DANIELLE FLOYD ARISTIZÁBAL

RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA – PRIMER AÑO

ECOGRAFÍA EN EMERGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO

EVALUACIÓN DIRIGIDA CON ECOGRAFÍA EN TRAUMA

El FAST o evaluación dirigida por ecografía en trauma (Focused assessment

sonography in trauma) consiste en la evaluación del paciente en búsqueda de
líquido libre en cavidad abdominal y pelvis, así como en pericardio y pleura, en
el contexto de un paciente traumatizado. La técnica básica evalua 4 regiones,
con un transductor de baja frecuencia (3-5MHz):

● Ventana cardíaca o subxifoidea: se coloca el transductor inferior al

proceso subxifoideo con la marca hacia la derecha, y con una

angulación hacia el hombro izquierdo del paciente. La visualización
incluye el corazón entero (que comprende también el pericardio
posterior).

● Cuadrante superior derecho: es la ventana más sensible del FAST para

la búsqueda de líquido peritoneal. El transductor se ubica en el costado

derecho del paciente, entre la línea axilar anterior y media y entre la
séptima y octava costilla. Se debe visualizar el diafragma, para evaluar
si hay líquido en el espacio pleural. Es importante evaluar el hígado y
riñón derecho en al menos 2 ciclos respiratorios, en busca de líquido en
la porción caudal del hígado y en el espacio hepatorrenal o de Morrison.

● Cuadrante superior izquierdo: debe ubicarse el transductor en la línea

axilar posterior entre la séptima y la octava costilla. Hay que visualizar el

bazo, el riñón izquierdo, la interface ente el diafragma y bazo, y el
espacio superior al diafragma (en busca de líquido en espacio pleural).
Esta visión es considerada la más dificil del FAST.

● Ventana suprapúbica: el transductor debe ubicarse por encima de la

sínfisis púbica, mirando hacia los pies del paciente, visualizando la

vejiga y el espacio retrovesical en la orientación longitudinal y transversa
(1).
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La ultrasonografía en el punto de atención el paciente, en el contexto de

trauma, ha demostrado, para lesión abdominal, una sensibilidad de 0.68 (95%
CI 0.59 - 0.75) y una especificidad de 0.95 (CI 0.92-0.97). Para el diagnóstico
de una lesión torácica, tiene una sensibilidad de 0.96 (95% CI 0.88-0.99) y una
especificidad de 0.99 (95% CI 0.97-100). La razón de verosimilitud positiva
para trauma toracoabdominal es de 18.56 (95% CI 10.8-40-5), la razón de
verosimilitud negativa, para el mismo evento es de 0.27 (95%CI 0,19-0,37) (2).

FAST en Trauma Contuso

En pacientes con alta probabilidad clínica de lesión, un FAST positivo resulta

en una confirmación de lesión, dada su alta especificidad (> 95% en la mayoría
de las series) (3–5). Un resultado negativo en pacientes de riesgo moderado a
alto, no excluye totalmente lesión intraabdominal. El FAST negativo en
pacientes de bajo riesgo disminuye la probabilidad de lesión, pero no la
descarta, dado que su sensibilidad no es tan alta (85-95% en algunas series)
(6,7). Los algoritmos para trauma que incluyen FAST, han mostrado una
reducción en la solicitud de tomografías, con una diferencia de riesgo de -0.52
(95% CI -0.83 a -0.21); así como una disminución en los lavados peritoneales
un 6% (8). Con respecto al análisis de costo-efectividad, los protocolos con
ecografía han generado un costo de 10600 dolares, los que no la usan han
tenido un costo superior, de 16400 dólares (9).

● Paciente Inestable: La evaluación clínica abdominal en paciente

inestable es poco confiable por la presencia de factores concomitantes

importantes como lesiones distractoras, intubación orotraqueal o por
alteración de consciencia (por lesión cerebral o intoxicación). Se ha
evidenciado una razón de verosimilitud positiva para lesión
intraabdominal, con FAST positivo, en pacientes inestables, de 82 (95%
CI, 39–125), la razón de verosimilitud negativa fue de 0.16 (95% CI,
0.10–0.21)(6). La sensibilidad del FAST en paciente hipotenso es de
64,2%, la especificidad es de 85%, el valor predictivo positivo, el valor
predictivo negativo y la precisión diagnóstica fue de 85,7%, 62,9% y
72,9%, respectivamente.
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● Paciente estable: La imagen diagnóstica de referencia es la tomografía,

dado que cuenta con una sensibilidad de 97 a 98% y especificidad de 97

a 99% para lesiones abdominales. Sin embargo, menos del 20% de los
pacientes a quienes se les practica TAC en trauma cerrado, son
positivos para lesión intraabdominal, y menos del 3% de las lesiones
requieren intervención quirúrgica. Cuando se sobre utiliza la tomografía,
contribuye a un aumento en los costos de la atención, aumento en la
estancia en los servicios de urgencias, incrementa el riesgo de
nefropatía por contraste y de malignidad inducida por radiación. Entre
los estudios que no incluyeron pacientes inestables, los hallazgos
positivos del FAST tienen una razón de verosimilitud positiva para lesión
intraabdominal de 36 (95% CI, 3.8–69). Un resultado negativo, por el
contrario tiene una razón de verosimilitud negativa de 0.33 (95% CI,
0.08–0.58) (6). En paciente normotenso, la sensibilidad fue de 72%, la
especificidad de 93,5%, el valor predictivo positivo de 90%, el valor
predictivo negativo es de 80,5% y la precisión diagnóstica de 83,9%. El
rendimiento diagnóstico es superior en paciente estable, no obstante, si
el resultado es negativo y no se confirma con una tomografía, puede
resultar en lesiones intraabdominales pasadas por alto. En esa medida,
se recomienda realizar una tomografía en caso de que el FAST sea
negativo (4).

FAST en Trauma Penetrante

● Paciente estable: un metaanálisis en pacientes con trauma penetrante,

en el que se excluyeron pacientes inestables, encontró una sensibilidad

fluctuante entre 43,7% a 91,7%, con una especificidad de 94,1%-100%,
un valor predictivo positivo mayor a 75% y un índice de verosimilitud
positiva mayor a 7,9 (10)

● Paciente inestable: en paciente inestable (hipotensión durante la

estancia), con heridas penetrantes en el torso (cuello, tórax, abdomen,

flanco y espalda), se ha encontrado una sensibilidad y especificidad
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global, para determinar la presencia de lesiones, de 92,3% y 95,6%,

respectivamente. Para el FAST abdominal, la sensibilidad es de 68,5% y
la especificidad de 93,9%; para pericardio, la sensibilidad fue del 100%.
La especificidad para heridas pericárdicas con arma blanca fue de 94%
y para armas de fuego de 97,5%. La sensibilidad del FAST abdominal en
heridas por arma blanca y arma de fuego, fue similar (62.5 vs. 73.3%, p
= 0.39) (11).

Limitaciones del FAST

El componente abdominal del FAST fue diseñado para evaluar el líquido libre
sugestivo de hemoperitoneo, pero no se creó para detectar injuria en los
órganos sólidos, intestino, mesenterio, diafragma o espacio retroperitoneal,
como puede ocurrir en las fracturas pélvicas, lesión de grandes vasos o trauma
renal (1).

En el cuadrante superior derecho es difícil detectar cantidades de líquido

inferiores de 400mL, el volumen medio detectado es de 619mL, lo que
constituye un choque hemorrágico clase 3. En la evaluación pélvica, el FAST
tiene menos sensibilidad cuando la vejiga está vacía o cuando el paciente tiene
sonda vesical. El volumen mínimo que puede ser detectado con ultrasonografía
pélvica es de 157mL. Por lo tanto, la valoración guiada por ultrasonografía no
detecta cantidades pequeñas de hemorragia intraperitoneal (1).

Un hallazgo equivocado en el FAST confunde la decisión de los cirujanos de

trauma y se asocia con un aumento en la estancia hospitalaria (14.1d vs 10.6d,
P = 0.05), mayor mortalidad (9.8 vs 3.7%, P=0.02), disminución del valor
predictivo positivo en el cuadrante superior derecho (55 vs 79%, P = 0.02) y
cuadrante superior izquierdo (50 vs 83%, P < 0.01), con una disminución
significativa de la especificidad en la ventana torácica (83 vs 98%), de
cuadrante superior derecho (80 vs 98%), cuadrante superior izquierdo (86 vs
99%), y pélvico (88 vs 98%) (P < 0.01 para todos). El valor predictivo positivo
es mayor en los observadores con experiencia de 4 años o más, posterior a
culminar los estudios, comparado con los que tienen una trayectoria de 1 a 3
años (100 vs 81%, P = 0.09) (12).
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El FAST temprano (que se realiza en los primeros 2 minutos desde el ingreso

del paciente) se asoció con más días de ventilación mecánica invasiva (2.5 ±
7.0d vs 1.0 ± 12.1d, P <0.01), mayor estancia en UCI (4.6 ± 7.5d vs 2.5 ± 5.1d,
P<0.01) y aumento en la tasa de infecciones nosocomiales (18.3% vs 10.6%,
P=0.03), comparado con el FAST tardío (realizado después de 5 minutos del
ingreso). Así mismo, la realización temprana del estudio ecográfico, cuando fue
positivo se asoció con más transfusiones (47% vs 26%, P < 0.01). Con
respecto a las intubaciones, estas fueron más frecuentes tanto en los pacientes
con resultados positivos (27% vs 16%, P = 0.08), como en aquellos con
resultados negativos (19% vs 12%, P = 0.01). El FAST temprano tuvo menos
resultados negativos (78% vs 82%, P =0.04) y más resultados equivocados
(8.4% vs 5.0%, P = 0.01) e indeterminados (5.3% vs 2.6%, P < 0.01), que el
FAST tardío (13).

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA AORTA EN URGENCIAS

La valoración con ecografía a la cabecera del paciente ofrece una prueba de

detección rápida y oportuna, para el paciente con sospecha clínica de síndrome
aórtico agudo. Tiene la ventaja de estar disponible todo el tiempo en el servicio
de urgencias, proporciona diagnósticos diferenciales y en algunos casos
establece el diagnóstico definitivo, con lo que se disminuye el tiempo para el
tratamiento (14).

Se ha evaluado el PoCUS (point of care ultrasonography), como herramienta

diagnóstica en un síndrome aórtico agudo y se ha encontrado una sensibilidad
de 93,8% (CI, 67.7–99.6), una especificidad de 100% (CI, 89.3–100), un valor
predictivo positivo de 100% (CI, 74.6–100) y un valor predictivo negativo de
97.6% a (CI, 85.9–99.9), con un promedio de tiempo para la evaluación
completa de 4 minutos. Esto implica un rendimiento superior de la ecografía,
con respecto al examen físico realizado por un cirujano vascular (S: 68.8% (CI,
41.4–87.9); E: 93.9% (CI, 82.2–99.1); VPP: 81.8% (CI, 53.7–97.3); VPN: 88.6%
(CI, 74.6–95.7)), para el diagnóstico aneurisma aórtico abdominal (15).

En un metaanálisis que compara la ecografía a la cabecera del paciente, con el método

tradicional, que es la tomografía, se encontró una sensibilidad de 97.5%-100%, una
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especificidad de 94.1% a 100%, una LR+ 10.8 a ∞, y una LR– 0.00 a 0.025, para la
detección de aneurisma aórtico abdominal (16).

La mediana para el diámetro de la aorta normal es de 21 mm en hombres y 18

mm en mujeres. Sin embargo, el tamaño tiene unas variaciones, según el
segmento en que se mida, la edad y el sexo del paciente, por lo tanto, se han
establecido unos rangos de normalidad:

Fuente: Int J Angiol. Winter 2007;16(4)(17)

Con respecto al tratamiento, el objetivo de la cirugía electiva para reparo del

vaso es prevenir la ruptura. Sin embargo, el procedimiento no está exento de
riesgos y por ello es indispensable determinar quienes son candidatos a dicha
intervención. Se ha establecido entonces, que los aneurismas no deben ser
reparados profilácticamente a menos que tengan 5,5 cm de diámetro o más,
pues aquellos que miden menos de 5,5 cm tienen un riesgo anual de ruptura de
1% o menos (18).
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En una revisión sistemática de la evidencia, con respecto al riesgo de ruptura,

en aneurisma aórtico abdominal, se incluyeron 11 estudios, no heterogéneos
entre ellos, con un total de 1514 pacientes. El riesgo de ruptura calculado para
la muestra es de 2,6 a 7,9% por año y se relaciona con el tamaño del
aneurisma, dado que en los estudios con aneurismas de menor tamaño, el
riesgo es inferior. Se calculó una incidencia acumulada de ruptura en pacientes
con aneurisma aórtico abdominal mayor a 5,5 cm de 5,3% por año. El riesgo
acumulado de ruptura es de 3,4% para aneurismas de 5,5 a 6cm; 4,1% para
aneurismas de 6,1 a 7 cm, y 6,3% para aquellos de más de 7 cm de diámetro.
Un aneurisma de 7,5 cm puede tener un riesgo de 63% de ruptura a 10 años.
El reparo de emergencia tiene una mortalidad perioperatoria de 58% (19).

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