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CONVULSIONES EN PEDIATRÍA:

Enfoque desde Atención Primaria


Mónica Jiménez Portilla
Pediatra CS Algemesí
IMPORTANCIA

 Los episodios convulsivos constituyen un motivo frecuente de consulta en


urgencias pediátricas. Muchas veces son atendidos en centros de Atención
Primaria.
 Son la urgencia neurológica más frecuente en Pediatría.
 Riesgo de morbimortalidad. Pueden ser la manifestación inicial de procesos
agudos graves que requieren una actuación urgente.
 Producen gran alarma en la familia.
CONCEPTOS

 CRISIS CONVULSIVA: cuadro clínico de inicio brusco caracterizado por contracciones


musculares anormales, generalizadas o localizadas, acompañadas en ocasiones de alteración
del nivel de conciencia. Pueden ser de naturaleza epiléptica o no.
 CRISIS EPILÉPTICA O COMICIAL: crisis de origen cerebral debida a una descarga excesiva y
síncrona de un grupo de neuronas hiperexcitable, que se manifiesta con síntomas motores,
sensitivos, sensoriales, autonómicos y/o psíquicos.
 Sintomáticas o provocadas: aparecen en el curso de un proceso agudo, manifestación de otra
enfermedad.
 Espontáneas o no provocadas: no asociadas a proceso agudo, relacionadas con la epilepsia.
 EPILEPSIA: trastorno crónico con crisis epilépticas recurrentes.
 ESTATUS EPILÉPTICO: crisis convulsivas generalizadas continuas durante 5 minutos o crisis
continuas no convulsivas o convulsiones focales durante 15 minutos o 2 crisis sin recuperación
completa del nivel de conciencia entre ellas.
 Estatus epiléptico establecido: crisis convulsivas duran más de 30 minutos o hay crisis
intermitentes durante 30 minutos sin recuperación del nivel de conciencia entre ellas.
 CRISIS NO EPILÉPTICA O TRASTORNOS PAROXÍSTICOS NO EPILÉPTICOS.
CONCEPTOS

 CRISIS NO EPILÉPTICAS O TRASTORNOS PAROXÍSTICOS NO EPILÉPTICOS:


expresión de una disfunción cerebral transitoria por mecanismo diferentes a
los de las crisis epilépticas.
 Crisis anóxicas: espasmos del sollozo, síncopes.
 Trastornos paroxísticos del sueño: terrores nocturnos, movimientos periódicos de
las piernas, parálisis del sueño, narcolepsia-cataplejía.
 Trastornos paroxísticos motores: tics, mioclonías, distonías, estereotipias.
 Crisis de origen psicógeno: crisis de ansiedad/pánico, pseudocrisis, trastorno
conversivo.
 Otros…
CLASIFICACIÓN
• Crisis parciales simples (sin afectación del nivel de conciencia):
CRISIS • Motoras
• Con signos somatosensoriales
PARCIALES • Con síntomas autonómicos
• Con síntomas psíquicos
(FOCALES) • Crisis parciales complejas (con afectación del nivel de conciencia)
• Crisis parciales que evolucionan a secundariamente generalizadas

• Ausencias
• Crisis mioclónicas simples o múltiples
CRISIS • Crisis clónicas
GENERALIZADAS • Crisis tónicas
• Crisis tónico-clónicas
• Crisis atónicas (astáticas)

CRISIS INCLASIFICABLES
ETIOLOGÍA

LACTANTES Y
NEONATOS ADOLESCENTES
NIÑOS
•Encefalopatía hipóxico- •Convulsión febril •Supresión o niveles
isquémica •Infección sistémica y del sanguíneos bajos de
•Infección sistémica o del SNC fármacos antiepilépticos
SNC •Alteraciones en niños epilépticos
•Alteraciones hidroelectrolíticas •Traumatismo craneal
hidroelectrolíticas •Intoxicaciones •Epilepsia
•Déficit de piridoxina •Epilepsia •Tumor craneal
•Errores congénitos del •Intoxicación (alcohol y
metabolismo drogas)
•Hemorragia cerebral
•Malformaciones del SNC
CONVULSIONES FEBRILES

 CONCEPTO:
 Crisis convulsivas asociadas a fiebre en niños de 6 meses a 5 años, en ausencia de
infección intracraneal o alteración metabólica y sin antecedentes de crisis afebriles.

 CLASIFICACIÓN:
 Simples o típicas: generalizadas, duración menor a 15 minutos y no recurrentes.
 Complejas o atípicas: focales, duración mayor a 15 minutos, recurrentes en el mismo
episodio, recuperación lenta del sensorio y focalidad neurológica residual.

 PRONÓSTICO:
 Riesgo reincidencia del 30% (FR: primera crisis de lactante y AF de convulsiones).
 Riesgo desarrollar epilepsia del 1% (0.4% en población general) (FR: AF de epilepsia,
alteración neurológica previa y crisis febriles complejas).
ACTITUD ANTE UNA CONVULSIÓN

 1. Identificar que se trata de una crisis convulsiva epiléptica.


 2. Anamnesis.
 3. Exploración clínica.
 4. Tratamiento inicial de la crisis epiléptica.
 5. Pruebas complementarias.
IDENTIFICAR QUE SE TRATA DE UNA
CRISIS CONVULSIVA EPILÉPTICA
 Características de la crisis:
 ¿Dónde se encontraba el niño en ese momento?
 ¿Qué estaba haciendo?
 ¿Algún acontecimiento desencadenante: fiebre, enfermedad, traumatismo, ingesta
de fármacos o tóxicos?
 ¿Hubo pérdida de conciencia y cuánto duró?
 ¿Qué tipo y cuál fue la secuencia de movimientos?
 ¿Hubo desviación ocular/cefálica, ruidos respiratorios, cianosis/palidez, salivación,
pérdida del control de esfínteres, movimientos de chupeteo?
 ¿Cómo fue la recuperación posterior y el periodo postcrítico?
 Diferenciar de los trastornos paroxísticos no epilépticos.
ANAMNESIS

 Antecedentes perinatales:
 Prematuridad, sufrimiento fetal, hipoxia-isquemia…
 Antecedentes personales:
 Desarrollo psicomotor, crisis febriles, patologías asociadas (retraso mental,
parálisis cerebral), ingesta de fármacos…
 Historia de epilepsia: fármacos, controles clínicos y analíticos, pruebas de imagen…
 Antecedentes familiares:
 Crisis febriles, epilepsia, enfermedades neurológicas…
EXPLORACIÓN CLÍNICA

 Exploración general:
 Constantes: TA, FC, FR, SatO2, Tª y glucemia.
 Buscar signos de infección local, deshidratación, traumatismo o maltrato.
 Lesiones cutáneas asociadas (manchas café con leche en la neurofibromatosis y
adenomas sebáceos en la esclerosis tuberosa).
 Perímetro cefálico y fontanela en lactantes.
 Exploración neurológica:
 Nivel de conciencia.
 Signos de focalidad neurológica.
 Signos de infección intracraneal.
TRATAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS
EPILÉPTICA
 1. ESTABILIZACIÓN:
 A: aspirar secreciones, cánula orofaríngea y posición decúbito lateral.
 B: administrar oxígeno al 100% (gafas nasales, mascarilla, intubación).
 C: canalizar 1-2 vías y fluidos iv si precisa (corregir hipoglucemia).
 Monitorización FC, FR, SatO2, TA, ECG, Tª y glucemia.
 2. TRATAMIENTO ANTICONVULSIVO:
 Fármacos de 1ª línea: Benzodiacepinas (Diazepam, Midazolam).
 Fármacos de 2ª línea: Ácido valproico, Levetiracetam, Fenitoína, Fenobarbital.
 Fármacos de 3ª línea: Midazolam pc., Tiopental, Propofol, Clonazepam.
 3. TRATAMIENTO ANTITÉRMICO SI FIEBRE:
 Paracetamol iv/rectal.
TRATAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS
EPILÉPTICA
 FÁRMACOS Y DOSIS:
 Diazepam rectal 0.5 mg/kg (5 mg en <20kg y 10 mg en >20g).
 Diazepam iv 0.1-0.3 mg/kg (máximo 10 mg).
 Midazolam bucal 0.5 mg/kg (máximo 10 mg).
 Midazolam intranasal 0.2/0.5 mg/kg (máximo 10 mg).
 Midazolma im 0.2 mg/kg (máximo 10 mg).
 Midazolam iv 0.1-0.2 mg/kg (máximo 5 mg).
 Ácido valproico iv 20 mg/kg a pasar en 5 min (máximo 400 mg).
 Levetiracetam iv 20-30 mg/kg a pasar en 5 min (máx 1500 mg) (NO en <6 m).
 Fenitoína iv 20 mg/kg a pasar en 20 min (máximo 1000 mg).
 Fenobarbital iv 20-30 mg/kg a pasar en 20 min (máximo 300 mg) (neonatos).
ESQUEMA TRATAMIENTO
ESQUEMA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS
EPILÉPTICA
 Consideraciones generales:
 La mayoría de los niños llegan en fase postcrítica. Si un niño llega convulsionando,
pensar que lleva bastante tiempo convulsionando.
 Cuanto más prolongada sea la crisis, más difícil será su reversibilidad y peor su
pronóstico. Una convulsión es una urgencia neurológica que hay que intentar que
ceda lo antes posible.
 Los errores más frecuentes en el tratamiento de las convulsiones son:
 No oxigenar adecuadamente.
 Administrar dosis insuficientes de antiepilépticos.
 No dar tiempo a que la medicación alcance niveles terapéuticos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

 Análisis de sangre: hemograma + bioquímica (iones con Ca y Mg, función renal y hepática, RFA) +
gasometría venosa + niveles de fármacos antiepilépticos + amonio (neonatos y lactantes pequeños). En crisis
febriles sólo si se precisa para estudio de la etiología de la fiebre y si sospecha alteración metabólica.
 Tóxicos en orina: si sospecha intoxicación.
 Punción lumbar: cualquier crisis en neonato, sospecha meningitis o infección intracraneal, alteración
persistente nivel de conciencia, focalidad neurológica, crisis afebriles en lactantes, crisis febriles en niño
que recibe tratamiento antibiótico y valorar en crisis febriles complejas y en crisis febriles en <18 meses.
 TAC craneal: sospecha encefalitis o lesión SNC, alteración persistente nivel de conciencia, focalidad
neurológica, estatus convulsivo, crisis parciales, signos HTIC, TCE asociado o niños de riesgo por patología
de base.
 Ecografía transfontanelar: en neonatos y lactantes con fontanela abierta con mismas indicaciones que TAC
craneal.
 RNM cerebral (diferida): valorar en primera crisis afebril, lesiones neurocutáneas asociadas, crisis parciales
recurrentes, crisis febriles atípicas recurrentes, déficits neurológicos focales o retraso neurodesarrollo.
 EEG:
 Urgente: si alteración persistente del nivel de conciencia y para descartar estatus epiléptico.
 Diferido: primera crisis afebril, crisis diferentes a las previas en niño epiléptico y crisis febriles atípicas recurrentes.
CRITERIOS DE TRASLADO AL HOSPITAL

 Crisis febriles: lactantes, estatus epiléptico, focalidad neurológica,


tratamiento antibiótico previo, sospecha infección SNC y crisis atípicas.
 Crisis focales en menores de 3 años.
 Crisis prolongadas que precisan tratamiento anticonvulsivo (estatus
epiléptico).
 Crisis en niños con enfermedades crónicas.
 Sospecha clínica de crisis sintomática no benigna.
CRITERIOS DE INGRESO:

 Crisis febril atípica o si el proceso infeccioso precisa ingreso.


 Primera crisis afebril.
 Estatus epiléptico o crisis repetidas (valorar UCI).
 Infección sistémica, trastorno metabólico, LOE o hemorragia SNC.
 Exploración neurológica persistentemente anormal.
 Valorar ingreso en epiléptico conocido con aumento del número de crisis
habituales, otras enfermedades neurológicas o de base asociadas
descompensadas.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA
DE NEUROPEDIATRÍA
 CRISIS FEBRILES:
 <6 meses o >6 años.
 Formas atípicas.
 Formas típicas recurrentes.
 Alteraciones neurológicas asociadas.
 CRISIS AFEBRILES:
 Siempre en toda primera crisis.
 Si el paciente ya estaba controlado en Neuropediatría, valorar revisión para ajuste
o inicio del tratamiento.
INFORMACIÓN Y RECOMENDACIONES A
LOS PADRES EN CASO DE CONVULSIÓN
 Llamar al servicio de emergencias (112).
 Aflojar la ropa alrededor del cuello del niño.
 Colocar al niño tumbado sobre el lado izquierdo para mantener las vías
respiratorias abiertas.
 No poner nada en la boca del niño.
 Mover lejos del niño objetos punzantes, como la cristalería o los muebles.
 No mantener sujeto al niño o intentar parar los movimientos.
 Si el niño tiene medicación para tratar las convulsiones, darla de acuerdo a
las instrucciones prescritas.
RESUMEN

 Los episodios convulsivos constituyen un motivo frecuente de consulta en


urgencias pediátricas.
 Es importante diferenciar las crisis epilépticas de los trastornos paroxísticos
no epilépticos, para evitar exploraciones complementarias y tratamientos
innecesarios.
 Las convulsiones febriles son la etiología más frecuente en la infancia.
 El diagnóstico de una crisis epiléptica es clínico y lo confirma el EEG.
 El tratamiento inicial se basa en la estabilización del paciente (ABC) y en el
tratamiento anticonvulsivo y antitérmico si asocia fiebre.
 El tratamiento anticonvulsivo de elección en una crisis epiléptica son las
benzodiacepinas.