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El traumatismo raquimedular
11 000 casos nuevos de lesiones medulares/ao (usa) Tercera dcada de la vida (aproximadamente de 25 a 38 aos) Masculino 60-77.8%
ETIOLOGIA
Accidentes vehiculares (45%)
Violencias
Deportes
IRRIGACION : vasos mayores, espinales laterales, radiculares, espinal ant y espinales posteriores
FLUJO SANG. MEDULAR autorregulacin (fsm) (60-120). reas de perfusin limite (c5- t2)
Ms comn
C4 - C5 - C6
Cervico-torcico
Toraco-lumbar
Destruccin mecnica de estructuras nerviosas Lesin vascular directa y hemorragia Seccin medular completa raro
R. Inflamatoria
Escara glial
Regeneracin
Se debe a las fuerzas que actan sobre un segmento de la columna vertebral, originando:
Flexin:
Compresin axial:
puede originarse una fractura conminuta del cuerpo vertebral, con fragmentos seos retropulsados en el interior del canal raqudeo. Los ligamentos posteriores permanecen intactos.
lesin :
- fractura en cua, con aplastamiento del cuerpo vertebral menor del 50% de su altura, generalmente los elementos seos y ligamentos posteriores estn indemnes.
- fractura en cua del cuerpo vertebral, con aplastamiento que excede el 50% de su altura. Se acompaa habitualmente, de rotura de ligamentos posteriores, con o sin fractura del arco posterior.
- fractura estallido, con fragmentos seos invadiendo el canal, lesin de ligamentos posteriores y frecuentemente acompaada de fractura del arco posterior.
Flexinrotacin:
Provoca una fractura-luxacin, con el fragmento craneal rotado sobre el caudal. Las fuerzas de flexin producen una fractura en cua o estallido, mientras que las de rotacin provocan fractura de la apfisis articular de la vrtebra inferior.
Hiperextensin
Originan una lesin ligamentosa anterior con desplazamiento hacia atrs del segmento craneal.
Puede haber una lesin del disco y frecuentemente se desprende un fragmento seo de uno de los ngulos anteriores del cuerpo vertebral, que es arrancado junto con el ligamento vertebral comn anterior.
Definicin de inestabilidad
Puede ser: Aguda o crnica 2 de las 3 Los lugares de mayor inestabilidad son los lugares de mayor movilidad, donde hay mayor incidencia de trauma.
La inestabilidad del raquis es la prdida de la capacidad de la columna de mantener su situacin fisiolgica, sus movimientos normales, condicionando dao neurolgico (medular o nervioso), deformidad o dolor.
TRM: lesin traumtica del raquis y la mdula espinal, que resulta en algn grado de compromiso transitorio o permanente de las funciones neurolgicas Nivel: segmento ms caudal con funcin motora y sensitiva conservada en forma bilateral
Buscar el segmento normal ms caudal. Zona de parcial preservacin. Nivel seo por tac y rx Lesin completa: Lesin incompleta:
no hay evidencia de funcin alguna por debajo del nivel hay evidencia de funcin alguna por debajo del nivel (2/3)
La escala de ASIA habla de la intensidad de la lesin medular. A - lesin completa ninguna funcin a nivel s4 y s5 (sin sensibilidad anal). con funcin sensitiva a nivel s4 - s5 (cuadripartico con reflejo anal). funcin motora < de 3.
normal
Sin afectacin de miembros inferiores o menor que en extremidades superiores. Esta paresia es espstica
(Afectacin 1 neurona).
Sndrome cervicobulbar
puede simular el Schneider por disociacin motora similar, pero traduce una lesin ms alta y de peor pronstico
Concusin
Tipos de lesin:
Laceracin
Lesin compresiva
Extrnseca Avulsin de races
Lesiones tardas
Es la prdida de la funcin motora, sensitiva y autonmica simptica inmediatamente despus de una lesin Por encima de D6 mayor compromiso neurognico hipotensin y bradicardia. Si recupera funcin en las primeras 24 horas se debe pensar que tuvo un shock espinal.
Ms alta la lesin, ms severa la injuria espinal, mayor severidad y duracin del Shock Espinal. (Por encima de D6).
El compromiso autonmico puede durar meses. La prdida de la funcin somtica y sensitiva que persiste ms de 24 horas, es dao patolgico, orgnico y no es por shock espinal.
nivel de la injuria y la severidad de los dficits. El nivel de la lesin es el segmento espinal ms bajo con funcin motora y sensitiva intacta. Hallazgos neurolgicos normales en pacientes con sensorio conservado obvian la necesidad de estudios imagenolgicos. Sin embargo, la presencia de dolor, adormecimiento o debilidad deben hacernos sospechar en lesin medular. El pronstico para mejora neurolgica es mejor si la lesin es incompleta. Durante el periodo agudo es necesaria la examinacion frecuentemente. Si se sospecha de lesin, el paciente debe ser inmovilizado apropiadamente con un collarete rgido y una tabla en su espalda.
Valorar:
Estructura ligamentosa
Estabilidad
Compresin (I/E)
La TAC es adecuada para el sector seo y partes blandas pero no para la estructura ligamentosa
La columna torcica es muy estable, en cambio los sectores cervical y lumbar son inestables.
Radiography is not recommended if a patient meets all of the following criteria: Absence of tenderness at the posterior midline of the C-spine Absence of a focal neurologic deficit Normal level of alertness No evidence of intoxication Absence of clinically apparent pain that might distract the patient from the pain of a Cspine injury
NEXUS = National Emergency X-Radiography Utilization Study; C-spine = cervical spine. *-For patients one year of age or older (including those who are intoxicated) presenting with blunt trauma to the neck for whom the physician is considering C-spine radiography. Information from reference 1
C A N A D I A R N U L C E S P I N E
Manejo inicial
El manejo de emergencia en trauma espinal comienza con mantener permeable va area y mantener la circulacin
Se puede perder la ventilacin espontanea en pacientes con trauma cervical alto
El paciente puede presentar hipotensin debido al shock neurognico o por hipovolemia. En el caso de shock neurognico se debe iniciar con agentes vasopresores como fenilefrina. Si hay taquicardia se debe presumir en hipovolemia e iniciar terapia de reposicin de lquidos
Terapia dirigida
Si se identifica lesin cerrada medular se debe iniciar inmediatamente el tx con metilprednisona a dosis de 30mg/kg en bolo IV seguido de infusin continua de 5.4 mg/kg/hr por 1 da si el tx se inicio en las prximas 3 horas despus de la injuria.
Si el tx se inicio entre 3 a 8 hr posterior al trauma, la infusin se debe dejar por 48 hr
En trauma penetrante no se ha demostrado la utilidad de metilprednisona por lo tanto no se debe utilizar Qx se debe evaluar la estabilidad de la columna vertebral y se debe operar si 2 de las 3 columnas estn lesionadas
Si la lesin es en T3 o superior se compromete el tono simptico al corazn y en este caso se acompaa de bradicardia.
Bradicardia
Vasodilatacin perifrica
Hipotensin
Tx en Shock neurognico y disautonoma La terapia inicial debe ser la administracin de fluidos hasta alcanzar una PVC de 4 a 6 mmHg y se requiere de un Hto de 30 para mantener la perfusin del SNC. Una vez que se consigue restituir la volemia se deben administrar agentes vasopresores como la fenilefrina, noradrenalina o dopamina para mantener una PAM de 85 mmHg o ms. La bradicardia sintomtica debe ser tratada con 1mg de atropina IV
Compromiso ventilatorio:
Si la injuria es a nivel de C5 o superior, esto resulta en denervacin diafragmtica y se requiere de asistencia ventilatoria completa; se requerir de intubacin nasotraqueal y ventilacin mecnica con un volumen tidal de 6 a 10 ml/kg, una FIO2 para alcanzar una PO2 de 80 a 100 mmHg y una PCO2 de 40 mmHg.
Si el paciente no recupera la funcin ventilatoria luego de 2 semanas, se debe realizar una traqueostoma.
Lesiones en C6 o inferiores afectan al nervio frnico y pueden interrumpir la inervacin de los msculos intercostales. Los hallazgos primarios en este caso es una disminucin en el mecanismo de la tos pudiendo producir atelectasias y neumona.
Enfermedad tromboemblica
Es una de las causas de mortalidad en TRM, el 70% de estos pacientes hacen TVP como consecuencia de la inmovilizacin de las extremidades inferiores.
Deben recibir profilaxis con medias antiemblicas y con warfarina hasta alcanzar un INR entre 2 a 3. En caso de estar contraindicada la anticoagulacin, se debe instalar un filtro en vena cava.
Funcin visceral
La musculatura de la pared abdominal est inervada por T7 a T12 y el estmago, intestino delgado, hgado, pncreas y las partes proximales del colon reciben inervacin desde T5 a L2. Las lesiones a estos niveles pudieran resultar en un leo , y se debe poner un tubo nasogstrico e iniciar nutricin parenteral en cuanto antes. Se debe dar profilaxis para lceras ppticas. El tono de la vejiga se puede perder por shock espinal y en este caso de debe colocar una sonda de Foley por 5 a 7 das para drenar la vejiga. Luego del shock puede haber distencin vesical y producirse hipertensin.
Nutricin
Se debe iniciar con nutricin parenteral y se necesitara 19kcal/kg/da para lesiones cervicales superiores y 35.8kcal/kg/da
Grade A
B
C D E
Incomplete
Incomplete Incomplete None
47%
84% 84% 100%