UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGA

MEDICINA INTERNA

TEMA:
TETANOS

GRUPO # 1

QUINTO SEMESTRE PARALELO # 6

INTEGRANTES:

Docente:
EVELYN GALLO
Dra. Cecilia Pluas ANGGY CUENCA
MARIA GUAZHCO
LUIGY MERIZALDE
SEMESTRE CII
GEOVANY CABRERA
2017-2018
 MISIN DE LA UNIVERSIDAD

Es un centro del saber que genera, difunde y aplica el conocimiento,

habilidades y destrezas, con valores morales ticos y cvicos, a travs de la
docencia, investigacin y vinculacin con la colectividad, promoviendo el
progreso, crecimiento y desarrollo sustentable sostenible del pas, para mejorar
la calidad de vida de la sociedad.

VISIN DE LA UNIVERSIDAD

La universidad de Guayaquil ser un centro de formacin superior con

liderazgo y proyeccin nacional e internacional, integrada al desarrollo
acadmico, tecnolgico, cientfico, cultural, social, ambiental y productivo;
comprometida con la innovacin, el emprendimiento y el cultivo de los valores
morales, ticos y cvicos.

I
 INDICE
AGENTE CAUSAL ........................................................................................................................ 1
ETIOLOGIA ................................................................................................................................. 1
RESERVORIO .............................................................................................................................. 1
CADENA EPIDEMIOLOGICA ....................................................................................................... 2
PATOGNIA ................................................................................................................................. 2
MANIFESTACIONES CLINICAS .................................................................................................... 3
Perodo de incubacin........................................................................................................... 3
Perodo de invasin ............................................................................................................... 3
Perodo de estado: ................................................................................................................ 4
Periodo de convalecencia: .................................................................................................... 5
TRIADA CLINICA ......................................................................................................................... 5
FORMAS CLNICAS ..................................................................................................................... 5
SEGN LA GRAVEDAD: .............................................................................................................. 5
SEGN LA EDAD DEL PACIENTE: ............................................................................................... 7
SEGN LA PUERTA DE ENTRADA............................................................................................... 7
DEFINICIN CLNICA DE CASO ................................................................................................... 8
CRITERIO DIAGNSTICO DE LABORATORIO .............................................................................. 8
TRATAMIENTO DEL TTANOS MEDIDAS GENERALES ............................................................... 8
TRATAMIENTO ANTIBITICO .................................................................................................... 9
TETANOS NEONATAL................................................................................................................... 10
AGENTE INFECCIOSO ............................................................................................................... 10
LA OMS .................................................................................................................................... 10
MODO DE TRANSMISIN ........................................................................................................ 10
CADENA EPIDEMIOLOGICA ..................................................................................................... 11
PERODO DE INCUBACIN....................................................................................................... 11
MEDIDAS DE CONTROL ........................................................................................................... 11
TRATAMIENTO......................................................................................................................... 12
TETANO EN LA ODONTOLOGA ................................................................................................... 13
MANIFESTACIONES CLINICAS EN BOCA .................................................................................. 13
Frente a una exposicin accidental el (MSP, 2010) recomienda ........................................ 14
CASO CLNICO I ............................................................................................................................ 15
MOTIVO DE CONSULTA ........................................................................................................... 15
DIAGNSTICO.......................................................................................................................... 16
TRTAMIENTO ........................................................................................................................... 16
 EXAMENES ............................................................................................................................... 16
EVOLUCION ............................................................................................................................. 17
RECOMENDACIONES ............................................................................................................... 17
CASO CLINICO II ........................................................................................................................... 17
Motivo de Consulta ................................................................................................................. 17
Enfermedad Actual:................................................................................................................. 18
Antecedentes personales: ....................................................................................................... 18
Antecedentes familiares: ........................................................................................................ 18
Examen fsico de ingreso ......................................................................................................... 18
IDx: .......................................................................................................................................... 19
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 21
 TTANOS
AGENTE CAUSAL: bacteria Clostridium tetani presente en el suelo
El ttanos es una infeccin grave causada por una potente neurotoxina,
conocida como tetanos- pasmina tetan. No es contagioso y no se transmite de
persona a persona. Sin embargo, s se puede contagiar por heridas, punciones
sucias o quemaduras en cualquier persona no inmunizada.
Otra forma de ttano es el ttano neonatal, se da en bebs que nacen en
lugares con falta de higiene o por contaminacin del cordn umbilical cuando
las madres no estn inmunizadas

ETIOLOGIA
El C. tetani es un bacilo gram (+), anaerobio, estricto, mvil y formador de
esporas, que de manera caracterstica se sitan en el extremo del
microorganismo confirindole el aspecto de palillo de tambor.
Las formas vegetativas del bacilo pueden ser inactivadas por el calor y
por ciertos desinfectantes, as como eliminadas por algunos antibiticos
(betalactmicos, tetraciclinas). Sin embargo, las esporas son muy resistentes a
los desinfectantes qumicos y pueden resistir el agua hirviendo durante un
perodo de varios minutos. C. tetani se encuentra en el suelo usualmente en
forma de espora que se diseminan ampliamente en el ambiente, pueden
contaminar las heridas de todos los tipos.

RESERVORIO
El intestino de animales domsticos y caballos incluso en las heces del
ser humano. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad no son el resultado
de la accin agresora en los tejidos, sino que son secundarias a la produccin
de una potente toxina en el lugar de la lesin. La toxina tetnica es una de las
ms potentes que se conocen.
COMO SE CONTRAE?
Usted puede contraer la infeccin por ttanos cuando las esporas
penetran en el organismo a travs de una lesin o una herida. Las esporas se
convierten en bacterias activas que se diseminan en el cuerpo y producen un
txico llamado toxina tetnica (tambin conocido como tetanospasmina). Este
txico bloquea las seales nerviosas de la mdula espinal a los msculos,
causando espasmos musculares intensos. Los espasmos pueden ser tan
fuertes que desgarran los msculos o causan fracturas de la columna.
Ocurre en aquellas personas que no han sido vacunadas de manera
apropiada contra la enfermedad.

1
CADENA EPIDEMIOLOGICA

PATOGNIA
Ocurren tres perodos sucesivos, desde el contacto ntimo del hospedero
con el bacilo hasta la accin ntima de la toxina.
1er perodo: ocurre la penetracin del Clostridium tetani en el organismo
y la produccin de la toxina. La puerta de entrada est dada por
efracciones de la piel, mucosas y otras veces directamente del msculo.
El bacilo prolifera en heridas punzantes y en la cicatriz umbilical de los
recin nacidos en pases en vas de desarrollo. Las heridas deben ser
profundas, anfractuosas , con presencia de cuerpos extraos y
fenmenos locales de necrosis. Por disminucin del potencial de
oxidorreduccin, las esporas se convierten a su forma vegetativa que
son las que producen las toxinas. El Clostridium tetani carece de poder
invasor, en cambio la toxina se difunde por el organismo.
2do perodo: corresponde a la diseminacin de la toxina, la cual se
difunde por va nerviosa y humoral.
3er perodo: corresponde a la fijacin de la toxina en el sistema nervioso
central. Esta fijacin es estable y lo hace en la membrana sinptica de la
2da neurona motora de las astas anteriores medulares y tambin en los
ncleos de los pares craneales. As mismo tiene accin sobre el sistema
simptico, neuroendocrino y neurocirculatorio. Una vez que la toxina ha
penetrado en la neurona ya no puede ser neutralizada. Ejerce su accin
sobre todo en la mdula espinal al alterar el control normal del arco
reflejo y suprimir la inhibicin normal mediada por las neuronas
internunciales. La ausencia de esta inhibicin permite que la neurona
motora inferior aumente el tono muscular y produzca rigidez, causando
el espasmo simultneo de los msculos agonistas y antagonistas
caracterstico de la enfermedad.
Entre los factores que determinan el curso clnico del ttanos en los
individuos no inmunizados destacan la cantidad de toxina producida y la
longitud del trayecto neural que sta debe recorrer hasta llegar a la mdula
espinal.

2
 Cuando existe una gran cantidad de toxina sta puede diseminarse por
va hematgena y linftica y producir el ttanos generalizado, que es la forma
ms comn de la enfermedad. Cuando la cantidad de tetanospasmina es
menor, solo se disemina por va neural, producindose en ocasiones una
enfermedad muscular localizada, solo en el rea de la herida.
La tetanospasmina tambin puede inhibir la liberacin de acetilcolina en la
unin neuromuscular. Esto podra explicar la parlisis facial que aparece en el
ttanos ceflico.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Se distinguen cuatro perodos:
Perodo de incubacin
Perodo de invasin
Perodo de estado
Perodo de convalecencia.

Perodo de incubacin
Es silencioso y de duracin variable; en la mayora de los casos es de 5 a
15 das pero puede ir desde horas hasta meses. Cuanto ms corto el periodo
de incubacin peor es el pronstico y el mismo es adems inversamente
proporcional a la distancia entre la localizacin de la lesin y el sistema
nervioso central. Se considera perodo de incubacin al lapso transcurrido entre
la herida y la aparicin de los primeros signos clnicos: insomnio, trismo y
raquialgia.

Perodo de invasin
Dura de 24 a 48 horas. Se caracteriza por raquialgia, insomnio, disfagia,
rigidez de nuca y dificultad para la marcha, y en la herida, parestesias y a
veces contracturas. El trismo, que suele aparecer en este perodo, es lo que
evoca con seguridad el diagnstico de ttanos. El ttanos sin trismo es muy
raro; en muy pocas ocasiones es provocado por otras patologas. Es la
contractura de los msculos maseteros, temporales y pterigoideos, que impide
o limita la apertura de la boca. El provocado por el ttanos es irreductible,
dificulta la alimentacin, la deglucin y el habla.

3
Perodo de estado:
o Las contracturas musculares se generalizan, son descendentes y
comprometen los msculos de la nuca, el tronco, los paravertebrales,
los abdominales y los de los miembros.
o Como consecuencia posicin opistto. (cuerpo se apoya en la nuca y
los talones a modo de puente. Las manos y los pies estn relativamente
respetados)
o Se acenta el trismo y la disfagia.
o Se hace presente la fascies denominada tetnica o risa sardnica, en la
cual la mitad superior del rostro llora y la otra mitad re.
o La contractura tetnica se caracteriza por presentar una forma tnica, o
contractura permanente, y la clnica o paroxstica. Sobre un fondo de
contractura permanente sobrevienen paroxismos dolorosos, que pueden
ser espontneos o provocados. Estos ltimos pueden ser provocados
por diferentes estmulos, como la deglucin, el ruido, la luz y aun el
examen clnico.
o Los reflejos tendinosos estn exacerbados.
o Hay retencin urinaria y fecal por contraccin de los esfnteres.
o El paciente con ttanos con frecuencia exhibe grados variables de
deshidratacin consecuente con prdida de lquidos corporales por
sudoracin, salivacin al exterior e incapacidad para ingerir lquidos y
alimentos.
o A medida que el cuadro clnico se va agravando se manifiestan con
mayor intensidad signos de neurodistona, taquicardia, arritmia,
hipotensin o hipertensin arterial, sudoracin con hiperpirexia,
polipnea.
o Por vasoconstriccin perifrica se presenta cianosis y shock.
o La fiebre alta asociada a taquicardia es de mal pronstico.
o Siempre no importa cuan grave sea el estado del paciente tetnico, ste
mantiene el sensorio conservado con plena lucidez.

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Periodo de convalecencia:
Despus de pasado el perodo de estado el paciente suele entrar en esta
fase que suele durar alrededor de 40 a 50 das. Suele presentar durante
algunos das desorientacin, labilidad emocional, depresin psquica que
desaparecen espontneamente.
La curacin en la mayora de los casos es total y sin secuelas.
Cuando el paciente evoluciona desfavorablemente presenta hipertermia
preagnica y postmorten.
TRIADA CLINICA:
Trismos
Disfagia
Rigidez escapulo clavicular

FORMAS CLNICAS:
Se toman cuatro parmetros para su clasificacin:
a- Segn su gravedad
b- Segn la localizacin o topografa
c- Segn la edad del paciente
d- Segn la puerta de entrada.

SEGN LA GRAVEDAD:

Grado 1 o subagudo:
El perodo de incubacin es de 12 o ms das. Los sntomas no se
manifiestan con rapidez y las contracturas son limitadas. El trismo y las

5
alteraciones de la deglucin se observan con gran frecuencia. Las crisis
paroxsticas son menos intensas y ms breves. Esta forma de presentacin
tiene buen pronstico.
Grado 2 o agudo:
El perodo de incubacin es de 6 a 11 das y la contractura es generalizada
precozmente. Las crisis paroxsticas no tienen carcter subintrante y el trismo
es intenso. La mortalidad es elevada.
Grado 3 o sobreagudo:
El perodo de incubacin es breve, menos de 5 das, y la generalizacin,
rpida se completa antes de las 24 horas. La contractura tnica provoca la
posicin en opisttonos; los paroxismos son frecuentes, subintrantes, dolorosos
y de presentacin espontnea. Su duracin e intensidad generan transtornos
respiratorios y circulatorios que conducen a la muerte. La mortalidad es
elevada.

SEGN LA LOCALIZACIN O TOPOGRAFA:

1) Ttanos generalizado: Corresponde al cuadro clnico descrito y es la forma
ms frecuente ya que supera el 80 % de los casos de esta enfermedad.
2) Ttanos ceflico o de rose: la puerta de entrada radica en una herida en la
mucosa o piel de la cara o cabeza y afecta fundamentalmente a los nervios
craneales.
El perodo de incubacin es corto, menos de 6 das. Esta forma de
presentacin es poco frecuente.
Se distinguen dos tipos: -
No paraltico: El enfermo presenta trismus, risa sardnica, contractura
localizada a los msculos del cuello y la nuca. Hay disfagia y disnea por
espasmos de los msculos farngeos y diafragma, respectivamente. No
presenta fiebre y su evolucin es favorable.
Paraltico: se caracteriza por parlisis perifrica con flaccidez muscular y
ausencia de reflejos. Se distinguen tres subtipos de acuerdo a la zona
afectada:
Forma facial. La parlisis facial es el primer sntoma y a veces puede
ser incompleto. El trismo puede faltar. Su pronstico es relativamente
bueno. Se produce por heridas por escarbadientes, post
amigdalectoma, caries dentales, etc.
Forma oftalmopljica o Ttanos de Worms. Se presenta con parlisis
del elevador del prpado superior y del orbicular, asociada a trismus. La
herida generalmente est en el cuero cabelludo en sus cercanas.

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 Forma hipoglosa. Es la ms grave de todas. Afecta la lengua y suele
acompaarse de parlisis facial y trismo. 3) Ttanos esplcnico. Es de
muy rara observacin. La puerta de entrada se encuentra a nivel
visceral, por ej. : intervenciones quirrgicas abdominales por acceso
anorrectal, etc. Se caracteriza por presentar disfagia al comienzo y luego
disnea por espasmo de los msculos larngeos. El trismo, rigidez de
nuca y otras contracturas perifricas casi no se presentan. Transcurre
con fiebre y la muerte ocurre en 1 2 das.
4) Ttanos local. Se afecta exclusivamente la musculatura prxima a la puerta
de entrada. Se debe a la escasa toxicidad del c. tetani infectante o a que la
inmunizacin del paciente es parcial. Se deben afectar el tronco o los miembros
en forma aislada. Son muy raras.

SEGN LA EDAD DEL PACIENTE:

Ttanos del adulto: corresponde a las distintas formas ya descriptas.
Ttanos neonatorum. Se debe a la infeccin de la herida umbilical, o de
cualquier otra, producida en el feto durante o inmediatamente despus
del parto

La sintomatologa se hace presente a los 7 das de nacido (mal de los 7

das). El nio se presenta con llanto dbil, agitado, insomne y con
incapacidad para succionar debido al trismus y al espasmo farngeo.
Presenta una fascie tpica, caracterizada por frente plegada, con ojos
cerrados con fuerza, el orbicular de los labios contracturados dando a
ste un aspecto de en actitud de besar. La posicin general es en
emprosttonos con flexin de miembros superiores e inferiores, lo que le
asemeja a la posicin fetal. Presenta crisis contracturales tnicas, que
se hacen ms frecuentes a medida que pasa el tiempo. El nio puede
morir en el transcurso de una de estas crisis.

Ttanos puerperal.

Se presenta como consecuencia de un parto o aborto. La intensidad,

duracin, y frecuencia de las contracturas vara segn la forma de presentacin
pero por lo general corresponden a la forma sobreaguda.
SEGN LA PUERTA DE ENTRADA:

o Ttanos traumtico:
Se debe a heridas, fracturas, balas esguinces, quemaduras, heridas, etc.

o Ttanos iatrognico
Se debe a operaciones (ttanos quirrgico), inyecciones, seccin del
cordn umbilical (Ttanos neonatorum), extracciones dentarias, abortos,
partos (ttanos obsttricos), etc. Cuando se debe a intervenciones de
personal no profesional se llama paraiatrognico.

7
 o Ttanos por ulceraciones
Se debe a la infeccin de lesiones abiertas crnicamente, por ej. :
lceras varicosas, vasculares, diabticas, supuraciones, fstulas, etc.

o Ttanos indeterminado
En este grupo no es posible precisar la puerta de entrada. Algunos
autores la denominan ttanos mdico. Es muy raro.1

DEFINICIN CLNICA DE CASO

Enfermedad caracterizada por una hipertona y/o contraccin muscular
dolorosa (generalmente de los msculos de la mandbula y cuello) de comienzo
agudo y espasmo muscular generalizado sin otra causa mdica aparente.

CRITERIO DIAGNSTICO DE LABORATORIO

o Se basa fundamentalmente en las manifestaciones clnicas.
(bsicamente clnico)
o La historia epidemiolgica puede tambin ayudar al diagnstico.
(Verificacin de desencadenantes o puertas de entrada)
o Aumentos significativos de antitoxina circulante no se detectan
generalmente en el ttanos y no pueden ser utilizados para establecer
un diagnstico. El aislamiento del organismo de una herida as como la
ausencia de niveles de antitoxina circulante de 0.01 UI/ml o mayores
pueden establecer el diagnstico de ttanos.
o Leucocitosis
La definicin del ttanos del adulto segn la OMS requiere, como mnimo,
la presencia de alguno de los sntomas siguientes: (triada clnica) trismus
(imposibilidad de abrir la boca) o risa sardnica (espasmo sostenido de los
msculos faciales), o bien contracciones musculares dolorosas con
antecedentes de lesiones o heridas, el ttanos tambin puede aparecer en
pacientes que no recuerden ninguna herida o lesin.

TRATAMIENTO DEL TTANOS MEDIDAS GENERALES

Destinarse una sala o local separado para los pacientes con ttanos,
quienes deben encontrarse en una zona tranquila, sombreada y protegida lo
ms posible de estmulos tctiles y auditivos.
Deben limpiarse y desbridarse todas sus heridas.
Inmunoterapia: si se dispone de TIG humana, deben administrarse cuanto
antes 500 unidades por va intramuscular o intravenosa, dependiendo de la
preparacin disponible; adems se administrarn por va intramuscular, en otro
lugar de inyeccin, 0,5 ml de una vacuna apropiada para la edad que contenga
TT. [El ttanos no induce inmunidad; los pacientes sin antecedentes de
vacunacin primaria con TT deben recibir una segunda dosis 1 a 2 meses
despus de la primera, y una tercera a los 6 a 12 meses.]

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TRATAMIENTO ANTIBITICO
Metronidazol (500 mg cada 6 horas, por va intravenosa u oral)
Penicilina G (100 000 a 200 000 UI/kg/da por va intravenosa, divididas en 2 a
4 dosis).
Las tetraciclinas, macrlidos, clindamicina, cefalosporinas y cloramfenicol
tambin son eficaces.
Control de los espasmos musculares:
o Benzodiazepinas
o Adultos se puede administrar diazepam o lorazepam por va intravenosa,
incrementando las dosis de 5 en 5 mg o de 2 en 2 mg, respectivamente,
hasta lograr el control de los espasmos sin producir sedacin ni
hipoventilacin excesivas.
o Nios se empezar con dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg cada 2 a 6 horas,
incrementndolas progresivamente segn sea necesario (hasta 600
mg/da).
o Se pueden utilizar preparaciones orales, pero requieren una
monitorizacin cuidadosa para evitar la depresin y el paro respiratorios.
o Otros frmacos utilizados para controlar los espasmos son el baclofeno
y el dantroleno (1 a 2 mg/kg cada 4 horas, por va intravenosa u oral),
los barbitricos, preferiblemente de accin 6 breve y la clorpromazina
Control de la disfuncin neurovegetativa
o Administracin de sulfato de magnesio (o de morfina) por va
intravenosa, solo o combinado con benzodiazepinas: dosis de carga de
5 g (o 75 mg/kg), seguida de 2 a 3 g por hora hasta que se consigan
controlar los espasmos.
o Para evitar la sobredosis debe controlarse el reflejo rotuliano, puesto que
en el extremo superior del intervalo teraputico (4 mmol/l) se produce
arreflexia (ausencia de reflejo rotuliano). En caso de arreflexia hay que
reducir la dosis.
Nota: en el pasado se utilizaron betabloqueantes como el propranolol, pero
pueden causar hipotensin y muerte sbita; en la actualidad solo se
recomienda el esmalol.
Control respiratorio y de las vas areas:
o Los frmacos utilizados para controlar los espasmos y sedar al paciente
pueden provocar depresin respiratoria.
o Si se dispone de ventilacin mecnica, esto resulta menos problemtico,
pero en caso contrario hay que vigilar atentamente a los pacientes y
ajustar las dosis de los frmacos para que proporcionen el mximo
control de los espasmos y de la disfuncin neurovegetativa, evitando la
insuficiencia respiratoria.

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 o Si los espasmos, y en particular los espasmos larngeos, impiden o
ponen en peligro una ventilacin adecuada, se recomienda la ventilacin
mecnica siempre que sea posible.
o Se prefiere una traqueostoma temprana porque la intubacin
endotraqueal puede provocar espasmos y comprometer an ms la
permeabilidad de las vas areas. Deben administrarse nutrientes y
lquidos en cantidad suficiente, puesto que los espasmos tetnicos
pueden ocasionar un aumento de las demandas metablicas y un
estado catablico. El apoyo nutricional incrementa las posibilidades de
supervivencia.

TETANOS NEONATAL
AGENTE INFECCIOSO: Clostridium tetani, el bacilo tetnico.
DEFINICION
Enfermedad infecciosa aguda del recin nacido, frecuentemente mortal a
pesar de ser fcilmente prevenible mediante inmunizacin de la madre.
Se presenta hasta los 28 das de edad. Inicia con el recin nacido que
succiona, llora normalmente llanto dbil en crisis durante los primeros das de
vida extrauterina , presenta irritabilidad, inquietud , pero que ms adelante
muestra dificultad progresiva y luego incapacidad total para alimentarse debido
a trismus, risa sardnica (gesto despreciativo), rigidez y espasmos musculares,
opisttonos, convulsiones, respiracin dificultosa por espasmo de los msculos
respiratorios.

LA OMS
Considera dos estrategias: amplia cobertura de inmunizacin con toxoide
tetnico, en especial en embarazadas, y mejoramiento, de la asistencia
obsttrica. La vigilancia epidemiolgica es til para identificar las zonas de alto
riesgo y vigilar el efecto de las intervenciones.
En Ecuador se presenta en forma de casos aislados, en el 2012 se
present un caso en Guayaquil en el rea 12. La tasa de letalidad es muy alta,
y rebasa 80% en los casos con un perodo de incubacin breve. En 5% a 20%
de los nios que sobreviven hay secuelas neurales, entre ellas retraso mental
leve.
MODO DE TRANSMISIN: La enfermedad generalmente se produce por la
introduccin de esporas del ttanos a travs del cordn umbilical, ya sea en el
momento del parto, al cortar el cordn con un instrumento u objeto sucio, o
despus del parto, al curar el mun umbilical con sustancias intensamente
contaminadas con esporas tetnicas, a menudo como parte de rituales
relacionadas con el nacimiento.

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CADENA EPIDEMIOLOGICA

PERODO DE INCUBACIN: Promedio es de unos 6 das, con lmites de 3 a

28 das.

MEDIDAS DE CONTROL
Medidas preventivas
1- La prevencin del ttanos neonatal se puede lograr con una
combinacin de dos estrategias: Mejorar la atencin perinatal, con
especial insistencia en ampliar la cobertura de la vacunacin, con
toxoide tetnico para las mujeres en edad de procrear ( en especial de
las embarazadas) y lograr condiciones higinicas para el parto.
2- Incrementar la proporcin de partos atendidos por personas adiestradas.
3- Acreditacin de las parteras; la supervisin profesional y la enseanza
en cuanto a mtodos, equipo y tcnicas de asepsia, durante el parto,
4- La instruccin de las madres, los familiares y dems personas implicada
respecto a la prctica de asepsia estricta del mun umbilical de los
recin nacido.
5- Identificar a toda mujer en edad de procrear que acuda a un
establecimiento de salud, y proporcionarle vacunacin.
Caso probable:
Todo lactante que haya tenido una enfermedad con las caractersticas del
ttanos en el primer mes de vida, y que haya llorado y se haya alimentado
normalmente durante los dos primeros das de vida.
Toda muerte de un neonato que succionaba y lloraba normalmente durante
las primeras 48 horas de vida.
Caso confirmado:

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Un caso confirmado de ttanos neonatal es el de un nio que presenta las tres
caractersticas siguientes:
Alimentacin y llanto normales durante los dos primeros das de vida.
Comienzo de la enfermedad entre el tercero y el vigsimo octavo da de vida.

Incapacidad para succionar (trismo) seguida de rigidez (muscular

generalizada) o convulsiones (espasmos musculares).
Caso descartado: caso probable que ha sido investigado y no cumple los
criterios clnicos establecidos para ser confirmado. En estas circunstancias, hay
que especificar el diagnstico final.

TRATAMIENTO
Administracin de antitoxina tetnica y relajantes musculares, al igual que
alimentacin intra venosa.
Control de espasmos musculares:
Dosis en lactantes: Diazepam (Valium) 8mg/kg/Dia
Tratamiento con antitoxina:
Despus de la sedacin adecuada, se administrar inmunoglobulina
antitetnica srica humana 3000 a 6000 UI IV O IM mitad de la dosis por cada
va, no apto para hipersensibilidad al suero de caballo.
Tratamiento antimicrobiano:
Es importante la eliminacin del microorganismo que lo produce, se
recomienda penicilina G acuosa 1milln UI por IV cada 6 horas o 1.2 millones
UI de penicilina procanica cada 24horas.
Tratamiento de la herida:
Luego de los tratamientos antes mensionados, se debe limpiar y desbridar
completamente la herida.
Terapia de sostn:
o Disponer de oxigeno
o Evitar el alimento oral en las primeras etapas por riesgo a
broncoaspiracin
o Administracin gota a gota IV para suministras agua, electrolitos,
glucosa y aminocidos.
Traqueostomia:
En caso urgente.

12
 TETANO EN LA ODONTOLOGA
No abundan en la literatura odontolgica mundial, los casos, debidamente
comprobados de ttanos ingresado a travs de heridas traumticas o
quirrgicas de la cavidad bucal.
En 1924, en la revista La Odontologa, se menciona un caso de ttanos
adquirido a travs de una herida en la mucosa bucal, que presentaba la
sintomatologa clsica. En la misma publicacin, se hace mencin al llamado "
trismus reflejo ", aparentemente no infeccioso, consecutivo a lesiones de la
cavidad bucal, presumiendo que en realidad en dichos casos, puede responder
a un " ttanos atenuado ", que se presenta afebril.
En el " Acta Odontolgica Venezolana " del 31 de Julio de 2014, se hace
referencia tambin a un caso ocurrido en 1992. En realidad, la bacteria
productora de la enfermedad, puede pulular en la superficie corporal luego de
un accidente producido en contacto con la tierra (en el trabajo, deporte etc.), e
ingresar a la intimidad de los tejidos a travs de una herida bucal, pudiendo
tambin hacerlo a travs del uso de un campo quirrgico sptico o de
instrumental no debidamente esterilizado.
MANIFESTACIONES CLINICAS EN BOCA:
Espasmos musculares en maxilar inferior con la produccin del clsico "
trismus mandibular " que impide la apertura bucal por el compromiso de los
msculos masticatorios, lo que no debe confundirse con la " constriccin
mandibular " de etiologa inflamatoria local o de compromiso de la articulacin
temporomandibular (ATM).
En muchos casos, el espasmo, al afectar los msculos torcicos y de la
columna vertebral, desencadena una verdadera torsin del cuerpo que puede
provocar fracturas seas de importancia.

Si el ttanos no es abordado y tratado convenientemente en forma rpida,

puede conducir a la muerte. En realidad el arma ms poderosa es la
prevencin a travs de la vacuna antitetnica. Los nios menores de 7 aos,
reciben en forma gratuita y obligatoria la vacuna DTaP contra la difteria, el
ttanos y la tos ferina. Los mayores de 7 aos y los adultos, deben recibir la
vacuna Td contra el ttanos y la difteria. Quienes hayan sido vacunados hasta
los 18 aos, debido a que la inmunidad se reduce con el paso del tiempo,
deben recibir dosis de refuerzo cada 10 aos.

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 El odontlogo debe siempre interrogar al paciente si su cobertura se
encuentra vigente, y ante la duda, principalmente cuando se deban realizar
procedimientos invasivos, ha de solicitar la incorporacin de una nueva dosis
de vacuna.
La importancia de ttanos en nuestro medio laboral radica en que sus
formas esporuladas, presentes en verduras y materia orgnica contaminada,
pueden estar presentes en la boca de nuestros pacientes. Debemos considerar
cualquier mordedura humana o corte accidental contaminado por saliva como
potencialmente tetangeno. De ah que todos los odontlogos y su personal
auxiliar deberan estar inmunizados con la vacuna del ttanos y revacunarse
cada cinco a diez aos.
La mayora de los tratados modernos se limitan a decir que el ttanos
puede sobrevenir consecutivamente a una intervencin bucal cualquiera,
casustica precisa.debiendo atribuirse el accidente a la previa infeccin de los
instrumentos; falta totalmente una
Presentamos un caso en el que ha podido ser confirmado con total
seguridad ttanos de origen dentario. La paciente era portadora de bacilos
tetnicos que encontraron su puerta de entrada y sus condiciones de actuar
patognicamente en la herida producida por la extraccin de una muela;
ayudaba a la hiptesis inicial el hecho de que la paciente habitaba en un medio
propicio al ttanos. El accidente puede achacarse ms a estas circunstancias
generales que a un defecto de tcnica del odontlogo. Tal vez algunos de los
casos considerados como de trismus reflejo, no infeccioso, consecutivo a las
lesiones bucales, sean en realidad casos de ttanos atenuado, ya que esta
enfermedad puede presentarse, en determinadas circunstancias, en forma
afebril, leve, permitiendo las posibles confusiones diagnsticas con
enfermedades como el reumatismo o la enfermedad de Parkinson. La paciente
fue tratada con dosis copiosas de suero, las nicas que tienen eficacia en esta
enfermedad.
Frente a una exposicin accidental el (MSP, 2010) recomienda:
Realizar limpieza rigurosa de la herida con agua jabn y/o un antisptico
Valoracin del estado inmunolgico del accidentado
Valoracin de la contaminacin de la herida
En caso de no contar con la inmunizacin necesaria, iniciar la pauta de
vacunacin

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 CASO CLNICO I

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 18 aos, sano, es trado por sus familiares al Servicio de

Urgencias con el antecedente de haber acudido al mismo haca seis das por
una herida penetrante con un clavo, en el pie izquierdo mientras trabajaba en
un taller mecnico. Se le administr toxoide tetnico.

En la segunda consulta presentaba un cuadro de tres das de evolucin

de sensacin febril y una herida en el pie con eritema y dolor local. En menos
de veinticuatro horas se agregaron contraccin mandibular y espasmos
generalizados.

Al ingreso el paciente estaba somnoliento, con tendencia al opisttono,

con trismo y aumento del tono de extremidades inferiores y clonas, asociado a
insuficiencia respiratoria. Se intub y conect a ventilacin mecnica invasiva.

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DIAGNSTICO
Se hospitaliz en la Unidad de Cuidados Intensivos con el diagnstico de
un ttanos generalizado o una encefalitis herptica.

TRTAMIENTO
Se inici tratamiento con inmunoglobulina antitetnica (250 mg/da),
aciclovir, ceftriaxona, ampicilina y penicilina sdica. Adems, se indic
atracuronio en bolo debido a trismo.

Completar tres dosis de inmunoglobulina antitetnica (1.250 mg en total) y

al tercer da de hospitalizacin se cambi el tratamiento de penicilina a
metronidazol, adems de agregar baclofeno para la relajacin muscular.

EXAMENES
Se realiz una puncin lumbar que result sin bacterias al Gram, con
leucocitos en lmites normales, tinta china negativa y reaccin de polimerasa en
cadena para virus herpes simplex 1 y 2 negativas.

Con este resultado se suspendi tratamiento con aciclovir, ceftriaxona y

ampicilina, manteniendo la penicilina y aumentando la inmunoglobulina
antitetnica a 500 mg/da. Debido a ausencia de secrecin en la herida plantar,
no se tom muestra de la misma.

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 Entre sus exmenes generales de laboratorio destacaron parmetros de
actividad inflamatoria (PAI) normales, y una CK total de 1.365 U/L. Se solicit
un electroencefalograma y escner de encfalo; ambos resultaron normales.

EVOLUCION

Evolucion con mantencin de sus clonus e hiperreflexia, y con aparicin de un

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS).

Habiendo completado ocho das con Metronidazol y con mejora clnica de su

SIRS y PAI en disminucin, se suspendieron los antibiticos y se realizaron
cultivos.

En el resto de su hospitalizacin present alzas febriles y leve elevacin

nuevamente de PAI, pero con hemocultivos negativos; se decidi un manejo
expectante.

Cumpliendo casi cuatro semanas internado, comenz con una evidente

disminucin de la hiperreflexia y clonus en general, pero persistiendo en la
extremidad inferior izquierda (la afectada inicialmente), por lo que se suspendi
el baclofeno.

A los cuarenta das hospitalizado ya lograba sentarse y levantarse de la

cama con ayuda. Se dio de alta vigil y lcido, sin problemas de deglucin, sin
fallas orgnicas, con PAI en valores normales.

RECOMENDACIONES
Kinesioterapia intensiva, para continuar terapia de rehabilitacin de forma
ambulatoria.

CASO CLINICO II

Motivo de Consulta: Rigidez muscular, disfagia.

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Enfermedad Actual:

Se trata de una paciente femenina de 81aos de edad, natural y

procedente de la localidad quien refiere enfermedad actual de 12 das de
evolucin caracterizado por rubor, calor y dolor de aparicin insidiosa, en glteo
izquierdo, de fuerte intensidad, carcter punzante, no irradiado, posterior a la
aplicacin en esa misma localizacin, de tratamiento intramuscular que no
especifica, el dolor se acompaa de escalofros y dificultad leve para la
apertura de la cavidad oral, motivo por el cual acude a una consulta mdica el
da 6 de enero de 2012 donde es valorada y se le indica tratamiento mdico a
base de ciprofloxacina y clindamicina va oral, progresando en 5 das a un
mayor deterioro del cuadro clnico, debido a la disminucin progresiva de la
capacidad para la apertura oral, con presencia de espasticidad muscular
generalizada de 4 horas de evolucin, motivo por el cual es referida al Hospital
Central de San Cristbal y previa valoracin se ingresa.

Antecedentes personales:
1. Hipertensin arterial de larga data controlada con Valsartan e
hidroclorotiazida
2. Dislipidemia controlada con Simvastatina.
3. Intervencin ocular hace 8 aos: cataratas en ojo derecho.
4. Accidente cerebrovascular de tipo isqumico hace 15 aos con secuelas de
hemiparesia izquierda recibiendo actualmente citicolina.
5. Niega alergia a medicamentos.
6.

Antecedentes familiares: padres fallecidos, ambos como complicacin de

hipertensin arterial, hijos cardipatas e hipertensos, no especifica.
Examen fsico de ingreso:

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1. Tensin arterial: 172/85 mmHg,
2. TA media: 114 mmHg,
3. Frecuencia cardiaca: 120 lpm,
4. Frecuencia respiratoria: 15 rpm
5. Temperatura: 36.5c.

Luce en malas condiciones generales, vigil, sin respuesta verbal, facie

algica, risa sardnica, apertura ocular espontnea, afebril, palidez cutneo
mucosa, presenta una lesin en la piel del glteo izquierdo (cuadrante supero
externo), aumento de volumen de aproximadamente 5 cm de dimetro, con
cambios en la coloracin de tipo violcea, con bordes eritematosos dolorosos a
la palpacin, pupila izquierda de dimetro intermedio 3mm con reflejo fotomotor
presente, pupila derecha discorica hiporreflexica al estimulo luminoso,
movimientos oculares conservados bilateralmente, con imposibilidad para la
apertura bucal, hipertona de msculos maseteros, cuello cilndrico y simtrico
con rangos de movilidad disminuidos, imposibilidad para la flexin y rotacin,
con hiperextension, trax mvil, simtrico, normoexplansible, sin deformidades
palpables, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin ruidos
agregados, ruidos cardiacos rtmicos sin soplo ni galope, abdomen globoso a
expensas de panculo adiposo, blando, depresible, no doloroso, ruidos
hidroaereos conservados, no se palpan masas ni visceromegalias, genitales
externos femeninos normoconfigurados, extremidades simtricas sin edema,
hipertona muscular generalizada, posicin de opisttonos, rango de movilidad
disminuido en todas las articulaciones, con hiperextension de raquis,
neurolgico vigil, consciente, con imposibilidad mecnica para el lenguaje
hablado, interacta con el explorador, obedece ordenes, apertura ocular
espontanea, sensibilidad termoalgesica conservada, reflejos osteotendinosos
hiperreflexicos en hemicuerpo derecho, hiporreflexicos en hemicuerpo
izquierdo, reflejos de tallo presentes, reflejos superficiales presentes, escala de
coma de Glasgow 11/15 pts.

IDx:
1. Infeccin neurolgica mediada por toxinas:
1.1 Ttanos generalizado
2. Infeccin de piel y partes blandas:
2.1 Absceso en glteo izquierdo.

3. Hipertensin arterial sistmica de alto riesgo cardiovascular segn consenso

europeo
Se realizan exmenes paraclinicos los cuales reportan:
1. Hb: 11.5 mg/dl
2. Hcto: 38%
3. Leucocitos: 16800cxmm3

19
4. Seg: 87%
5. Linf: 11%
6. Plaq: 230000cxmm3
7.Bioqumica dentro de lmites normales.

Se realiza TAC de crneo la cual evidencia cambios atrficos acordes a la

edad, sin presencia de lesiones aparentes.
Se realiza electroencefalograma por servicio de neurologa el cual se
reporta como: actividad elctrica basal de escaso pronostico funcional.
A su ingreso es valorada en la emergencia por personal mdico de
guardia quienes deciden su traslado a la unidad de cuidados crticos de la
emergencia donde se realiza sedacin profunda basada en benzodiacepinas
endovenosas y relajantes musculares de tipo pancuronio endovenoso, adems
de intubacin orotraqueal y posterior traqueostomia, se indica tratamiento
antibitico con penicilina cristalina y metronidazol adems de inmunidad activa
con toxoide tetnico IM 3000 UDS, inmunidad pasiva con inmunoglobulina
antitetnica de origen equino IM 30000 UDS (de las cuales por carencia de la
institucin solo se cumplen 18000 UDS), a sus 48 horas de ingreso es
trasladada a la unidad de cuidados intensivos para aislamiento sonoro y
lumnico, persistiendo bajo el mismo manejo medico.
A su tercer da de hospitalizacin presenta elevacin de las cifras
tensionales a pesar de tratamiento antihipertensivo de base, para lo cual se
indican betabloqueantes, presenta adems alteraciones electrolticas las cuales
se corrigen adecuadamente.
Posteriormente a su 7mo da de hospitalizacin presenta murmullo
vesicular rudo con agregados tipo roncus y crepitantes universales adems de
leucocitosis en aumento, durante la aspiracin a travs de traqueostomo, el
personal de enfermera refiere secreciones espesas verdosas. La radiografa
torcica evidencia focos de consolidacin en ambos campos pulmonares con
predominio en las bases. Se inici antibioticoterapia por diagnstico de
neumona asociada a la ventilacin mecnica, evoluciona trpidamente
falleciendo a su 9no da de estancia hospitalaria por shock sptico originado en
vas respiratorias secundario a neumona asociada a ventilacin mecnica.

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 BIBLIOGRAFIA

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