MANEJO DEL PACIENTE QUE

CONVULSIONA

INTRODUCCION
CONVULSIONES Urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra.

Constituyen un 33% de todos los casos Neurolgicos, algunos de ellos acompaados de sntomas relacionados con la causa de la convulsin.

En nios menores de 10 aos, la incidencia es del 5% y en la poblacin general la incidencia es 0.5 al 1%.

No constituyen un diagnstico en s, sino el sntoma de un trastorno subyacente del sistema nervioso central.

La prevalencia de esta oscila entre 4 y 10 por cada 1000 habitantes y la incidencia entre 20 y 70 por cada 100 000 habitantes por ao.

Entre nios con convulsiones la frecuencia es del 15%, domina en lactantes y muestra una mortalidad del 10% en la experiencia medica.

La principal etiologa del estado convulsivos en nuestro medio son las neuroinfecciones y la suspensin voluntaria del anticonvulsivo, aunque en neonatos domina la encefalopata HipxicoIsqumica

DEFINICION
Es una descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localizacin se manifiesta con sntomas motores, sensitivos, autonmicos o de carcter psquico, con o sin prdida de conciencia.

Las convulsiones pueden ser:

Idioptico

Sintomticas o secundarias.

ESTADO CONVULSIVO

Se define como status convulsivo la presencia de crisis convulsivas frecuentes o de duracin excesiva, o la no recuperacin de la consciencia entre una y otra crisis. Algunos investigadores limitan la duracin de la convulsin a 30 minutos, puesto que sobrepasado este tiempo, suele presentarse una lesin neuronal irreversible.

ETIOLOGIA
Las causas ms frecuentes de estado convulsivo son:

Nio previamente sano: -Convulsiones febriles -Infecciones del SN -Encefalopatas Agudas. -Trastornos metablicos y txicos -Hemorragias

Nio epilptico: Interrupcin de tratamiento. Encefalopatas epilpticas. Enfermedad cerebral progresiva.

CAUSAS MS FRECUENTES DE CONVULSIN

SEGN LA EDAD

Neonatos
Encefalopata hipxico-isqumica Infeccin sistmica o del sistema nervioso central Alteraciones hidroelectrolticas Dficit de piridoxina. Errores congnitos del metabolismo Hemorragia cerebral Malformaciones del sistema nervioso central

Lactantes y nios

Convulsin febril Infeccin sistmica y del sistema nervioso central Alteraciones hidroelectrolticas Intoxicaciones Epilepsia

Adolescentes
Supresin o niveles sanguneos bajos de anticonvulsivantes en nios epilpticos Traumatismo craneal Epilepsia Tumor craneal Intoxicaciones (alcohol y drogas)

LA ETIOLOGIA

PRESENTACION CLINICA
EDAD DE PRESENTACION

LA ETIOLOGIA
NEONATALES
Asfixia hemorragias Trastornos electrolitos Infecciones Malformaciones congnitas del SNC Abstinencia de drogas

LACTANTES

Enfermedades crnicas de origen neonatal Infecciones Traumatismos Neoplasias Enfermedades degenerativas idiopticas

Escolar Y Adolescente

Enfermedades crnicas Traumatismos Neoplasias Enfermedades degenerativas Genetopatias idiopticas

PRESENTACION CLINICA

PARCIAL

GENERALIZADAS

No Clasificables

EDAD DE PRESENTACION
Neonatales

1 ao a 7ao

7 ao a 15 ao

MANIFESTACIONES CLINICAS DE CONVULSIONES

Tensin y contraccin de los msculos Llantos y gemidos con movimientos involuntarios del cuerpo No consigue estar de pie Mirada perdida o desviacin de los ojos Espuma de la boca o diente apretados Relajacin de esfnter Variacin en patrn respiratorio

CONVULSIONES

Se puede alterar cualquier funcin del cerebro. Duracin variable menos de 15 minutos. Perdida de conciencia en excepciones.

CONVULSIONES
CONVULSION DEL GRAN MAL
CONVULSION DE PEQUEO MAL

Estatus epilptico
FISIOPATOLOGIA:

Los elementos claves del desarrollo del estatus epileptico incluyen: Desequilibrio del sistema inhibitorio mediado por el GABA. Desequilibrio de los mecanismos excitatorios sinpticos mediados por glutamato y Ach. Aumento de descargas neuronales endgenas (por aumento de Ca++ o Na+ dependiente de voltaje) Estimulacin elctrica Hipersincronia de poblaciones neuronales.

Estatus epilptico
FISIOPATOLOGIA:

HIPOXIA, FIEBRE, INFECCIONES, HIPOGLUCEMIA

Descargas sincronizada, rtmica y repetitivos de muchas neuronas en la corteza cerebral. Neuronas del foco epilptico despolarizada

Potencial de accin
Hiperdespolarizacin

K+ Extracelular
Ca++ Extracelular

Hipersincronia Neural Grande

CONVULSIN PARCIAL O GENERALIZADA

Estatus epilptico
GABA

FISIOPATOLOGIA:

Deficit Glutamato Descarboxilasa

Acetilcolina

Glutamato

Sensibilidad Receptores NMDA

[ Na +]

[ Ca

++]

Defecto en Canales

Despolarizacin

Potencial de Membrana Contacto con Neuronas

Frecuencia

CRISIS CONVULSIVAS

Tratamiento
Inicio de anticonvulsivantes Identificar factores desencadenantes

Mantener funciones vitales (ABCDE)

Corregir las complicaciones

OBJETIVOS

MANEJO NO FARMACOLGICO
Padres permanecer calmados Observar cuidadosamente al nio para prevencin de heridas Colocar la nio de lado o sobre su estomago No colocar objetos en la boca durante una convulsin

PRIORIDADES DE MANEJO

A:

Va area

Inclinacin cabeza/elevacin del mentn Succin Cnula oro /nasofarngea Oxgeno si lo requiere

B: C:

Ventilacin Acceso vascular

Bolsa-<mascarilla

MANEJO

Estabilizacin del paciente:

Posicin de la cabeza.

Exmenes de laboratorio.

Aspiracin de las secreciones.

Monitoreo de la presin arterial.

Evaluar las necesidades de apoyo ventilatorio (invasiva o no).

Colocacin de una SNG.

Cateterizacin de una va venosa segura.

ESTADO CONVULSIVO
Diazepam 0.2-0.5mg/kg I.V(mx. 10mg)

No cede en 5 min
Diazepam 0.2-0.5mg/kg I.V 2da dosis

No cede en 5 min
Valproato 20mg/kg

No cede en 10 min
Fenitoina 15-20mg/kg (mx. 1g en 24 h)

No cede en 10 min (> 30 min)

Ingreso en UCI: Midazolam, tiopental, propofol, pentobarbital

TRATAMIENTO CON DROGAS 1RA LNEA

DIAZEPAN: dosis de 0.25 a 0,5 mg/Kg/dosis IV, se la puede repetir cada 5 a 10 minutos dosis mxima 10 mgs. VI: 1 a 2 mg/min.

LORAZEPAN: dosis de 0.05 a 0,2 mg/Kg/dosis VI: 1 mg/min.

MIDAZOLAN: 0,15 a 0,5 mg/Kg/dosis IV, o intramuscular

FENOBARBITAL: dosis 10 a 20mg/kg/dosis mx. 30mg/min

TRATAMIENTO CON DROGAS: 2DA LNEA

DFH: dosis de carga 20 mg/Kg diluida en solucin salina de 10 mg/ml (se inactiva con glucosa). VI: 0,5 a 1mg/Kg/min.

dosis de mantenimiento posterior: 5 a 10 mg/Kg/da en 2 dosis.

FENOBARBITAL : dosis de carga 2 mg/kg/min 20 mg/Kg, a una velocidad de infusin de 30 mg/min. Pueden repetirse la dosis en minibolos de 10 mg/Kg hasta 3 veces.

dosis de Mantenimiento: 5 a 10 mg/Kg/da en 2 dosis.

TRATAMIENTO CON DROGAS:

3RA LNEA
DIAZEPAM en infusin continua: 0,3 a 1.2 mg/Kg/hora.

En crisis refractarias el paciente requerir un manejo en una unidad de cuidados intensivos con soporte ventilatorio. Las drogas:

MIDAZOLAN en infusin continua, a razn de 1 a 18 ug/Kg/min PENTOBARBITAL SDICO 2 a 5 mg/Kg seguido de una infusin continua de 1 a 5 mg/Kg/hora. TIOPENTAL 5 a 15 mg/Kg, seguido de infusin continua de 1 a 3 mg/Kg/hora.

LIDOCAINA 1 a 2 mg/Kg, seguido de perfusin de 2 a 10 mg/Kg./hora.

RELOJ DE STATUS CONVULSIVO

Minuto 0 a 10:

Se realiza el ABC de reanimacin Administrar oxigeno Instalar una va intravenosa o intrasea Administrar glucosa Monitorizacin cardiorrespiratoria

RELOJ DE STATUS CONVULSIVO

Diazepan o Lorazepan por va IV o IO Administra glucosa DFH por va IV o IO Breve historia y examen neurolgico Control de signos vitales Dosaje de niveles de anticonvulsivantes Repetir minibolo de DFH

Minuto10 a 15:

RELOJ DE STATUS CONVULSIVO

Minuto 15 a 30:
Fenobarbital por va IV o IO Buscar etiologa Tratar etiologa especfica Intubacin traqueal Preparar acciones para status refractario.

RELOJ DE STATUS CONVULSIVO

Minuto 30 a 45: Intubacin y ventilacin Intensificar monitorizacin cardiorrespiratoria Monitorizacin electroencefalografica Considerar: barbitricos/midazoln /propofol/isoflurano/ lidocana Traslado a la unidad de cuidados intensivos.

Encefalopata hipxica. Hipertensin / hipotensin arterial. Broncoaspiracin. Edema pulmonar neurognico. Insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis. Fracturas seas o aplastamiento de cuerpos vertebrales. Arritmias. Colapso cardiovascular.

Hemodinmica

Respiratorias

Metablicas

Cardiacas

Musculo esqueltico

Renales

BIBLIOGRAFA

Berman R, Kliegman R, Jonson H. Nelson. Tratado de Pediatra. Vol 2. Ed. 18. Editorial Mc Graw-Hill. Interamericana. Mxico.2009. Cruz- Hernndez, Manuel. TRATADO DE PEDIATRIA. Vol.II. 9 Ed. Ocano/ergon. Espaa. 2009 Harcourt. Manual de medicina intensiva ( 2 edicin). Manual de Cuidados Intensivos Peditricos 2 edicin (2004). Ed.Publimed. (Avalado por SECIP y SLACIP). Freedman SB,Powell EC.Pediatric seizures and their management in the emergency department.Clinical Pediatric Emergency Medicine 2003, 4:195.