CONSENTIMIENTO PARA EXAMEN MDICO Y PRUEBAS DETECCIN DE

SUSTANCIAS PSICOTRPICAS Y BEBIDAS ALCOHLICAS

CONAED S.A. DE C.V.
PRESENTE
El suscrito _________________________________________________ quien me apersono
en este acto con identificacin oficial expedida por el Instituto Nacional
Electoral con clave electoral ________ con fundamento al artculo 134 de la Ley
Federal del trabajo y en atencin a los artculos 4 fraccin IV y artculo 8
fraccin XX del Reglamento Interior de trabajo, hago las siguientes
declaraciones:
Por medio del presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis
facultades mentales y sin limitaciones o impedimentos de carcter mdico o
legal, autoriz a la persona moral CONAED S.A. DE C.V. para que a travs del
mdico autorizado y legalmente facultado se efecten tanto el examen mdico
general as como la toma de muestras de laboratorio las pruebas necesarias
para detectar en mi organismo la presencia de sustancias psicoactivas, tales
como alcohol etlico, marihuana, cocana, basuco, anfetaminas (xtasis),
benzodiacepinas (pepas), opiceos (herona) y sustancias similares o
derivadas.
Hago constar que he informado al profesional de la salud sobre los
medicamentos que he consumido hoy y en los das previos a la toma de ste
examen y entiendo que un resultado positivo de esta prueba, indica con alta
probabilidad, de la presencia de sta(s) sustancia(s) en mi organismo.
El diagnstico se realizar examinando mi muestra de orina para detectar la
presencia de las sustancias psicoactivas mencionadas anteriormente. Existen
varias pruebas de laboratorio diseadas para este propsito las cuales se
dividen bsicamente en dos tipos: Presuntivas: que en caso de ser positivas
indican una posible presencia de las sustancias psicoactivas y Confirmatorias.
La prueba que se realizar inicialmente ser de tipo presuntivo y en caso de
salir positiva o indeterminada se realiza una prueba confirmatoria.
Comprendo que para efectos de la obtencin y confiablidad de la muestra, se
me acompaar durante la toma de la misma y que se har todo esfuerzo
razonable para mantener la confidencialidad del resultado de sta prueba, sin
embargo los resultados quedarn registrados en el laboratorio.
En este sentido deslindo a la empresa CONAED S.A. DE C.V. quin no ser
responsable por posibles sanciones, daos o perjuicios causados a terceros, o a
mi persona, derivados del uso de los resultados.
Confirmo haber tenido la oportunidad de preguntar y resolver mis dudas con
respecto al examen. Declaro que he dado sta autorizacin voluntariamente y
sin coercin, y con la calidad en la que se otorga este consentimiento como
paciente y trabajador.

_________________________________
Firma y nombre de la persona que otorga el consentimiento

CONSENTIMIENTO PARA EXAMEN MDICO Y PRUEBAS DETECCIN DE

SUSTANCIAS PSICOTRPICAS Y BEBIDAS ALCOHLICAS
JAPA S.A. DE C.V.
PRESENTE
El suscrito _________________________________________________ quien me apersono
en este acto con identificacin oficial expedida por el Instituto Nacional
Electoral con clave electoral ________ con fundamento al artculo 134 de la Ley
Federal del trabajo y en atencin a los artculos 4 fraccin IV y artculo 8
fraccin XX del Reglamento Interior de trabajo, hago las siguientes
declaraciones:
Por medio del presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis
facultades mentales y sin limitaciones o impedimentos de carcter mdico o
legal, autoriz a la persona moral JAPA S.A. DE C.V. para que a travs del
mdico autorizado y legalmente facultado se efecten tanto el examen mdico
general as como la toma de muestras de laboratorio las pruebas necesarias
para detectar en mi organismo la presencia de sustancias psicoactivas, tales
como alcohol etlico, marihuana, cocana, basuco, anfetaminas (xtasis),
benzodiacepinas (pepas), opiceos (herona) y sustancias similares o
derivadas.
Hago constar que he informado al profesional de la salud sobre los
medicamentos que he consumido hoy y en los das previos a la toma de ste
examen y entiendo que un resultado positivo de esta prueba, indica con alta
probabilidad, de la presencia de sta(s) sustancia(s) en mi organismo.
El diagnstico se realizar examinando mi muestra de orina para detectar la
presencia de las sustancias psicoactivas mencionadas anteriormente. Existen
varias pruebas de laboratorio diseadas para este propsito las cuales se
dividen bsicamente en dos tipos: Presuntivas: que en caso de ser positivas
indican una posible presencia de las sustancias psicoactivas y Confirmatorias.
La prueba que se realizar inicialmente ser de tipo presuntivo y en caso de
salir positiva o indeterminada se realiza una prueba confirmatoria.
Comprendo que para efectos de la obtencin y confiablidad de la muestra, se
me acompaar durante la toma de la misma y que se har todo esfuerzo
razonable para mantener la confidencialidad del resultado de sta prueba, sin
embargo los resultados quedarn registrados en el laboratorio.
En este sentido deslindo a la empresa JAPA S.A. DE C.V. quin no ser
responsable por posibles sanciones, daos o perjuicios causados a terceros, o a
mi persona, derivados del uso de los resultados.

Confirmo haber tenido la oportunidad de preguntar y resolver mis dudas con

respecto al examen. Declaro que he dado sta autorizacin voluntariamente y
sin coercin, y con la calidad en la que se otorga este consentimiento como
paciente y trabajador.
_________________________________
Firma y nombre de la persona que otorga el consentimiento

CONSENTIMIENTO PARA EXAMEN MDICO Y PRUEBAS DETECCIN DE

SUSTANCIAS PSICOTRPICAS Y BEBIDAS ALCOHLICAS
BESTCYC S.A. DE C.V.
PRESENTE
El suscrito _________________________________________________ quien me apersono
en este acto con identificacin oficial expedida por el Instituto Nacional
Electoral con clave electoral ________ con fundamento al artculo 134 de la Ley
Federal del trabajo y en atencin a los artculos 4 fraccin IV y artculo 8
fraccin XX del Reglamento Interior de trabajo, hago las siguientes
declaraciones:
Por medio del presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis
facultades mentales y sin limitaciones o impedimentos de carcter mdico o
legal, autoriz a la persona moral BESTCYC S.A. DE C.V. para que a travs del
mdico autorizado y legalmente facultado se efecten tanto el examen mdico
general as como la toma de muestras de laboratorio las pruebas necesarias
para detectar en mi organismo la presencia de sustancias psicoactivas, tales
como alcohol etlico, marihuana, cocana, basuco, anfetaminas (xtasis),
benzodiacepinas (pepas), opiceos (herona) y sustancias similares o
derivadas.
Hago constar que he informado al profesional de la salud sobre los
medicamentos que he consumido hoy y en los das previos a la toma de ste
examen y entiendo que un resultado positivo de esta prueba, indica con alta
probabilidad, de la presencia de sta(s) sustancia(s) en mi organismo.
El diagnstico se realizar examinando mi muestra de orina para detectar la
presencia de las sustancias psicoactivas mencionadas anteriormente. Existen
varias pruebas de laboratorio diseadas para este propsito las cuales se
dividen bsicamente en dos tipos: Presuntivas: que en caso de ser positivas
indican una posible presencia de las sustancias psicoactivas y Confirmatorias.
La prueba que se realizar inicialmente ser de tipo presuntivo y en caso de
salir positiva o indeterminada se realiza una prueba confirmatoria.
Comprendo que para efectos de la obtencin y confiablidad de la muestra, se
me acompaar durante la toma de la misma y que se har todo esfuerzo

razonable para mantener la confidencialidad del resultado de sta prueba, sin

embargo los resultados quedarn registrados en el laboratorio.
En este sentido deslindo a la empresa BESTCYC S.A. DE C.V. quin no ser
responsable por posibles sanciones, daos o perjuicios causados a terceros, o a
mi persona, derivados del uso de los resultados.
Confirmo haber tenido la oportunidad de preguntar y resolver mis dudas con
respecto al examen. Declaro que he dado sta autorizacin voluntariamente y
sin coercin, y con la calidad en la que se otorga este consentimiento como
paciente y trabajador.
_________________________________
Firma y nombre de la persona que otorga el consentimiento