinas regulares y la expulsión de
la placenta.
El proceso por el cual esto ocurre con normalidad se denomina trabajo de parto

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

Al inicio del trabajo de parto es crítica la posición del feto con respecto al conducto del nacimiento para la vía
en que ocurrirá éste
la posición del feto dentro de la cavidad uterina debe determinarse al principio del trabajo de parto.

SITUACIÓN, PRESENTACIÓN, ACTITUD Y POSICIÓN DEL FETO

´ SITUACIÓN FETAL.
La relación entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre se denomina situación fetal, y puede ser
longitudinal o transversa.
En ocasiones, los ejes fetal y materno se cruzan en un ángulo de 45° y originan una situación oblicua, que es
inestable y siempre se transforma en longitudinal o transversa durante el trabajo de parto.
Factores predisponentes para la situación transversa incluyen multiparidad, placenta previa, polihidramnios y
anomalías uterinas

PRESENTACIÓN FETAL
La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que está más avanzada dentro el conducto del
parto o en su máxima proximidad.
Se puede percibir a través del cuello uterino por tacto vaginal.
Se clasifica según sea la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto.
Por lo regular, la cabeza está muy flexionada, de tal manera que la mandíbula entra en contacto con el tórax.
La fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u occipucio.
Con mucho menos frecuencia, el cuello fetal puede estar muy extendido y por consiguiente el occipucio y el
dorso entran en contacto y la frente es la porción presentada, presentación de cara.
La cabeza fetal puede asumir una posición entre estos dos extremos: parcialmente flexionada en algunos
casos, en la presentación de la fontanela anterior (grande) o bregma, la llamada presentación de sincipucio, o
en parte extendida para la denominada presentación de frente.
Estas últimas dos presentaciones suelen ser transitorias. Conforme avanza el trabajo de parto, las
presentaciones de sincipucio y frente casi siempre se convierten en las de vértice o facial por flexión o
extensión del cuello, respectivamente. Si esto no ocurre puede presentarse una distocia.

PRESENTACIÓN PÉLVICA.
Cuando el feto muestra una presentación pélvica, sus tres variantes generales corresponden a presentaciones
franca, completa y podálica
ACTITUD O POSTURA FETALES
En los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura característica que se describe como actitud o
hábito.

POSICIÓN FETAL
Es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación respecto del lado derecho o izquierdo
del conducto del parto.
Con cada presentación puede haber dos variedades de posición, derecha o izquierda.
El occipucio, el mentón y el sacro fetales son los puntos determinantes en las presentaciones de vértice, cara y
pélvica, respectivamente. PUNTO TOCONOMICO.
DIAGNÓSTICO DE LA PRESENTACIÓN Y POSICIÓN FETALES

Es posible aplicar varios métodos para diagnosticar la presentación y la posición del feto e incluyen la
palpación abdominal, la exploración vaginal, la auscultación.

Maniobras de Leopold

Primera maniobra: Detectar fondo

uterino y deducir la presentación
Segunda maniobra: Determinar situación
fetal (longitudinal, oblicuo, transverso) y
variedad (derecha o izquierda)

Tercera maniobra: Connfirmar la

presentación.
Cuarta maniobra: Encajamiento

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO EN LA POSICIÓN OCCIPITOANTERIOR

Los cambios de posición de la parte que se presenta, necesarios para pasar a través del conducto pélvico,
constituyen los mecanismos del trabajo de parto.
Los movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna,
extensión, rotación externa y expulsión.
Durante el trabajo de parto, estos movimientos no sólo son secuenciales, sino que también muestran gran
sobreposición temporal.

ENCAJAMIENTO
El mecanismo por el cual el diámetro biparietal (el diámetro transversal mayor en una posición occipital) pasa
a través de la entrada pélvica.
DESCENSO
Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recién nacido. En nulíparas, el encajamiento
puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y tal vez no haya descenso adicional hasta el inicio del
segundo periodo.
En multíparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y es secundario a una o más de cuatro fuerzas:
(1) presión del líquido amniótico, (2) presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones, (3)
esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos, y (4) extensión y enderezamiento del
cuerpo fetal.

FLEXIÓN
Tan pronto como la cabeza en descenso encuentra resistencia, sea del cuello uterino, las paredes o el piso
pélvicos, se presenta normalmente una flexión de la cabeza.
En este movimiento se desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal y así se cambia
al diámetro suboccipitobregmático, más corto, por el diámetro occipitofrontal, más largo
ROTACIÓN INTERNA
Este movimiento consiste en un giro de la cabeza, de tal forma que el occipucio se desplaza de manera
gradual hacia la sínfisis del pubis a partir de su posición original o, con menos frecuencia, en dirección
posterior hacia el hueco del sacro.
La rotación interna resulta esencial para posibilitar el trabajo de parto, excepto cuando el feto es
inusualmente pequeño.

EXTENSIÓN
Después de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensión.
Si la cabeza así flexionada no se extiende al alcanzar el piso pélvico, sino que se desliza más hacia delante,
podría hacer contacto con la porción posterior del perineo y al final atravesar los tejidos del perineo mismo de
manera forzada.
Cuando la cabeza hace presión sobre el piso pélvico, entran en acción dos fuerzas. La primera, ejercida por el
útero, actúa más en dirección posterior, y la segunda, provista por el piso pélvico resistente y la sínfisis del
pubis, lo hace en una dirección más anterior.

ROTACIÓN EXTERNA
En seguida, la cabeza sufre restitución.
Si el occipucio originalmente se dirigía a la izquierda, gira hacia la tuberosidad isquiática izquierda; si al
principio se dirigía a la derecha, rota a la derecha.
La restitución de la cabeza fetal a la posición oblicua da paso a la conclusión de la rotación externa hasta la
variedad de posición transversa, un movimiento que se corresponde con la rotación del cuerpo y sirve para
llevar su diámetro biacromial en relación con el diámetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis.
Por lo tanto, un hombro es anterior, ubicado detrás de la sínfisis del pubis, y el otro es posterior. Al parecer,
dicho movimiento se lleva a cabo por los mismos factores pélvicos que produjeron la rotación interna de la
cabeza.

EXPULSIÓN
Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis, y el
perineo se distiende pronto por la presencia del hombro posterior. Después del nacimiento de los hombros, el
resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el exterior.

CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL

Caput succedaneum
En las presentaciones de vértice, la cabeza fetal cambia de forma debido a las fuerzas del trabajo de parto.
En los trabajos de parto que se prolongan antes de completar la dilatación del cuello uterino, la región de la
piel cabelluda fetal que se ubica justo por encima del cuello uterino se edematiza
MOLDEAMIENTO
El cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresión externas se conoce como moldeamiento.
Casi todos los casos de moldeamiento se resuelven en el transcurso de la semana posterior al parto, si bien se
han descrito casos persistentes

CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL

La definición estricta de trabajo de parto, sería la presencia de contracciones uterinas que producen
borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino.
El inicio se define como la hora del reloj en que las contracciones dolorosas se vuelven regulares.
Infortunadamente, la actividad uterina que causa molestias pero que no representa un trabajo de parto real
puede presentarse en cualquier momento del embarazo.
El falso trabajo de parto suele detenerse de manera espontánea o puede avanzar en poco tiempo hasta la
presencia de contracciones eficaces
Cuando una mujer acude con membranas íntegras, se presupone que la dilatación de 3 a 4 cm del cuello
uterino o mayor constituye un umbral razonablemente confiable para el diagnóstico de trabajo de parto.

ESTADÍOS DE TRABAJO DE PARTO

El trabajo de parto tiene 3 períodos o estadios.
El estadio 1 (desde el inicio hasta la completa dilatación del cuello, unos 10 cm) tiene 2 fases: latente y activa.
Durante la fase latente, las contracciones irregulares se vuelven progresivamente más coordinadas, las
molestias son mínimas y el cuello se borra y se dilata unos 4 cm.
El tiempo de la fase latente es difícil de precisar y su duración varía, en promedio, 8 h en las nulíparas y 5
horas en las multíparas; la duración se considera anormal si persiste > 20 horas en las nulíparas o > 12 horas
en las multíparas.
Durante la fase activa, el cuello se dilata completamente y la presentación desciende hacia la pelvis media.
En promedio, la fase activa dura 5 a 7 horas en las nulíparas y 2 a 4 horas en las multíparas.
En el abordaje tradicional, se esperaba que el cuello uterino se dilatara alrededor de 1,2 cm/hora en las
nulíparas y 1,5 cm/hora en las multíparas.
Sin embargo, datos recientes sugieren que la progresión más lenta de la dilatación cervical de 4 a 6 cm puede
ser normal.
La falta de progresión en la dilatación y el descenso de la presentación pueden indicar una distocia
(desproporción fetopelviana).

FASE EXPULSIVA
El estadio 2 es el momento desde la dilatación cervical completa hasta el parto. En promedio, dura unas 2
horas en las nulíparas (mediana 50 minutos) y 1 hora en las multíparas (mediana 20 minutos).
El estadio 3 del trabajo de parto comienza después del parto, cuando el bebé ha salido y se espera el
alumbramiento o salida de la placenta. Esta etapa suele durar solo unos minutos, pero puede durar hasta 30
minutos.
Signos de separación placentaria
Puesto que los intentos de expulsar la placenta por compresión antes de su desprendimiento son vanos y tal
vez peligrosos, los clínicos deben estar alerta ante los siguientes signos de desprendimiento placentario:
1. El útero se torna globular y, como regla, más firme.
2. Hay casi siempre un borbotón de sangre.
3. El útero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento
uterino inferior y la vagina, donde su volumen impele el útero hacia arriba.
4. El cordón umbilical sale un poco más de la vagina, lo que indica que la placenta ha descendido.

PARTO ESPONTÁNEO
Nacimiento de la cabeza
Con cada contracción, el perineo protruye cada vez más y la abertura vulvovaginal se ve más dilatada por la
cabeza fetal, de modo tal que se forma gradualmente un ovoide y por último una abertura casi circular.
El momento en que el diámetro mayor de la cabeza queda circundado por el anillo vulvar se conoce como
coronamiento

MANIOBRA DE RITGEN MODIFICADA

Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal hasta un diámetro
de 5 cm o más, se puede usar una mano enguantada y cubierta con una compresa para ejercer presión
anterógrada sobre el mentón fetal a través del perineo justo frente al cóccix. De modo concomitante, la otra
mano aplica presión superior contra el occipucio

NACIMIENTO DE LOS HOMBROS

Después de su nacimiento, la cabeza fetal cae hacia atrás y lleva la cara casi en contacto con el ano materno.
Posteriormente, el occipucio gira rápidamente hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una
posición transversa.
Dicho movimiento de restitución (rotación externa) indica que el diámetro biacromial (diámetro transversal
del tórax) ha girado hacia el diámetro anteroposterior de la pelvis.

Más a menudo los hombros aparecen en la vulva apenas después de la rotación externa y nacen de manera
espontánea. Si se retrasan, parece aconsejable su extracción inmediata. Se sujetan los lados de la cabeza con
las dos manos y se aplica tracción descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco
púbico.
A continuación, con un movimiento ascendente, se hace nacer el hombro posterior
MANIOBRAS SIGUIENTES:
Aspiración de la nasofaringe: Una vez que emerge el tórax y el recién nacido puede respirar, la cara se limpia
con rapidez y se aspiran las narinas y la boca.
Pinzamiento tardio.
Apego inmediato.

EXPULSIÓN DE LA PLACENTA
La salida de la placenta nunca debe forzarse antes de que ocurra su separación, a menos que el útero se
invierta. No debe recurrirse a la tracción sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del úte
Conforme se aplica presión descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del útero, el cordón umbilical se
mantiene ligeramente tenso.
PARTO DISTOCICO
definición: todas las causas que alteren el mecanismo normal del parto.
epidemiologia: no existen estadísticas epidemiológicas
la distocia de hombros es menos frecuente
etiología:
• alteraciones uterinas
• alteraciones oseas
• alteraciones fetales
• enfermedades
• embarazo multiple

ALTERACIONES UTERINAS

Actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada

DINAMICA NORMAL UTERINA:
§FRECUENCIA: 3 – 5 ---- 10min
§INTENSIDAD: 30 – 50mmHg
§DURACION: 30 – 90seg
§TONO BASAL: 8 – 12mmHg

HIPODINAMIA: Disminución de la frecuencia, intensidad o del tono basal

uterino.
PRIMARIA el retraso en el inicio del parto.
SECUNDARIA es el aumento de la duración de parto.
El tratamiento consistirá en medidas de carácter general, amniotomía
y administración de oxitocina.
HIPERDINAMIA: Son trastornos de la dinámica uterina por exceso.
ü dosis inadecuadas de oxitocina o PG
ü Obstáculos mecánicos
Tratamiento: Decúbito lateral Oxigeno terapia. Aumentar
la sueroterapia Regular o suprimir los
fármacos uteroestimuladores Uteroinhibidores.
HIPERDINAMIA SIN HIPERTONÍA: gran efectividad y
puede originar un parto
precipitado.
HIPERDINAMIA CON HIPERTONÍA: la actividad contráctil eficaz está
alterada. Aumenta el riesgo de pérdida de bienestar fetal.

DISDINAMIA: Alteraciones de la coordinación y regularidad de la

dinámica uterina.
• Inversión del triple gradiente: contracciones en porciones inferiores.
• Incoordinación uterina: dos ondas contráctiles a la vez o separadas
por un intervalo de tiempo muy pequeño
• Tratamiento Amniorrexis. Administración de oxitocina.
Úteroinhibición + estimulación progresiva.

ALTERACIONES OSEAS
Alteraciones de la pelvis en su tamaño, forma o inclinación.

La clasificación morfológica define cuatro tipos de pelvis: ginecoide,

androide, antropoide y platipeloide.

ü HANTROPOIDE
ü ANDROIDE
ü GINECOIDE
ü PLATIPELOIDE

Cualquier tipo de pelvis puede, en principio, permitir el parto por via

vaginal, por lo que este no debería dejar de intentarse por causa pélvica.
DISTOCIAS DE PRESENTACION

DISTOCIAS DE PRESENTACION CEFALICA.

Al comenzar el parto el mentón se
acerca al tórax (actitud de
flexión) presentación de vértice .
En pequeña proporción adopta
una actitud de deflexión en la
cual el mentón se aleja mas
o menos del tórax

PRESENTACION DE CARA

ü Actitud- deflexión máxima

ü Punto guía- pirámide nasal (con sus orificios).
ü Punto D- mentón
ü Nomenclatura- meontoiliaca MI
ü Diámetro de encajamiento- submentobregmatic o (9.5 cm)

DIAGNOSTICO
PALPACION:Presentación cefálica al tratar de buscar la
frente se encontrará un tumor redondeado superficial. En presentación
alta al palpar el dorso hacia abajo hay un vacio perdiendo el contacto
fetal.
AUSCULTACION: Se escucha con mayor intensidad.

TACTO VAGINAL:
Mentón, labios gruesos y blandos, pirámide triangular con dos orificios
 (nariz), saliencias blanduzcas como nalgas que serán las mejillas, globos
oculares redondos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con la presentación de frente estableciendo el grado de deflexión Se
explora con gran facilidad la gran fontanela, la frente y
La nariz, sin alcanzar el mentón. Con la presentación de bregma
A diferencia de la presentación de cara Los dedos que tactan en
esta ,nunca alcanzan el bregma.

MECANISMO DE PARTO
PRIMER TIEMPO: Acomodación del polo cefálico al estrecho superior.
• Orientación hacia el oblicuo izquierdo
• Aminoramiento o Reducción.(por deflexión)
Submentobregmatico (9.5cm)

SEGUNDO TIEMPO: DESCENSO O ENCAJAMIENTO.

• La cara desciende y se encaja en el mismo oblicuo que se
orientó.
• Cuando la cara no rota (adelante) el encajamiento es imposible y
el parto se detiene (enclavamiento)= ROTACION Y
ENCLAVAMIENTO.

• Se observa dos ovoides unidos y paralelos ( el cefálico y el

producido por el tronco).

TERCER TIEMPO: Acomodación al estrecho inferior.

PRIMER TIEMPO:
• (hombros)
• Acomodacion al estrecho Superior de los hombros en El oblicuo.

• Rotación de desprendimiento) El mentón en su rotación

de descenso ha podido encajar.

• Desde allí sigue rotando hasta

el subpubis para acomodarse
al estrecho inferior.
• Acomodada la cara al estrecho inferior
la línea facial tiene una dirección antero
posterior.
CUARTO TIEMPO: Desprendimiento.
• Aparece gradualmente: menton,boca,nariz,ojos.
SEGUNDO TIEMPO:
• (Hombros)
• Descenso y encajamiento que bajan Simultáneamente en la
excavación.
QUINTO TIEMPO:
• Acomodacion al estrecho inferior.
• La cara esta afuera de los Genitales realiza la
rotación externa (restitución)
TERCER TIEMPO :
§ (Hombros)
• Acomodacion al estrecho inferior Al diámetro antero
posterior (rotación del biacromial)
CUARTO TIEMPO :
§ (Hombros)
• Desprendimiento de los hombros

EVOLUCION Y PRONOSTICO
La presentación de cara evoluciona en general espontáneamente.
El trabajo de parto es mas largo y los desgarros perianales mas
frecuentes por la mayor circunferencia de encajamiento que exige
mayor distención del canal; la comprensión del polo cefálico
originando en el feto hemorragias meníngeas.

PRESENTACION DE FRENTE
ü Actitud- deflexionada moderada
ü Punto guía- nariz
ü Punto d- frente
ü Nomenclatura- frontoiliaca (FI)
ü Diámetro de encajamiento- sincipitomentoniano 13.5

DIAGNOSTICO
SE TOCA : fontanela anterior (mayor).
No se alcanza: Fontanela posterior Mentón (menor)
MECANISMO DE PARTO

1er TIEMPO
CABEZA
1 TIEMPO: Acomodación al estrecho superior. Orientación:
oblicuo o transverso Aminoramiento: compresión
2DO TIEMPO
2 TIEMPO: Encajamiento y descenso :lento 3er tiempo
3 TIEMPO: Acomodación al estrecho inferior Rotación: Nariz
hacia delante: (de lo contrario enclavamiento)
HOMBROS
1ER TIEMPO
Acomodación al estrecho superior oblicuo opuesto por compresión.

CABEZA
4TO TIEMPO
Desprendimiento : Flexión ( parietales y occipital)
Deflexión: (cara)
5TO TIEMPO
Rotación externa y Restitución

HOMBROS
2DO TIEMPO
Descenso y encajamiento en los mismos Oblicuos.
3ER TIEMPO
Acomodación al estrecho inferior Rotación interna. Diámetro
antero Posterior.

ü Deformaciones plásticas- tumor serosanguineo, forma

cilindroconica.
ü Pronostico- desfavorable
ü Conducta- cesarea.

PRESENTACION DE BREGMA
ü Actitud- indiferente
 ü Punto guía- angulo anterior (fontanela amnt)
ü Punto d- bregma
ü Nomenclatura- bregmoiliaca (BI)
ü Diámetro de encajamiento- occipito frontal 12 cm.

DIAGNOSTICO
Se toca :fontanela anterior No se alcanza: fontanela posterior.

MECANISMO DE PARTO
CABEZA
1er tiempo Acomodación al estrecho Superior.
Orientación: Oblicua Aminoramiento: compresión

2do tiempo Encajamiento y descenso: Progresión

3er tiempo
Acomodación al estrecho inferior
Rotación interna: bregmopubica

HOMBROS
1ER TIEMPO
Acomodación al estrecho superior Otro oblicuo.
CABEZA
4to tiempo Desprendimiento: (parietales y occipital) Deflexión:
cara
5to tiempo Rotación interna y Restitución
2do tiempo
Descenso y encajamiento En los mismos oblicuos
3er tiempo Acomodación al estrecho Inferior:
Rotación interna
ü Deformaciones plásticas- tumor serosanguineo forma torre
ü Pronostico- parto prolongado desgarro
ü Conducta- cesarea.

PRESENTACION PODALICA
 VARIEDADES DE LA PRESENTACION PODALICA

ü Nalgas francas.
ü Nalgas incompletas
ü Nlgas completas.

DIAGNOSTICO
ü EXPLORACIÓN OBSTETRA ABDOMINAL
ü TACTO VAGINAL
ü ULTRASONOGRAFIA

MECANISMO DEL PARTO PODALICO

Cada segmento corporal fetal (nalgas, hombros y cabeza) debe realizar
los cuatro tiempos necesarios (acomodación descenso rotación interna
desprendimiento) para atravesar el canal del parto. Los tiempos se
superponen y en total son diez tiempos.
TIEMPOS DEL PARTO PODALICO
Del 1 al 4 en lo referente a las nalgas.
1. Acomodación de las nalgas
2. Descenso de las nalgas
3. Rotación interna de las nalgas
4. Desprendimiento de las nalgas

Del 5 al 6 en lo referente a los hombros

5. Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros
6. Descenso de los hombros

Del 7 al 10 en lo referente a los hombros y la cabeza.

7. Acomodación al estrecho inferior de los hombros y
acomodamiento al estrecho superior de la cabeza.
8. Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza
9. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior
10. Desprendimiento de la cabeza.

ASISTENCIA DEL PARTO EN PRESENTACION PODALICA

• Ayuda manual
• Maniobras de Bracht: hombros y cabeza
• Se colocan lasmanos sobre el tronco de forma que las palmas de las
manos quedan sobre el dorso fetal y los dedos pulgares sobre los
 muslos. Despyes se procede a bascular el cuerpo fetal hacia el
vientre de la madre, haciendo que la espalda fetal se dirija hacia la
sínfisis materna.
• Maniobra de Pajot y Rojas Lowset: hombros
• Manionra de rojas: Consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180,
primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha traccionando
hacia abajo desde la pelvis fetal, el desprendimiento se logra con los
movimientos de rotación.
• Maniobra de pajot: consiste en descender el brazo se introduce el
índice y pulgar de la mano homonica del brazo que se requiere
descender. El pulgar se coloca en la axila fetal y el índice se apoya a
lo largo del humero, se tracciona hacia abajo y el brazo se desliza
sobre la cara del feto. Complicación fractura del humero.
• Maniobra de Mauriceau: cabeza.
• Cabalgar la región ventral del feto sobre el antebrazo izquierdo del
operador. Se introduce la mano izquierda en el canal del parto y se
introduce el dedo medio e la boca del feto, la mano derecha se
coloca sobre los hombros del feto. Se debe flectar y afecturar
rotación interna de la cabeza para lograr su desprendimiento.
DISTOCIA DE PRESENTACION TRANSVERSA
• Presentación de hombro.
• En efectos en situación transversa
• Puede ser dorso anterior o posterior:
• Incidencia de 0.3%
• Etiología: gran multípara, prematuro, placenta previa, estrechez.
POSICION TRANSVERSA
• Algunos le llaman inestable
• Punto toconomico es el hombro (acromion izquierdo o derecho).
• Se debe distinguir el dorso (anterior o posterior)
• Etiología:
• Elevada paridad
• Parto prematuro
• Placenta previa
• Anatomia uterina anómala
• Hidramnios
• Pelvis estrecha
DIAGNOSTICO
1. Inspección
2. Maniobras de leopold
3. Tacto vaginal
MECANISMO DE PARTO DE LA POSICION TRANSVERSA
• Después de la rotura de membranas casi siempre hay prolapso de
unbrazo.
• Los hombros se detienen en los bordesde entrada de la pelvis.
 • El utero se contrae vigorosamente para liberar el obstáculo y por lo
cual surge un anillo de contracción cada vez mas altoy notorio.
• Si esta distocia no se atiende el útero se romperá.
TRATAMIENTO DE POSICION TRANSVERSA
• Version externa
• Indicación de cesarea
• Si el feto es pequeño (menor de 800) o una pelvis grande será
posible un parto espontaneo. El feto desciende en duplicado
corpore.
POSICION COMPUESTA
• Una extremidad prolapsa junto con la presentación
• 1 de cada 700 partos
• etiología:
• corresponden a trastornos que impiden la oclusión completa del
plano de entrada de la pelvis.
• Trabajo de arto prematuro.
PRONOSTICO Y TX
• Se deja intacta porque comúnmente no altera el trabajo de parto.
• Si impide el descenso se debe tratar de introducir el brazo al canal
de parto y mantener la cabeza sin ascenso.

POSICION OCCITOPOSTERIOR PERSISTENTE

• Falta de mecanismo de rotación
• Vigilar FCF y contracciones
• Evaluar rotación manual o fórceps
• Si pelvises adecuada y buen trabajo de parto avanzara sin
complicaciones.
MANEJO DE PARTO EN OP
• Buena episiotomía
• Bloqueo pudendo
• Ayuda con fórceps
• Intentar maiobra de Scanzoni y uso de fórceps de kjelland
• La cesarea sui no no jhay progreso de parto.
DISTOCIA DE HOMBROS
• Salida de cabeza pero hombro no pueden salir, el cordon se
comprime.
• Incidencia 0.15%
• Prevención DOPE: diabetes, obesidad, prolongada gestación y
excesiva ganancia de peso.
MANEJO DE DISTOCIA DE HOMBROS
• Aspiración de boca y nariz, pedir ayuda.
• No traccionar duro, evitar pujo.
• Maniobra de mc Roberts.
• Maniobra de Woods y rubin
• Maniobra de zavanelli.
DISTOCIA POR HIDROCEFALIA
Circunferencia fetal normal a termino de 32 a 38 cm.
Con hidrocefalia de 50 a 80 cm
TRATAMIENTO
• Si el diamtro biparietal es menor a 10 o circunferenca cefálica
menos de 36 puede permitirse un parto vaginal.
• Cefalocentesis
• Cesarea
DISTENSION ABDOMINAL EN EL FETO
• Etiología:
• Vejiga muy distendida
• Ascitis
• Crecimiento de riñones
• Crecimiento de hígado
TRATAMIENTO
ü Cesarea
ü EMBARAZO MULTIPLE
ü Duración de gestación:
ü Mellizos de 35 semanas
ü Trillisos de 32 semanas
ü Cuadruples 29 semanas
ü Localización intrauterino.
FACTORES PREDISPONENTES
• Raza negra
• Familia cerca embarazos multiples
• Edad avanzada
• Multípara
ASISTENCIA DEL PPARTO MULTIPLE
DIAGNOSTICO DE CESAREA
DEFINICION
Es un tipo de intervencion quirurgica el cual se realiza una insicion quirurgica en el abdomen (laparotomia) y el
utero de la madre para extraer uno o mas bebes.
Tipos de cesarea
A) Según antecedentes obstetricos de la paciente.

Pimera: es la que se realiza por primera vez

Interactiva: es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o mas cesareas.
Previa o cesareas anteriores: es cuando existen el antecedentes de una cesarea.

B) Según indicaciones
Urgente: es la que se practica para resolver o prevenir una complicacion materna o fetal en etapa critica
Electiva. Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicacion medica y se
ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.

Indicaciones de la cesarea
Cuando el parto vaginal implica riesgos para la madre o el feto
Cesarea previa
Placentaria de implantacion baja
Leiomiomas uterinos/ tumores ovaricos, neoplasias.
Distocia
Desproporcion feto pelvica
Pelvis
Desproporcion cefalopelvica
Sufrimiento fetal
Ruptura prematura de membranas
Presentacion pelvica

Complicaciones para la cesarea

Macrosomia
Presentacion y posicion anomalas
Presentacion de nalgas desfavorable para parto vaginal
Cabeza en deflexion
Posicion oblicua o transversa
Posicion mental posterior
Presentacion de hombro
Prolapso o cordon
En fetos anormales:
Mielo meningocele
Hidrocefalia
Teratoma sacro coccigeo
Anomalias fetales diversas

Anormalidades
Inercia uterina primaria
Fase latente prolongada
Trssntornos por prolongacion
Decenso prolongado
Transtornos por deteccion
Inercia uterinas por DCP
Compromiso fetal:
Insuficiencia utero placentaria
Accidentes de cordon
Acidosis metabolica
Hemorragia obstetrica
Embarazo multiple
Infecciones
Pre eclampsia – eclampsia
Cardiopatia materna
Incision uterina previa
Isoinmunizacion materno fetal

TIPOS DE CESAREA
Insiciones abdominales
Vertical o transversal
Incisiones mas comunes:
Laparotomia mediana infra umbilical
Incisiones trasnversas supra pubicas
a-maylard
b-plannestiel
c-insicion de cherney
d-joel cohen

Laparotomia mediana infraumbilical

Permite un acceso mas rapido del utero, hemorragia menos, mayos capacidad para extender la incision al
ombligo
En el embarazo se ve favorecida por la diastasis de los rectos abdominales
Indicaciones:
Urgencia meterno fetal
Incision previa en la linea media
Porlapso de cordon
Sindrome de hellp
Hipovolemia y shock
Trauma y obesidad

Insicion de maylard
Consiste en una insicion transversa suprapubica alta mas o menos 5 cm por ecima de pubis
Amplia generalmente de 18-19cms, extendiendose entre las espinas iliacas anterosuperiores
Se realiza una insicion constante de los planos, y se liga los vasos epigastricos inferiores, los musculos rectos
abdominales son seccionados.
Tiene aplicación en la mujer de talla baja y obesa
Ofrece un mayor campo quirurgico y es util cuando existe cicatriz transversal previa.

Incision pfannenstiel
Incision transversa en pliegue de la piel a 2 o 3 cm de la sinfisis publica
Extension promedio de 15cms
Diseccion de los planos, la diseccion de la fascia es transversal y se extiende en sentido cefalico hasta la cicatriz
umbilical y en sentido caudal hasta borde de la sintesis.
La divulsion de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es media.
VENTAJAS
Es mas estetica
Menor tension en la linea de incision.
Rara dehiscencia, evisceracion o herniaincisional
Menor dolor
Menor inhibicion de movimiento respiratorios
Deambulacion mas temprana
DESVENTAJAS
Hematomas
Parestesias a nivel genitocrural por lesion de nervios perifericos
Infeccion
No se puede extender
Dificulta exposicion de anexos

Incision cherney
Consiste en una incision transversa encima de la sintesis pubica, en la cual ademas de ligar los vasos
epigastricos inferiores, se realiza seccion y doble ligadura de los musculos rectos abdominales.
Incicion de joe cohen
Incision alrededor de 10cms
2 o 3 cm de la sinfisis pubicas
Los planos solo son incididos a nivel medial mediante una pequeña incision alrededor de 3cms, la cual
posteriormente es prolongada y amplia mediante diseccion roma por divulsion digital
VENTAJAS
Diseccion roma
Menor lesion vascular
Menor sangrado operatorio
Menor incidencia de hematomas
Indicada en mujeres delgadas
Campo quirurgico limitado

SEGÚN TECNICAS QUIRURGICA

-corporal o clasica
-segmento corporal (tipo beck)
Segmento asciforme (tipo kerr)

CORPORAL O CLASICO
La incision es vertical se realiza en el cuerpo uterino.
Sus indicaciones mas frecuentes son:
Cancer cervicouterino-uterino invasor, embarazo pretermino, situacion fetal transversa con dorso inferior,
histerorrafia corporal previa,procesos adherencia les o varicos importantes en el segmento inferior, placenta
previa en cara anterior, cesarea posmort, mixomatosis uterina de grandes elementos y cuando despues de la
cesarea se realiza una histerectomia.

SEGMENTO CORPORAL (BERK)

La insicion es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones
son: embarazo pretermino, embarazo gemelar, situacion fetal transversa con dorso inferior, presentacion
pelvica, placenta previa en la cara anterior del utero, anillo de retraccion e histerorrafia corporales previas (las
desventajas de esta tecnica no diferen de la anterior.

SEGMENTO ARCIFORME O TRANSVERSAL (KERR)

Es la tecnica quirurgica mas usada por sus limites ventajas. Al realizarse una incision transversal del segmento
inferior tiene tiene las ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una facil apertura y cierre de pared
uterina, formacion de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en
embarazos subsecuentes y asi como pocas adherencias postoperatorias.

NACIMIENTO FETAL
1.Introdiucir la mano a la cavidad uterina entre la sinfisis y la cabeza fetal elevada suavemente con la cara
palmar hacia la incision.
2.conforme se eleva la cabeza a traves de la incision, se aplica compresion gradual al fondo uterino desde la
pared abdominal para ayudar a expulsar el feto.
3.presion ascendente ejercida por la mano de un ayudante introducida en la vagina ayudara desalojar la cabeza
y permitira su nacimiento por arriba de la sinfisis del pubis.
4.Aspiracion liquido amniotico antes del nacimiento del torax (administracion solucion cristaloide IV con dos
ampolletas de oxitocica o 20 U (10mi/min)
5.pinza cordon. observa la incision uterina en busca de sitios hemorragicos mediante pinzas de anillos y se
extrae la placenta.

PREPARACION UTERINA
Elevar el utero a traves de la incision hacia la pared abdominal cupierta por campos esteriles y cubrir el fondo
con una compresa humeda. Reconocer un utero antonico relajado. Visualiza la incision puntos sangrantes
desventajas molestia y vomitos analgesia.
Revisa cavidad uterina se aspira o limpia con una grasa para retirar restos de membranas, vermis caseosa
coagulos.
Cierra la incision uterina mediante uno o dos planos con material absorbible de calibre 0 o 1.
Sutura inicial se coloca apenas arriba de un angulo de la incision uterina.
Sutura continua anclada. Sutura en ocho o de colchonero.

CIERRE ABDOMINAL
Retiran todas las compresas y se limpia las correderas parietocolicas y el fondo del saco posterior.
Irrigan las correderas sobre todo presencia infeccion o meconio. Piel, tejido celular subcutaneo, capa
osteomuscular (rectos anteriores piramidales), fascia transversali, capa extra peritoneal, peritoneo.
Conforme se cierra cada plano se localizan vasos sangrantes, unen los musculos rectos con uno o dos puntos en
ocho con catgut 0 a 1. Apenourosis supra yacente a los rectos anteriores cierra puntos.
Separados material no absorbible 0 fuera de los bordes aponeuroticos intervalo 1 cm.
Plano subcutaneo no es necesario cerrar si tiene menos de 2 cm de grosor. Piel se cierra con puntos verticales
de colchonero con seda de 3-0 o 4-0 o grapas continuas.
PUERPERIO Y SUS COMPLICACIONES

PUERPERIO
Es el periodo que sigue a la expulsión del producto de la concepción en el cual los cambios anatomo-
fisiologicos propios del embarazo se revierten al estado pre-gestacional.
Tiene una duración de 6 semanas a 12 días.
Inmediato (24 hrs)
Mediato (5-10 días)
Tardío (hasta 6ta semana)

CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS

Útero
Es un embarazo a termino, el útero llega a pesar 1000 gr
Inmediato al posparto, el fondo uterino se palpa a nivel de la cicatriz umbilical.
Posterior al alumbramiento, se presenta una descarga vaginal conocida como loquios.

Loquios
Desprendimiento del tejido desidual. { eritrocitos, celulas epiteliales, bacterias.
-loquios rubra/roja (primeros 2 a 3 dias despues del puerperio)
-loquios serosa ( esta descarga cambia a color rojizo, hacia la 2da semana del puerperio) cambia en cantidad
-loquios albas ( es en menor cantidad, la coloración es amarillenta)
El loquio normal es no fétido

Complicaciones del puerperio

-Hemorragias
- infecciones puerperales

HEMORRAGIA PUERPERAL
Principal complicación
Perdida sanguínea mayor a las 500ml posteriores al nacimiento.
Es la principal causa de muerte materna.
95% de las muertes ocurren en países en vías de desarrollo
El 15.4% no tuvo control prenatal.

La paciente con hemorragia puerperal presentara:

Hipotensión
Taquicardia
Palidez
Obnubilación

ETIOLOGIA 4 T
Tono
Trauma durante el trabajo de parto
Tejido (retención de tejidos placentarios) mas común
Trombina (coagulopatias de la paciente)

FACTORES DE RIESGO
Trabajo de parto prolongado o difícil (tpp)
Uso prolongado de oxitocina
sobre distensión uterina
multiparidad
antecedente de hemorragia postparto

ATONIA UTERINA
Es la perdida del tono muscular del útero que lleva a la NO contracción del mismo y ocasiona un retrazo en su
involución.
Si no hay una contracción buena, condicionara el sangrado excesivo.
Es la causa mas frecuente de hemorragia postparto de forma temprano (en 4 horas)
Tratamiento
-Masajes uterinos
Se hace con ambas manos, una vía vaginal en forma de puño y con la otra se da mansaje sobre la pared
abdominal.
Se administran fármacos (uterotonicos)
Oxitocina
Ergonovina
Carboprost
-Taponamiento uterino
Crear con compresas un tapon para la hemostasia y frenar el sangrado en la cavidad uterina, son copresas
amarradas de extremo a extremo en la cavidad uterina en forma de zic zac.
- Quirurgico
Ligadura de arterias uterinas
Histerectomía subtotal

LESIONES DEL CANAL DEL PARTO

Suelen estar relacionadas con partos instrumentados que lesiones el canal blando del parto.
Puede lesionar:
Utero____ ruptura uterina (rara)
Cérvix_____ laceraciones y hemorragias
Vulva______ hematomas, gran riesgo de hipovolemia

RETENCION PLACENTERA
Se refiere a la extracción incompleta de la placenta quedando sus restos dentro de la cavidad uterina.
El acretismo placentario es la causa de retención placentaria.
COAGULOPATIAS
Es una causa infrecuente de hemorragia postparto pero puede suceder
Puede deberse a alteraciones de la función placentaria ya que en trabajo de parto se puede incrementar.

CONDUCTA A SEGUIR EN HEMORRAGIA PUERPERIAL

Reposición de líquidos
Controlas la diuresis (colocando una sonda vesical para ver su función)
Oxigeno terapia (si llegara a requerir)
Exploración física (revisión de cavidad para ver la causa)
OXITOCINA:
Dosis: 10 UI posterior al nacimiento
Contracción intermitente de la fibra uterina
IM (forma mas común), IV e intramiometrial
Efectos secundarios: nauseas o vómitos.
ERGOMINA (se puede usar también)
Dosis: 1 amp DU
Se usa en conjunto con la oxitocina
Contraindicado en patologías hipertensivas.

Otra complicación que se puede presentar

INVERSION UTERINA
Es el prolapso del fondo uterino a través del cérvix y se debe, en general, a una excesiva tracción del cordon
umbilical antes del alumbrado. { incompleta—cuando el fondo no protruye por el cérvix.
Diagnostico
Dolor
Hemorragia y masa vaginal/endo cervical rojo-azulada en ausencia de globo uterina

IFECCION PUERPERAL
Aspectos a considerar:
Es la infección cuyo foco primario se localiza en el tracto genital
Su signo o síntomas pivote es la fiebre.

Etiologia
La infección puerpural es de etiología poli microbiana.
Mas común estreptococcus grupo A y staphylococcus aurus
Entran por los traumatimos fisiológicos ya que quedan como herida abierta.
Factores de riesgos
Generales:
Anemia
desnutrición
obesidad
enfermedades crónicas
Específicos:
Control prenatal deficiente
Aborto inducido
IVU (infección vías urinarias)
RPM (ruptura prematura de membrana)
Trabajo de parto prolongado
MECANISMO DE INFECCION
-Endógena
-Exógena
Entran por aparato urinario al aparato reproductor
En el puerperio, los mecanismos normales de defensa disminuyen de manera importante, tanto a nivel de
inserción placentaria como de cualquiera otro sitio de intervención obstétrica.
La perdida de integridad anatómica y presencia de sangre y decidua necrótica permite la rápida colonización
bacteriana.

ENDOMETRITIS PUERPERAL (mas común)

Inflamación del endometrio
Es la infección, causada por bacterias que entra por el tracto urogenital instalándose en endometrio
haciendo que se engruese por la colonización.
Clinica
Fiebre
Dolor hipogástrico
Dolor a la movilización uterina

Tratamiento
Clindamicina + gentamicina
Profilalaxis intra parto:
Ampicilina o amoxicilina con acido clavulanico.

MASTITIS PUERPERAL
Se trata de una mastitis infecciosa originada por una proliferación bacteriana al interior del túbulo lactífero
obstruido.
Se presenta durante los 3 meses post parto.
Clínica
Fiebre
Eritema y dolor en un cuadrante de la mama
Compromiso del estado general
Cambio de la coloración.

2 tipos de mastitis:
MASTITIS LINFAGITICA (mas común)
90% de las mastitis puerperiales
Compromiso superficial
Grietas en peson y estasis de leche son factores predisponentes
Staphylococcus aureus

Tratamiento
Cloxacilina 500mg c/6 hrs VO

MASTITIS ABSCEDADA
Colección purulenta en parénquima mamario
Tratamiento
Drenaje qx
Cloxacilina IV y se completo por VO por 14 dias mas.
HEMORRAGIA PERINELA
Formación de hematoma en piso perlvico post parto. Generalmente sobre área de vestíbulo genital o de la
episiorrafia.
Factores de riesgo:
Desgarros perinatales
Manipulación excesiva vulvoperineal
Contusión perineal
Trastornos hemorrágicos
Desgarro de la espisiorrafa mal reparado

TROMBOFLEBITIS PELVICA
Complicación secundaria a la infección por anaerobios con participación de la pared de grandes vasos
venosos.
Se manifiestan por dolor abdominal súbito, irradiado a flaco derecho de intensidad severa, acompañado de
fiebre, 2 a 5 días después del parto.

Confirmación diagnostica
TC o RSM pélvica

Tratamiento
Antibiótico + anticoagulantes
Clindamicina + gentamicina
Heparina IV
 “Hemorragias de la primera mitad del embarazo
Trimestres del embaraz
- El 1º trimestre va de la semana 1 hasta el nal de la semana 1
- El 2º t semana 1 hasta nal de la semana 2
- 3º t semana 27 hasta el nal del embaraz

Causas de hemorragia del primer trimestr

- Abort
- Embarazo ectopic
- Enfermedad trofoblastica gestacional

Diagnostico diferencial de hemorragia de primer trimestr

- Anomalias cervicales (excesiva friabilidad, trauma, polipor y procesos
malignos
- Embarazo ectopic
- Sangrado idiopatico en un embarazo viabl
- Infeccion de vagina o cervi
- Embarazo mola
- Aborto espontane
- Hemorragia subcorionic
- Trauma vagina

Abort
El nacimiento prematuro antes de que sea posible vivi
- Tambien signi ca la terminacion inducida del embarzo para destruir al
fet
- Otros terminos: perdida temprana del embarazo o el fracaso
temprano del embaraz
- Terminacion del embarazo antes de la semana 20 o con un feto que
pesa menos de 500 grs

Aborto espontane
- Mas del 80% de los abortos espontaneos se produce en las primeras
12 semana
- De estos, el 55% se deben a anomalias cromosomica
- El aborto del primer trimestre suele acompañarse de hemorragia en la
decidua basal con necrosis del tejido adyaent
- En estos casos, el ovulo se desprende, lo que estimulan una serie de
contracciones uterinas que provocan la expulsion
o

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6

 Patogenia y siologi
- En su mayoria el sangrado es ocasionado por la implantacion
trofoblastica en el endometri
- Un 75% de los abortos se presentan en las primeras 8 semanas de
embaraz
- Riesgo de aborto: sin antecedentes del mismo o con al menos un hijo
nacido vivo la prevalencia de aborto es aprox un 12%. Este
porcentaje aumenta con la edad y puede llegar a un 50% en mujeres
de 35 años o mayore

Patogenia- factores fetale

- Los abrotos espontaneos del primer trimestre, suelen exhibir alguna
anomalia embrionaria del cigoto, embrion, feto, o en ocasiones,
placent
- De 1000 abortos espontaneos que analizaron herting y sheldon 50%
mostro degeneracion o ausencia del embrion, que es el embarazo
anembrionic
- Las anormalidades cromosomicas son responsables del 49% de los
abortos espontaneo

Diagnosticos diferenciales de aborto en el primer trimestr

a) Embarazo de localizacion no conocida o indeterminada: cuando en
una mujer con una prueba inmunologica de embarazo positiva no se
identi can productos de la concepcion retenidos o signos de
embarazo intra ni extrauterin
b) Embarazo de viabilidad incierta: cuando se observa un saco
intrauterino (con dm promedio menor de 20 mm) sin huevo o feto. O
bien, cuando el ultrasonido feral indica longitud cefalocaudal menor
de 6 mm sin actividad cardiaca. Para con rmar o refutar la viabilida, el
estudio se debe repetir con un intervalo minimo de una semana
• La anomalia cromosomica que se identi ca con mas frecuencia en el
aborto del primer trimestre es la trisomia autosomic
• En los abortos se han identi cado trisomias autosomicas para todos
los cromosomas con excecion del numero 1 y las mas frecientes son
las autosomas 13, 16,18,21 y 2
• La anomalia cromosomica aislada mas frecuente es la monosomia X
(45,X). es la causa del sindrome de tunner, que a menudo provoca
abortos y con mucho menos frecuencia una mujer nacida viv
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a

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o

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 • Por el contrario, la monosomia autosomica es rara e incompatible con

la vid
• La triploidia suele acompañarse de degeneracion placentaria
hidropica (molar
• Los abortos tetraploides rara vez nacen vivos y muy amenudo se
expulsan al principio del embaraz
• Las anomalias estructurales cromosomicas rara vez causan abortos

Aborto euploid
- Los fetos con cromosomas normales suelen abortarse mas tarde que
los aneuploides, generalmente despues de la semana 1
- La frecuencia de abortos euploides se incrementan de manera
considerable despues de los 35 años de edad en la madre

Factores de riesgo materno

- Hipotiroidismo
o La de ciencia de yodo se acompaña de aborto
o Los anticuerpos antitiroideos tambien se asocia a mayor frec.
De aborto
- Dm: frecuencia tanto de aborto espontaneo como de malformaciones
congenitas mayores (insulinodependiente
- Tabaquism
- Alcoholismo: consumo durante las primeras 8 semanas provoca
abortos espontaneos como anomalias fetale

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s

 - Cafeina: las mujeres que consumen cuando menos 5 tazas de café al

dia, tienen un riesgo un poco mas alto de padecer abortos y que por
arriba de este umbral, el riesgo es directamente proporcional.
- Radiaciones: En las dosis terapeutica utilizados para el tratamiento de
cancer, la radioterapia sin duda es abortiva.
- Embarazo con diu ! puede provocar aborto septico

Defectos uterinos:
o Miomatosi
o Sindrome de
asherma
o Anomalias
mÜlerianas
o Insu ciencia
cervical
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 Clasi cacion clinica de abort

Amenaza de abort
- Sangrado vaginal, generalmente escaso durante las primeras 20 semanas
de la gestacion. Suele acompañarse de dolor en la espalda y en la parte
baja del abdome
- Aborto en evolucion
o Sangrado trasvaginal, modi caciones cervicales y presencia de
actividad uterin
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a

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o

 Amenza de abort
• El diagnostico clinico de amenaza de aborto se sospecha cuando aparece
secrecion sanguinolenta o hemorragia vaginal por el ori cio cervical cerrado
durante la primera mitad del embaraz
• Esto sucede en 20 a 25% de las muejres al principio del embarazo y
persiste durante varios dias o semana
• Cerca del 50% de estos embarazos se abortara, aunque el riesgo es mucho
menor cuando se observa actividad cardiaca feta
• Una causa siologica de hemorragia es la que ocurre cerca del momento de
la fecha probable de mestruacion – hemorragia de implantacion- la cual no
esta acompañada de reacciones dolorosa

Sintomatologi
- En un aborto, por lo general la hemorragia procede a los colicos
abdominales por un lapso de varias horas a varios dia
- El dolor en ocasiones constituye colicos ritmicos en la cara anterior; otras
veces en una lumbalgia oersitente acompañada de sensacion opresiva
pelvica; y otro mas es una molestia suprapubica en la linea medi

Important
Tanto en el embarazo ectopico como la torsion ovarica y los demas tipos de aborto
simulan en ocasiones una amenaza de aborto, por lo que es importante examinar
a toda mujer con hemorragia y dolor al principio del embaraz
- El embarazo ectopico siempre se debe considerar en el dx diferencial de
amenaza de aborto

Aborto inevitable
La rotura de las membranas, que se acompañan de la salida del liquido amniotico
en presencia de dilatacion del cuello uterino, anunca un aborto casi segur

Aborto incompleto
- Cuando la placenta se desprende del utero, ya sea total o parcialmente, se
produce una hemorragi
- Durante el aborto incompleto, el ori cio interno del cuello uterino se abre y
permite la salida de sangr
- El feto y la placenta permanecen por completo dentro del utero o bien salen
de manera parcial por el ori cio dilatad
- Antes de las 10 semanas, el feto y la placenta suelen expulsarse juntos,
pero posteriormente lo hacen por separad

Aborto diferido – retencion feta

- Productos muertos de la concepcion que se retenian durante varios dias,
semanas o incluso meses dentro del utero con el ori cio cerrado del cuello
uterin
o

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a

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o

 - Si el embarazo no se interrumpe ni se produce un aborto en los

siguientes dias o semanas, el tamaño del utero permanece sin
cambios y luego se encog

Aborto septic
- Algunos abortos tanto espontaneos como provocados se complican
con infecciones grave
- La manifestacion mas frecuente de infeccion despues de un aborto es
la endomiometritis pero tambien puede haber parametritis, peritonitis,
septicemia e incluso endocarditi
- El tx de la infeccion comprende la administracion inmediata de
antibioticos de amplio espectro por via IV seguida de una evacuacion
uterin

Aborto inducid
El aborto inducido es la interrupcion medica o qx del embarazo de la
viabilidad feta
1. Aborto terapeutic
o Hay numerosas enfermedades tanto medicas como qx que
constituyen indicaciones para interrumpir el embaraz
o Alunos ejemplos
o
i. Descompensacion caridaca persistent
ii. Hipertension pulmonar j
iii. Vasculopatia hipertensiva
iv. Dm avanzad
v. Cance
o En el caso de violacion o incesto, la mayoría considera que es
razonable interrumpir el embarazo

2. Aborto electivo (voluntario

La interrupción del embarazo antes de la viabilidad a solicitud de la mujer,
mas no por razones medicas, suele denominarse aborto electivo o
voluntario.
a

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ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

DEFINICION
Proliferación anormal de las células trofoblásticas con grados diferentes de displasia e hiperplasia
Anormalidades proliferativas trofoblasticas propias del embarazo.
Hipersecrecion de HGC

Sinonimos
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Embarazo Molar
Mola Hidatidiforme
Patología del Trofoblasto
Mola

Clasificacion
-Mola hidatiforme : completa o Parcial
-Mola invasiva
- Coriocarcinoma
-Tumor del sitio placentario

p DEGENERACION HIDROPICA
p EDEMA DE ESTROMA DE VELLOSITARIO
p AUSENCIA DE VASCULARIZACION
p PROLIFERACION DE EPITELIO TROFOBLASTICO

Epidemiología
Su frecuencia es variable de acuerdo a las áreas geográficas, siendo mayor en los países orientales.
En México la incidencia informada no ha variado con el transcurso del tiempo, ya que en 1970 se mencionó
que era de 1/609 y en el 2015 fue de 1/521 embarazos.

Mola completa 1:500 embarazos

Mola parcial 1: 20,000 enbarazos
Mola invasora 1: 15,000 enbarazos
Coriocarcinoma 1: 150,000 enbarazos

FACTOR DE RIESGO
Dieta baja en carotenos y en grasas animales.
Edad < 20 ó > 40 años.
Edad paterna avanzada.
Antecedentes de ETG previa.

MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA

Óvulo vacío fecundado por un espermatozoide haploide
Estudios citogenéticos: - Cariotipo 46XX 90% -Cariotipo 46xy 10%
Los cromosomas Molares son de origen PATERNO
CARACTERISTICAS
Degeneración hidrópica de las vellosidades coriales.
Hiperplasia del sincitio y citotrofoblasto.
Ausencia de tejidos embrionarios

CLINICA
Sangrado vaginal
Altura uterina mayor a la esperada
Hiperemesis gravidica
Preclampsia
Hipertiroidismo
Quistes tecaluteinicos
Embolizacion trofoblasticas

El riesgo de progresion a NTG es de 15% a 20%

Asciende a 30% con siguientes factores:
Niveles de hcG sub B mayores de 100 000
Crecimiento uterino exagerado
Quistes tecaluteinicos > 6 cms
Edad mayor a 40 años

MOLA HIDATIFORME PARCIAL

Hiperplasia trofoblástica focalizada.
Solo afecta el sincitiotroblasto.
Presencia de embrión.
Cariotipo TRIPLOIDE (69 cromosomas).
El juego extra de cromosomas se deriva del padre.
CUADRO CLINICO
Hemorragia 90 – 97%
Expulsión de vesículas 80%
Útero de crecimiento anormalmente rápido.
Sin FCF
Degeneración de la placenta
Preclampsia antes de 20SDG
Hiperemesis gravidica 10%
Quistes tecaluteínicos

Diagnostico
Historia clinica
p

Presencia de feto
Invasion a miometrio

-Determinación de cariotipo: solo en molas parciales con feto vivo si los padres desean continuar con el
embarazo
DIAGNOSTICO DEFINITIVO HISTOPATOLOGICO

TRATAMIENTO
Estabilizar hemodinamicamente.
Cuantificación de B- HGC.
Hemograma completo.
Pruebas de coagulación
Pruebas de función Renal y Hepáticas.
Rx de tórax.
EVACUACION AMEU
Oxitocina y Prostaglandinas
Histerectomía
Quimioterapia profiláctica:

NO mejora el pronóstico a largo plazo

Complicaciones graves à Muerte
Indicada en molas de alto riesgo y donde no se pueda llevar una vigilancia seriada y medición de HGC.
Evitar embarazo durante 6 meses.
Medición de HGC cada 2 semanas.
Niveles de HGC normales; mediciones cada mes durante 6 meses.
Planificación familiar

PRONOSTICO
Favorable 80% regresión espontánea.
Factores de mal pronostico
β-HCG>100,000IU/L
A mayor tamaño uterino.( 4 cm por aariba de la AU esperada)
Quistes tecaluteínicos >6cm
Si >40 años, riesgo de invasion y metastasis es de 37%,
Si>50 años, riesgo de invasion y metastasis puede llegar a 56%.
Mola recurrente: el riesgo de morbilidad y mortalidad asi como metastasis incrementa 3~4 veces.

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

FIGO
4 o + mediciones de B HGC con meseta por 21 dias
Aumento de 10% de B HGC o > en 3 o + mediciones en 14 dias
Coriocarcinoma en el Dx histopatologico
Persistencia de B HGC en 6 meses postevacuacion

CLASIFICACION
Mola invasora: lesion localmente invasora con invasion miometrio por vellosidades.
Coriocarcinoma: tumor maligno. Invasion del musculo y vasos por trofoblastos con areas de hemorragia y
necrosis, metastasis.
Tumor sitio placenterio: en implatacion placentaria proliferacion trofoblastos, invasion miometrio y vasos.

MOLA INVASIVA
Invasión del miometrio o de sus vasos por células del “Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto”.
Persistencia de vellosidades placentarias
Constituye el 15% de los tumores del trofoblasto.
Raramente produce metastasis.
Perforación, Hemorragia, Infección.

CORIOCARCINOMA
Neoplasia Epitelial pura.
Proliferación atípica del Cito y Sincitiotrofoblasto.
Ausencia de Vellosidades Coriales.
Metástasis Sistémica temprana.
Quimioterapia indicada cuando es diagnosticado histológicamente.
METASTASIS
Vía hemática à Afinidad celular
-Etapas tempranas
Pulmón 75%
Vagina 25%
Vulva, Riñones, Higado, Intestino y Encéfalo.

33% Quistes Ováricos de la teca luteínica

TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO PLACENTARIO

Variante del CORIOCARCINOMA
Trofoblasto Intermedio.
Ausencia de VELLOSIDADES CORIALES
Tienden a confinarse al Útero.
B-HGC y Lactógeno Placentario.
Metastasis Tardía.
QUIMIORESISTENTES.
Histerectomia

CUADRO CLINICO
Hemorragia continua o intermitente
Perforación uterina.
Tumoraciones en vulva o vagina
Sintomatología de metástasis a distancia.
DIAGNOSTICO
Historia clinica y examen fisico
Medicion de B-HGC
Pruebas de funcion hepatica, tiroidea, renal.
Hemograma completa
RxTx, TC de craneo, torax, pelvis y abdomen.

TRATAMIENTO
Clasificación FIGO

ETAPA I
ENFERMEDAD CONFINADA AL UTERO
Ia Sin factores de riesgo
Ib Un factor de riesgo
Ic Dos factores de riesgo
ETAPA II EXTIENDE FUERA DEL ÚTERO
IIa (Anexos, Vagina, Ligamento ancho).
Sin factores de riesgo
IIb
Un factor de riesgo
IIc
Dos factores de riesgo
AFECTACION DE LOS PULMONES
ETAPA III (Con o sin afección genital).
IIIa Sin factor de riesgo
IIIb Un factor de riesgo
IIIc Dos factores de riesgo.

ETAPA IV TODOS LOS OTROS SITIOS DE METASTASIS

IVa Sin factor de riesgo
IVb Un factor de riesgo
IVc Dos factores de riesgo
TRATAMIENTO
EMBARAZO ECTÓPICO

Definicion
El embarazo ectópico es la nidación y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad del uetro.
El embarazo ectópico es la segunda causa mas de hemorragia en la primeta mitad del embarazo con una
frecuencia mayor en las mujeres multíparas que en las primíparas.
En general se presenta una vez cada 100 a 200 nacidos vivos.

Etiologia
Esta complicación se produce cuando hay obstáculos para la migración del huevo fecundado hacia la cavidad
uterina, alteración para su complicación.

Clasificacion
Por su comportamiento clínico:
1. Ectópico conservado o no roto
2. Ectópico roto
-con estabilidad hemodinámica
-con inestabilidad hemodinámica
Por su ubicación
1. Tubárica.
Insterticial o Intramural
Istmica
Ampular
Infundibular

2. Tubo-ovárica.
3. Cornual.
4. Ovárico.
5. Abdominal.
6. Cervical.
7. Intraligamentario

El lugar más frecuente de implantación es la trompa uterina (95%) de esta

la más frecuente es en la ampolla (75%), posiblemente por ser el sitio donde ocurre la fecundación.
Otras localizaciones: ovárica y abdominal 2.51%; más raro el ectópico cervical 0.07%-0.1%.

Factores de riesgo
Antecedente de cirugía tubárica.
Antecedente de embarazo ectópico.
Historia de enfermedad pélvica inflamatoria.
Ligadura tubárica.
LUI
Uso actual de DIU.
Alteraciones congénitas (divertículos, trompas atresicas, hipoplasias).
Alteraciones funcionales.
Estados de infertilidad y procedimientos de reproducción asistida.
Acodadura o desviaciones del trayecto tubarico y causas ovula
Manifestacones clínicas

Embarazo ectópico no roto

Retraso menstrual (generalmente de 5 semanas)
Síntomas de embarazo inicial:
manchado o sangrado transvaginal irregular (oscuro en borra de café)
náuseas
congestión de mamas
pigmentación azulada de vagina y de cuello uterino
ligero aumento del volumen uterino, mayor frecuencia urinaria.
Dolor abdominal y pélvico intermitente al inicio y luego intenso, sostenido y localizado en una fosa ilíaca.
Sangrado transvaginal.
Reblandecimiento del cuello y cuerpo uterino.
Hipersensibilidad anexial.
Masa anexial (por clínica o ultrasonido).
Cavidad uterina vacía por ultrasonido
Amenorrea (de 5 – 8 semanas).
Síntomas de embarazo inicial.
Colapso y debilidad.
Pulso rápido y débil (110 por minuto o más).
Hipovolemia, Hipotensión, Shock.

Embarazo ectópico roto

Palidez.
Dolor abdominal y pélvico agudo intenso sostenido y localizado en una fosa ilíaca, posteriormente
se vuelve aún más intenso y se generaliza a todo el abdomen.
Distensión abdominal y rebote.
Sangrado transvaginal escaso.
Dolor al movilizar el cuello y el útero.
Masa anexial (por clínica o ultrasonido).
Sangre libre en cavidad abdominal por clínica y ultrasonido.
El fondo de saco posterior es muy doloroso de tal manera que la paciente huye al tacto vaginal.
Dolor en el hombro.

Diagnostico

Historia clinica y examen fisico

Realizar prueba diagnóstica de embarazo Fracción beta de la gonadotrofina corionica (B- HCG )
La triada clásica compuesta por dolor, sangrado y masa anexial sólo se presenta en 45% de las pacientes.
La localización más frecuente del embarazo ectópico es en la trompa uterina, manifestándose con dolor y
sangrado, sin evidencias de embarazo uterino y con una masa anexial.

AUXILIARES DIAGNÓSTICOS
Ultrasonido
Útero vacío y decidual hiperplásica.
Masa anexial compatible con un saco gestacional de 13 mm
Masa anexial por ultrasonido vaginal combinada con una concentración sérica de B-HCG de 1000
mUI/ml tiene una sensibilidad de 97%
Quiste Luteínico del ovario.
Eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina.
Líquido en fondo de saco de Douglas en caso de ectópico roto (sangre).
Prueba de embarazo; positiva en el 50% de los casos.
Cuantificación de gonadotrofina coriónica humana subunidad (Beta).
Mas de la mitad de las mujeres con embarazo tubárico presentan niveles de B HCG menores de 2000 mIU/ml.
Después del legrado uterino la falta de descenso de la B-H CG en un 15%. determina la presencia de un
Los rangos de B-H CG de la zona de discriminación son de 1,200 mUI a 2,000 mUI y estos se asocian con la presencia
de ultrasonografía del saco gestacional.
Una prueba de B-H CG sérica negativa excluye el
diagnóstico de embarazo con embrión vivo pero no descarta la presencia de un embarazo tubárico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Amenaza de aborto o aborto incompleto.
Quistes de ovario (torsión o ruptura).
Ruptura del quiste folicular.
Hemorragia disfuncional.
Apendicitis aguda.
Infección de vías urinarias.
Torsión anexial.
Endometrioma.
Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o crónica.
Mioma en degeneración.de embarazo

Manejo del Embarazo Ectópico no Roto

Primer nivel de atención
Referencia a tiempo.
Canalizar con Punzocat Nº16 o de mayor calibre, % o hartman1000cc IV 42 gotas por minuto.
Hemoglobina, Grupo y Rh, hematocrito y prueba de embarazo.
Segundo nivel de atención
1. Medidas generales del embarazo ectópico no roto:
Hospitalización inmediata.
Canalizar con punzocat Nº16 o de mayor calibre .
Niveles de Fracción B- HCG.
Exámenes complementarios (BHC mas plaquetas, EGO, Tipo y Rh, VIH, TP, TPT, preparar paquetes globulares).
2. Ultrasonido para valorar el tamaño de masa anexial.

En el embarazo ectópico no roto o conservado se puede manejar de 3 maneras:

1. Manejo Expectante.
2. Manejo con Metotrexate.
3. Manejo quirúrgico.

indicaciones Manejo Expectante

1. Dolor o sangrado mínimo.

2. No evidencia de ruptura tubárica.
3. Niveles de Fracción BHCG menor de 1000mlU/ml y decrece.
4. Protocolos para la atención de las
Complicaciones Obstétricas

En Que Consiste Manejo Expectante:

1. Hospitalización.
2. Consentimiento informado.
3. Controles bisemanales de ß- HCG hasta que los niveles desciendan un 50%,
a partir de aquí se adecuarán los controles al descenso de la ß-HCG hasta su negativización.
4. Ecografía bisemanal.
Fracaso del manejo expectante.
1. Si la fracción ß-HCG se estabiliza o asciendense.
2. Si no hay un descenso de la ß-HCG del 50% a la semana de seguimiento
MANEJO CON METOTREXATE

Toda paciente que será sometida

a tratamiento médico con metotrexate debe recibir información y firmar consentimiento
informado acerca de los efectos colaterales, posible necesidad de otros tratamientos y del
seguimiento clínico.
Indicaciones:
1. Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatología.
2. No contraindicaciones para el uso de metotrexate (enzimas hepáticas normales, biometría hemática
completa y recuento de plaquetas normales).
3. Niveles séricos de B-H CG de menores de 2000 muI/ml.
4. Ausencia de la actividad cardiaca del embrión.
5. Masa anexial < 3 cm.
6. Deseo de fertilidad futura.
7. B-HCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo menor de 5.000 mUI/mL.
8.
8. Sin hemorragia activa
(estabilidad hemodinámica).
9. Visualización laparoscópica.
10. Normalidad de las enzimas hepáticas y del hemograma.

Casos seleccionados de embarazo cervical

Tanto en el embarazo ectópico cornual como en el cervical y en el intersticial se recomienda intentar

tratamiento conservador con metotrexate
independientemente de los niveles de β-HCG.
Casos seleccionados de embarazo cervical

En el embarazo cornual o intersticial con hemorragia, cuando ha fracasado el tratamiento médico, se

recomienda la laparotomía con la resección cornual; Si paciente desea descendencia, se aconseja intentar la incisión cornual
y extracción de la vesícula gestacional.

Casos seleccionados de embarazo cervical

Si daño muy extenso se realizara HISTERECTOMÍA

Manejo Quirúrgico (Cirugía abierta)

• Laparoscopia.
• Laparotomía.
MANEJO DEL EMBARAZO ECTOPICO ROTO

1. Canalizar con punzocat Nº16 o de mayor calibre (una o dos bránulas en dependencia del estado hemodinámico).
2. Administrar Solución Salina 0.9% 1000 ml o Lactato de Ringer a goteo rápido.
3. Colocar sonda vesical Foley No 18 para cuantificar la diuresis.
4. Mejorar hemodinámicamente a la paciente antes de la intervención quirúrgica en los casos que sea posible.
5. Control de signos vitales cada 15 minutos.
6. En dependencia del estado hemodinámico y el estado general de la paciente administre paquete globular o
Sangre previas pruebas de compatibilidad sanguínea.
7. Intervenga quirúrgicamente de inmediato ya que la hemorragia compromete la vida de la paciente.
En todos los casos en que haya hemorragia que comprometa la vida de la paciente realizar tratamiento quirúrgico de inmediato
No esperar a que llegue la sangre antes de realizar la operación
En cualquier circunstancia operar con rapidez y realizar la ligadura de los vasos sangrantes, que es lo que constituirá
el tratamiento definitivo.
Manejo qx
• Laparoscopía Diagnóstica y Tratamiento
• Laparotomía Exploradora
•
• Evacúe el hemoperitoneo.
• Practique salpingostomía o
salpingectomía parcial o total
Histerectomia
Solo en casos de daño extenso del útero, que generalmente se presenta en las localizaciones cornuales
o cervicales en donde se produce estallido del útero.
Complicaciones

1. El aborto tubárico.
2. Ruptura de la trompa.
3. Ruptura del útero.
4. Anemia Aguda.
5. Shock hipovolémico.
6. Muerte.

PROTOCOLOS PARA TRATAMIENTO CON METOTREXATE

Régimen De Dosis Variable

Administrar 1 Mg/Kg De Metotrexate vía intramuscular los días 1, 3, 5 y 7 máximo 4 dosis.

Leucovorin 0.1 mg/kg de de rescate vía intramuscular los días 2,4, 6 y 8 o ácido fólico.
Medición de la concentración de B-hCG. El día siguiente y cada dos días hasta que los niveles de B-HCG desciendan
un 15% del inicial.
Régimen De Dosis Variable
Tasa de éxito en el 93% de las pacientes tratadas; las tasas de permeabilidad tubárica y fertilidad son similares a las
del tratamiento quirúrgico conservador.
Realizar ecografía transvaginal.
Inyectar segunda dosis de metotrexate si el nivel de B-hCG disminuye menos del 25

El tratamiento con metotrexate multidosis es más efectivo que el monodosis.

En cualquier momento realizar laparoscopía si la paciente presenta dolor abdominal severo o abdomen agudo o si la
ecografía confirma más de 100 ml de sangre en el
 “Enfermedad hipertensiva del embarazo”

Hipertension arteria
- Se dx hipertension cuando la presion arterial en reposo es de
140/90mmHg o mayo
- El aumento de 30 mmhg de presion sistolica o 15mmhg de
preseion diastolica. Actualmente, debido al poco valor en la
practica clinica no se utilizan para el d
- El edema se ha abandonado de criterio dx

Etiologi
Debe tomar en cuenta que los trastornos hipertensivos debido al
embarazo tienen muchas probabilidades de aparecer en mujeres que
- Estan expuestas x primera vez a vellosidades corionica
- Estan expuestas a superabundancia de vellosidades corionicas
(enb gemelar o mola
- Tienen enfermedad vascular preexistent
- Presentan disposicion genetica

Las causas potenciales son

1. Invasion trofoblastic
2. Intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentario
3. Mala adaptacion de la madre a cambios cardiovasc o
in amatorios del embarazo norma
4. De ciencia de la diet
5. In uencias geneticas

Trastornos hipertensivosdel embaraz

Conjutno de desordenes caracterizados por la elevacion de la presion
arterial durante la gestacion

Clasi cacio
- Hipertension cronic
- Preeclampsia-eclampsi
- Hipertension cronica mas preeclampia agregad
- Hipertension gestacional

Hipertension cronic
fl
fl
fi
fi
a

 Es la detectada
- Antes del embaraz
- Antes de las 20 semanas de gestacio
- Durante el embarazo y que persiste despues de las 12 semanas
post-part
- Ta> o = de 140/90 mmhg

Clasi cacion hipertension cronic

- Según su origen se clasi ca en
o Primaria o esencia
o Secundari
- Según su grado se clasi ca en
o Lev
o Sever
- Según el riesgo se clasi ca e
o Alto riesg
o Bajo riesg

Preeclampsi
- Elevacion de la pas > o igual 140 mmhg o elevacion de la PAS >
o igual 90 mmhg en mujeres nomotensas
- Proteinuria > o =300 mg/24hrs o > o =1+ en la tira reactiv
- Usualmente ocurre despues de las 20 semanas de gestacion (o
tempranamente en las enfermedades del trofoblasto como mola
hidatiforme o hidrops
e

fi
a

fi
fi
fi

 Factores de riesg
- Mujeres con antecedentes de preeclampsi
- Embarazo multipl
- Enfermedades vasculares, del tejido conectivo y autoinmune
- Hta cronic
- Raza afroamerican
- Diabetes pregestaciona
- Enfermedades renale
- Primigesta
- S. antifosfolipidic
- Obesida
- Multipara
- Edad < 0 = 20 año
- Edad >3
- Trombo lia
fi
d

 Eclampsi
Convulsiones no atribuibles a otras causas en una mujer con
preeclampsi
Se debe pensar en otros dx como
- Malformaciones arteriovenosas sangrante
- Ruptura de sneurisma
- Desordenes convulsivos idiopatico
- Sobre todo en las pacientes que presenten las convulsiones
luego de 48 a 72 horas postpart

Hipertension cronica mas preeclampsia agregad

- Mayor incidencia de ocmplicaciones tanto fetales como materna
- El dx se da en
Mujeres hipertensas cronicas sin proteinuria antes de las 20
semanas de gestacion cuando se halla una proteinuria en 24 hrs >
o = 0,3
g

 Hipertension gestaciona

Sindrome de hell
1. H: hemolisi
2. El: enzimas hepaticas elevada
3. Lp: trombocitopenia

Anemia hemolitica microangiopatica determinada por

Prevencion primari
- Suspension del habito tabaquico previo a la gestacio
- Perdida de peso previa a la gestacion cuando el imc supera el
valor de 2
9

 - Control metabolico correcto previo a la gestacion, en las

pacientes diabetica
- De presentar algun tipo de trombo lia congenita o adquirid

Agentes farmacologico

Prevencion secundari

Manejo clinico de los eh

- Ingreso hospitalari
- Aspectos generales del t
o

fi
a

 1. Reposo: se recomienda una cierta restriccion de la actividad

2. Diet
3. La suplementacion con calcio, magensio, zinc, hierro o folatos no
modi ca la incidencia o evolucion de la preeclampsia

Grav
- Hidratacion parenteral con solucion de ringer lactato y glucosada
al 5% a la dosis de 60 a 125cc/kg/
- Reposo en decubito lateral izq por lo menos 4 hr
- Controlar el pes
- Fondo de oj

1. Tx farmacologico
2. Estaria indicado el tx farmacologico ante la persistencia de una
ta diastolica >100mmh
3. Finalizacion de la gestacion

Monitorizacion feta
1. Cardiotocogra
2. Per l bio sic
3. Ecogra
4. Doppler umbilica
5. Doppler fetal y uterin
6. Amniocentesi
7. Embarazos pretermino entre las 24 y 34 semanas, se debe usar
inductores de madurez pulmona

Hipotensore
- Alfametildop
- Nifedipin
- Labetalo
- Hidralacin


fi
a

fi
fi
a

fi
o

fi
a

 Monitoreo matern
- Pacientes con hipertension leve, deben tener monitoreo
ambulatori
- Pacientes con hipertension severa o compromiso de organo
blanco, deben ser hospitalizadas en el primer control, para hacer
una evolicion del compromiso materno, regular dosis
antihipertensiva

Laboratori
- Creatinina
- Ure
- Proteinuria de 24hr
- Depuracion de creatinina
- H
- Hto
- Pruebas funcionales hepatica
b

 Anestesia en hta cronica ! epidura

“Causas de hemorragia durante la segunda mitad del embarazo

Hemorragia obstetric
Se de ne la hemorragia obstetrica grave como la perdida sanguinea
de origen obstetrico, con alguno de los siguientes criterios
fi
a

 - Perdida de 25% de la volemi

- Caida de hematocrito mayor de 10 punto
- Cambios hemodinamicos (datos de choque
- Perdida superior a los 150ml/minut

• Hemorragia obstetrica menor: 500ml- 999m

• Hemorragia obstetrica mayor: 1000 ml en adelante

Causas de hemorragia durante la segunda mita

Prepart
- Placenta previ
- Desprendimiento prematuro de placenta previa normo insert
- Vasa previ

Intraparto: ruptura uterin

Postpart
Las 4 t
- Ton
- Traum
- Tejid
- Trombin

- El volumen sanguineo de
una embarazada con
hipervolemia normal
inducida por embarazo aumenta 30/60
- Una mujer con embarazo normal tolera una perdida de sangre
en el momento del parto que se aproxima al volumen de sangre
que añadio durante la gestacion, sin que el hematocrito posparto
disminuye de forma notori
o

 Desprendimiento prematura de placent

- La separacion de la placenta de su sitio de implantacion antes
del part
- Proviene del termino del latin abruptio placentae que signi ca
“desgarro de la placenta a pedazos” y denota un accidente
repentino, una caracteristica clinica de la mayir parte de los
casos de esta complicacio
- En general la hemorragia propia del desprendimiento prematura
de placenta se ltra entre las membranas y el utero, y luego
escapa por el cuello uterino y causa hemorragia extern
- Con menos frecuencia, la sangre no sale al exteiror si no que
queda retenida entre la placenta desprendida, y el utero, lo que
da pie a hemorragia ocult
- El desprendimiento prematuro de la placenta puede ser total o
parcia
- La hemorragia oculta conlleva mucho mas peligro para la madre
y el fet
l

fi
a

fi
 Hipertension:
El procedimiento relacionado mas a menudo con el desprendimiento
prematuro de placenta es algun tipo de hipertension
- Rotura prematura de membranas y parto prematuro: 5% de 756
mujeres con rotura de membranas entre las 20 y las 36 semanas
tuvo desprendimeinto placentari
- Tabaquismo: mayor riesgo en convinacion de has cronica,
preclampsi
- Consumo de cocain
- Traumatism
- Miomatosis uterin
Patologi
- El desprendimiento prematuro de placenta se inicia con
hemorragia hacia las deciduas basales, que luego se dividen y
dejan una capa delgada adherida al miometri
- Se forma un hematoma decidual que da pie a la separacion,
compresio y desstruccion nal de la placenta adyacente al
mism
- En su etapa temprana, es posible que no haya sintomas clinicos
y que el desprendimiento se descubra solo en el examen de la
placenta recien expulsad
o

fi
o

 - En estos casos, hay una depresion circunscrita en su cara

matern
- Casi siempre mide unos cuantos cm de dm y esta cubierta con
sangre oscura u coagulada
- En algunas circunstancias, una arteria espiral decidual se rompe
y causa un hematoma retoplacentario, que conforme se
expnade rompe mas vasos y separa mas placent
- Dado que el utero todavia esta distendido por la productos de la
concepcion, es incapaz de contraerse lo su ciente como para los
vasos desgarrados que riesgan el sitio placentario

Hemorragia ocult
Es probable wue haya hemorragia contenida u oculta cuando
• Hay un derrame de snagre detrás de la placenta pero sus
margenes todavia oermanecen adherida
• La placenta esta por completo separado pero las membranas
permanecen jas a la pared uterin
• La sangre entra a la cavidad amniotica despues de romper las
membranas
• La cabeza del feto esta tan cerca del segmento uterino inferior
que la sangre no puede pasar por dicho segmento
• Sin embargo, con mayor frecuencia las membranas se disecan
de manera gradual de la pared uterina, y la sangre tarde o
temprano escapa

Hemorragia feta
• La hemorragia fetal intensa es mucho mas probable en el
desprendimiento traumatic
• En esta situacion la hemorragia fetal se debe a un desgarro o
fractura de la placenta y no a la separacion de la placenta misma

Dx clinic
• Hemorragia vagina
• Sensibilidad uterin
• Dorsalgi
• Sufrimiento feta
• Trabajo de parto prematur
• Hipertonia y polisistolia uterina
a

fi
l

fi
a

 • El usg obstetrico no siempre resulta adecuado para corroborar el

dx, sobre todo en etapas agudas

T
- Cesarea (fcf fetal presente, etapas tempranas del
desprendimiento
- Parto (obito, desprendimiento total
- Reposicion de liquidos (sol. Hartman o siolgica

Placenta previa
- El termino se usa para describir aquella que esta implantada
sobre o muy cerca del ori cio interno del cuello uterin
- Todas las placentas superpuestas al ori cio endocervical se
denominan placenta previa y aquellas cercanas al ori cio, pero
no sobre este se denomina placenta de insercion baja

Factores de riesg
- Edad materna mayo
- Multiparida
- Embarazos multifetale
- Cesareas previa
- Tabaquismo

Datos clinico
x

fi
)

fi
fi
)

fi
o

 Hemorragia indolora (siliente

- Generalmente lev
- De caracteristicas recidivantes

D
Siempre se debe sospechar placenta prvia o desprendimiento
prematuro de placenta en mujeres con hemorragias uterinas durantela
2º se
- Us
o El dx de placenta previa rara vez puede establecerse en
certeza mediante el examen clinico, a menos que se
introduzca un dedo por el cuello uterino y se palpe la
placent
o Dicho examen del cuello uterino nunca es permisible a
menos que la mujer etse en un quirofano con todas las
preparaciones para cesarea inmediata; incluso el tacto
vaginal mas suave puede causar hemorragia terrencia
T
- El feto es pretermino y no hay indicaciones para el part
- El feto estaba madur
- Trabajo de parto dio inici
- Hemorra a es tan intensa
- La atencion con un feto pretermino pero sin hemorragia uterina
activa persistente, consta de observacion cercan

Cesare
- Se necesita en casi todas las mujeres con placenta previ
- Muy a menudo es posible una incision transversal en el uter
- Debido a la naturaleza
poco contractil del
segmento uterino
inferior, es posible que
haya hemorragia
incontrolable despues
de la extraccion de la
placent
- Histerectomia
Acretismo placentario
x

fi

 - Es la penetracion y
adherencia anormal de la
placenta en la pare
- Se divide en
o Acret
o Incret
o Percret

Factores predisponente
- Endometriosis previ
- Tumores submucoso
- Cicatriz uterina previ
- Implantacion baj
- Malformaciones placentarias
(placenta extracorial
- Legrado energico previ
- Extraccion manual previa de una placenta

Acretismo placentario d
prepart
- Ultrasonogra a doppke
- Resonancia magnetic

Transpart
- Placenta por mas de 20 mi
- Imposibilidad para encontrar un plano de separacion placentaria
cuando se intenta su extraccion manua
- Hemorragia incontrolable despues de la pseudoextraccio
- El dx histopatologico corrobora el dx clinic
- Escenario menos deseable

Tx acretismo placentari
- Histerectomia obstetric
- Contituye una cirugia no planeada y secundaria al hallazgo del
acretismo placentario con sangrado incohercibl
- Cesarea- histerectomia (con dx previo
- Cirugia plani cada ante un correcto dx prenatal
a

fi
fi
a

 Placenta accesori
- Existen 2 o mas placentas o porciones d eplacenta separadas
del resto de la mism
- Placenta satelit

Ruptura uterin
Perdida de continuidad en la pared del utero, despues de que el feto
alcanza su viabilida

Ruptura espontane
- Factores que obstruyen en la progresion del trabajo de part
- Desproporcion cefalo.pelvic
- Distocia d ehombro
- Presentaciones anormale
- Variedades de psocion malas (posteriores
- Situaciones anormale
- Tumor pelvic
- Hidrocefale
- Parto prolongad
- Factores que debilitan

Ruptura traumatic
- Mal usos oxitocico
- Versione
- Extracciones podalic
- Kristeller exagerad
s

 - Forcep
- Traumatismo abdominal violent

Dx y cuadro clinic
En embarazo y trabajo de part
- Conocimiento de los antecedentes y factores predisponente
- Dolor continuo en hipogastrio ascenden
- Cese subito del dolo
- Datos de shock hipovolemic
- Cese de las contracciones uterin
- Hemorragia vagina
- Palpacion de partes fetales “ a or de piel
- Muerte fetal >5 minutos

Postparto inmediat
- Mismo cuadro clinico, aunque puede ser asintomatico y pasar
inadvertido

Ruptura uterina t
- Preventiv
- Precaucion ante un caso de cicatriz previ
- No permitir parto con antecedentes de 2 o 6 mas cicatrices
previa
- Se han abolido uso de forceps altos y versione
- Precaucion con el uso de oxitocin
- Deteccion oportuna de factores que obstruyen el part
- Curativ
- Histerorra
- Histerectomia
s

fi
a

fl
o

PARTO PRETERMINO

Definición
Describe a los neonatos que nacen demasiado temprano.
Respecto a la edad gestacional:
RN: pre termino, termino o pos termino.
Respecto al tamaño:
• Apropiado para edad gestacional
• Pequeño para la edad gestacional
• Grande para la edad gestacional

Trabajo de parto pre termino

Presencia de actividad uterina aumentada en frecuencia, intensidad y duración,
acompañada de modificaciones cervicales entre las 22 y 37 SDG.

Causas
• Trabajo de parto espontaneo con membrana intacta
• RPM pre termino idiopático
• Parto por indicación materna o fetal.
• Gemelos y múltiples nacimientos de alto orden.

Trabajo de parto pre termino espontaneo

Hallazgos asociados a:
• Embarazo multiple
• Infecciones uterinas
• Sangrados
• Dilatación prematura del cuello uterino.
• Infartos placentarios o envejecimiento placentario
• Hidramnios
• Anomalías fetales

Causas
• Distension uterina
• Estrés materno-fetal
• Cambios cervicales prematuros
• Infeccion
RPM PRETERMINO
DEFINICION:
Ruptura espontanea de las membranas de las 37 SDG y antes del TDP
• Infeccion intrauterina
• Daño DNA inducido por estrés oxidativo
• Senectud celular temprana

Cambios moleculares
• Apoptosis incrementada
• Necroprtosis de los componentes de la membrana
• Mayores niveles de proteasa
Mayores niveles de PG promueven lla maduracion cervical y las contracciones uterinas
• APOPTOSIS: inducida por endotoxina bacteriana, IL-1B y TNF- a
• ESTRÉS OXIDATIVO: puede inducir el daño DNA, envejecimiento celular, y posterior
inflamacion= RPM

EMBARAZO MULTIPLE
Parto pretermino:
Causa principal de la excesiva morbilidad perinatal de embarazo multiple

FACTORES QUE CONTRIBUYEN

Factores del embarazo (geneticos y ambientales)
• Amenaza de aborto asociado a PPT desprendimiento de placenta y perdida de
embarazo antes de las 24 SDG
• Defectos al nacimiento del feto – neonatos con bajo peso al nacer

Estilo de vida
• Tabaquismo
• Drogas
• Aumento inadecuado en la madre
• Estrés, depresion, ansiedad
• Nivel socioeconomico bajo
• Extremos de la edad materna
• Estatura baja
• Deficiencia vitamina C

Factores de riesgo
• La naturaleza recurrente, racial y familiar del parto pre termino
• Genes inmunorregulatorios en la potencion de Corioamnioitis

Periodo intergenesico corto INTERVALOS <18 meses y <59 meses

• Parto pre termino
• Neonatos con bajo peso al nacer
Parto pretermino anterior
• Frecuncia de partos pre termino previos
• Gravedad media por edad gestacional
• Orden en que ocurrio el PT anterior

Vaginosis bacteriana
• Aborto espontaneo o Factores ambientales
• Parto pre termino o Estrés, diferentes etnias
• RMP pre termino o Irrigacion vaginal reciente
• Corioamnioitis
• Infeccion del fluido amniotico

DIAGNOSTICO

Sintomas (Contracciones regulares antes de las 37 SDG asciadas a cambios cervicales)

• Presion pelvica
• Dolores menstruales
• Fluo vaginal aguado
• Dolor en espalda baja

Cambio cervical
Dilatacion cevical asintomatica despues de la mitad del embarazo

Fibronectina fetal
• Altas concentraciones en sange materna y liquido amniotico
• Interviene en adhesion intracelular durante implantacion y mantenimiento de laa
placenta a la decidua
• Remodelacion del estroma del cuelo uterino antes del TDP

PREVENCION DEL PARTO PRE TERMINO

Cercaje cevical
• Historia de peridas recurrentes a mediaso del 3er trimestre/ insuficiencia cervical
• Identificacion del cuello del utero corto
• Cerclaje de rescate: incompetencia cervical en mujeres con APP

Cerclaje cervical
• Cerclaje cervical: procedimiento quirurgico que consiste en aplicar una sutura en el
cuello del utero en bolsa de tabaco para mantener cerrado el orificio cervical
interno
• Cerclaje cervical de emergencia: aquel que se aplica en casos de dilatacion cervical
prematura con exposciom de las membrans fetales a la vagina; este hallazgo puede
ser descubierto por exploracion fisica, especuloscopia o ultrasonografia. Se aplica
 entre las 14 y 24 SDG. Tambien llamada de “rescate”, “indicado por exploracion
fisica” o, de “membrans en reloj de arena”

Profilaxis con pregestagenos 17-OHP-C pregesterona sintetica y aprobada por FDA

Durante parto, niveles de progesterona materno, fetal y en liquido amniotico
permanencen ELEADOS

Corioamnionitis clinica (la fiebre es el unico indicador confiable para el Dx)

Morbilidad neonatal y fetal se incrementa
• Baja paridad
 • Multiples examenes digitales
• Uso de monitores
• Fluido amniotico meconiado
• Presencia de ciertos patogenos (SGB)

Manejo de parto pretermino con membranas intactas

• Amniocentesis
• Maduradores pulmonares fetales
• Dulfatoo de Mg para neuro preteccion
• Antimicrobianos
• Reposo en cama
• Cerclaje de emergencia/rescate

Tocolisis TDP pre termino (no prolongan la gestacion, peros i reterdan el parto hasta 48
hrs)
agonistas B adrenergicos
• Sulfato de Mg
• Bloqueadores del canal de calcio
• Indometacina

Agonistas B adrenergicos
• Ritodrina
• Terbutalina
• *Fatales efectoa colaterales

Sulfato de Mg
• Puede alterar contractilidad miometrica
• Papel de antagonista de calcio
• DOSI de 4g, seguido de infusion de 2g/h actua deteniendo el parto

Indometacina
• Inhibidor de PG
• Frena las contracciones y retrasa el parto pre termino

Donadores de ocxido nitrico

• Relajantes de la Mm lisa y afectan la vasculatura, intestinos y utero
• Hipotension materna

Bloqueadores del canal de calcio

• Actividad miometrica
• Nifedipino: el mas seguro y mas efectivo que los agonistas beta
ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL
Es un problema inmunológico grave para el producto de la gestación, por la anemia
que provoca. La cual puede hacer que se desarrollen complicaciones graves y hasta la
muerte.

Aloinmunizacion —> Producción de anticuerpo por individuo dirigidos contra tejido

de otro individuo de la misma especie

Anemia fetal —> Disminución del conteo de eritrocitos por debajo del rango de
referencia de acuerdo a la edad gestacional

INCIDENCIA

Latinoamericanos 15%

Poblaciones vascas 30-35%

Caucasicos 15-16%

Afroamericanos 8%

Africanos 4%

Indoeuroasiaticos 2%

Indiosnorteamericanos 1%

GENERALIDADES

El RH es el incompatibilidad mas grave

Rh se agrupo en tres pares: Dd, Cc, Ee.

El grupo D con mas frecuencia causa incompatibilidad

RESPUESTA INMUNOLOGICA PRIMARIA

Se necesita gran inoculación de antígeno Rh

Es una respuesta lenta (6 meses) mediada por IgM

No tiene la capacidad de atravesar la barrera placentaria.

PATOGENIA

Factores para que se produzca:

- Transfusión trasplacentaria (0.01 - 0.03 ml de glóbulos rojos)

- Después de una hemorragia fetomaterna

- Transplante o transfusion

- Drogas IV

Condiciones para el desarrollo de la enfermedad:

- Producto Rh positivo

- Madre Rh negativa

- Desarrollo de IgG E IgG3

AFECCION DEL FETO

DIAGNOSTICO

- HC

- Prueba de coombs

- Ecogra a (afectación fetal)

- Cardiotocogra a (afectación fetal-9

- Amniocentesis (afectación fetal)

- Cordoncentecis (afectación fetal)

fi
fi
MANEJO DEL RH NEGATIVO NO SENSIBILIZADO

Consulta prenatal:
- Determinacion de grupi y Rh, prueba de Coombs

- En caso de padre Rh positivo debe recibir pro laxis.

28 SDG detección de anticuerpos, si es negativa administrar 300 ug RhlgG

35 SDG detección de anticuerpos, si es positiva se trata como sensibilizada

Si neonato es positivo se tarata a la madre 300 ug de RhlgG en las isguientes 72 hrs.

MANEJO DEL EMBARAZO EN CASOS ESPECIALES

Hemorragia antes del parto - 300 ug RhlgG

Version cefaliza externa - 300 ug RhlgG

TRATAMIENTO DE EMBARAZO CON ISOINMUNIZACION

En zona I de curva de Liley o Doppler normal

- Repetir las pruebas 2-3 semanas y observar

En zona II de curva de Liley o Doppler con 1-5 múltiplos

- Repetir pruebas 1-2 semanas, pueden ser necesarios los corticoesteroides

En zona III de curba de Liler o Doppler com > 1.5 multiplos

- Transfusion intrauterina

fi
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Es la perdida de la continuidad de la membrana abiótica con salida del liquido amniótico

transvaginal que se presenta antes del trabajo de parto

EPIDEMIOLOGIA

Causa mas importantes de morbilidad y mortalidad neonatal

50% productos prematuros

10% mortalidad perinatal

FACTORES DE RIESGO

- infecciones

- Estilo de vida

- Complicaciones obstétricas

- Cambios ambientales

La infección y la in amación juegan papel primario y secundario en la patogénesis de RPM.

ETIOLOGIA

Vaginosis bacteriana

Infección de tracto urinario

Infección intraamniotica

Sobre distensión uterina

Incompetencia cervical

Traumatismo abdominal

CAMBIOS MOLECULARES

- Apoptosis incrementada

- Necroptosis de los componentes de la membrana

- Mayores niveles de protestas.

- Mores niveles de PG promueven la maduración cervical y las contracciones uterinas.

- Apoptosis —> Inducida por endotoxina bacteriana. IL -1ß y TNF-a

- Estrés oxidativo —> Puede inducir el daño DNA, envejecimiento celular y posterior
in amación = RPM

CUADRO CLINICO

- Perdida de liquido vaginal claro

- Disminución de altura uterina

- Partes fetales se palpan con facilidad.

Diagnostico

- Sospecha clinica

- Historia clinica de la paciente

- Pruebas Dx.

EXAMENES RECOMENDADOS

- Especuloscopia con maniobra de Valsalva y Tarnier

- Prueba de nitrazina y cristalogra a

Cristalografía
Consiste en tomar una muestra de contenido vaginal en cavidad vaginal con hisopo

Se deja secar el frotis espontáneamente

Cuando el microscopio se visualiza una cristalización en forma de hojas de helecho o de

arborización.

fl
fl
fi
Prueba del papel de nitrazina
Comprobación del pH vaginal. El liquido amniótico es alcalino
(mayor a 6.5)

USG obstétrico
Util para cuanti cación del liquido amniótico (INDICE DE PHELANN
<7)

Uso es relativo

Corroborar edad gestacional, presentación fetal, sitio del cordón

umbilical, sitio de inserción placentaria y madurez.

Amniocentesis
La realización de la amniocentesis en pacientes con RPM pretérito
para:

- Evaluar la madurez pulmonar fetal

- Cultivo de liquido amniotico

- Como metodo diagnostico de RPM con introduccion de colorante intramniotica ayuda a

determinar el mejor momento para el nacimiento y diminuta la morbilidad neonatal.

La decisión de amniocentesis debe tomarse con mucha cautela por el riesgo de RPM en 1
-1.2%

La amniocenteiss de rutina no esta recomendada en la mujer con RPM

• Interleucina 6 (>7.9 ng/ml)

• Leucocitos (> 30 leucocitos /ml)

• Glucosa (< 10 mg/dl)

• Tincion Gram (+)

PRUEBAS DE LABORATORIO

- Biometria hemática

- Grupo y Rh

- QS

- EGO

- Tiempos de coagulación

- Indicaciones a la exploración cervico vaginal

TRATAMIENTO

Aspectos a tomar en cuenta:

- Tiempo evolución de la ruptura

- Sospecha o certeza de infección

- Edad gestacional

- Condiciones obstétricas

RPM

- Pre viable (<24 semanas) —> Interrupción del embarazo

- 24 - 34 semanas :

—> Sin datos corioamnioitis

• Conservador

• Corticoides

• Vigilancia fetal

• Tocoliticos (act. Uterina)

—> Con datos corioamnioitis

• Antibioticos e interrupción del embarazo

fi
 • Ampicilina y gentamicina 

GPC = Ampicilina + Eritromicina

- >34 semanas —> Interrupción del embarazo

Terapia antibiótica combinada es recomendada para Tx conservador y si meta es prevenir o

tratar la infección intrauterina, prolongando la gestación

Terapia pro lactica mejora el pronostico neonatas reduciendo el SDR, enterocolitis necrosante
y hemorragia intraventricular

Ampicilina 2 gr intravenosa + eritromicina 250 mg intravenosa cada 6 horas por 48 horas,

seguido de amoxicilina 250 mg + eritromicina 250 mg vía oral cada 8 horas por 5 dias.

Clindamicina 600 mg IV + gentamicina 4mg/kg/dia por 48 horas, seguido de clindamicina

300mg vía oral cada 6 horas + gentamicina 2 mg/kg/dia intramuscular cada 12 horas por 5
dias.

MANEJO CONSERVADOR

Objetivo : Prolongar la gestación sin incrementar el riesgo de la infección materna o neonata

Los criterios de inclusión para el manejo conservador son:

- Ausencia de datos clínicos y de laboratorio de infección

- Ausencia de trabajo de parto

- Bienestar fetal con un per l biofísico, igual o mayor a 8 puntos

- Pool mayor de liquido amniotico mayor de 2 cm

- Ausencia de malformaciones fetales congénitas incompatibles con la vida

- Consentimiento informado de la paciente

- Ausencia de enfermedades maternas con inmunosupresion o tratamiento con esteroides.

HOSPITALIZACION

- Vigilacina de temperatura y FC.

- BH, EGO

- Evitar tactos vaginales

- Cultivo de liquido amniotico

- Antioticoterapia

- Esquema de madurez pulmonar

- Per l bio sico diario

Per l bio sico fetal

Prueba útil para predecir
corioamnioitis y sepsis neonatal en
RPM y parto pretermino.

El per l bio sico igual o menos a 7

es un predictor de infección fetal
inminente.

Feto con infección primero

mani esta ausencia de reactividad
en prueba sin stress.

La ausencia de movimientos
respiratorios y corporales y tono son
signos tardíos de infección.

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 MANEJO CONSERVADOR

Criterios de interrupción de embarazo

- Per l bio sico igual o menor a 6 puntos

- Pool mayor de liquido amniotico menor a 2 cm

- Trabajo de parto

- Corioamnioitis

- Compromiso fetal con prueba sin stress ominosa (bradicardia fetal o desaceleraciones
variables persistentes o tardías).

- Desprendimiento prematuro de planeta normoinserta o propaso de cordón.

- Documentación de madurez pulmonar fetal o embarazo mayor de 34 semanas

- Solicitud de la paciente de salir del manejo conservador

- Interrupción via abdominal en embarazos entre 27 y 32 semanas

- Embarazos mayores de 33 semanas se deberá procurar la vía vaginal, reservando la vía

abdominal cuando existan indicaciones obstétricas.

CONDUCTA ANTE RPM Y CORIOAMNIOITIS

Clinica

- Taquicardia fetal y materna

- Hipersensibilidad uterina

- Fiebre y escurrimiento vaginal fétido

- Leucocitos con bandemia

Manejo

- Estudios de laboratorio

- Tomar frotis de cavidad uterina

- Antibioticoterapia

- Interrupción del embarazo y la vía de elección dependiendo condiciones cervicales y la

salud fetal

Cervix madura y salud fetal viable:

- Induccion parto con misoprostol 25 mcg TV y a las 6 horas oxitocina a goteo

Cervix no Maputo y feto viable

- Cesarea

Cervix no Maputo y feto y/o óbito

- Madurar cervix con 50 mcg misoprostol vaginal

- Después oxitocina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

- Leucorrea

- Incontinencia urinaria

- Hidrorrea

- Perdida de tapón mucoso

- Ruptura de quiste vaginal

COMPLICACIONES

Maternas:
- Aumento de cesáreas

- Endometritis puerperal

- Corioamnioitis, sepsis

Neonatales
- PPT y SDR

- Enfermedad de membrana hialina

- Sufrimiento fetal.
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DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Se define como la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de
severidad que se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que
puede o no resolverse después de este.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL O PREEXISTENTE

Se refiere a pacientes conocidas con DM tipo 1 o tipo 2 que se embarazan.

FISIOPATOLOGIA
El embarazo es un estado “diabetogenico”

•Aumento progresivo de glucosa post prandial

•Respuesta a la insulina en etapas tardías de la gestación

Primeros meses… estado anabólico de su metabolismo

•Mayor almacenamiento de grasa materna

•Disminución en concentración de AGL
•Disminución en las necesidades de insulina
•Se debe a mejor sensibilidad a la insulina a nivel de tejidos diana.
•Decremento en alimentos disponibles secundario a nauseas, actividad
fetal y eliminación de glucosa

FISIOPATOLOGIA
DMG à Resistencia insulinica, la cual se contrarresta en condiciones
normales aumentando la secreción de insulina
•Sobreproducción hormonal
•Cambios metabólicos propios de embarazo
•Factor genético- patológico

SOBREPRODUCCION DE HORMONAS (ANTAGONSTAS INSULINICOS)

LACTAGENO PLACENTARIO:
•Principal causante
•Células del sincitiotrofoblasto
•Antagoniza acción de la Insulina induciendo intolerancia materna a la
glucosa
•Lipolisis y proteólisis

CORTISOL
•Potente acción anti insulinica
•
•Aumenta metabolismo de hidratos de carbono
PROLACTINA
•Favorece la disminución de la secreción insulinica

CAMBIOS METABOLICOS MATERNOS

Islotes pancreáticos: hiperplasia e hipertrofia por acción de mayor

producción de insulina
Producción de glucosa hepática en un 30% conforme avanza el
embarazo. Incremento importante de tejido adiposo en mujeres obesas
CONSULTA

FACTORES DE RIESGO
• Abortos
• Malformaciones genéticas
• Preclamsia y eclamsia
• RCIU
• Prematurez
• Trauma obstétrico y mortalidad perinatal

DETECCION DE DIABETES GESTACIONAL

Positiva: Valores > 130mg/dl y se diagnostica con un valor >180mg/dl

Se debe realizar curva de tolerancia a la glucosa en las 24- 28 SDG en
grupos de alto riesgo, en px con DG en embarazo previo o en toda mujer
con tamiz (+)
CRITERIOS DX

En caso de tener alterado al menos 1 pto se considerara INTOLERANCIA A

LA GLUCOSA y tendrán mismo seguimiento que las diabéticas

META TERAPEUTICA
Tener una glucemia en ayuno menor o igual a 95mg/dl y menor a
120mg/dl dos horas después de los alimentos

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE PACIENTE CON DIABETES Y EMBARAZO

•Aprox. 90% pacientes diabéticas embarazadas logran meta terapéutica

solo con dieta.
•CHO: 40-45% total
•Proteínas: 20-25%
•Grasas: no exceder el 10% de total de lípidos
•Dieta se fraccionara en tercios
•Px con insulina: cuartetos o quintetos para evitar hipoglucemia
dieta y embarazo
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
•Evaluación clínica cada 2 semanas aprox. Hasta la semana 34
•Después serán evaluadas cada semana
•Hospitalización cuando glucemia en ayuno >140mg/dl
•Insulina de acción rápida: LISPRO / ASPART à seguras
•Menos episodios de hipoglucemia
•Mejor control glucemia post prandial
•Mayor satisfacción del paciente
•
•Insulina acción intermedia (NPH)
•Se usa en combinación con las anteriores
VIGILANCIA MATERNA
•HIStoria clínica
•Exámenes prenatales (BH, glucosa sérica, EGO, VDRL, Grupo y Rh
•Urea y creatinina
•Acido úrico
•USG obstétrico temprano
DIABETES PREEXISTENTE
•HbA1c
•Pruebas función renal trimestral
•Evaluación fondo de ojo
•Prueba sin estrés después de la semana 32
•EKG
•PFH
VIGILANCIA FETAL
VIGILANCIA INTRAPATO

•En ausencia de estados patológicos y crecimiento fetal normal: Parto

programado después de las 38SDG y mediante inductoconduccion
DX macrosomia por Usg: INFORMAR sobre riesgos de parto vaginal

VIGILANCIA POSTPARTO
•Reajuste de dosis de Insulina en pacientes tipo I y II que ya la requerían y
suspenderla en diabéticas gestacionales
•Suspender IECA, de angiotensina y estatinas durante la lactancia
•Se debe reclasificar a las pacientes que cursaron con DMG / intolerancia
a glucosa a partir de la semana 6 posparto
•Consejería sobre método anticonceptivo apropiado, cambio en estilo de
vida e hijo.
EMBARAZO DE ALTO RIESGO
Riesgo es la probabilidad que tiene un individuo o grupo de sufrir un daño.
Daño es el resultado no deseado en función del cual se mide un riesgo.
Factor de riesgo es toda característica asociada a una probabilidad mayor de sufrir un
daño.
Por ejemplo, una embarazada furnadora presentara un factor de riesgo (hábito de fumar)
que aumenta su probabilidad (riesgo) de tener un niño de bajo peso al nacer (daño o
resultado no esperado)
El embarazo de alto riesgo es aquel que se acompaña de factores de riesgo
sociodemográflcos u obstétricos maternos o patologías médicas y obstétricas
concomitantes que estadísticamente se encuentran asociados con un incremento en la
morbilidad (enfermedad) y mortalidad (muerte) de la madre, el feto o el recién nacido.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo pueden ser clasificados en endógenos o biológicos, propios del
individuo (edad,,sexoparidad, peso, talla, etc.) y exógenos o del medio ambiente
---CAUSALES: El factor de riesgo desencadena el proceso.
-Sedentarismo, obesidad à diabetes
-Rubeola en el primer trimestre del embarazo à malformaciones congenitas
---PREDICTIVOS: las características que integran el factor de riesgo tienes una conexión
con el daño, pero no han sido perfectamente estudiadas.
-Antecedentes de aborto, placenta previa, preclampsia, etc.



Complicaciones medicas maternas:
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES PULMONARES
ENFERMEDADES URINARIAS
ENF. ENDOCRINAS
ENFERMEDADES DEL HIGADO Y VIAS BILIARES
ENF. GASTROINTESTINALES
ENFERMEDADES NEUROLOGICAS.
ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
ENFERMEDADES NEOPLASICAS
ENFERMEDADES REUMATICAS



MANIFESTACIONES CLINICAS



Categorías de riesgo
Riesgo bajo
Gestantes en las que no se han podido identificar ninguno de los factores de riesgo que se
detallan en los niveles siguientes.
Riesgo medio (I)
Anomalías pélvicas Cardiopatía leve
Condiciones socioeconómicas desfavorables
Embarazo no deseado Estatura baja
Control insuficiente de la gestación Esterilidad previa
Fumadora habitual Edad inferior a 16 años o superior a 38
Gestante Rh negativo Gran multiparidad
Incremento excesivo o insuficiente de peso
Obesidad no mórbida
Sangrado genital en el primer trimestre Periodo intergenésico inferior a 12
meses

Riesgo alto (II)

Anemia grave
Cardiopatía moderada
Cirugía uterina previa
Diabetes gestacional
Embarazo gemelar
Endocrinopatía
Obesidad mórbida
Preeclampsia leve
Infección materna:
- Hepatitis B, Sífilis, Herpes tipo II, Citomegalovirus, Rubeola, Toxoplasmosis, VIH,
Pielonefritis, Estreptococo beta- hemolítico
Sospecha de malformación fetal

Riesgo muy alto
Amenaza de parto prematuro
Cardiopatías severas
Diabetes pregestacional
Drogadicción y alcoholismo
Malformación fetal confirmada
Gestación múltiple (más de 2 fetos)
Muerte fetal confirmada
Muerte perinatal recurrente
Incompetencia cervical
Retraso del crecimiento intrauterino
Patología asociada grave
Placenta previa
Preeclampsia grave
Rotura prematura de membranas en el pretérmino