FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE CRITICO

MR Ligia E. Rios Lpez Octubre 2013

FLUIDOTERAPIA
LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA CONSTITUYE UNA MEDIDA TERAPEUTICA IMPORTANTE EN LA URGENCIA MEDICA

SU OBJETIVO CONSISTE EN LA CORRECCION DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO CUNADO ESTA ALTERADO

EL CONOCIMIENTO DE SUS FUNDAMENTOS NOS PERMITIRA ADOPTAR LAS MEDIDAS OPORTUNAS, ELIGIENDO DE FORMA CORRECTA LA SOLUCION INTRAVENOSA Y RITMO DE ADMINISTRACION ADECUADOS A CADA CIRCUNSTANCIA

DISTRIBUCION DE AGUA EN EL ORGANISMO

EL AGUA Y LOS ELECTROLITOS SE ENCUENTRAN DISTRIBUIDOS EN DISTINTOS COMPARTIMENTOS QUE ESTAN EN EQUILIBRIO

EL AGUA CORPORAL TOTAL ES DE 600ML/KG, DISMINUYENDO CON LA EDAD Y EL CONTENIDO ADIPO

LIQUIDO INTRACELULAR (VLIC) 400-450 ML/KG

LIQUIDO EXTRACELULAR (VLEC) 150-200 ML/KG : VOLUMEN SANGUINEO (VOLEMIA) 60-65 ML/KG, DISTRIBUIDO 15% SISTEMA ARTERIAL Y 85% SISTEMA VENOSO

VOLUMEN LIQUIDO INTERSTICIAL (VLI) 120-160 ML/KG

COMPARTIMENTOS

TODOS LOS COMPARTIMENTOS MENCIONADOS PERMANECEN EN ESTRECHA RELACION E INDEPENDENCIA

LA COMPOSICION IONICA DE LOS COMPARTIMENTOS ES DIFERENTE

LA PRESION OSMOTICA ES UNIFORME EN TODOS LOS COMPARTIMENTOS, ESTA DETERMINADA POR LA CONCENTRACION DE SOLUTOS SI CAMBIO DE SOLUTO, HAY CAMBIO PRESION OSMOTICA Y SE PRODUCE UN MOVIMIENTO DEL AGUA TIENEN UN VINCULO CON SISTEMA DIGESTIVO, RESPIRATORIO URINARIO Y PIEL A TRAVES DE LOS CUALES SE REALIZAN LOS APORTES Y PERDIDAS DE AGUA DIARIAMENTE

RECUERDO FISIOLOGICO

NECESIDADES DIARIAS DE AGUA E IONES: LAS NECESIDADES DE AGUA DEL ORGANISMO VARIAN CON LA EDAD, ACTIVIDAD FISICA, TEMPERATURA O ESTADO DE SALUD EN LA FISIOLOGIA DEL AGUA INTERVIENE NUMEROSOS FACTORES: HORMONALES, NERVIOSOS, VASCULARES, PSICOLOGICOS EL APORTE BASICO DE AGUA AL ORGANISMO SE REALIZA MEDIANTE LA INGESTA A TRAVES DEL MECANISMO DE LA SED LAS PERDIDAS SE REALIZAN A TRAVES DE SISTEMA RESPIRATORIO Y PIEL (PERDIDAS INSENSIBLES) YSISTEMA DIGESTIVO, URINARIO Y SUDOR (PERDIDAS SENSIBLES)

NECESIDADES DIARIAS
AGUA: 30-35 ML/KG PESO
PERDIDAS INEVITABLES: -PERDIDAS INSENSIBLES 700 ML

-HECES 200 ML -SUDOR 100 ML -PERDIDAS RENALES 1000 ML

SODIO: 1-2 mEQ/KG PESO

POTASIO: 0,5-1 mEQ/KG PESO GLUCOSA: 100-200 GR

NORMAS GENERALES

NO EXISTE UN PROTOCOLO EXACTO DE FLUIDOTERAPIA IV LAS PAUTAS DE FLUIDOS DEBEN AJUSTARSE EN CADA CASO SELECCIONAR ADECUADAMENTE EL SUERO PARA CADA SITUACION CLINICA

AJUSTAR ESPECIALMENTE EN INSUFICIENCIA ORGANICA (INSUFICIENCIA CARDIACA, RENAL, HEPATICA)

EVITAR SOLUCIONES HIPOTONICAS EN HIPOVOLEMIAS POR INCREMENTAR EL VOLUMEN EXTRAVASCULAR EVITAR SOLUCIONES GLUCOSADAS EN CUADROS NEUROLOGICOS, PUEDEN FAVORECER EL EDEMA CEREBRAL MONITORIZAR HEMODINAMICAMENTE A PACIENTES CON FLUIDOTERAPIA: TA, DIURESIS, FC, ETC

MONITORIZACION FLUIDOTERAPIA
EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV , IMPLICA RIESGOS, SE NECESITA

UNA CONTINUA EVALUACION DEL PACIENTE, VALORANDO LA APARICION DE SIGNOS DE SOBREAPORTE DE AGUA Y ELECTROLITOS

LA MONITORIZACION SE REALIZA CON TRES ELEMENTOS DE

JUICIO: SIGNOS CLINICOS, DATOS DE LABORATORIO Y PVC

MONITORIZAR A TODOS LOS PACIENTES CADA CIERTO TIEMPO,

DEPENDIENDO DE LA SEVERIDAD DEL CUADRO CLINICO (CADA 2-4 HORAS)

SIGNOS CLINICOS

DIURESIS FRECUENCIA CARDIACA PRESION ARTERIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA TEMPERATURA NIVEL DE ESTADO DE ALERTA

SIGNOS DE HIPERVOLEMIA: INGURGITACION YUGULAR CREPITANTES BASALES EDEMAS, TERCER RUIDO, ETC
SIGNOS DE HIPOVOLEMIA: SEQUEDAD PIEL Y MUCOSAS PLIEGUE CUTANEO+ AUSENCIA O DEBILIDAD PULSOS DISTALES

DATOS DE LABORATORIO

CONCENTRACION PLASMATICA: GASOMETRIA ARTERIAL

GLUCOSA, UREA, CREATININA,

SODIO, POTASIO, CLORO.

RELACION NITROGENO UREICO/CREATININA OSMOLARIDAD PLASMATICA LOS DATOS DE MAS VALOR SON LA OSMOLARIDAD PLASMATICA Y LOS IONES SERICOS

MONITORIZACION INVASIVA: PVC NOS INFORMA DE LA PRECARGA DEL VENTRICULO DERECHO, SU VALOR NORMAL OSCILA ENTRE 3-7 CM DE AGUA

INDICACION DE FLUIDOTERAPIA IV

TODAS AQUELLA SITUACIONES EN QUE EXISTE ALTERACION DE LA VOLEMIA O EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, QUE REQUIERAN DE ACTUCION URGENTE. SHOCK HIPOVOLEMICO DEPLECCION LIQUIDO INTRACELULAR: VOMITOS
DIARREAS ASCITIS ILEO PARALITICO T . RENALES

DEPLECCION ACUOSA: POR REDUCCION DE INGESTA

POR AUMENTO DE PERDIDAS:

SUDORACION EXCESIVA VENTILACION MECANICA, ETC

INDICACIONES
DEPLECCION SALINA: USO DE DIURETICOS

NEFROPATIAS PERDIDAS DIGESTIVAS INSUFICIENCIA SUPRARENAL AGUDA

HIPERNATREMIA: CAUSAS RENALES

CAUSAS EXTRARENALES

DIABETES INSIPIDA

COMPLICACIONES
LA UTILIZACION DE FLUIDOS IV NO ESTA EXENTA DE RIESGOS COMO COMPLICACIONES DE LA TECNICA:

FLEBITIS EXTRAVASACION LIQUIDO EMBOLISMO GASEOSO NEUMOTORAX

HEMATOMAS
COMPLICACIONES VOLUMEN PERFUNDIDO:

INSUFICIENCIA CARDIACA EDEMA AGUDO DE PULMON EDEMA CEREBRAL

TIPOS DE SOLUCIONES: CRISTALOIDES

SON SOLUCIONES ELECTROLITICASY/OAZUCARADAS, QUE

PERMITEN MANTENER EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, EXPANDIR EL VOLUMEN INTRAVASCULAR Y APORTAR ENERGIA CUANDO LLEVAN AZUCARES.
PUEDEN SER ISO, HIPO, HIPERTONICAS REPECTO AL PLASMA LA OSMOLARIDAD DE LOS LIQUIDOS ORGANICOS ES DE

300mOS/L
LA OSMOLARIDAD DE LOS COMPARTIMENTOS LIQUIDOS DEL

ORGANISMO ES DE 300mOSM
TODAS LAS SOLUCIONES CON OSMOLARIDADES <300mOSM

SON HIPOTONICAS, LAS >300mOSM SON HIPERTONICAS

SUERO SALINO 0,45%

CRISTALOIDE HIPOTONICA CONTIENE LA MITAD DE CLNA QUE EL S. FISIOLOGICO OSMOLARIDAD 145 mOSM

IDEAL PARA EL APORTE DE AGUA EXENTA DE GLUCOSA

INDICACIONES: HIPERNATREMIA GRAVE

COMA HIPEROSMOLAR DIABETICO

DOSIS MAXIMA DIARIA: 2.000 ML

SUERO FISIOLOGICO 0,9%

SOLUCION ISOTONICA 308 mOSM/l APORTA AGUA, SODIO, CLORO INDICADO: DEPLECCION HIDROSALINA SIN ACIDOSIS REPOSICION LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EXESO PUEDEN DAR EDEMAS Y ACIDOSIS HIPERCLOREMICA PRECAUCION: CARDIOPATAS HIPERTENSOS ESTADOS EDEMATOSOS

CANTIDAD MINIMA EN PACIENTE CON DIETA ABSOLUTA ES DE 500ML VELOCIDAD ADMINISTRACION 150-300 ML/H

SUERO GLUCOSADO 5%
SON SOLUCIONES GLUCOSADAS APOTAN AGUA Y ENERGIA UN PACIENTE ADULTO NECESITA 100 GR GLUCOSA/DIA SOLUCION ISOTONICA 275-300 mOSM/L CONTIENE 50 GR GLUCOSA/L, APORTA 200 KCAL INDICADO :DESHIDRATACION HIPERTONICA POR PERDIDA

DE LIQUIDOS O FALTA DE INGESTA MANTENIMIENTO DE VIA DOSIS MAXIMA 700 ML/H

SUERO GLUCOSALINO
SOLUCION HIPOTONICA 256 mOSM/L

APORTA 132 KCL/L,

CONTIENE 32 GR GLUCOSA/L Y 3 GR CLORURO SODICO/L

INDICADA: TERAPIA DE MANTENIMIENTO Y APORTE LIQUIDO

COMA HIPEROSMOLAR DIABETICO GLUCEMIA ESTE POR DEBAJO DE 300 MG/DL

RINGER
SOLUCION ISOTONICA 311 mOSM/L CONTIENE: CLORO, SODIO, POTASIO Y CALCIO APORTA MENOS CLORO QUE EL S. FISIOLOGICO INDICADO: REPOSICION PERDIDAS HIDROELECTROLITICAS

CON DEPLECCION DE LIQUIDO EXTRACELULAR RECUPERACION DEL VOLUMEN FORMA MASIVA

RINGER LACTATO LLEVA LACTATO (EFECTO BUFFER) INDICADO: EN DESHIDRATACION EXTRACELULAR CON

ACIDOSIS METABOLICA

SOLUCION SALINA 3%
SOLUCION HIPERTONICA 1026 mOSM/L

CONTIENE AGUA, 30 GR CLORURO SODICO/L

INDICADA: HIPONATREMIA SEVERA

VELOCIDAD ADMINISTRACION NO DEBE SUPERAR 100 ML/H MONITORIZAR EL SODIO PLASMATICO Y OSMOLARIDAD

SOLUCIONES GLUCOSADAS 10%,20%,40%

SOLUCIONES HIPERTONICAS 500,1.100 Y 2.200 mOSM/L APORTAN ENERGIA Y MOVILIZAN SODIO DE LA CELULA AL ESPACIO EXTRACELULAR Y EL POTASIO EN SENTIDO OPUESTO. LA GLUCOSA PRODUCE UNA DESHIDRATCION CELULAR, ATRAPANDO AGUA EN EL ESPACIO INTRAVASCULAR INDICACIONES: DESHIDRATACION HIPERTONICA COMPENSA LA PERDIDA DE LIQUIDO APORTA ENERGIA, CUANDO HAY NECESIDAD DE APORTE CALORICO MAXIMO, CON EL MINIMO APORTE DE LIQUIDOS

SOLUCIONES COLOIDALES

SON SOLUCIONES QUE CONTIENEN PARTICULAS ALTO PESO MOLECULAR

ACTUAN COMO EXPANSORES DEL PLASMA

SUS EFECTOS HEMODINAMICOS SON MAS RAPIDOS Y DURADEROS INDICADAS: SANGRADO ACTIVO

PERDIDAS PROTEICAS IMPORTANTES

EN HIPOVOLEMIA SE ASOCIAN A CRISTALIODES EN PROPORCION TRES UNIDADES DE CRISTALIODES POR UNA DE COLOIDE

SON: ALBUMINA, DEXTRANOS, GELOFUNDINA, MANITOL

MANITOL DIURETICO OSMOTICO SE USA HTA INTRACRANEAL

PROTOCOLOS ESPECIFICOS CON CRISTALOIDES

CETOACIDOSIS DIABETICA

DEFICIT PROMEDIO DE LIQUIDOS: 50-100 ml/kg (5-10% peso corporal) FLUIDOTERAPIA:

2 PRIMERAS HORAS
3-4 horas siguientes 6 horas siguientes posteriormente

1000ml/h
500ml/h 250ml/h 500ml/4-6h

Aproximadamente 5-6 litros en 12 horas El ritmo se ajusta en funcin del dficit de agua libre A esto le aadimos las necesidades basales

CETOACIDOSIS DIABETICA

Cuando la glucemia sea inferior a 300 mg/dl cambiaremos a s. glucosado 5% (con insulina: 6-8 UI/500cc, segn protocolo de tratamiento insulinoterapia), para disminuir con mayor rapidez la cetonemia.

En ausencia de dolor abdominal y nuseas, y en el momento que el paciente lo tolere, debe iniciarse por va oral el aporte de lquidos y posteriormente de los hidratos de carbono.
POTASIO K > 5,5 o
desconocido
No administrar K Control de niveles cada 2 horas - Primeras 2 horas: 20 mEq/h -Despus 60 a100 mEq/24 horas segn controles Retrasar insulina hasta niveles normales de K(3,3) 40mEq/l K = 3,3-5,5 K < 3,3

COMA HIPEROSMOLAR

DEFICIT PROMEDIO DE LIQUIDOS: 150-200 ml/Kg peso.

FLUIDOTERAPIA: el objetivo es corregir la intensa deshidratacin. Es el pilar fundamental del tratamiento.

Fluido de eleccin: suero salino hipotnico 0,45%: si el paciente es normotenso o hipertenso o Na >150. Despus pasamos a suero fisiolgico 0,9%. Tambin comenzaremos con este suero en el caso de paciente hipotenso o Na < 150. Cuando la glucemia sea inferior a 300mg/dl, se perfunde suero glucosalino

Protocolo:
2primeras horas
10 h. siguientes 12h. siguientes de 10 a 12 l. en 24 horas

1000ml/h
500ml/h 250ml/h

Tras las dos primeras horas calcular el dficit de agua libre

HIPOGLUCEMIA

La reposicin de lquidos ser iv en situacin grave ( disminucin del nivel de conciencia severo, coma o PCR):

Canalizar va venosa y perfundir suero glucosado al 10% a un ritmo inicial de 10gotas/mIn Se administran despus 10 gr de glucosa en bolo iv (1 amp de glucosmon R50, o 3 amp de glucosmon 33%. Si no hay respuesta, volver a repetir dosis tantas veces como sea necesario (normalmente 2-3 veces)

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: Control horario de glucemia capilar hasta cifras 120mg/dl y a partir de entonces cada 4-6 horas durante 24 horas

Continuar con SG 5-10% hasta tolerancia oral

Si la causa ha sido los ADO, continuar con SG durante 12-24 horas, segn tipo de frmaco

SHOCK HIPOVOLEMICO

Para asegurar una correcta perfusin es primordial estabilizar la circulacin FLUIDOTERAPIA: 2 vas venosas perifricas (mejor Drum), Reponer sangre segn Hto-Hb Se administran en forma de cargas iv en 30. El volumen que se debe perfundir en cada carga es de 1000cc (10-20 ml/Kg). Si no hay mejora hemodinmica y aumenta la PVC > 5mmHg, suspendemos la perfusin Cuando decidimos suspender la sobrecarga, se administra suero glucosalino a 42 gotas/min (3000 ml/24h), segn etiologa del shock Iniciaremos perfusin de frmacos vasoactivos cuando a pesar de los lquidos, persiste una TAS<90, TAmedia<65 con una PVC>8 (dopamina y noradrenalina)

Suero fisiolgico o Ringer lactato

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

FLUIDOTERAPIA: reposicin de la volemia:

HDA leve: Ringer lactato o suero fisiolgico 0,9% (no utilizar soluciones hipotnicas) a 21-28 gotas/min (1500-2000cc/24h) Reservar sangre y transfusin segn protocolo. HDA grave: SF 0,9% o preferentemente Ringer lactato mediante cargas sucesivas de 300ml hasta desaparicin de los signos de hipoperfusin perifrica y estabilizacin de las cifras tensionales. En caso de "shock" o TAS inferior a 100 mmHg, es necesario administrar soluciones coloides (hemoc), no se recomienda el uso de soluciones coloides de macromolculas artificiales (gelafundina, rheomacrodex). Una vez estabilizada la situacin hemodinmica, se seguir la pauta estndar de fluidoterapia. Transfusin de hemates segn protocolo.

QUEMADURAS
QUEMADURAS DE PRONOSTICO MODERADO, GRAVE O CRITICO

Canalizar va venosa (preferible Drum) y administrar 500cc de Ringer Lactato en 30. Mientras tanto calcular la cantidad de lquidos que debe administrarse en las primeras 24 horas, utilizando la FORMULA DE PARKLAND (tambin en nios y gestantes si la superficie corporal quemada es igual o superior al 10%): 4ml de RL x %quemadura x Kg de peso (si el porcentaje de scq es >del 50% se calcula como si tuviera el 50%) La mitad de las necesidades se administran en las primeras 8 horas, contadas a partir del momento en que se produjo la quemadura. El otro 50% se administra en las 16 horas siguientes. El 2 da se administra la mitad de lo calculado para el primero y aadimos las prdidas basales estimadas del paciente (2-3 l en 24h) NO AGREGAR POTASIO EN LAS SOLUCIONES (existe hipekaliemia por la destruccin tisular). NO UTILIZAR DIURETICOS

HIPONATREMIA

HIPONATREMIA CON HIPOVOLEMIA:

LEVE O MODERADA: reposicin hidrosalina por va oral GRAVE: SF 0,9% iv en dosis de 3000cc/24h. Una vez corregida la hipovolemia se administra suero salino seminormal (0,45%), para evitar una rpida restauracin de la natremia.

HIPONATREMIA CON EUVOLEMIA O HIPERVOLEMIA: LEVE O MODERADA: Restriccin hdrica: SF de 800-1000/24h (aadimos 20 mg de seguril (1 amp /8-12 horas para promover la diuresis en los estados edematosos. Si el paciente no requiere ingreso la restriccin ser oral (menos de 1 l de lquido al da)

HIPONATREMIA
GRAVE (sntomas neurolgicos, Na < 115 mEq/l)

Va perifrica, preferiblemente con Drum, y perfusin de SUERO SALINO HIPERTNICO al 3% Preparacin: se diluyen 6 amp. (60 ml) de Cloruro sdico al 20% en 400 ml de suero fisiolgico (0,9%). En esta solucin habr 265 mEq de Na+ Para calcular la cantidad de Na+ requerida, aplicaremos la siguiente frmula: Dficit de Na (mEq) = (140 Na actual) x 0,6 x Peso (Kg) La mitad de los mEq de Na calculados se administran en las primeras 12 h. Determinaremos la natremia a las 6 h y despus cada 12 horas, hasta conseguir concentraciones seguras de Na+ > 125 mEq/l Si corregimos la hiponatremia con demasiada rapidez corremos el riesgo de provocar el sndrome de desmielinizacin osmtica (cuadro neurolgico caracterizado por parlisis flcida, disartria y disfagia), que carece de tratamiento especfico y genera morbilidad y mortalidad considerables

HIPERNATREMIA
Tratar la causa desencadenante.
Normalizar la osmolaridad srica sin causar iatrogenia.

Tratamiento especfico: En primer lugar se administrar suero fisiolgico 0,9% hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin. Despus soluciones hipotnicas: glucosado 5%, hiposalino 0,45% o glucosalino, hasta reponer el dficit hdrico restante:

Si el VEC es bajo (hipovolmico):

Si el VEC es normal (euvolmico)

Hipodipsia primaria: forzar ingesta de agua.

Diabetes inspida central: desmopresina, adems de lo comentado en el punto anterior. Diabetes inspida nefrognica: suspensin de frmacos causantes, dita hipoproteica y baja en sal, diurticos tiazdicos a dosis bajas. Con FR normal: glucosado 5%+ furosemida.

Si el VEC es alto (hipervolmico)

GASTROENTERITIS AGUDA

En caso de imposibilidad de reposicin oral est indicada la rehidratacin iv:

preferiblemente con solucin de Ringer lactato, la pauta de tratamiento ser: 30 c.c./Kg de peso en 1 hora, 40 c.c./Kg de peso en las 2 horas siguientes y 100 c.c./Kg de peso/da, de mantenimiento.
De existir hipopotasemia, en ausencia de insuficiencia renal, se aadir a las soluciones entre 60-100 mEq/da de ClK, recordando no sobrepasar los 60 mEq/l ni administrarlos a un ritmo superior a 20 mEq/hora. Una vez transcurridas las primeras 24 horas y si no hay vmitos, se instaura progresivamente rehidratacin va oral, seguida de dieta blanda y astringente

BIBLIOGRAFIA

Fluidoterapia intravenosa en urgencias y emergencias Miguel ngel Muoz Alonso Luis F. Jaime Montalbn Adela Prez Garca Garca Burgos Antonio Aurelio Gmez Luque 1. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. F. Gutirrez Rodero y J.D. Garca Daz. Hospital 12 de Octubre. 2 Ed. 1990. 2. Manual de Medicina Clnica, Diagnstica y Teraputica. B. Muoz y L.F. Villa. Clnica Puerta de Hierro. Edt. Daz de Santos. 2 ed. 1993. 3. Manual del Mdico de Guardia. J.C. Garca - Monc Carra. Edt. Daz de Santos. 2 Ed. 1988. 4. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas. J. A. Benavides Buleje et al. Hospital 12 de Octubre. 1998. 5. Manual de Soporte Vital Avanzado. Comit Espaol de RCP. M. Ruano y N. Perales. Edt. Masn S.A. 1996. 6. Manual de Cuidados Intensivos. James M. Rippe. Edt. Salvat 2 Ed. 1991. 7. Manual Prctico de Tcnicas de Inyeccin y Perfusin. N. Hildebrand. Edt. JIMS. 1 Ed. 1993. 8. Protocolos de Actuacin en Medicina de Urgencias. L. Jimnez Murillo, F. J. Montero Prez. Hospital Reina Sofa. Edt. Mosby, 1996. 9. Introduccin a las Emergencias. Centro de Formacin e Investigacin. EPES, 1998. 10. Gua Prctica de Cuidados Intensivos. F. Martn Serrano, P. Cobo Castellano et al. Hospital 12 de Octubre. Edt. Cirsa, 1998. 11. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. F. Barranco Ruiz, J. Blasco Morilla et.al. Edt. Alhulia, 1999.

MUCHAS GRACIAS

 La resucitacin con soluciones cristaloides y

coloides es una intervencin frecuente en medicina aguda El fluido para resucitacin ideal no existe. Toda resucitacin con fluidos puede contribuir a la formacin de edema intersticial, especialmente bajo condiciones inflamatorias en el que se la fluidoterapia es usada excesivamente.
Myburg J, Mythen M. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51.

Historia de la Fluidoterapia
En 1832, Robert Lewins, describe los efectos

de la administracin intravenosa de una solucin salina alcalinizada en el tratamiento de pacientes durante la pandemia del clera. En 1885 Sidney Ringer desarroll una solucin salina fisiolgica para la rehidratacin de nios con gastroenteritis, posteriormente fue modificada por Alexis Hartman.
Myburg J, Mythen M. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51.

 En 1941 se empez a usar la albumina

humana para la resucitacin de paciente quienes se haban quemado durante el ataque en Pear Harbor.

Myburg J, Mythen M. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51.

FISIOLOGIA DE LA FLUIDOTERPIA
Por dcadas, los mdicos ha basado su

seleccin de fluidoterapia en el modelo clsico. En 1896, Ernest Starling encuentra que los capilares y las vnulas postcapilares actan como una membrana semipermeable, absorbiendo fluidos desde el espacio intersticial.

Myburg J, Mythen M. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51.

 Se ha identificado una red de membranas formadas por glicoprotenas y proteoglicanos en el

endotelio, que producen una presin onctica coloide que es importante para determinar el flujo transcapilar.
Figure 1. Role of the Endothelial Glycocalyx Layer in the Use of Resuscitation Fluids. The structure and function of the endothelial glycocalyx layer, a web of membrane-bound glycoproteins and proteoglycans on endothelial cells, are key determinants of membrane permeability in various vascular organ systems. Panel A shows a healthy endothelial glycocalyx layer, and Panel B shows a damaged endothelial glycocalyx layer and resultant effect on permeability, including the development of interstitial edema in some patients, particularly those with inflammatory conditions (e.g., sepsis).

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Fluido de resucitacin ideal

Debe ser una que produzca un sustantivo

incremento del volumen intravascular. Que tenga una composicin muy similar al fluido extracelular. Que sea metabolizada y excretada completamente sin acumulacin en tejidos. Que no produzca efectos adversos metablicos ni sistmicos. Que sea costo-efectivo para el paciente.

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Tipos de Fluidoterapia
La eleccin esta basada en protocolos

institucionales, viabilidad, costo y marketing comercial. Las recomendaciones de los consensos estn ampliamente basados en opinin de expertos y poco en evidencia clnica comparado con otros riesgos de muerte.

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ALBUMINA
Albumina humana (4 al 5%) es considerada la

solucin coloidal de referencia, es producida por el fraccionamiento de la sangre y tratada a altas temperaturas para prevenir la transmisin de patgenos. Es cara para producir y distribuir.

Myburg J, Mythen M. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51.

Puntos claves
Sobre reanimacin con albmina en la UCI tiene efectos

equivalentes sobre la mortalidad y la disfuncin orgnica que la reanimacin con SS. La reanimacin con albmina en el manejo inicial de los pacientes con lesiones cerebrales traumticas severas, result en aumento de la mortalidad en comparacin con la SS (el efecto ms probable debido a la HTC incontrolada). La rpida reposicin en bolos con albmina o SS, produjo una mortalidad equivalente en nios africanos con infecciones graves, pero la mortalidad se redujo si no se les daba bolos. A pesar de la aparente mejora en la perfusin, el aumento de la mortalidad en nios africanos con la infeccin y la alteracin de la perfusin tratados con bolos de fluidos, fue resultado del colapso cardiovascular en lugar de sobrecarga de lquidos.
Finfer S. Reappraising the role of albumin for resuscitation.. Curr Opin Crit Care 2013, 19:315320

COLOIDES SEMISINTETICOS
A nivel mundial, las soluciones de HES

(Hidroxietil almidn ) son los coloides semisintticos ms comnmente utilizados, en particular en Europa. Otros coloides incluyen gelatina succinilada, preparaciones de urealinked gelatinapoligelina, y soluciones de dextrano.

Myburg J, Mythen M. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51.

 HES son producidos por la sustitucin de hidroxietil amilopectina obtenido de sorgo, maz o papas. Un alto grado de sustitucin en molculas de glucosa protege frente a la hidrlisis por las

amilasas no especficos en la sangre, prolongando de este modo la expansin intravascular, pero esta accin aumenta el potencial de HES a acumularse en los tejidos reticuloendoteliales, tales como la piel (que resulta en el prurito), el hgado, y el rin. Por el potencial que tienen de acumularse en los tejidos, la dosis mxima recomendada de HES es de 33-55 ml/kg/da.
Myburg J, Mythen M. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51.

 En un ensayo controlado, ciego, aleatorizado,

pacientes con sepsis grave en la UCI, informaron de que el uso de 6% HES (130/0.42), en comparacin con el acetato de Ringer, se asoci con un aumento en la tasa de la muerte a los 90 das y un aumento relativo significativo 35% en el tasa de terapia de reemplazo renal. llamado Cristaloide frente hidroxietil almidn Trial (CHEST), uso de 6% HES (130/0.4), en comparacin con SS, no se asoci con una diferencia significativa en la tasa de muerte a los 90 das , sin embargo, si se asoci con un aumento relativo significativo 21% en la tasa de terapia de reemplazo renal.

En un estudio ciego, aleatorizado, controlado,

Myburg J, Mythen M. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51.

CRISTALOIDES
El cloruro de sodio (solucin salina) es la solucin

cristaloide ms utilizado a nivel mundial, contiene sodio y cloruro en concentraciones iguales, lo que hace isotnica en comparacin con el fluido extracelular. El trmino "solucin salina normal" proviene de los estudios de lisis de los glbulos rojos por el fisilogo holands Hartog Hamburger en 1882 y 1883, que sugera que el 0,9% era la concentracin de sal en la sangre humana (real de 0,6%). La administracin de grandes volmenes de solucin salina resulta en una una acidosis metablica hiperclormica.
Myburg J, Mythen M. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51.

 La preocupacin por la sobrecarga de sodio y

agua asociada se ha traducido en el concepto de "pequeo volumen" reanimacin cristaloide con el uso de solucin salina hipertnica (3%, 5%, y 7,5%) .
Cristaloides con una composicin qumica que

se aproxima LEC se han denominado soluciones "equilibradas" o "fisiolgicas" y son derivadas del Hartmann y Ringer originales.

Myburg J, Mythen M. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51.

 Varios estudios han comparado pacientes que slo recibieron SS 0.9% y SS equilibrada libre de calcio , encontrando que la ltima se asoci con una disminucin de la tasa de complicaciones

mayores.
Estos datos sugieren que se justifica un ensayo

aleatorio, controlado para examinar la seguridad y eficacia de la solucin salina, en comparacin con una solucin salina equilibrada.
Myburg J, Mythen M. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51.

DOSIS Y VOLUMENES
Los requisitos y la respuesta a la reanimacin con

lquidos varan mucho durante el curso de cualquier enfermedad grave. La hipotensin sistlica y particularmente oliguria son ampliamente utilizados como disparadores para administrar un reto de fluidos" . Las asociaciones entre el aumento BH positivo acumulado y los resultados adversos a largo plazo han sido reportados en pacientes con sepsis. En los ensayos de las estrategias de fluidos liberales frente a las restrictivas en pacientes con el SDRA, las estrategias de fluidos restrictivas se asociaron con una menor morbilidad.

 Sin embargo, dado que no hay consenso sobre la definicin

de estas estrategias, se requieren ensayos de alta calidad en poblaciones especficas de pacientes. Aunque el uso de fluidos de reanimacin es una de las intervenciones ms comunes en la medicina, actualmente no hay lquido de reanimacin disponible se puede considerar ideal. A la luz de la evidencia reciente alta calidad, ahora es necesario un replanteamiento de cmo se utilizan los fluidos de reanimacin en los pacientes con enfermedad aguda. La seleccin, el tiempo, y las dosis de lquidos por va intravenosa deben ser evaluados como cuidadosamente como lo son en el caso de cualquier otra droga, con el objetivo de maximizar la eficacia y minimizar la toxicidad iatrognica.

Myburg J, Mythen M. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51.

 La reanimacin con lquidos en pacientes en estado

crtico se realiza cada vez ms como una intervencin de gran complejidad que requiere una amplia experiencia y conocimiento. El uso "clsico" de SS recientemente ha demostrado aumentar el riesgo de resultados adversos renales. Por lo tanto, las soluciones equilibradas en general se deben utilizar para la terapia de fluidos. Tanto reanimacin insuficiente, as como la hipervolemia y la acumulacin de fluidos asociados con resultados adversos. Los datos recientes sugieren que la optimizacin temprana (durante un perodo de 6 a 24 h) con la gestin de fluidos ms tarde conservador mejora los resultados del paciente.
Ertner C, Kampmeier T, Van Aken H. Fluid therapy in critical illness: a special focus on indication, the use of hydroxythyl starch and its different raw materials.