Complicaciones Quirrgicas Renales y de las Vas Urinarias

Amir Snchez Carlos Medina Lourdes Quintanilla

Riesgo Quirrgico Renal

Anormalidades renales se reflejan en en BUN y los niveles de creatinina. Identificar causas de insuficiencia renal aguda reversible y corregirlas. Evadir aminoglucsidos en estos pxs. En el perodo postqx

Hiperkalemia + cambios en el ECG administrar Ca intravenoso, seguido por 50 % dextrosa, 10 unidades de insulina y bicarbonato intravenoso. AA esenciales y la solucin hipertnica de dextrosa dados como una nutricin parenteral total puede disminuir los niveles de potasio.

Retencin urinaria
Incapacidad para vaciar una vejiga llena de orina. Etiologa

Es una complicacin postoperatoria relativamente comn Ocurre en hasta el 5% de los pacientes sometidos a procedimientos qx generales Ms comn en hombres que mujeres Incidencia en cirugas mayores es de 4 a 5 %. Prevalece especialmente despus de operaciones inguinales o anorrectales, donde se presenta en 20 a 40% de los casos

Dolor posoperatorio

(-)

Analgsicos intratecales o epidurales

(-)

Respuesta coordinada de la inhibicin de los nervios adrenrgicos alfa que inervan al cuello vesical y el esfnter uretral

MICCIN

Estimulacin colinrgica de la contraccin vesical

 Presentacin

Sensacin de urgencia, malestar o plenitud Ancianos suelen ser asintomticos Vejiga aumentada de tamao percutible

Tratamiento

Si no ha orinado en las primeras 6 h post-qx, se cateteriza la vejiga y se registra el volumen. En la ausencia de factores que sugieren la necesidad de una descompresin prolongada, como la presencia de 1000 ml de orina o ms, el catter puede ser retirado. Si se requiere cateterizacin ms de 2 veces, se deja colocada la sonda de Foley durante 2 a 5 das

 Prevencin

Antes de la operacin, pedir que orine Empleo de antagonistas adrenrgicos alfa ha reducido la frecuencia de retencin urinaria aguda en individuos con alto riesgo Hidrocloruro de prazosina disminuye el riesgo de retencin urinaria. Realizar caterizacin como profilaxis si la ciruga va a durar ms de 3 horas o cuando grandes volmenes de fluidos intravenosos se van a utilizar.

Insuficiencia Renal Aguda

Es

la reduccin o suspensin aguda de la funcin renal, causando retencin de residuos nitrogenados Puede ser
Oligrica: menos de 400 cm3 de orina por da No oligrica: grandes volmenes de orina isostenrica sin eliminacin de los productos de metabolitos de las protenas

 Generalidades

de la IRA

Es una complicacin comn, presentndose en 5 a 10% de los sujetos quirrgicos en general Es consecuencia comn de procedimientos vasculares, de trasplante y urolgicos La IRA postoperatoria contribuye casi con la mitad de los pacientes que necesitan dilisis aguda cada ao

 Generalidades

de la IRA

Factores predisponentes
Exposicin a agentes anestsicos y hemoderivados Necesidad de mantener un equilibrio hemodinmico Gravedad de la lesin de los tejidos o estado patolgico subyacente Estados concomitantes de septicemia o diabetes y requerimiento de antibiticos Prdida de lquido quirrgico Uso de agentes nefrotxicos

Medicamentos y agentes nefrotxicos

Zona afectada Medicamento/ agente

Glomrulo
Barbitricos Metoxiflurano Morfina Hidralazina Penicilamina Probenecid Procainamida Alopurinol Penicilina G Propiltiouracilo Sulfonamidas Tiacidas

Arteriolas renales

Medicamentos y agentes nefrotxicos

Zona afectada Medicamento/ agente

Tbulo proximal
Aminoglucsidos Amfotericina B Cefaloridina Polimixina B Amfotericina B Litio Vitamina D Acetaminofn Aspirina Agentes de contraste y yodados Meticilina Fenacetina

Tbulo distal Intersticial

El factor de riesgo ms importante y prevaleciente para el desarrollo de IRA es:

LA NEFROPATA PREEXISTENTE

Un nivel srico de creatinina mayor de 2 mg por 100 ml indica una prdida de ms de 75% de las nefronas funcionales. Debe tenerse precaucin extrema en estos sujetos cuando se requieren estudios de contraste radiogrficos, y hay que suspender o evitar el uso de frmacos potencialmente nefrotxicos

Etiologa:

Causas comunes de insuficiencia renal aguda de origen quirrgico

PRERRENALES Hipotensin Hipovolemia Oclusin o estenosis arterial Insuficiencia cardiaca INTRARRENALES suele deberse a necrosis tubular aguda, que puede ser consecuencia de una causa prerrenal o posrenal Toxinas (contraste radiogrfico, endotoxinas) Medicamentos (aminoglucsidos, ciclosporina, anfotericina B, AINEs) Nefropata por pigmento (mioglobina, hemoglobina) POSRENALES Obstruccin o desgarro ureteral (clculos, traumatismo, lesin quirrgica)
Se sospecha cuando hay oliguria y azoemia despus de un procedimiento plvico o abdominal inferior

Disfuncin vesical (anestsico, lesiones nerviosas, medicamentos) Obstruccin uretral (traumatismo, hiperplasia prosttica benigna, cncer)

La IRA que se presenta en las primeras 24 horas post-op suele tener causa prerrenal o posrenal
Fenmenos que perpetan la disfuncin y retardan la recuperacin:

Obstruccin intratubular por edema y acumulacin de residuo celular esfacelado y cilindros proteinceos Vasoconstriccin renal persistente Fuga retrgrada de lquido luminal a travs de los epitelios tubulares daados Alteraciones en la permeabilidad de la membrana glomerular Traumatismo grave o hemlisis aguda: mioglobina y hemoglobina pueden obstruir los tbulos renales

Las enfermedades biliares y las reconstrucciones biliares mayores se relacionan con una forma de insuficiencia renal llamada sndrome hepatorrenal. La IRA ligada a ictericia y hepatopata se presenta primero como IRA prerrenal, pero persiste a pesar de la expansin del volumen. Mecanismo propuesto: las bilirrubinas o los cidos biliares vuelven a los riones ms vulnerables a la isquemia y a la hipoperfusin

 Presentacin

SIGNOS Y SNTOMAS Oliguria Elevacin de la creatinina srica Dolor en el flanco: indica edema agudo u obstruccin posrenal Hematuria: sugiere trombosis de la vena renal o nefrolitiasis

Mtodos de diagnstico: laboratorio

Azoemia
Obstruccin prerrenal Lesin tubular Posrenal

Osmolalidad urinaria (mosm) Urea urinaria/plasmtica Creatinina urinaria/plasmtica Sodio urinario (meq/L) Exrecin fraccional de sodio (%)

> 500 >8 > 40 < 20 <1

< 350 <3 < 20 > 40 >3

Variable Variable < 20 > 40 >3

FENa = UNa x Pcreat/PNa x Ucreat Normal: < 1% de la carga filtrada

 Mtodos

de diagnstico: gabinete

Ultrasonografa
Gammagrafa

con radionclido Tomografa computarizada

Revelan indicios de obstruccin, hipoperfusin, enfermedad extrarrenal o extravasacin urinaria
Angiografa

con contraste Resonancia Magntica

Para dx oclusin renal, embolia o vasculopata renal intrnseca
Biopsia

renal

SLO en el trasplante renal para distinguir el rechazo de la necrosis tubular aguda

Tratamiento

1) Corregir trastornos de lquidos y electrlitos 2) Modificar el tratamiento con lquidos y nutrientes para prevenir ms anomalas y evitar pruebas o procedimientos nocivos 3) Ajustar dosis y tipo de medicamentos 4) Prevenir complicaciones tardas de insuficiencia renal:
Complicaciones tempranas
Hipercaliemia Hiponatremia Acidosis Hipocalcemia, hiperfosfatemia Sobrecarga de volumen, edema pulmonar Pericarditis, arritmias Encefalopata

Complicaciones tardas
Hemorragia Infecciones localizadas Septicemia Desnutricin Alteraciones en la cicatrizacin Insuficiencia cardaca Encefalopata

Prevencin

Preoperatorio
Vigilancia

En el quirfano:
Vigilancia

de niveles sricos de nitrgeno ureico sanguneo y creatinina y determinacin de disfuncin renal preoperatoria Valoracin cuidadosa de estado de volumen intravascular y gasto cardiaco continua de gasto urinario y caractersticas de la orina Evitar lesiones a vasos renales, urteres y vejiga Investigar con prontitud cualquier lesin sospechosa Vigilancia hemodinmica
Vigilancia

Posoperatorio

de volumen urinario en primeras horas post-op, as detectando oliguria o anuria Detectar en pacientes traumatizados o con en procedimiento abdominal inferior: obstruccin mecnica de vas urinarias inferiores

Infeccin de Vas Urinarias

 FUENTES
RD Beauchamp, KL Mattox, BM Evers. Sabiston: Tratado de Patologa Quirrgica. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. 16a edicin. 2001. Schwartz, et al. Manual Principios de Ciruga. Mxico: The McGraw-Hill Companies Inc. 7a edicin. 2000.