UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

Fecha: 20/10/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

● Cornejo Medina Hubert

● Cruz Pescoran Rocio
● Cruzado Toledo Ángel
● Cueva Silva Roberth

Información del paciente

Edad: 25 años Sexo: Femenino

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

● TE: 7 horas
● Forma de inicio: Brusco
● Curso: -
● Causa: Traumatismo de columna vertebral por accidente de tránsito

Paciente sufrió un accidente de tránsito al chocar su camioneta 4x4 con un bus

interprovincial a la altura de Coishco. No hubo pérdida de conciencia, pero
presentaba gran dolor en la zona dorso lumbar e imposibilidad para mover sus
piernas, fue recogida por una ambulancia y llevada al Hospital Regional

Examen físico

● Signos Vitales:
- PA: 110/85 mm Hg
- FR: 18 x minuto
- FC: 80 x minuto
- T: 37°C
● Apreciación general del paciente:
- Regular estado general y nutricional. En decúbito supino obligado.
Marcha y bipedestación imposible de realizar.
● Cabeza y Cuello:
- No hay heridas del scalp. No hay equimosis periorbitaria. No presenta
otorragia ni epistaxis. Moviliza el cuello sin dificultad. No dolor a la
palpación del cuello.
● Evaluación Respiratoria y CV:
- Ruidos cardiacos regulares y rítmicos. No se auscultan soplos.
Frecuencia cardiaca 80 x minuto.
- Murmullo vesicular buen pasaje. No se auscultan rales parenquimales.
No alteraciones a la percusión torácica. No signos de dificultad
respiratoria.
● Abdomen:
- Blando, depresible. No dolor a la palpación. Sonda vesical.
● Columna Vertebral:
- Gran dolor y deformidad en la columna dorso lumbar.
● Evaluación Neurológica:
- Conciencia:
● Lucida. Lenguaje y funciones nerviosas superiores conservadas.
Niega pérdida de conciencia post traumática.
- Pares craneales:
● Sin alteraciones. Pupila isocorica y reactivas.
- Movimiento activo:
● Paraplegia flácida.
- Fuerza muscular segmentaria:
● Miembro superior: 5/5 en C5, C6, C7, C8, y D1
● Miembro inferior: 0/5 en L2, L3, L4, L5 y S1.
- Tono muscular:
● Hipotonía de miembros inferiores.
- Reflejos:
● Bicipital y tricipital ++. Patelar y aquiliano ausentes.
● Reflejos cutáneo abdominales ausentes. Babinski ausente.
● Reflejo anal ausente.
- Sensibilidad:
● Anestesia desde L1 a distal.
- Función esfinteriana:
● Tiene sonda vesical.
 ● Según la clasificación neurológica de ASIA (Asociación Americana de Lesiones
Medulares), nuestra paciente no evidencia función motora (Daniel’s 0/5) ni
sensitiva a nivel de la lesión a distal, por lo tanto pertenece a ASIA A (lesión
medular completa)

Diagnóstico:

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR POR FRACTURA DE T12 A L1 ASIA A GRADO C DE

AOSPINE COMPLICADO CON SHOCK MEDULAR

Se planteó este diagnóstico, porque la paciente aparte del antecedente de un

accidente de tráfico, ella manifiesta gran dolor toracolumbar, además en su
exploración física se observa un deformación a ese nivel, generando la sospecha de
una posible fractura vertebral. El desplazamiento de la vértebra, produciría un
estiramiento de la médula espinal y comprometería diversos tejidos blandos, lo cual va
generar, la parálisis flácida, hiporreflexia, hipotonía muscular desde L2 - S1.

El síndrome de shock medular es un cuadro clínico que sigue al daño intenso y agudo
de la médula espinal. Disminuyen o se pierden todas las funciones medulares por
debajo de la altura de la lesión con afectación sensitiva y parálisis flácida. Los reflejos
segmentarios espinales se hallan deprimidos por eliminación de la influencia
procedente de los centros superiores mediada a través de los fascículos
corticoespinales, reticuloespinales, tectoespinales, rubroespinales y vestibuloespinales.
En el proceso primario se incluye el trauma mecánico inicial causado por la energía
directa debido al desplazamiento de las estructuras de la columna vertebral, esto
ocasiona una disrupción axonal, daño vascular y apoptosis celular; en el proceso
secundario se observan cambios progresivos vasculares causado por el trauma inicial
que lleva a la presencia de edema e isquemia, acompañado de la liberación de
radicales libres, una alteraciones iónicas, con una excitotoxicidad como consecuencia.

El trauma mecánico inicial incluye fuerzas de tracción y compresión, causando lesiones

penetrantes, distensiones o desgarros en tejidos neurales y estructuras vasculares.
El impacto inicial producirá el desarrollo de una hemorragia que altera el flujo
sanguíneo que produce infartos locales por hipoxia e isquemia, esto es nocivo en la
sustancia gris debido a sus requerimientos metabólicos y diferencias en la irrigación.
Las neuronas localizadas en el área afectada sufren alteraciones estructurales y la
vaina de mielina disminuye, esto adicional al edema y los macrófagos presentes en el
área, son los factores que conducen al deterioro de la transmisión nerviosa.

En la mayoría de los pacientes, el shock dura menos de 24 horas, aunque en ocasiones

puede persistir entre 1 y 4 semanas. Seguido al disminuir el shock, las neuronas
recuperan su excitabilidad y aparecen los efectos de la pérdida de la motoneurona
superior sobre los segmentos medulares inferiores a la lesión, como espasticidad y
exageración de los reflejos.

La presencia de shock medular puede determinarse por la actividad del esfínter anal. El
reflejo se estimula al colocar un dedo enguantado en el canal anal y estimulando la
contracción del esfínter por compresión del glande o del clítoris o con tirones suaves
de una sonda de foley insertada en la vejiga. La ausencia del reflejo anal indica shock
medular. Una lesión de la médula con afectación de los segmentos acros pueden durar
esta prueba debido a la falta de función de las neuronas que dan lugar al nervio
hemorroidal inferior del esfínter anal (S2-S4).

Clasificación AOSpine: TIPO C

Las lesiones tipo C son causadas por el mecanismo principal de rotación/traslación,

ocasionando lesión de elementos posteriores.

Según la clasificación neurológica de ASIA (Asociación Americana de Lesiones

Medulares), nuestra paciente no evidencia función motora (Daniel’s 0/5) ni sensitiva a
nivel de la lesión a distal, por lo tanto pertenece a ASIA A (lesión medular completa).

Errores comunes
 - No realizar las pruebas reflejas o de sensibilidad en el paciente.
- No realizar las pruebas de función motora.
- No haber descrito el mecanismo por el cual la lesión se realizó.
- No haber tomado imágenes radiológicas como Rx o TAC.
- No comprobar las funciones autónomas.

Condiciones enmascaradas

- Poiquilotermia por debajo del nivel de la lesión.

Diagnóstico provisional y lista de problemas

Problemas de salud Diagnóstico

- Traumatismo vertebral por accidente de tránsito. -TRAUMATISMO

- Paraplejía flácida. RAQUIMEDULAR POR
- Hipotonía en ambos miembros inferiores. FRACTURA DE T12 A L1
- Síndrome de segunda motoneurona ASIA A GRADO C DE
AOSPINE COMPLICADO
CON SHOCK MEDULAR

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Laboratorio

● PREOPERATORIOS COMPLETOS:

➢ Grupo sanguíneo y Rh

➢ Perfil de coagulación

➢ Perfil renal

➢ Perfil hepático

➢ Hemograma completo

➢ Electrolitos.

Imágenes

Evaluación de imágenes radiológicas como TAC y la RMN para valorar la lesión medular
o de raíces y la presencia de otras lesiones.

En la valoración se incluyen radiografías anteroposterior y lateral.

➔ Anteroposterior: Debemos buscar ensanchamientos de la distancia

interpedicular que sugiere fractura en estallido, mal alineamiento de las
 apófisis, que nos orienta hacia una rotación inestable, una faceta vacía, que
sugiere luxación inestable.
➔ Lateral: Una separación de las apófisis espinosas sugiere una lesión
ligamentosa grave, siendo, por otro lado, fácilmente apreciables la mayor
parte de las fracturas y luxaciones.

TAC: Sigue siendo el mejor método para valorar la invasión del canal medular y la
afectación de los arcos posteriores, particularmente en el caso de una fractura por
estallido.

RMN: Informa sobre el tipo y grado de la lesión medular y radicular, e incluso sobre la
afectación ligamentosa, y tiene importancia para la detección de protrusión y
compresión discal. En general, está indicado su uso ante la presencia de déficit
neurológico sin signos radiológicos de lesiones, lo que suele suceder generalmente en
niños

ECOFAST: Descartar lesiones en órganos internos con sangrado.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Manejo inicial:

● Se realiza la clasificación inicial y la evaluación primaria.

● Valorar vía aérea, respiración, circulación, déficit neurológico y exposición.
● Inmovilización de la columna antes y durante la extracción del vehículo y el
transporte para evitar movimientos pasivos de la columna.
● Colocar al paciente en un tablero rígido y con la ayuda de un collarete o de
saquitos de arena para estabilizar la cabeza, que se fija con tiras adhesivas.

Manejo en el Servicio de Emergencia - Shock trauma:

Después de la clasificación inicial y la evaluación primaria que aseguran que se

proporcione la limpieza de las vías respiratorias, la ventilación adecuada y el apoyo
cardiovascular, se inician la evaluación secundaria y la evaluación de la columna.

1. Mantener la inmovilización del paciente.

2. Mantener la presión arterial; evitar que se presente hipotensión (Shock espinal):

mantener la PAS ≥ 90 mm Hg.

3. Mantener la oxigenación (FIO2 adecuada y ventilación adecuada)

4. Colocación de un catéter urinario permanente (Foley): para prevenir la distensión

urinaria por retención.
5. Examen neurológico más detallado: Consiste en evaluar la parte motora y sensorial
para localizar el nivel de la LME y, durante el registro, se realiza la palpación de la
columna en busca de deformidad y para determinar cualquier dolor a la palpación.

● Con la ayuda adecuada, el paciente debe colocarse de cubito lateral para

visualizarlo, palparlo y examinarlo directamente de la espalda y la columna. Un
asistente estabiliza la cabeza y el cuello, mientras que dos o tres asistentes
adicionales sostienen el tronco y las piernas del paciente. La palpación desde el
occipucio hasta el sacro debe realizarse en la línea media para evaluar la
sensibilidad, crepitación y escalonamiento o espacio entre las apófisis
espinosas.
● La clasificación neurológica de LME se realiza mediante la escala de deterioro
de ASIA (Asociación Estadounidense de Lesiones Espinales) que es útil para
mapear con precisión los déficits motores y sensoriales a un nivel específico de
la médula espinal.

6. Evaluación de imágenes radiológicas como TAC y la RMN para valorar la lesión

medular o de raíces y la presencia de otras lesiones que pueden condicionar el
tratamiento quirúrgico.

Tratamiento definitivo:

Los objetivos del tratamiento definitivo son: Descomprimir las estructuras

neurológicas, estabilizar las estructuras óseas y ligamentosas implicadas, evitar
lesiones añadidas inmediatas o tardías y, secundariamente, facilitar y acortar en lo
posible el tratamiento.

Se tiene en cuenta la puntuación de la severidad de las lesiones toracolumbares

(TLICS), que tiene la ventaja de añadir valor pronóstico y es útil para la decisión
terapéutica. Se basa en la morfología de la lesión, la integridad del complejo
ligamentario posterior (PCL) y el estado neurológico del paciente. Valora la imagen
radiográfica y de RM.
Ciencias clínicas:
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal
Estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria)

● Prevención Primaria:
- Los consejos de seguridad, cómo usar siempre el cinturón de seguridad
o usar una bolsa de aire, obedecer el límite de velocidad, prestar
atención y seguir las reglas de la carretera.
- Promover las charlas respecto a las reglas de tránsito con las
autoridades competentes, además de educar a las personas de las
posibles lesiones que podrían sufrir.
● Prevención Secundaria:
- Atención estricta al ABCDE del manejo del trauma.
- Ningún movimiento imprudente de la columna vertebral e
inmovilización de toda la columna.
- Traslado temprano a una instalación adecuada con personal capacitado
y equipo necesario.
● Prevención Terciaria:
- Es donde comienza una serie de medidas diseñadas para prevenir todas
las complicaciones médicas.
- Las principales áreas de prevención de lesiones terciarias incluyen la
prevención de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, úlceras
por presión, urosepsis y contracturas.
● Prevención Cuaternaria:
- Individualizar los objetivos de la rehabilitación.
- Realizar una evaluación post operatoria

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

● Se considera que no hubo problemas de confidencialidad del paciente, ya que

no se brindan datos para la identificación de la persona, como el nombre
resguardando su identidad. Asimismo, se considera que los casos presentados
son con fines educativos.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

● El consentimiento informado del paciente y la familia debe incluir información

sobre el traumatismo vertebromedular, etiología, fisiopatología,
complicaciones, opciones terapéuticas y pronóstico, así como de los beneficios
y riesgos derivados de la realización de técnicas diagnósticas necesarias para su
salud y bienestar. Para, finalmente, estar de acuerdo y asumir los criterios del
médico.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

● No se presentaron problemas ético-médico-legales

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

● Macchiavello N. Traumatismo raquimedular.Rev. Med. Clin. Condes - 2020;

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● Padilla-Zambrano H & Ramos-Villegas YC. Pathophysiology of spinal trauma.
Revista Mexicana de Neurociencia 2017; 18(5):46-53. Diponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/revmexneu/rmn-2017/rmn175e.pdf
● Fehlings M. G. et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Acute
Spinal Cord Injury: Introduction, Rationale, and Scope. Global Spine Journal.
2017, Vol. 7 (3S). 84S-94S.
● Bellon K, Kolakowsky-Hayner SA, Chen D, McDowell S, Bitterman B, Klaas SJ.
Práctica basada en la evidencia en la prevención primaria de la lesión de la
médula espinal. Invierno de 2013; 19 (1): 25-30. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3584798/
● Charles Tator; Prevención actual primaria a terciaria de la lesión de la médula
espinal. Top Spinal Cord Inj Rehabil. [Internet] 2004; [Citado el 08 de Setiembre
de 2021] 10 (1): 1–14. Disponible en:
https://meridian.allenpress.com/tscir/article/10/1/1/84524/Current-Primary-
to-Tertiary-Prevention-of-Spinal