Bases Neuro Biologicas de la Conducta Adictiva

VCTOR A. ALCZAR MENDOZA MDICO PSIQUIATRA PSICOTERAPEUTA DIVISION MEDICO LEGAL JUNIN A. MINISTERIO PUBLICO

CF

ATV NAcc

Relacin de neurotransmisores en Cascada de Recompensa

5-HT
HIPOTALAMO (I)

REA TEGMENTUN VENTRAL (II) Receptor Opiceo

GABA Sustancia Negra (III) Receptor GABA B Dopamina

Encefalina

Estructuras en el sistema limbico que juegan un rol en expresin de emociones y actividad de sistema de recompensa. Tomado de Blum & Paine Alcohol and The Addictive Brain ,1991
AMIGDALA(V)

Encefalina GABA Dopamina

Receptor D2 Receptor GABA B

Dopamina

Hipocampo (VI)
Dopamina RECOMPENSA

RECOMPENSA

NCLEO ACCUMBENS (IV)

GABA
Receptor GABA B

Clulas Cluster CAI (VII)

NCLEO ACCUMBENS (IV)

LOCUS CERULEUS

Noradrenalina

Noradrenalina
Receptor Noradrenergico

Inhibicin

RECOMPENSA

Liberacin

Sndrome de dficit de recompensa

Forma de privacin sensorial de los mecanismos del placer cerebrales . Incapacidad bioqumica de un individuo de manejar actividades normales y cotidianas Alteracin gentica , variante del gen del receptor D2 denominado alelo A1 Asociacin de Alelo A1 de receptor D2 con espectro de conductas adictivas, impulsivas y compulsivas.

Sndrome de Deficiencia Recompensatoria, Blum, Cull, Braverman y Comings,1996

El gen A presenta cuatro variantes o alelos : A1, A2, A3 e A4.

RECEPTOR D2

El receptor D2 es codificado por un gene, denominado A, cuyo locus est situado en brazo largo de cromosoma 11, entre las posiciones q22 e q23.

Localizacin de gen A que codifica a receptor D2

Los alelos A2 e A1 estn presentes en 25% e 75% de poblacin, El alelo A1 es responsable de la reduccin del nmero de receptores D2 y asociado con los disturbios compulsivos e impulsivos del Sndrome de Dficit de Recompensa.

Tomado de Jorge Martins de Oliveira,MD SDR,1997

Diferencia de concentracin de receptores D2 entre portadores de los alelos A2 e A1

alelo a2 con un nmero normal de receptores D2

alelo a1 con un tercio de nmero normal de receptores D2

Tomado de Jorge Martins de Oliveira,MD SDR,1997

Search = bsqueda
Monitoring = Supervisin

Las regiones Prefrontal Paralmbica y la Corteza Orbitofrontal son las encargadas de corregir las respuestas emocionales y modificar la conducta de acuerdo a la variacin del entorno.

El cerebro moral

Divisin de las funciones del Cortex cerebral

Funcion del Area Cortical
CORTEX PREFRONTAL Corteza de asociacin motora Corteza motora Primaria Corteza primaria somatosensorial Area de asociacin sensorial Area de asociacin visual Corteza visual Area de Wernicke Area de asociacin auditiva Corteza auditiva Centro del habla ( Area de Broca

La corteza cerebral es responsable de muchas funciones "de orden superior como el lenguaje y el procesamiento de informacin
Solucin de problemas, emociones y pensamiento complejo
Coordinacin de movimientos complejos Iniciacin de movimientos voluntarios Recepcion de informacin tactil del cuerpo Proceso de informacion multisensorial Proceso complejo de informacin visual

Deteccin simple de estimulos visuales

Comprensin del lenguaje Procesamiento complejo de informacin auditiva Deteccin de calidad de sonido Produccion del lenguaje y articulacin

El Sistema Cerebral Mas Evolucionado

Pensamiento crtico

Sistema CPF
Funciones

Pensamiento a futuro Aprendizaje por la experiencia y los errores

Habilidad para sentir y expresar emociones

Influencia sobre el sistema lmbico

Empata
Supervisin interna
tomado de Fabio Celnikier

Las regiones frontales ventro -mediales y el complejo amigdalino tienen una conexin sistemtica, y la serotonina est presente en una alta concentracin. Estos sistemas estn evidentemente comprometidos en los procesos de razonamiento en sentido lato. Especficamente, estn involucrados en la planificacin y la decisin.

Un subconjunto de esos sistemas se vincula con la conducta previsora y decisoria que podemos catalogar bajo la rbrica personal y social. Se insina una relacin de estos sistemas con el aspecto de la razn que solemos llamar racionalidad.
Los sistemas identificados desempean un rol importante en el procesamiento de las emociones. Estos sistemas son necesarios para conservar en la mente durante un lapso prolongado- la imagen de un objeto relevante pero ausente.
Tomado de Fabio Celnikier

Cuando la lesin compromete el sector ventromedial, el dao bilateral en las capas corticales prefrontales se asocia siempre con deterioros de razonamiento/toma de decisiones, y de emocin/sentimiento. Cuando los deterioros de razonamiento/toma de decisiones y la emocin/sentimiento se destacan en un perfil neuropsicolgico por otra parte intacto, la lesin es ms extensa en el sector ventromedial; el dominio personal/social es el ms afectado. En los casos en que el dao prefrontal incluye una lesin tanto o ms extensa en los sectores dorsales y laterales que en la regin ventromedial, el deterioro racional/decisorio no se limita al terreno personal/social. En general ese menoscabo, as como la mengua de emocin/sentimiento, se acompaa de defectos en la atencin y en la memoria operativa, como se ha comprobado mediante exmenes con objetos, palabras o nmeros.

Alteraciones

Ausencia de PERSEVERANCIA
Mucha distraccin Problemas en el control de los impulsos Hiperactividad Retardo en las decisiones Pobre organizacin y planeamiento Desidia Indisponibilidad de emociones Juicio pobre Dificultades en aprender de la experiencia Problemas en la memoria de corto plazo

Ansiedad social
Mentiras Percepcin y creacin de hiptesis errneas Corto perodo de atencin

En el adicto probablemente un cerebro con dificultades en los procesos inhibitorios Neuroadaptacin funcional ocurrira a partir de progresiva induccin ejercida por la ADICCION, lo que llevara a un patrn: Funcionamiento subcortical Hipofrontalidad

Tejero et al, ADICCIONES, LOBULO FRONTAL Y FUNCIONES EJECUTIVAS

NIVELES INFORMACIONALES DE LA PERSONALIDAD

PROCESOS SOCIALES
PSQUICO-NEOCORTICAL
PSQUICO-PALEOCORTICAL NEURAL-ORGNICO METABLICO-TISULAR GENTICO-CELULAR

P R O C E S O S C I N T I C O S

AMBIENTE FISICOQUMICO

Ortiz C.P. (1994, 1997, 2004)

Diferencia entre funciones ejecutivas y cognitivas

Si funciones ejecutivas intactas an cuando tengan prdidas cognitivas considerables , ellos continuaran siendo independientes, autosuficientes y productivos. Si funciones ejecutivas se alteran, el sujeto ya no mantiene autocuidado, realizar trabajos para si o otros, ni mantener relaciones sociales independientemente de funciones cognitivas Los DEFICITS COGNITIVOS corresponden a reas especificas o funcionales , mientras DEFICIT EJECUTIVO, afecta a todos los aspectos de la conducta
(Lezak, 1976

Problemas comportamentales de sujetos con alteracin de funciones ejecutivas

1. Dficit de autocontrol 2. Dficit de autodireccin 3. Labilidad emocional 4. Afecto aplanado 5. Tendencia a la irritabilidad y excitabilidad 6. Impulsividad 7. Indiferencia 8. Rigidez 9. Dificultad en cambiar la atencin para alcanzar una meta determinada

Funciones Ejecutivas

Componentes
Formulacin de metas
Planificacin Implementacin de planes Ejecucin efectiva

Segn zona de afectacin frontal ,los pacientes con lesiones presentan dficit en estos componentes

Diagrama que representa el conjunto de regiones cuyo dao compromete conjuntamente aspectos del razonamiento y del procesamiento de la emocin.

FRONTAL
ventromedial
dorsolateral dorsolateral

Somato-sensorio

amgdala

amgdala

IZQUIERDO

DERECHO

Tomado de Fabio Celnikier

Sndromes frontales

Sndrome Dorsolateral

Apata, abulia y pobreza de accin. Pacientes considerados como deprimidos o Esquizofrnicos ( sintomatologa negativa)

Sndrome Orbitofrontal

Desinhibicin, conductual e hiperactividad, inestabilidad afectiva y cognitiva, estado afectivo asociado a exaltacin jocosa y chiste

London Ernest, BRAIN IMAGING STUDIES OF DRUG ABUSE :therapeutic implications,1997

Adinof et al, SPECT FOLLOWING INTRAVENUS PROCAINE IN COCAINE ADDICTION,1999

Volkow et al ASSOCIATION OF METHYLPHENIDATE-IMDUCE CCRAVING WITH CHANGES IN RIGHT STRIATOORBITOFRONTAL METABOLISM IN COCAIN ABUSERS: IMPLICATIONS IN ADDICTION,1999

Neuropsicologia frontal y Drogodependencias

Clinical Neuropsychology of Alcoholism. The Psychology Press,England,1994

Knight
Dificultades del aprendizaje, memoria, dificultades en la resolucin de problemas, capacidad de abstraccin y tareas viso manuales son dficits neuropsicolgicos en pacientes con dependencia a alcohol.

Neuropsychological differences between alcohol dependent and cocaine dependent patients with or without problematic drinking. Psychatric Res 1997

Easton , Bauer
Estudios encuentran que cocainmanos presentan dficits en test que evalan flexibilidad cognitiva, entendindola como capacidad de cambio de estrategias ante conductas no adaptativas y capacidad de abstraccin

Abstinencia y Funcionamiento neuropsicolgico

Neuropsychological functioning in drug abusers. Drug Alcohol depend 1998 Selby y Azrin
Comparan 365 sujetos divididos en 4 grupos: 1.Abuso/dependencia a alcohol, 2Abuso/ dependencia a cocana, 3. Abuso/dependencia a diferentes sustancias y 4. Grupo Control Hallazgos: Dficit neuropsicologicos Politoxicomanos > Alcohlicos > Cocainmanos En relacin a la abstinencia: En dependientes a alcohol con mejora significativa en funcionamiento neuropsicolgico a medida que aumenta tiempo de abstinencia. En Politoxicomanos mejora en tareas que implican Memoria a largo plazo y capacidad viso manual , no as en memoria a corto plazo y de funciones ejecutivas

Neuropsicologa del Autocontrol

Uso crnico de drogas genera cambios metablicos y de neurotransmisin que abarcan mas all de reas subcorticales Afectacin de del cortex orbitofrontal en pacientes con uso crnico de drogas psicoactivas. Autocontrol o autorregulacin se traduce en FUNCION EJECUTIVA Relevancia del aprendizaje de Autocontrol en tratamiento de adictos, pero adems las limitaciones que podran existir por secuelas neuropsicologicas en consumo crnico.

PET scans conducted at NIDA's Brain Imaging Center reveal selective activation of brain circuits during cocaine craving. Scans from volunteers who experienced a high level of cue-induced cocaine craving show activation of brain regions implicated in several forms of memory. The scans at right show activation of the dorsolateral prefrontal cortex (DL), which is important in short-term memory, and the amygdala (AM), which is implicated in emotional influences on memory. When these volunteers were exposed to neutral (non-drug-related) cues, this activation was not
seen (scans at left)

Special Report: Brain Imaging Research November/December 1996

Biochemical Brain Abnormality Found in School-Age Children Prenatally Exposed to Cocaine Volume 16, Number 4 (October 2001)

Similitudes entre el Modelo Conductual y el Modelo Neuropsicologico del AUTOCONTROL

Modelo Conductual de Autocontrol
Autorregulacin Miller y Brown (1991)

Modelo Neuropsicologico de Autocontrol

Funciones Ejecutivas Carrion (1997

Busqueda y seleccin de informacin

Autoevaluacin Formulacin de metas

Motivacin para cambiar

Busqueda Planificacin Implementacin Planificacin Implementacin de los planes Ejecucin efectiva Evaluacin del plan

Sndrome Disejecutivo

Sndrome neuropsicologico secundario a a un dao cerebral por razones diversas, como afectacin secundaria ala toxicidad cerebral de drogas de abuso a largo plazo

Este sndrome debera ser considerado como diagnostico diferencial con los rasgos y conductas desadaptativas presentes en trastornos de personalidad del Cluster B

Clnica de Sndrome
Disejecutivo

Dificultad en control de impulsos Perseveracin en patrones de comportamiento desadaptativo Dificultad para cambiar esos patrones desadaptativos a pesar de nuevas experiencias de aprendizaje Humor expansivo Carencia de censura

Impacto de la gravedad del consumo de drogas de abuso sobre distintos componentes de la funcin ejecutiva
Rev Neurol. 2004 Jun 16-30;38(12):1109-16
Verdejo, Orosco -Gimenez, Meersmans Snchez, Aguilar de Arcos, Prez-Garca Examinan la relacin de gravedad de consumo de drogas sobre funcionamiento ejecutivo de los pacientes adictos y su impacto negativo en los resultados del tratamiento. Relacin entre consumo de drogas sobre procesos ejecutivos de fluidez, memoria de trabajo, inhibicin de respuesta, formacin de conceptos y toma de decisiones. VI: Puntuaciones de una entrevista de gravedad ( Entrevista de investigacin de comportamiento adictivo) y VD: puntuaciones de 5 pruebas test de fluidez de figuras de Ruff( RFFT), test de letras y nmeros (LyN) el test de las 5 cifras (5DT), el test de categora ( TC) y la Gambling Task (GT)

Alteraciones de los procesos de Toma de Decisiones vinculados al cortex prefrontal ventromedial en pacientes drogodependientes
Rev. Neurol. 2004 Apr 1-15;38(7):601-6.
Verdejo A, Aguilar de Arcos F, Prez Garca M
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicologia,Universidad de Granada, Granada, Espaa

n= 106 pacientes de abusadores de sustancia durante la fase de deshabituacin. Administramos una versin automatizada del Gambling Task (GT) en una sesin sola individual. 76.4 % de los pacientes de la muestra mostr daos moderados en los procesos de toma de decisiones por el GT Estos resultados sugieren la existencia de daos de toma de decisiones en los abusadores de sustancia que pueden ser relacionados con alteraciones pre mrbidas, o con un efecto de neurotoxicidad de las drogas de abuso sobre la actividad de la corteza ventromedial prefrontal.

Adiccin a Opiceos cambia simetra del flujo cerebral sanguneo

Neuropsychobiology 2002;45:67-73

Lukas Pezawasa, et al
Department of General Psychiatry, University

of Vienna, Austria

Investigar alteraciones r CBF

N=21 sujetos dependientes a opiceos, que actualmente abusaban de la herona, que usan metadona o el programa de mantenimiento de morfina, N = 36 controles se aplica SPECT Tc99. Encontramos una disminucin en rCBF en comparacin a controles Cambio de la simetra CBF podra reflejar el estado diferente emocional de pacientes dependientes a opiceos Asimetra D > I

Conclusiones. Correlacin de estados de humor con lateralizacin de activacin del hemisferio Indican una correlacin de estados de humor con lateralizacin de modelo de activacin hemisfrico

Premorbid psychological status in heroin abusers: impact of treatment compliance

Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2002;102(6):21-9 Briun EA, Gekht AB, Polunina AG, Davidoy DM

A abusadores de herona se le aplican dos pruebas "prefrontales" psicolgicas (WCST) y la prueba de Alternacin Retrasada DIAT presentan respuestas perseverativas con antecedente de uso de 0.5 a 1.0 gr. de herona /da en primer ao. Los pacientes con el funcionamiento "ideal" sobre dos pruebas inyectaron 0.1-0.3 g de la herona por da durante el primer ao de entrada de herona y detiene consumo.
El grupo de paciente ltimo tena la inteligencia verba inferior en comparacin con controles.

Conclusiones: 1. El funcionamiento de WCST y parcialmente DAT puede

caracterizar un estado premrbido psicolgico en abusadores de herona; 2. la disfuncin premrbida de corteza prefrontal que media respuestas perseverativas a WCST Y DAT pueden contribuir a severidad de adicin; 3. la inteligencia verbal bajo influira negativamente en el cumplimiento de tratamiento en abusadores de herona.

Conclusiones

Alteracin de funciones EJECUTIVAS orientar ideas a tratamiento de adicciones y en especial a situaciones de RESISTENCIA al tratamiento y PERSEVERACIN en conductas desadaptativas Tratamiento : Neuropsicologa: Evaluacin Neuropsicologica general y especfica de funciones frontales Rehabilitacin Neuropsicolgica ante dficit Psicofrmacos y TCC