Estado del Arte en Depresin

Ps. Jos Manuel Martnez Daz

 Algunas Definiciones
La depresin es un trastorno en el que los ms bsicos
impulsos y deseos estn alterados, llegando, en muchos
casos, a estar amenazada la vida misma. El sujeto est
siempre triste, el apetito desaparece o es excesivo, el sueo
est perturbado, el apetito sexual desaparece, el deseo de
vivir puede ser reemplazado por la urgencia de morir, etc.
Aunque muchos de los misterios del trastorno de la depresin
han provocado investigaciones cientficas cuestiones ms
bsicas permanecen sin contestar. Una de ellas es, cules
son los tratamientos ms eficaces para la depresin:
biolgicos o psicolgicos?

Vasquez, Muoz y Becoa

 Morfologa de la Depresin
Los patrones definitorios de depresin consisten en una
variedad de sntomas que suelen agruparse en cuatro
tipos:
sntomas afectivos (humor bajo, tristeza, desnimo),
sntomas cognitivos (pensamientos negativos de s, del
mundo y del futuro, baja auto-estima, desesperanza,
remordimiento),
sntomas conductuales (retirada de actividades sociales,
reduccin de conductas habituales, lentitud al andar y al
hablar, agitacin motora, actitud desganada)
sntomas fsicos (relativos al apetito, al sueo y, en
general, a la falta de energa, as como otras
molestias).
Prez y Garca 2001
Categoras en Depresin
La clasificacin en tipos de depresin cuenta,
igualmente, con una variedad de categoras.
Tradicionalmente han sido dominantes dos dicotomas,
no excluyentes entre s.
Una es la que distingue entre depresin endgena,
cuya lnea asociativa conlleva la condicin psictica (de
carcter no-reactivo y de supuesto origen biolgico), y
La depresin no-endgena, cuya lnea asociativa
conlleva la condicin neurtica (de carcter reactivo y
de supuesto origen psicolgico). Esta dicotoma ha sido
mayormente abandonada pero no carece todava de
reivindicacin por lo que se refiere, en particular, a la
endogeneidad biolgica (Vallejo, 2000).
Categoras en Depresin
La segunda dicotoma distingue entre

Depresin bipolar, cuando el episodio depresivo alterna con

uno de ndole manaca (versin actual de la psicosis maniaco-
depresiva), y

Depresin unipolar, cuando nicamente cuenta con el polo

depresivo.

Se ha de aadir que la dicotoma bipolar-unipolar no se

corresponde exactamente con la endgena/no-endgena.

Esta dicotoma (bipolar-unipolar) vertebra la clasificacin de

los trastornos del estado de nimo de la DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994/1995),
Algunos Datos Relevantes
Acerca de Depresin
Peter M. Lewinsohn y Gregory N. Clarke
Oregon Research Institute, Oregon (Estados
Unidos) y **Kaiser Permanente Center for Health
Research, Oregon (Estados Unidos)

El trastorno de depresin mayor afecta entre el 2% y

el 5% de los adolescentes en algn momento de sus
vidas. La depresin en la adolescencia est asociada a
importantes dficit psicosociales y tiene efectos
negativos en el funcionamiento durante los primeros
aos de la etapa adulta.
Algunos Datos Relevantes
Acerca de Depresin
Basndonos en un metaanlisis de los
estudios existentes con terapia cognitivo-
conductual (TCC) estimamos un tamao del
efecto global de 1,27 y aproximadamente el
63% de los pacientes muestra una mejora
clnicamente significativa al final del
tratamiento. Parece razonable concluir que
la TCC ha demostrado ser un tratamiento
eficaz para los adolescentes con depresin.
Algunos Datos Relevantes Acerca de
Depresin

En Espaa, la prevalencia de la depresin es del 10% de la

poblacin y afecta a casi 4 millones de ciudadanos.

Se estima que en torno a un 20% de los pacientes que consultan a

mdicos de atencin primaria en Espaa padecen trastornos
mentales bien definidos y esta poblacin se incrementa hasta un
40% cuando se incluyen los trastornos mentales menores

En Espaa, la depresin es un problema de salud pblica ya que es

el trastorno mental ms frecuente.

Afecta a menos personas que en otros pases de su entorno, como

el Reino Unido o Irlanda, donde alcanza tasa del 17% y el 12,8%,
respectivamente

Vasquez, Muoz y Becoa

 Algunos Datos Relevantes
Acerca de Depresin

Adems, la depresin es uno de los problemas

concomitantes ms frecuentes en los enfermos que
padecen otros trastornos.
En Espaa las depresiones leves (52%) y las
moderadas (36%) son las ms frecuentes, aunque
las depresiones graves, ms discapacitantes y
difciles de tratar, afectan a un 11% de todos los
pacientes con depresin. El 1% restante tendra
depresin no clasificada por nivel de gravedad.

Vasquez, Muoz y Becoa

Algunos Datos Relevantes
Acerca de Depresin
La depresin suele ir de leve a muy severa. Por lo general es
episdica, pero puede ser recidivando o crnica, es mas
frecuente en las mujeres que en los varones
Prevaleca puntual de los episodios de Depresin 1,9 en
varones y 3,2 en mujeres
los desenlaces especialmente trgicos del trastorno depresivo
es el suicidio. Entre el 15% y el 20% de los pacientes
depresivos lo consuman (Goodwin y Jamison 1990).
El suicidio sigue siendo uno de los desenlaces frecuentes y
evitables de la depresin.
El suicidio es una de las principales causas de muerte entre
los adultos jvenes.
Es una de las tres causas principales de muerte en la
poblacin de 15 a 34 aos

The world health report 2001 mental health: new understanding, new
hope
Algunos Datos Relevantes Acerca de
Depresin
algunos pases disponen de datos sobre intentos de
suicidio; indican que el nmero de intentos de suicidio
puede ser hasta 20 veces superior al nmero de suicidios
consumados
Considerando la media de 53 pases para los que se
dispone de datos completos, la tasa de suicidio
normalizada para la edad era de 15,1 por 100 000 en
1996. Por sexos, era de 24,0 por 100 000 para la poblacin
masculina y de 6,8 por 100 000 para la femenina
En casi todo el mundo la tasa de suicidio es mayor entre
los varones, segn una proporcin acumulada de 3,5 a 1.

The world health report 2001 mental health: new understanding, new hope
 Algunos Datos Relevantes
Acerca de Depresin

El consumo de alcohol (por ejemplo, en los

Estados blticos y la Federacin de Rusia) y el
fcil acceso a algunas sustancias txicas
(como en China, la India y Sri Lanka) y a
armas de fuego (como en El Salvador y los
Estados Unidos) parecen correlacionarse
positivamente con suicidio

The world health report 2001 mental health: new

understanding, new hope
 Algunos Datos Relevantes
Acerca de Depresin
El suicidio es una de las principales causas de muerte
entre los adultos jvenes. Es una de las tres causas
principales de muerte en la poblacin de 15 a 34 aos.
La depresin es la 5 carga a nivel mundial entre todas
las enfermedades.
Para el ao 2020 si las actuales tendencias de la
transicin demogrfica y epidemiolgica se mantienen
se convertir en la segunda causa de muerte solo ser
superada por las miocardiopatias. En las regiones
desarrolladas, ser para esa fecha la primera causa de
morbilidad

The world health report 2001 mental health: new

understanding, new hope
 Psicoterapias en Depresin

Psicoterapia cognitivo conductual. Es tambin una

psicoterapia breve, desarrollada por Beck, Kovacs y
Rush, siendo el mtodo psicoteraputico ms
extensamente evaluado en depresin. Desde un punto
de vista terico, se asume que el problema central de
la depresin consiste en pensamientos negativos que
a su vez desencadenan los sntomas emocionales y
conductuales de la depresin. As, la depresin se
caracterizara por una visin negativa y pesimista del
mundo y de s mismo. El objetivo de esta terapia es
identificar las cogniciones y actitudes negativas claves
a fin de modificarlas
.
 Psicoterapias en Depresin

Psicoterapia interpersonal. Es una psicoterapia

breve desarrollada por Klerman, Weissman y cols. que
se basa en el anlisis crtico de los factores sociales
que influyen en el desencadenamiento de un episodio
depresivo. La estabilidad y calidad de las relaciones
tempranas, la existencia de relaciones confiables
durante la vida, la prdida de relaciones significativas
y la presencia de estrs interpersonal estaran
estrechamente ligados al comienzo de la depresin. El
objetivo de esta terapia es el alivio sintomtico y la
superacin de las dificultades de la relacin
interpersonal.
 Psicoterapias en Depresin
Psicoterapia psicodinmica. A diferencia de las
psicoterapias anteriores, el objetivo de la psicoterapia
psicodinmica es la modificacin de la estructura de la
personalidad y no slo aliviar los sntomas. Desde un
punto de vista terico, los sntomas depresivos seran
el resultado de un conflicto inconsciente. La clave
para resolver esos conflictos sera el anlisis de la
relacin (transferencial) entre el paciente y el
terapeuta, ya que en ella se reproduciran, "en vivo y
en directo" la mayor parte de esas perturbaciones
inconscientes. El objetivo de la terapia sera la
elaboracin de esos conflictos, lo que
secundariamente traera el alivio de los sntomas.
 El Modelo Conductual
La Terapia de Conducta ofrece un planteamiento completo de la
depresin, como de cualquier otro trastorno psicolgico. En este
sentido, dispone tanto de una teora psicopatolgica, como de la
evaluacin psicodiagnstica y del procedimiento teraputico
correspondientes. Dentro de la Terapia de Conducta se pueden
reconocer seis procedimientos teraputicos, todos dentro de una
misma prosodia conductual pero con distinto acento. Sobre una
concepcin de la depresin en trminos de disminucin de
conducta reforzada positivamente y/o inadecuacin de habilidades
sociales, Peter M. Lewinsohn y colaboradores (Lewinsohn & Gotlib,
1995; Lewinsohn, Hoberman, Teri & Hautzinger, 1985) han
desarrollado tres formas de tratamiento: 1) Programa de
Actividades Agradables, 2) Entrenamiento en Habilidades Sociales,
y 3) Curso para el Afrontamiento de la Depresin. Los otros tres
procedimientos son los siguientes, cuyo acento tambin est
declarado por el ttulo: 4) Terapia de Autocontrol (Rehm, 1977), 5)
Terapia de Solucin de Problemas (Nezu, 1987), y 6) Terapia
Conductual de Pareja (Beach & OLeary, 1992; Jacobson, Dobson,
Fruzzetti, Schmaling & Salusky, 1991).

Perez y Garcia 2001

 Efectividad de la Psicoterapias y la
Farmacoterapia en Depresin

En una revisin de 10 estudios en los que se compar

psicoterapia versus antidepresivos, se encontr que en 3
de ellos la psicoterapia, cognitivo conductual, era superior
al antidepresivo; en 6 no se encontr diferencias (4
terapias cognitivas y 2 terapias interpersonales) y slo en
un estudio se encontr que el antidepresivo era superior
(terapia de orientacin psicoanaltica
La comparacin de psicoterapia con un grupo control
(pacientes de lista de espera o con postergacin del
tratamiento) mostr en 15 de 18 estudios que la
psicoterapia era significativamente superior.

Sergio Valdiviezo fernandez)fundamenbtos y limites de la psicoterapia 1994

 Efectividad de la Psicoterapias y la
Farmacoterapia en Depresin
Se muestra una revisin sobre la eficacia de los tratamientos
psicolgicos para la depresin unipolar, se empieza por hacer
referencia a los tratamientos farmacolgicos. Como quiera que sea,
los tratamientos farmacolgicos fueron los primeros en establecerse
y son los ms utilizados, de modo que marcan la pauta para los
nuevos tratamientos. Referente a los tratamientos psicolgicos, hay
tres que cuentan con suficientes estudios controlados como para
poder afirmar que estn bien establecidos. Son la terapia de
conducta (que incluye seis variantes: programa de actividades
agradables, entrenamiento en habilidades sociales, curso para el
afrontamiento de la depresin de Lewinsohn, terapia de autocontrol,
terapia de solucin de problemas y terapia conductual de pareja), la
terapia cognitiva de Beck y la psicoterapia interpersonal de Klerman.
Asimismo, estas terapias han mostrado como mnimo una eficacia
similar a la de los mejores tratamientos farmacolgicos. Es ms, se
concluye que el tratamiento psicolgico debiera ser el tratamiento de
eleccin en la depresin unipolar. De todos modos, se discuten
ciertas limitaciones en el estado del arte de la depresin.

Marino Perez Alvarez y Jose Manuel Garcia Montes 2001

 Efectividad de la Psicoterapias y la
Farmacoterapia en Depresin
La Terapia Cognitiva, as como la psicoterapia interpersonal, son tan
eficaces como el tratamiento de referencia (la medicacin, en este caso).
Sin embargo, ninguno de los tres tratamientos fue significativamente
superior al placebo, si bien no dejara de apreciarse una tendencia a favor
de la imipramina, la psicoterapia interpersonal y la Terapia Cognitiva, por
este orden. Esta no-diferencia de los tratamientos respecto del placebo se
entiende que es debida a la eficacia de ste (vena a ser una cierta terapia
de apoyo) y no a la falta de eficacia de aquellos que, de hecho, fueron
eficaces en la medida ya mostrada por otros estudios. Cuando se ha
diferenciado entre pacientes menos severos y severos, la imipramina y la
psicoterapia interpersonal se mostraron significativamente superiores al
placebo, estando la Terapia Cognitiva ms cerca de ste (sin diferencias
significativas con l) que de aquellos. Por otro lado dentro de la eficacia
sealada, no se ha mostrado que de las dos terapias psicolgicas fuera una
significativamente ms eficaz que la otra, si bien es consistente una
tendencia a favor de la psicoterapia interpersonal (respecto de la Terapia
Cognitiva).
De todos modos, una ventaja de la medicacin est en que su efecto lo
produce antes que las terapias psicolgicas
National Institute of Mental Health (NIMH) Treatment of Depression Collaborative Research Program
(Elkin, Parloff, Hadley & Audry, 1985 239 pac.
 Efectividad de la Psicoterapias y la
Farmacoterapia en Depresin
Hay tres tratamientos psicolgicos que tienen mostrada
su eficacia en la depresin. Son la Terapia de Conducta,
la Terapia Cognitiva y la Psicoterapia Interpersonal. De
todos ellos se puede decir que son tratamientos bien
establecidos. Todos ellos consisten en un programa
estructurado del orden de 12-16 sesiones.
Igualmente, todos son susceptibles de su aplicacin en
grupo, y no slo como tratamiento agudo, sino tambin
como continuacin (prevencin de las recadas) y
mantenimiento (previniendo recurrencias).

Marino Perez Alvarez y Jose Manuel Garcia Montes 2001

 Efectividad de la Psicoterapias y la
Farmacoterapia en Depresin
Esta eficacia ha mostrado ser, como mnimo, igual a la eficacia de
la medicacin antidepresiva (lo que est directamente ms
evidenciado por parte de la Terapia Cognitiva y de la Psicoterapia
Interpersonal). Esta comparacin es importante, puesto que la
medicacin es el tratamiento de referencia (por ser el primero y
el ms establecido).
Es importante reparar en que esta eficacia toma como criterio el
trastorno depresivo mayor, tanto en su condicin menos severa
como en la ms severa. Es decir, los tratamientos psicolgicos se
han mostrado igualmente eficaces en las depresiones ms graves
(unipolares), incluyendo adems de la depresin mayor
recidivante, la distmica, la atpica y la depresin con ansiedad.
Obviamente, de las depresiones episdicas y menores ni que
decir tiene que las terapias psicolgicas son eficaces. Es ms, un
meta-anlisis ha mostrado que la Terapia Cognitiva, al igual que
la Terapia de Conducta, son ms eficaces que la medicacin en
pacientes con depresin media o moderada (Gloaguen, Cottraux,
Cucherat & Blackburn, 1998).
 Efectividad de la Psicoterapias y
la Farmacoterapia en Depresin
Existiendo suficiente evidencia en relacin a la eficacia de la
farmacoterapia y de la psicoterapia en depresin, se plantea
la pregunta respecto a cundo utilizar estos tratamientos en
forma individual o combinada. En otras palabras, uno de los
mayores problemas radica en la formulacin de objetivos
especficos para cada uno de estos tratamientos, as como
en la capacidad de disear estrategias teraputicas globales
e integradas y no simplemente tratamientos simultneos.

Otros argumentos en favor de una terapia combinada seran

la potenciacin del efecto teraputico, la disminucin de la
dosis de frmacos o psicoterapia, y la facilitacin en relacin
a la adhesin a cada uno de estos tratamientos.

Sergio Valdiviezo Fernndez