Lesiones esofágicas: documento de

posición, WSES, 2013

Revista mundial de cirugía de emergencia  volumen 9 , Número de
artículo:  9 ( 2014 ) 
Resumen
El esófago es un desafío difícil para el cirujano debido a su falta de cobertura serosa, el
riego sanguíneo segmentario y tenue y el retraso común en el diagnóstico de lesión. El
diagnóstico precoz es la clave para un manejo exitoso. La introducción reciente de nuevas
técnicas mínimamente invasivas ha brindado alternativas de manejo tanto para el órgano
normal como para el enfermo que está lesionado con un diagnóstico temprano y tardío.

Anatomía quirúrgica
El esófago es un órgano largo y musculoso que comienza en la unión faringoesofágica al
nivel de la sexta vértebra cervical. Termina en la unión gastroesofágica. El área de su
origen en el músculo cricofaríngeo es un área de lesión potencial por parte del endoscopista
o del anestesiólogo neófito. Al pasar al tórax, el esófago y la tráquea atraviesan el
mediastino superior por detrás de los grandes vasos y, con una ligera curva, pasan por
detrás del bronquio principal izquierdo. Desde este punto, el esófago se curva hacia la
derecha en el mediastino posterior, se curva hacia la izquierda detrás del pericardio y cruza
la aorta torácica. Situada anterior a la aorta torácica, alcanza el abdomen a través del hiato
esofágico del diafragma. No hay cubierta serosa para la estructura. Las capas externas están
compuestas en su totalidad por fibras musculares longitudinales y circulares con epitelio
escamoso como revestimiento de la mucosa. El suministro de sangre es segmentario y se
deriva de ramas de la tiroides inferior, las arterias bronquiales, intercostales y la aorta. El
drenaje venoso se realiza a través de canales submucosos hacia un plexo perioesofágico que
eventualmente ingresa a las venas tiroidea inferior y vertebral en el cuello, las venas ácigos
y hemiácigos en el tórax y la vena gástrica izquierda en el abdomen.

Introducción
La perforación esofágica es una situación clínica potencialmente mortal con una alta
morbilidad y mortalidad. Los síntomas y signos clínicos son inespecíficos. La relativa
escasez de experiencia en cualquier centro hace que el diagnóstico sea difícil y, a menudo,
retrasado. No existen estudios aleatorizados, ni evidencia clase I para preceptos
diagnósticos y de manejo. Sin embargo, múltiples series reportadas en la literatura permiten
algunas recomendaciones fuertes.

Repaso de literatura
La perforación esofágica es un poco más común en hombres [ 1 - 7 ] de sesenta años.
La perforación iatrogénica es la causa más común de lesión. La incidencia es pequeña,
inferior al 0,5%, cuando se consideran todos los procedimientos sobre el esófago. Se sabe
que la escleroterapia de várices esofágicas, las sondas nasogástricas y las sondas de
Sengstaken-Blakemore mal colocadas producen perforación esofágica. Los "stents"
esofágicos, las sondas de temperatura, los intentos repetidos de intubación endotraqueal, los
cuerpos extraños impactados, tanto afilados como romos, pueden causar lesiones
esofágicas. La lesión por onda expansiva y la ruptura espontánea del esófago son
secundarias a un aumento repentino de la presión intraluminal y ocurren generalmente en el
extremo inferior del esófago. Se ha notificado traumatismo esofágico como complicación
después de procedimientos antirreflujo, neumonectomía, vagotomía troncal (una incidencia
del 0,5 %) y, en raras ocasiones, durante la fusión espinal cervical anterior La lesión
esofágica cerrada es extremadamente rara y, a menudo, se pasa por alto. El sitio
predominante de ruptura es la ubicación cervical y torácica superior (82,3%), y se
observaron fístulas traqueoesofágicas asociadas en 28 pacientes en una serie. Los objetos
penetrantes, por lo general GSW, lesionan el esófago con mayor frecuencia que los
mecanismos romos. No es una lesión muy frecuente. En un gran estudio multicéntrico de la
AAST, Asensio [3 ] recogieron 405 pacientes de 34 centros de trauma durante 10,5
años. Se pueden producir lesiones por ingestión en el esófago con líquidos cáusticos [ 8 ],
especialmente en niños por limpiadores, líquidos de baterías y soluciones utilizadas en
operaciones industriales. Los ácidos provocan necrosis coagulativa del tejido con un menor
riesgo de penetración, mientras que los álcalis tienden a ser más agradables al paladar y
provocan una necrosis licuefactiva que rápidamente se vuelve transmural. La cantidad,
viscosidad y concentración del agente y la duración del contacto entre el agente cáustico y
la mucosa esofágica determinan la profundidad y extensión de la lesión.

Diagnóstico
La sintomatología clínica es inespecífica poco después de la perforación. Las pistas
radiológicas son sutiles y pueden pasarse por alto fácilmente. En consecuencia, el
diagnóstico tardío de perforación esofágica es extremadamente frecuente. Esto es
especialmente cierto en traumatismos iatrogénicos no endoscópicos y después de una
perforación espontánea. En el estudio AAST [ 3 ], se produjo un retraso en el diagnóstico
después de un traumatismo penetrante en aproximadamente el 50 % de los pacientes que
llegaron al quirófano.

El dolor, generalmente localizado en el tórax con perforaciones cervicales y quizás referido

al abdomen con perforaciones torácicas, es una queja frecuente de pacientes con
perforación esofágica, que ocurre en 70% a 90% de los pacientes. El dolor precedido por
episodios repetidos de vómitos es un antecedente particularmente importante que debe ser
investigado. La disnea es el segundo síntoma común, especialmente con perforaciones
torácicas y se observa con poca frecuencia con perforaciones cervicales o abdominales. El
enfisema subcutáneo y la crepitación se observan con frecuencia en las perforaciones
cervicales. Disfonía, ronquera, disfagia cervical y enfisema subcutáneo se encuentran en
varias combinaciones en este grupo de pacientes. A veces hay dolor abdominal o
epigástrico agudo en pacientes con perforación de la unión
gastroesofágica. Notablemente,1-7 ] . _
Radiografías simples
Los hallazgos radiológicos que sugieren el diagnóstico son aire libre en los tejidos blandos
del cuello e inflamación retrofaríngea o retrotraqueal. Las radiografías de tórax pueden
revelar aire libre mediastínico o cervical, ensanchamiento mediastínico, neumotórax o, en
casos tardíos, infiltrados pulmonares.

Estudios de contraste
La esofagografía con contraste está indicada para confirmar el diagnóstico, localizar el sitio
de la perforación y definir la presencia o ausencia de patología esofágica asociada. En
lesiones esofágicas y traqueales combinadas o cuando se sospecha una comunicación
esófago-traqueobronquial anormal, el bario diluido es el agente de elección. Las
perforaciones libres en la pleura o el mediastino (la presencia de neumomediastino o
neumotórax) se demuestran mejor con gastrografin. Una vez que se descarta una
extravasación macroscópica, el siguiente paso es un estudio fluoroscópico con bario
delgado para descartar una pequeña perforación que puede haber sido pasada por alto en el
estudio de gastrografin [ 1 , 2 ].

Endoscopia
La endoscopia tiene una aplicación limitada como únicainvestigación. En los casos de
trauma cerrado o penetrante en los que se lleva al paciente al quirófano para controlar otras
lesiones, se puede emplear la esofagoscopia intraoperatoria para descartar una lesión
esofágica macroscópica. Es posible que se pasen por alto perforaciones sutiles,
especialmente mediante endoscopia flexible. En pacientes con sospecha de lesión esofágica
tras traumatismo externo está indicada la triple endoscopia (laringoscopia, esofagoscopia y
broncoscopia). La lesión de una de estas estructuras debe suscitar la sospecha de lesión de
los órganos adyacentes. Se recomiendan los mismos principios para las heridas
transmediastínicas por proyectil, así como para las heridas penetrantes cervicales. La
sensibilidad y especificidad de la endoscopia en el diagnóstico de lesión esofágica son
desconocidas, pero definitivamente están relacionadas con la experiencia del operador. La
combinación de estudios de contraste y endoscopia son precisos en más del 90% de los
pacientes. La endoscopia intraoperatoria mientras se palpa el esófago cerca del tracto de
penetración y la insuflación de aire en busca de fugas de aire son técnicas útiles. Las
perforaciones provocadas por el endoscopista durante la esofagoscopia suelen sospecharse
rápidamente.

Varios métodos de diagnóstico

La TC, además, puede mostrar colección de aire o líquido en el mediastino, derrames
pleurales, neumopericardio y neumoperitoneo como hallazgos diagnósticos importantes en
estos pacientes. El trayecto de la bala en la proximidad del esófago da otra pista. También
se puede anotar el sitio de la perforación y el grado de contención. La toracostomía con
tubo para un hidrotórax con la demostración de una fuga de aire continua que no está en
sincronía con la respiración puede sugerir una lesión esofágica. El aumento de los niveles
de amilasa en el líquido del tubo torácico en el escenario clínico apropiado es altamente
sugestivo de perforación esofágica [ 1 - 7]. La exploración quirúrgica es una modalidad
diagnóstica útil. Especialmente en pacientes con indicaciones apremiantes para la
exploración quirúrgica (hemorragia, lesión vascular), el esófago debe inspeccionarse en
lesiones próximas y explorarse quirúrgicamente en la región de la herida penetrante. Los
métodos complementarios en la exploración incluyen la instilación de solución salina o
colorante (azul de metileno) por vía intraluminal con compresión manual del órgano para
descartar una fuga. El mismo propósito puede lograrse llenando el campo operatorio con
solución salina e inyectando vigorosamente aire en el esófago para demostrar una fuga de
aire. Como se mencionó anteriormente, la endoscopia intraoperatoria es una opción útil.

Administración
La elección del abordaje depende de los siguientes factores: 1. la ubicación anatómica de la
perforación, 2. el intervalo de tiempo entre el inicio de la perforación y el inicio del
tratamiento, 3. si la lesión está contenida o libre, 4. la gravedad de enfermedad del paciente,
5. el mecanismo de lesión y 6. si el esófago es normal o hay una lesión asociada

Lesiones en el esófago cervical

El manejo de la perforación esofágica cervical depende del mecanismo de lesión. La
exploración del cuello se realiza a través de una incisión en el cuello izquierdo a lo largo
del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo con retracción medial de los vasos
carotídeos. La movilización adecuada detrás de la tráquea y la palpación de la sonda
nasogástrica facilitan la identificación del esófago. El nervio laríngeo recurrente debe
protegerse en la disección y, con frecuencia, puede palparse o visualizarse. La perforación
esofágica se identifica por visualización directa o con la ayuda de solución salina o
colorante intraluminal. La perforación se repara en una o dos capas. Ni el número de capas
de sutura ni el tipo de material de sutura (reabsorbible o no reabsorbible) parecen influir en
la incidencia de fistulización tras la reparación. Si la exploración quirúrgica se retrasa, la
sutura puede ser difícil debido a la extensa inflamación en el área. En cualquier caso
(operación temprana o tardía), el drenaje amplio es la clave del éxito. Por lo general, se
prefieren los drenajes de succión cerrados (Jackson-Pratt). Se comienzan a administrar
antibióticos de amplio espectro (generalmente una penicilina sintética) y se continúan en el
período perioperatorio. Los drenajes se dejan por un período de 5 a 7 días. La mayoría de
los cirujanos recomiendan un estudio de contraste antes de la retirada del drenaje, por la
frecuente aparición de fístulas sin sintomatología clínica. El apoyo nutricional puede
administrarse durante este período mediante una sonda nasogástrica. Por lo general, se
prefieren los drenajes de succión cerrados (Jackson-Pratt). Se comienzan a administrar
antibióticos de amplio espectro (generalmente una penicilina sintética) y se continúan en el
período perioperatorio. Los drenajes se dejan por un período de 5 a 7 días. La mayoría de
los cirujanos recomiendan un estudio de contraste antes de la retirada del drenaje, por la
frecuente aparición de fístulas sin sintomatología clínica. El apoyo nutricional puede
administrarse durante este período mediante una sonda nasogástrica. Por lo general, se
prefieren los drenajes de succión cerrados (Jackson-Pratt). Se comienzan a administrar
antibióticos de amplio espectro (generalmente una penicilina sintética) y se continúan en el
período perioperatorio. Los drenajes se dejan por un período de 5 a 7 días. La mayoría de
los cirujanos recomiendan un estudio de contraste antes de la retirada del drenaje, por la
frecuente aparición de fístulas sin sintomatología clínica. El apoyo nutricional puede
administrarse durante este período mediante una sonda nasogástrica.

Las fístulas esofágicas cervicales se notifican en el 10% al 28% de los casos después de la
reparación esofágica. Los factores que contribuyen a esta complicación incluyen
desbridamiento inadecuado, desvascularización esofágica, tensión en la línea de sutura e
infección asociada. El drenaje adecuado, la exclusión de la obstrucción distal y el
mantenimiento del soporte nutricional son los pilares del tratamiento de las fístulas y la
mayoría de ellas se curan con el tiempo [ 1 , 5 ].

Traumatismos traqueoesofágicos combinados: Los traumatismos traqueoesofágicos

combinados plantean problemas especiales: son claramente infrecuentes y, por tanto,
pueden conducir a errores de manejo, producen problemas técnicos únicos y pueden dar
lugar a complicaciones complejas en el postoperatorio remoto. Casi siempre por herida de
bala, transferencia de energía; por ejemplo, SGW de corto alcance frente a balas de calibre
32 encamisadas determina el resultado. Feliciano y colegas [ 3], basado en una experiencia
de 11 años con 23 pacientes, recomiendan los siguientes principios: 1. la adición de
traqueotomía a una reparación simple de la tráquea en realidad puede conducir a una mayor
morbilidad infecciosa en términos de neumonía, abscesos mediastínicos e infecciones de
heridas. 2. Para lesiones esofágicas extensas en el área cervical, se debe considerar una
esofagostomía cervical, lateral o terminal, en la operación inicial. 3. Debe emplearse la
interposición del músculo esternocleidomastoideo o, preferiblemente, de la correa entre las
reparaciones traqueal y esofágica, así como para cubrir las reparaciones de la arteria
carótida. Debe recordarse que el esternocleidomastoideo tiene un riego sanguíneo
segmentario en tercios y el superior (desde la arteria occipital) y el medio (desde la arteria
tiroidea superior) son más confiables para la creación de colgajos. y 4

Lesiones del esófago torácico

Perforaciones iatrogénicas y relacionadas con traumatismos
Tratamiento no quirúrgico: En ocasiones, se recomienda un enfoque conservador, no
quirúrgico, para las perforaciones del esófago torácico en pacientes seleccionados. La
perforación tiene que ser contenida para la elegibilidad para la gestión no quirúrgica. Santos
y Frater [ 8] describieron un sistema de “irrigación transesofágica del mediastino” como
método de manejo conservador en pacientes con diagnóstico tardío de rotura
espontánea. Los autores informaron excelentes resultados (7 de 8 sobrevivieron) con un
tubo de Levin colocado en el esófago proximal al desgarro, un tubo de tórax colocado cerca
del esófago, irrigación constante a través del tubo de Levin y succión continua del tubo de
tórax: un método que aseguraba una irrigación mediastínica constante. Otros utilizaron
irrigación mediastínica mediante un catéter transnasal. Drenaje percutáneo de derrames
pleurales, colecciones o abscesos [ 9 ], stents esofágicos endoscópicos temporales
[ 10 – 12] para sellar la fuga esofágica y recuperar la continuidad gastrointestinal se
recomiendan en pacientes seleccionados. El uso de clips endoscópicos para el cierre de la
perforación, la terapia endoscópica con esponja de vacío se está introduciendo
recientemente para ayudar al drenaje y la curación exitosos de la perforación esofágica o la
insuficiencia anastomótica.

Por ejemplo, Fischer [ 13 ] informó en 2006 del tratamiento no quirúrgico de 15

perforaciones esofágicas benignas después de procedimientos endoscópicos con stents
metálicos recubiertos autoexpandibles. Siete pacientes (grupo 1) fueron sometidos a
colocación de stent con un tiempo de demora promedio de 45 minutos. En 8 pacientes
(grupo 2), la mediana de retraso fue de 123 horas. Todos los pacientes del grupo 1 tuvieron
una recuperación sin incidentes y abandonaron el hospital 5 días (rango, 3 a 9) después de
la inserción del stent. Un paciente del grupo 2 (1 de 8) murió de neumonía después de 6
días. En los otros 7 casos, las perforaciones se curaron con éxito después de la colocación
del stent, pero el curso clínico generalmente se complicó con sepsis y falla
multiorgánica. La estancia media hospitalaria fue de 44 días (rango, 15 a 70).

Linden [ 9 ] describió 43 procedimientos en el esófago con una mortalidad hospitalaria o a

los 30 días del 7,0% y una morbilidad global del 47%. La mayoría de las perforaciones
esofágicas torácicas agudas se trataron con reparación primaria con una baja tasa de
mortalidad del 5%. La mayoría de las perforaciones tardías se trataron con reparación con
tubo en T y tuvieron una tasa de mortalidad del 8,7 %. La tasa de complicaciones fue
mucho menor en el grupo reparado dentro de las 24 horas.

Freeman [ 10 ] informó sobre 17 pacientes tratados con stents recubiertos de silicona
colocados por vía endoscópica utilizando anestesia general y fluoroscopia con drenaje
adecuado de las áreas infectadas. La oclusión de la fuga se confirmó mediante
esofagograma en 16 pacientes (94%). Catorce pacientes (82%) pudieron iniciar la nutrición
oral dentro de las 72 horas posteriores a la colocación del stent. Un paciente (6%)
experimentó una fuga continua después de la colocación del stent y se sometió a una
reparación quirúrgica. La migración del stent que requirió reposicionamiento (2) o
reemplazo (2) ocurrió en 3 pacientes (18%). Todos los stents se retiraron a una media de 52
+/- 20 días después de la colocación. La estancia hospitalaria de los pacientes tratados con
colocación de stent esofágico fue de 8 +/- 9 días (mediana, 5). En otra variación del
tratamiento no quirúrgico, Linden [ 9] utilizó la reparación con tubo en T en perforaciones
tardías con una tasa de mortalidad del 8,7%. En otra serie reciente (12), 14 pacientes
consecutivos con perforación esofágica espontánea fueron tratados con stent
autoexpandible recubierto y procedimiento de desbridamiento (tres pacientes por
toracotomía, cuatro por toracoscopia, tres por drenaje con sonda y dos pacientes sin
drenaje). Ocho pacientes tenían un stent, mientras que seis pacientes necesitaban uno o más
stents adicionales para lograr el control de la fuente. Dos pacientes (14%) fallecieron
durante la estancia hospitalaria, ambos con más de un stent. Ocho pacientes tenían un stent,
mientras que seis pacientes necesitaban uno o más stents adicionales para lograr el control
de la fuente.

En una revisión reciente, Kuppusamy [ 11] describieron 81 pacientes consecutivos con

perforación esofágica aguda. 48 pacientes (59%) fueron manejados quirúrgicamente, 33
(41%) no quirúrgicamente y 10 pacientes con enfoques híbridos que involucran una
combinación de técnicas quirúrgicas e intervencionistas; 57 pacientes (70%) fueron tratados
<24 horas y 24 (30%) recibieron tratamiento >24 horas después de la perforación. LOS fue
menor en el grupo de tratamiento temprano; sin embargo, no hubo diferencia en las
complicaciones o la mortalidad. La terapia no quirúrgica aumentó del 0% al 75% con el
tiempo. La terapia no quirúrgica fue más común en los casos derivados (48 % frente a 30
%) y en el grupo de tratamiento >24 horas (46 % frente a 38 %). Durante el período de
estudio, hubo reducciones en las complicaciones (50 % a 33 %) y LOS (18,5 a 8,5 días). La
mortalidad para toda la serie fue de 3 pacientes (4%): 2 operativos y 1 no quirúrgico.

La intervención quirúrgica está indicada si el paciente empeora con el tratamiento

conservador o si desarrolla un absceso mediastínico o empiema. La presencia o el
desarrollo de neumotórax, neumoperitoneo, signos sistémicos de sepsis o shock son
contraindicaciones para un abordaje conservador. El tratamiento conservador también debe
usarse cuando la perforación está relacionada con una estenosis maligna inoperable. La
evolución del paciente depende principalmente del tratamiento adecuado de la
contaminación mediastínica y pleural. Las indicaciones para el drenaje percutáneo o un
drenaje más extenso mediante intervención quirúrgica deben considerarse cuidadosamente
si existe una gran contaminación [ 1 , 11 ].

Manejo operativo: la reparación quirúrgica es el tratamiento de elección para las

perforaciones libres. Esto es cierto para las lesiones diagnosticadas tanto temprano (< 24
horas) como tardías (> 24 horas). El abordaje quirúrgico consiste en toracotomía en el lado
de la fuga (toracotomía izquierda para lesión esofágica inferior y toracotomía derecha para
lesión esofágica superior), exposición del esófago y desbridamiento completo de todo el
tejido necrótico. Se identifica la perforación y se cierra. En traumatismos penetrantes, las
perforaciones múltiples no son infrecuentes y deben buscarse con diligencia. La elección
del material de sutura para el cierre de la perforación varía entre los cirujanos, al igual que
la necesidad de un cierre de dos capas con suturas absorbibles internas y no absorbibles
externas. Un colgajo pleural o varias estructuras vecinas (diafragma, músculo
intercostal, vascularizado o un injerto libre de pericardio, músculo extracostal de la pared
torácica, epiplón o un segmento yeyunal pediculado) se puede usar como un "contrafuerte"
para la reparación... En el área torácica inferior, el fondo gástrico se ha usado como un tipo
de parche superpuesto agrandando el hiato esofágico y acercando el fundus gástrico a la
perforación. La parte más importante del tratamiento es el drenaje extensivo del área,
generalmente con tubos torácicos de gran calibre colocados cerca de la reparación
esofágica. La reparación primaria de la perforación esofágica es posible, especialmente en
pacientes ingresados en el hospital dentro de las 24 horas posteriores al evento. Sin
embargo, múltiples estudios recientes encontraron que el riesgo de mortalidad no estaba
relacionado con el tiempo de espera que excedía las 24 horas. Cuando se intenta la
reparación en casos iatrogénicos con una estenosis distal a la perforación, puede estar
indicada una miotomía y el defecto cubierto con una fundoplicatura. La reparación sobre un
tubo en T es un tratamiento alternativo que permite establecer una fístula esófago-cutánea
controlada. Esto permite que la curación tenga lugar sin contaminación [9 ]. El tubo en T se
puede retirar en la mayoría de los pacientes después de 4 a 6 semanas y la fístula finalmente
se cerrará.
Con los avances recientes en la videoendoscopia, se ha informado sobre la identificación y
reparación de perforaciones esofágicas mediante cirugía torácica asistida por video
(VATS). El futuro determinará si esta modalidad permitirá un reconocimiento más
temprano y eficiente de la lesión esofágica.

Tratamiento del reconocimiento tardío de la perforación: Exclusión esofágica y otras

técnicas complementarias: Los problemas del tratamiento tardío implican mediastinitis
extensa, necrosis de la pared esofágica y la dificultad de cerrar eficazmente la perforación,
incluso con varios métodos de refuerzo. Incluso cuando la reparación es técnicamente
factible, la falla posterior de la reparación es la regla y no la excepción. Es en estos
pacientes en los que antes se recomendaban los procedimientos de “exclusión”. El
fundamento de este enfoque es excluir la reparación del resto del esófago y permitir que se
cure mientras se mantiene el apoyo nutricional por vía intravenosa o enteral. La decisión de
realizar la exclusión o la reparación depende de los hallazgos locales en la toracotomía, así
como del tiempo transcurrido entre la perforación y el tratamiento quirúrgico.

Los principios de los procedimientos de exclusión son: 1. desviar el esófago desde arriba, 2.
prevenir el reflujo gástrico desde abajo y 3. drenar el área ampliamente, generalmente
mediante toracostomía con sonda y 4. yeyunostomía de alimentación.

1. Derivación desde arriba: mediante un tubo en T largo con el brazo lateral sacado a través
de la perforación y la pared torácica para desviar la saliva y lograr una fístula
controlada. Otras técnicas descritas incluyeron una esofagostomía cervical lateral haciendo
una abertura en el esófago cervical y suturando la abertura a la piel. El esófago distal a la
ostomía se puede cerrar o engrapar. 2. Derivación desde abajo: algunos autores
recomiendan asar el esófago distal con una sutura de prolene que se saca del abdomen junto
con una gastrostomía. Después de la curación de la perforación esofágica, se retiró la sutura
de Prolene, sin laparotomía, restaurando la continuidad esofágica [ 14 ].

El problema de los procedimientos de exclusión-derivación es que la mayoría de estos

pacientes requieren un procedimiento secundario para restaurar la continuidad del tracto
gastrointestinal después de que la fístula se haya curado. Estos procedimientos implican
una interposición de colon o gástrica, según la preferencia del cirujano. En muchos casos,
la exclusión se vuelve permanente. La exclusión esofágica ahora se reserva para el paciente
de muy bajo riesgo que no puede tolerar ningún procedimiento quirúrgico mayor.

Perforación con patología preexistente: Resección esofágica: La resección urgente del

esófago perforado es sin duda el tratamiento de elección cuando existe obstrucción distal
asociada. Los resultados de la esofagectomía por perforaciones simples o tardías con o sin
enfermedad esofágica asociada han sido pobres en la mayoría de las series. Orringer y
Stirling informaron una evaluación más optimista de la esofagectomía de emergencia para
la interrupción del esófago [ 15 ].]. Se presentó un grupo diverso de 24 pacientes, incluidos
20 con enfermedades esofágicas preexistentes (estenosis crónicas, acalasia, esofagitis por
reflujo, carcinoma, espasmo esofágico difuso y esofagitis monilial). Cuarenta y cinco por
ciento de los pacientes tuvieron un retraso de > 3 días antes de la esofagectomía. La
continuidad del tracto alimentario se restableció en 13 de los 24 mediante anastomosis
esofagogástrica. En 11 pacientes, se resecó el esófago conservando la mayor cantidad
posible de esófago normal. Luego, el esófago proximal se introdujo en el cuello, se hizo un
túnel por delante de la clavícula y el extremo se construyó como una ostomía en la pared
torácica. Los autores consideraron que el riesgo de la resección esofágica en estos pacientes
era menor que el de los procedimientos de reparación o exclusión.

Serie reciente de lesión esofágica: Eroglu [ 16 ] realizó una revisión clínica retrospectiva de
44 pacientes tratados por perforación esofágica en 2009. Se produjo perforación en el
esófago cervical en 14 pacientes (32 %), esófago torácico en 18 pacientes (40 %) y esófago
abdominal en 12 pacientes (27%). La perforación se trató con cierre primario en 23
pacientes (52 %), resección en 7 pacientes (16 %) y terapia no quirúrgica en 14 pacientes
(32 %). En el grupo tratado quirúrgicamente, la tasa de mortalidad fue de 3 de 30 pacientes
(10%). 2 de 14 pacientes (14,3 %) fallecieron en el grupo tratado de forma
conservadora. Cuatro de los 14 pacientes no quirúrgicos fueron insertados con stents
autoexpandibles cubiertos. Al describir la experiencia de un solo cirujano, Kiernan et
al. [ 17] informaron sobre 48 pacientes con una supervivencia del 96% con tratamiento
quirúrgico temprano. Incluso cuando el diagnóstico se retrasó > 24 horas, la supervivencia
hospitalaria fue del 82,6%, aumentando al 92,3% cuando se trató con cirugía. Los autores
recomendaron una cirugía definitiva y agresiva para las perforaciones esofágicas torácicas
y un tratamiento médico conservador reservado en pacientes con "microperforaciones" sin
fuga continua.

Richardson [ 18 ] resumió los resultados del manejo quirúrgico agresivo para la perforación
esofágica. Todos fueron tratados mediante reparaciones quirúrgicas, reforzadas con
músculo o pleura. El músculo esternocleidomastoideo se usó para reforzar o cerrar
principalmente los defectos en el cuello, ya menudo se usó un colgajo de diafragma para la
perforación torácica. Los pacientes con cáncer perforado o enfermedad subyacente grave se
sometieron a una esofagectomía. Con estas técnicas, 50 de 64 pacientes se sometieron a
preservación del esófago después del cierre de la perforación y 14 se sometieron a
resección. La tasa de fuga fue del 17%, pero todo se curó. Un paciente tratado con cierre
primario falleció (1,5% de mortalidad) y solo 1 paciente requirió esofagectomía posterior.

Vallböhmer [ 19] describieron una experiencia institucional de 44 pacientes durante un

período de 12 años. La lesión iatrogénica fue la causa más frecuente de perforación
esofágica. Ocho pacientes (18%) recibieron tratamiento conservador con suspensión de la
ingesta oral, antibióticos y nutrición parenteral. Doce (27%) pacientes recibieron un
implante de stent endoscópico. Se realizó tratamiento quirúrgico en 24 (55%) pacientes con
sutura de la lesión en nueve pacientes, esofaguectomía con reconstrucción diferida en 14
pacientes y resección del esófago distal y gastrectomía en un paciente. La tasa de
mortalidad hospitalaria fue del 6,8% (3 de 44 pacientes): un paciente con una perforación
iatrogénica después del tratamiento conservador y dos pacientes después de la cirugía (uno
con síndrome de Boerhaave, uno con ruptura iatrogénica). No se produjo ninguna muerte
en los 25 pacientes cuando el diagnóstico se realizó en menos de 24 horas. Cuando se
retrasó, el 19% de 16 pacientes fallecieron (P = 0,05).
Keeling et al. [ 20 ] en 2010 revisó retrospectivamente todos los casos de perforación
esofágica desde 1997 hasta 2008 en la Universidad de Emory. Entre 91 pacientes, la
perforación fue iatrogénica en 50 (52%), espontánea en 23 (24%) e idiopática en 22
(23%). Los autores concluyeron que la mortalidad global por perforación esofágica puede
ser inferior al 10%. La reparación primaria debe considerarse como tratamiento de primera
línea cuando corresponda, incluso en pacientes que se presentan más de 24 horas después
de la perforación. El manejo no quirúrgico, en pacientes apropiados, puede usarse en
pacientes seleccionados. Resultados similares fueron registrados por el grupo de Houston
[ 21 ] y dos metanálisis recientes [ 22 , 23 ].

Resultados y consideraciones pronósticas

En la serie multiinstitucional reportada por Asensio [ 4 ], una regresión logística de 346
pacientes que llegaron al quirófano después de un traumatismo penetrante estableció que un
retraso en la evaluación preoperatoria, una puntuación de lesión de órgano AAST > 2 y la
resección y derivación eran factores independientes para el aumento de esófago-
complicaciones relacionadas. El pronóstico parece haber mejorado mucho con los enfoques
modernos para el diagnóstico y la atención crítica, pero sigue siendo alto con el retraso en
el diagnóstico y el tratamiento. Se debe hacer hincapié en el diagnóstico temprano de la
lesión y en la selección cuidadosa del tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico por parte
de médicos experimentados. Los excelentes resultados con el manejo no quirúrgico de las
lesiones iatrogénicas enmascaran las posibles complicaciones potencialmente mortales de
las lesiones patológicas, y el trauma está en el medio.

Recomendaciones
Recomendamos una fuerte sospecha de lesión esofágica en la situación clínica adecuada de
posible lesión del órgano y una búsqueda agresiva del diagnóstico que se realizará dentro
de las 12 a 24 horas. La tomografía computarizada es una modalidad diagnóstica útil en
casos de sospecha de perforación.

Recomendamos la pronta exposición quirúrgica y cierre de la perforación esofágica en

planos con drenaje adecuado del área y terapia antibiótica. En las lesiones esofágicas
cervicales con reparaciones traqueales o vasculares asociadas, estas deben separarse de la
reparación esofágica mediante la interposición del músculo esternocleidomastoideo o de la
correa.

Recomendamos que el tratamiento del esófago lesionado lo administren médicos con

experiencia en el manejo endoscópico o quirúrgico del órgano, idealmente en un centro
terciario con disponibilidad de múltiples especialidades por parte de médicos
experimentados.

Sugerimos el manejo no quirúrgico de pequeñas perforaciones diagnosticadas dentro de las

24 a 48 horas en un paciente estable sin mediastinitis o empiema.
En las lesiones no traumáticas, que inicialmente se pasan por alto y/o se presentan de
manera tardía, la prioridad es el tratamiento inicial de la sepsis mediante reanimación,
antibióticos y drenaje torácico. Hay disponible una variedad de técnicas que incluyen
stents, tubos en T y grapas, y deben individualizarse según la situación clínica y el
paciente. Estos pacientes necesitan suplementos nutricionales, preferiblemente enterales,
mientras el esófago cicatriza. Sugerimos una observación cuidadosa de estos pacientes en
busca de signos de complicaciones sépticas crecientes y una intervención quirúrgica
inmediata, en caso de que ocurran.

Sugerimos la resección esofágica por parte de cirujanos experimentados para la perforación

del órgano enfermo y la reconstrucción planificada de la continuidad esófago-gástrica.