ESCLEROSIS SISTEMICA

PROGRESIVA

M.C. ALDO MAYORCA MORAN

2016
 Esclerodermia

“Scleros” = endurecimiento
“derma” = piel
 DEFINICION

 Enfermedad de naturaleza autoinmune en la que

predominan las alteraciones vasculares y la fibrosis de
los tejidos.
 La alteración cutánea (esclerodermia) es constante,
pero además, se pueden producir alteraciones en
diversos órganos, fundamentalmente esófago,
pulmón, riñón y sistema músculo esquelético.
 Se clasifica en dos grandes tipos, limitada y difusa.
 Esclerodermia

 No es contagiosa
 No es una infección
 No es un cáncer
 Usualmente no hereditaria
 EPIDEMIOLOGÍA

 Prevalencia de 19 y 75 por 100 000 personas

 Se ha descrito en todos los Países.
 Raza negra
 Más frecuente en mujeres
 (3 por cada varón)
 Más frecuente entre los 30-50 años

Supervivencia 10 años: 70%

 EPIDEMIOLOGÍA
 Implicado a la infección latente por: CMV, parvovirus B19.
 Factores ambientales: mineros del carbón y del oro, polvo de sílice,
exposición a hidrocarburos aromáticos.
 Por fármacos: pacientes tratados con pentazocina, bleomicina.
 Implantes mamarios.
 PATOGENIA

 No conocemos la causa exacta

 Tres características:
› Producción excesiva de colágeno
› Proceso de auto inmunidad
› Daño en los vasos sanguíneos
 PATOGENIA

1. Piel:
Síntesis excesiva fibroblastos de colágena tipos I y III.
Producción elevada de citoquinas localmente:

 Factor  transformador crecimiento (TGF-)

 Factor epidérmico de crecimiento
 Factor de crecimiento derivado plaquetas
 Factor  de necrosis tumoral (TNF- )
 Factores autocrinos de crecimiento
 TNF -  TNF - 

Estas citoquinas pueden derivar de células mononucleares que infiltra

dermis, intersticio pulmón
 FACTORES IMPLICADOS Y

FUNCIONES
FNT: lesión celular , sint.colágeno.
 PDGF: induce quimiotaxis y act. Mitógena en fibroblastos
 IL-1: sínt.colágeno y crec.fibroblastos
 TGF-B: estimula síntesis de colágeno
 TGF-A: estimula crecimiento fibroblastos
 FAP: vasoconstricción y permeabilidad vascular (edema) , y
activador de plaquetas.
 PATOGENIA
2.- Lesiones del endotelio vascular : AECA (Anticuerpos
contra las células endoteliales).

Los AECA favorecen la expresión de diferentes moléculas en las células

endoteliales:
VCAM -1, ICAM – 1, E- Selectina y P – Selectina.
Además, activan la producción de factores quimiotácticos: IL – 1, IL– 8,
MCP (proteína quimiotáctica para monocitos) .

La unión de los Linfocitos T y B, células citolíticas y

monocitos al endotelio vascular, que resulta dañado, favorecen a
vasoconstricción e isquemia (esto puede explicarnos parte de la
aparición del Fenómeno de Raynaud, característico de la
enfermedad)
 PATOGENIA

En el endotelio dañado las plaquetas producen: tromboxanos, que

provocan vasocontricción.

Estas plaquetas también liberan :

PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas) y TGF –β (factor
transformador de crecimiento).

El PDGF favorece la quimiotaxis y actúa como mitógeno para células

musculares lisas y fibroblastos.
El TGF – β, estimula la producción de colágeno.

Todo esto favorece la fibrosis del endotelio, generando la esclerosis.

 PATOGENIA

3.- Alteración inmunidad humoral

y celular.
Producción – Acs

 Acs anticentrómero 45 - 70%

ES limitada.

 Acs topoisomerasa I (Scl 70)

35% ES difusa
Figure 2 Links between immunologic, vascular and fibrotic aspects of
systemic sclerosis pathogenesis

Sakkas LI et al. (2006) Mechanisms of Disease: the role of immune cells in the pathogenesis of systemic
sclerosis Nat Clin Pract Rheumatol 2: 679–685 doi:10.1038/ncprheum0346
 ¿Cuáles son las Formas de
Esclerodermia?

ESCLERODERMIA

LOCALIZADA SISTÉMICA

MORFEA LINEAL LIMITADA DIFUSA

Morfea
Esclerodermia Lineal
 FORMAS Localizada Sistémica
Cambios en Piel, músculos, Piel, músculos,
articulaciones articulaciones. Tubo
(solamente algunas digestivo, pulmones,
partes) riñones, corazón,
vasos
Intensidad Usualmente leve Puede ser severa
alterando la función
Frecuencia en los Muy frecuente Rara
niños
Laboratorio Usualmente normal Anti topoisomerasa 1
anti centrómero
Ejemplos Morfea, Lineal Difusa, Limitada

Manifestaciones Calcinosis, Calcinosis, Raynaud,

frecuentes Telangiectasias Esofagitis, Sclerosis,
Telangiectasias
CLASIFICACION
 CLASIFICACION

 Esclerosis sistémica con afección cutánea difusa:

engrosamiento cutáneo en el tronco además de la
cara y extremidades proximales y distales.
 Esclerosis sistémica con afección cutánea limitada:
engrosamiento cutáneo limitado, distal al codo y
rodilla, puede estar involucrada la cara y el cuello.
 Síndrome CREST (Calcinosis, fenómeno de Raynaud,
dismotilidad Esofágica, eSclerodactilia,
Telangiectasias).
 CLASIFICACION

 Esclerosis Sistémica “sine Escleroderma”: No

engrosamiento cutáneo aparente pero con
características de compromiso visceral, vascular y
serológica.
 Síndrome de superposición: criterios para
esclerodermia coexistente con características de
otra enfermedad del tejido conjuntivo, tal como LES,
AR o miopatia inflamatoria idiopática.
 Manifestaciones Clínicas

Fenómeno Raynaud:
Vasoespasmo reversible en respuesta a la exposición
al frío o al estrés emocional.

95% Escleroderma
20 - 50% Enfermedades tejido conectivo
5 - 10% Población general.

Características Musculoesqueléticas:
Artralgias, rigidez, Tenosinovitis, tendinitis fibrosa,
debilidad muscular proximal.
 Manifestaciones Clínicas

Cambios cutáneos:
 Edematoso
 Indurativa
 Atrófico
 Hiperpigmentación - hipopigmentación.
 Fibrosis perioral lleva adelgazamiento labios, arrugas,
reducción abertura oral.
 Calcinosis: Depósito hidroxiapatita, dedos, manos,
superficie extensora antebrazo, codos, rodillas y
puede generalizarse ulcerarse infectarse
 Telangiectasia
ESCLERODACTILEA
ESCLERODERMIA
 Manifestaciones Clínicas

Afección Gastrointestinal:
-Disfagia: 50%
-Dismotilidad porción media y distal músculo liso esófago
(Atrofia, fibrosis submucosa y muscularis)
-Disminución presión esfinter esofágico inferior.
Reflujo gastro esofágico: (20%) Pirosis, Dispepsia.
Esofagitis esófago Barret y estenosis

Corazón y Pericardio:
Afección miocárdica
Miocarditis. Fibrosis.
Transtorno conducción.
 Manifestaciones Clínicas

Causa morbilidad y mortalidad.

 Hipertensión Pulmonar:
5% cutánea limitada.
Disnea, capacidad difusión
Histológicamente: Estrechamiento concéntrico
arteriolas por proliferación sub-intima e hipertrofia de
la media. Pronóstico malo.
 Enfermedad Pulmonar Intersticial
Fibrosis pulmonar intersticial 75%
Disnea de esfuerzo, disfunción pulmonar, fibrosis
bibasilar.
Afección Pulmonar: EPID
 Manifestaciones Clínicas
Complicaciones Renales:
Crisis Renal:
HTA, hematuria microscópica, proteinuria,
insuficiencia renal, oliguria.
Histología:
- Necrosis fibrinoide media.
- Proliferación tejido conjuntivo sub-intima.
- Trombrosis fibrina.
- Necrosis fibrinoide segmentaria.
- Esclerosis glomerulos.
 Manifestaciones Clínicas
Cambios Hematológicos
Leucopenia  Acs anti U1RNP
Trombocitopenia  crisis renal.

Complicaciones Neurológicas
Síndrome Sjögren  neuropatia trigémino
Mononeuritis múltiple.
APOYO DIAGNOSTICO

- Hemograma Hb - Ht
- V.S.G, PCR.
- Glucosa/Urea/creatinina
- Examen completo orina
- ANA, Anti ENA: Antitopoisomerasa I (Scl-70),
anticentromero
- Proteina en orina de 24 horas.
- Fondo de ojo.
- Capilaroscopia del lecho
- Rx de Tórax PA/lateral.
 APOYO DIAGNOSTICO
- Rx de partes blandas con sospecha clínica de calcicosis.
- Rx articular: cuando existan datos clínicos de artritis.
- Estudio radiográfico esofagogastroduodenal y transito
intestinal
- Pruebas de función respiratoria/ DLCO/Gases arteriales.
- Broncofibroscopia con Lavado broncoalveolar-
- TAC torácica de alta resolución
- ECG, Ecocardiograma
- En presencia de disfagia realizar endoscopia alta,
manometria esofágica con pHmetria.
 Anticuerpos Antinucleares
Difusa Limitada
Anticuerpos anti 98% 98%
nucleares
Anticuerpos anti - 60-80%
centrómero
Anticuerpos anti 40% -
topoisomerasa 1
Ac contra 5-40% -
polimerasa I,II,III
de RNA
Ac contra Th RNP 14%
 TERAPEUTICA

 Compromiso Pulmonar:
Terapia de Inducción:
- Ciclofosfamida oral, iniciar con 1 mg/kg/día (Nivel
de Evidencia II), o

- Ciclofosfamida en pulsos mensuales a las dosis de

500-750 mg/m2 de superficie corporal por 6 a 12
meses. (Nivel de Evidencia II).
 COMPROMISO PULMONAR

- Terapia de Mantenimiento:
 Azatioprina 2-3 mg/kg/dia o Micofenolato mofetil
(Nivel de evidencia V) 1gr. dos veces al día, por 2 a 4
años mas después de completar CFA.

 Valorar los resultados al cabo de 6 meses y 1 año en

función a los hallazgos de la TCAR y las pruebas de
función respiratoria.
 TERAPEUTICA

HIPERTENSIÓN PULMONAR:
 El tratamiento se establece de acuerdo a con la confirmación del diagnóstico por
cateterismo, la clase funcional y la prueba de vasoreactividad.

 Clase I o II:
Antagonistas de los canales de calcio: si la prueba de vasoreactividad es positiva.
Anticoagulación.

 Clase III o IV:

Fármacos generales:
Anticoagulación
Vasodilatadores si la prueba de vasoreactividad es positiva.
HIPERTENSION PULMONAR

- Si la prueba de vasoreactividad es negativa:

Antagonistas del receptor de la endotelina 1
(Bosentan): 62.5 mg. Dos veces al día (Nivel de
evidencia II)
- Análogos de la prostaciclina: Perfusion endovenosa:
Epoprostenol (Nivel Evidencia II)
- Análogos de prostaciclina en aerosol: Iloprost
- Treprostinil mediante vía subcutánea.
- Inhibidores de la fosfodiesterasa: Sildenafil (50mg do
veces al día por 4 semanas seguidos de 50 mg 3
veces/dia). (Nivel de Evidencia II)
- Oxigenoterapia.
 HIPERTENSION PULMONAR

DEFINICIÓN HEMODINÁMICA DE HIPERTENSIÓN PULMONAR

Promedio Presión AP al reposo (mmHg)

 Leve: 25-35

 Moderada: 35-50

 Severa: > 50

CLASIFICACIÓN DE LA OMS DEL ESTADO FUNCIONAL EN HTP

 Clase I Ninguna limitación a las actividades usuales.

 Clase II Leve limitación de la actividad física.
 Clase III Limitación marcada de la actividad física. No disconfort al
reposo.
 Clase IV Incapaz de realizar actividad física. Disnea aun en reposo.
 AFECCIÓN GASTROINTESTINAL

Reflujo Gastroesofágico:
 Omeprazol 20 mg/24 horas VO.
 Procineticos: Metoclopramida 1 tableta 30 minutos
antes de las comidas.
Esofagitis:
 Omeprazol 20 mg c/12 horas.
 AFECTACION RENAL

Crisis Renal Esclerodermica:

 Los fármacos de elección son los IECA.
 Con Insuficiencia renal: Diálisis.
 AFECTACION CARDIACA

- Pericárdica:
 Pericarditis: AINES
 Taponamiento: requiere pericardiocentesis.

- Miocárdica: En la forma de miocarditis, considerar Uso

de dosis altas de Glucocorticoides.
 COMPROMISO MÚSCULO
ESQUELÉTICO
Artritis:
 Reposo
 AINEs
 Glucocorticoides a dosis bajas.

Miopatía inflamatoria asociada:

 Considerar glucocorticoides a dosis altas.
 FENOMENO RAYNAUD

Medidas Generales
 Evitar el tabaco.
 Evitar fármacos vasoconstrictores, como beta bloqueadores,
anfetaminas, ergotamina.

Vasodilatadores:
 Si no hay trastorno esofágico: Nifedipino 30-40 mg/d.
 Si hay trastorno esofágico: Diltiazem 60 mg/8 hrs.

Antiagregantes:
 Aspirina 100 mg/d.
 Clopidogrel 75 mg/d.
 FENOMENO RAYNAUD

En casos graves (con isquemia digital) y sin respuesta al

tratamiento previo:
 Hospitalización.
 Anticoagulación a dosis plenas.
En caso de falta de respuesta:
 Antagonistas del receptor de la endotelina: en
esquema semejante a HTP.
 Análogos de la Prostaciclina en perfusión EV: Iloprost
(Nivel de Evidencia II)
 Sildenafil 50 mg 2 veces al día (Nivel de Evidencia II).
 CALCINOSIS

 Colchicina 1 a 2 mg/dia.
 Diltiazem 60 mg/ 8 hrs.
 Warfarina 1 mg/d.
 Alendronato 70 mg/sem
 AFECTACION CUTANEA

 D-Penicilamina: 125 mg - 250 mg/d.

 Metotrexate 10 a15 mg/semanal.
 Colchicina 1-2 mg/día.

En casos de compromiso severo orgánico y cutáneo

considerar:

 Trasplante de medula ósea como opción

experimental