MICOSIS PROFUNDAS:

Endemicas

Dr. Héctor Juan C. Arotuma Granda

MEDICO INFECTOLOGO
ESPECIALISTA EN INFECTOLOGIA CLINICA Y ENFERMEDADES TROPICALES
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales – SPEIT
Posgrado Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Docente Universidad Privada SAN JUAN BAUTISTA – FILIAL ICA
INTRODUCCION
▪ Las micosis endémicas profundas o sistémicas son comunes en áreas geográficas específicas del mundo.
▪ La coccidioidomicosis está presente en áreas semidesérticas, la histoplasmosis y paracoccidioidomicosis en regiones
tropicales y la blastomicosis pertenece a climas templados.
▪ Los dos primeros están ampliamente distribuidos en el continente americano y algunas regiones tropicales del
mundo; el tercero se limita a América Central y del Sur, y el último a América del Norte y África Central y
Oriental.
▪ Todas estas micosis tienen una patogenia similar, ya que el inóculo ingresa al huésped a través del tracto
respiratorio.
▪ La mayoría de los casos se observan en viajeros que regresan de áreas endémicas, trabajadores humanitarios,
arqueólogos, espeleólogos e inmigrantes.

Endemic systemic mycoses: coccidioidomycosis, histoplasmosis, paracoccidioidomycosis and blastomicosis /JDDG; 2011 • 9:705–715
MICOLOGIA: GENERALIDADES
▪ Las micosis sistémicas son infecciones fúngicas cuya puerta de entrada es un
órgano o sitio profundo, como pulmón, tubo digestivo o senos paranasales.
▪ Tienen la capacidad de diseminarse en forma hematógena para producir una
infección generalizada, frecuentemente con afección cutánea secundaria.
▪ Existen 2 variedades de micosis sistémicas:

✓ Respiratorias endémicas (histoplasmosis, blastomicosis, Las micosis sistémicas endémicas más comunes,
coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y criptococosis) ocurren predominantemente en un clima específico:

➢ Coccidioidomicosis (áreas semidesérticas)

✓ Micosis oportunistas (candidiasis sistémica, aspergilosis y
mucormicosis sistémica) ➢ Histoplasmosis (tropicales)
➢ Paracoccidioidomicosis (tropicales)
➢ Blastomicosis (templados)
▪ Se diferencian en función a la epidemiología, síntomas y pronóstico.

Cutaneous involvement in the deep mycoses: A review Systemic mycoses / Actas Dermosifiliogr. 2016 Elsevier
MICOLOGIA: GENERALIDADES
▪ Los hongos dimórficos existen en los tres principales filos (familia) de hongos:
- Ascomycota
- Basidiomycota
- Zygomycota.
El grupo más grande de hongos térmicamente dimórficos, pertenece al ORDEN Onygenales
e incluye las especies:
✓ Histoplasma capsulatum
✓ Blastomyces dermatiditis
✓ Coccidioides
✓ Paracoccidioides

▪ Los patógenos fúngicos térmicamente dimórficos son endémicos en todo el mundo

▪ La temperatura elevada es una de las principales señales del huésped que inician la conversión de hifas en levadura

Thermally Dimorphic Human Fungal Pathogens - Cold Spring Harb Perspect Med 2015;5:a019794
MICOLOGIA: GENERALIDADES

Micosis
sistémicas
endémicas

Thermally Dimorphic Human Fungal Pathogens - Cold Spring Harb Perspect Med 2015;5:a019794
Fungal Pathogens: Shape-Shifting Invaders / Trends in Microbiology, Month 2020, Elsevier
 PATOGENESIS ➢
➢
Coccidioidomicosis
Histoplasmosis
➢ Paracoccidioidomicosis
➢ Blastomicosis
Patógeno fúngico térmicamente “DIMÓRFICOS”

Modifican su crecimiento y adoptan una forma parasitaria

cuando se exponen a la temperatura corporal

La infección ocurre cuando se inhalan gran dosis de partículas

infecciosas de hongos

Defectos en la inmunidad mediada por células tiene más

probabilidad de producir enfermedad respiratoria y/o
sistémica potencialmente mortal

Se disemina a través del torrente sanguíneo desde los

pulmones y puede reactivarse años más tarde desde un
estado latente si el estado inmunológico disminuye.

Revisiting old friends: Developments in understanding Histoplasma capsulatum pathogenesis / Journal of Microbiology (2016) Vol. 54, No. 3, pp. 265–276
PATOGENESIS

Revisiting old friends: Developments in understanding Histoplasma capsulatum pathogenesis / Journal of Microbiology (2016) Vol. 54, No. 3, pp. 265–276
EPIDEMIOLOGIA

Revelations from Endemic Mycoses. Front. Immunol. 8:735 June2017

Revelations from Endemic Mycoses. Front. Immunol. 8:735 June2017
Revelations from Endemic Mycoses. Front. Immunol. 8:735 June2017
Revelations from Endemic Mycoses. Front. Immunol. 8:735 June2017
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
▪ Enfermedad micótica sistémica granulomatosa, progresiva y casi siempre crónica,
que afecta con mayor frecuencia a los agricultores en Latinoamérica
▪ Agente etiológico COMPLEJO PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS (PB),
constituido por 5 racimos genéticamente aislados (S1a, S1b, PS2, PS3 y PS4), y por la
nueva especie Paracoccidioides lutzii
▪ Estos hongos son dimorfos, a temperaturas de 14ºC - 28ºC tiene aspecto de mohos
con escasa esporulación, suelen producir microconidias ( <5um ) = partículas
infecciosas
▪ A 37ºC, se comportan como levaduras redondeadas u ovales que se reproducen por
gemas (blastoconidias) = aspecto de un “TIMÓN DE BARCO”
Reservorio y mecanismo de transmisión
▪ Las áreas endémicas están localizadas alrededor de los bosques tropicales y
subtropicales, con temperatura media de 17°C a 24°C
▪ Actividades relacionadas con la gestión del suelo contaminado: agrícolas,
movimiento de tierras, preparación del suelo, prácticas de jardinería, transporte de
productos vegetales

Brazilian guidelines for the clinical management of paracoccidioidomicosis -Rev Soc Bras Med Trop 50(5):715-740, September-October, 2017
Principales huéspedes son los humanos y los armadillos

En PERU mayor incidencia se ha

reportado en los Departamentos:
✓ Junín (La Merced, Chanchamayo)
✓ Huánuco (Tingo María)
✓ Ucayali (Pucallpa)
✓ Loreto (Iquitos, Maynas)
✓ Cerro de Pasco (Oxapampa)
✓ San Martín (Lamas).

New Trends in Paracoccidioidomycosis Epidemiology -J. Fungi 2017, 3, 1

CLINICA
• Esta infección es comúnmente asintomática, no progresiva
• Se manifiesta en dos formas clínicas principales, que se distinguen sobre la base de aspectos demográficos, clínicos y de la
respuesta inmunológica de los pacientes:

✓ La forma aguda / subaguda (“juvenil”) ocurre predominantemente en niños y adultos jóvenes que tienen una respuesta
inmune de células de tipo Th2 que es inadecuada
La enfermedad se desarrolla unas semanas o meses después de la exposición
Clínica: Linfadenomegalia generalizada o intraabdominal, frecuentemente acompañada de lesiones de la piel, la
mucosa oral e intestinal y el hueso además de hepatoesplenomegalia.

✓ La forma crónica ("adulta"), que afecta aproximadamente del 80% al 95% de los casos, suele ocurrir después de los 30 años
de edad
Lesiones en los pulmones y las vías respiratorias superiores y, comúnmente, en la mucosa oral y en la piel adyacente a
la boca y la nariz

New Trends in Paracoccidioidomycosis Epidemiology -J. Fungi 2017, 3, 1

Forma aguda / subaguda (“juvenil”)

Brazilian guidelines for the clinical management of paracoccidioidomicosis -Rev Soc Bras Med Trop 50(5):715-740, September-October, 2017
Brazilian guidelines for the clinical management of paracoccidioidomicosis -Rev Soc Bras Med Trop 50(5):715-740, September-October, 2017
Forma crónica ("adulta"),

Brazilian guidelines for the clinical management of paracoccidioidomicosis -Rev Soc Bras Med Trop 50(5):715-740, September-October, 2017
Dermatological commitment in deep fungal infections -Dermatol Peru 2019; 29 (1): 17-21
Current strategies for diagnosis of paracoccidioidomicosis - / Journal de Mycologie Medicale 2017 |
DIAGNOSTICO
▪ El diagnóstico de certeza de PCM se realiza por observación directa del agente en el
tejido y/o el cultivo del hongo (prueba de oro)
✓ Examen micológico directo del hongo, en preparación en fresco con KOH o
calcoflúor (sensibilidad de 85 a 100%): levaduras extracelulares de pared gruesa de
entre 4-40 µm con múltiples brotes y prominentes vacuolas en su interior

✓ Examen histopatológico realizado con tinción de Hematoxilina y Eosina:

granulomas con estructuras micóticas, algunas de ellas fagocitadas
Tinción de Gomori o metenamina plata: Células redondas de 2-30 um,
múltiples, con gemación y con un poro diminuto entre la célula madre y la hija

✓ Cultivo: permiten el aislamiento del hongo en el 85% de los casos dentro de 20 a 30

días
Medio MYCOSEL Y SABOURAUD a temperatura ambiente entre 20°C a 25°C

Current strategies for diagnosis of paracoccidioidomicosis - / Journal de Mycologie Medicale 2017 |

 Reacciones falsas positivas con sueros de
pacientes con:
✓ Pruebas inmunológicas: Detección antigénica
✓ Histoplasmosis
o La positividad de este método depende de dos condiciones: ✓ Aspergilosis
La capacidad inmunológica del paciente de producir anticuerpos ✓ Leishmaniasis
Un período ≥ 21 días desde el inicio de los síntomas La reacción de inmunodifusión en gel es más
Sensibilidad entre el 80 y el 95% específica.

Current strategies for diagnosis of paracoccidioidomicosis - / Journal de Mycologie Medicale 2017 |

TRATAMIENTO.

Brazilian guidelines for the clinical management of paracoccidioidomicosis -Rev Soc Bras Med Trop 50(5):715-740, September-October, 2017
HISTOPLASMOSIS (Enf. de Darling)
▪ Histoplasma capsulatum (HC) es un hongo dimorfo de distribución
mundial Es endémico de zonas tropicales; en el Perú
actualmente se ha comunicado una elevada
▪ Predomina en áreas tropicales, subtropicales y templadas del
incidencia en los departamentos de Huánuco
continente Americano
(Cueva de Las Lechuzas), Loreto y San Martín
▪ En las zonas endémicas, representa la primera infección oportunista en
pacientes con SIDA (50-75%) y se presenta en aproximadamente el 2%
al 25% en los pacientes infectados por el VIH.
Reservorio y mecanismo de transmisión
▪ Crece mejor en suelos con alto contenido de nitrógeno, especialmente
aquellos enriquecidos con guano de murciélago o aves.
▪ Transmisión es por vía de inhalación (microconidias y fragmentos de
hifas son inhaladas)

Epidemiology, Diagnosis, and Management of Histoplasmosis -Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Vol. 41 No. 1/2020
Staffolani et al. BMC Infectious Diseases (2018) 18:673
CLINICA

▪ Clínicamente se clasifica de acuerdo a la localización anatómica y al escenario inmunológico

1. Histoplasmosis aguda
2. Histoplasmosis pulmonar crónica
3. Histoplasmosis progresiva diseminada

Epidemiology, Diagnosis, and Management of Histoplasmosis -Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Vol. 41 No. 1/2020
Histoplasmosis progresiva diseminada
▪ Factores de riesgo: edad mayor a 54 años e inmunosupresión (SIDA: CD4 inferiores a 200 cél/ml, trasplantados y usuarios de
inmunomoduladores antifactor de necrosis tumoral).
▪ Es frecuente la presencia hepatoesplenomegalia y, en cerca de un tercio de los pacientes, de adenopatías predominantemente
cervicales
▪ En Sudamérica es más frecuente el compromiso cutáneo con aparición de pápulas y nódulos

Manifestaciones dermatológicas son muy variadas:

✓Lesiones de tipo papular eritematoso, nodular

necrótico o hiperqueratósico.

✓Nodular eritemo-violáceo, foliculitis, pústulas,

úlceras acneiformes o chancriformes, placas
vegetantes y úlceras crónicas.

Epidemiology, Diagnosis, and Management of Histoplasmosis -Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Vol. 41 No. 1/2020
Dermatological commitment in deep fungal infections -Dermatol Peru 2019; 29 (1): 17-21
Histoplasmosis diseminada aguda
• Considerada principal infección que definen el SIDA y una de
las principales causas de muerte de pacientes infectados por el
VIH.
• En América del Sur y Central, representa aprox. 5000-10 000
de las 24 000 muertes anuales estimadas por SIDA
• Pacientes en SIDA con enfermedad diseminada, el
antígeno Histoplasma se ha detectado en el 95-100% y el 80% de
las muestras de orina y suero, respectivamente.

Histoplasmosis in Latin America AIDS 2016, 30:167–170

Rev Chilena Infectol 2017; 34 (4): 365-369
DIAGNOSTICO
▪ Diagnóstico de histoplasmosis es clínico, epidemiológico y de
laboratorio.
▪ Métodos de estudios directos destinados a detectar el agente micótico o
alguno de sus componentes (estudio micológico, búsqueda de antígeno
circulante y PCR)
✓ Examen micológico directo:
Coloración con Giemsa o May Grünwald-Giemsa, que permiten
observar las levaduras ovaladas, de 2x4 µm, con un halo claro
alrededor.

✓ Cultivos: el aislamiento en medios de cultivo de HC a partir de

muestras clínicas se considera el PATRÓN DE ORO.
Medios de cultivos habituales para hongos como AGAR
DEXTROSA SABOURAUD simple, o con el agregado de
CLORANFENICOL Y CICLOHEXIMIDA, se cultivan a 28ºC,
para permitir el crecimiento de la fase micelial de HC.

Diagnosis of Breakthrough Fungal Infections in the Clinical Mycology Laboratory - J. Fungi 2020, 6, 216
✓ Histopatología
o Levaduras ovaladas pequeñas e intracelulares
o Las coloraciones de uso habitual son HEMATOXILINA Y EOSINA (para
la observación del proceso inflamatorio) y coloraciones con PLATA
METENAMINA O ÁCIDO PERIÓDICO para poner en evidencia los
elementos fúngicos.

✓ Detección antigénica
o Antígeno polisacárido en el suero o la orina mediante un análisis de
inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA): 90% de los pacientes con
HDP aguda y el 40% con enfermedad cavitada

o Reactividad cruzada en la prueba urinaria para los pacientes infectados

con: B. dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis o
Talaromyces (Penicillium marneffei)

Diagnosis of Breakthrough Fungal Infections in the Clinical Mycology Laboratory - J. Fungi 2020, 6, 216
DIAGNOSTICO: Diferencial
Inmunocompetentes (Pulmonar): Inmunodeprimidos (Diseminada):
✓ Influenza, ✓ Tuberculosis miliar
✓ Neumonia (NAC) ✓ Pneumocystosis Pjp
✓ Tuberculosis ✓ Sarcoma de Kaposi
✓ Psittacosis ✓ Neumonia por CMV
✓ Otras infecciones fungicas oportunistas
como: coccidioidomycosis,
paracoccidiomycosis, cryptococcosis, and
penicillinosis

Related Risk Factors for Histoplasmosis - Wilderness &

Environmental Medicine 2018; 29(4): 53140
Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Vol. 41 No. 1/2020
TRATAMIENTO.

Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Vol. 41 No. 1/2020

COCCIDIOIDOMICOSIS
▪ Predomina en áreas semidesérticas
▪ Causada por dos especies fenotípicamente idénticas y sólo diferenciables por métodos
moleculares:
✓ Coccidioides immitis endémico en California - Washington en los Estados Unidos
✓ C. posadasii, endémico en todo el resto de América.
Recientemente, se han reportado casos autóctonos producidos por C. IMMITIS en México en
Baja California y en Colombia, Sudamérica
▪ Se encuentra en zonas de climas áridos y semiáridos, con veranos calientes, baja altura sobre
el nivel del mar, suelo ph alcalino.
Reservorio y mecanismo de transmisión
▪ Periodos de sequías el micelio se fragmenta y se forman elementos de resistencia
denominados clamidoartroconidios que son los que ingresan al hospedero susceptible por
vía inhalatoria.

Coccidioidomycosis: Recent Updates - Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Vol. 36 No. 5/2015
 CLAMIDOARTROCONIDIOS sufren un cambio
morfológico convirtiéndose en elementos esféricos
denominados ESFÉRULAS, que cuando maduran,
se rompen y liberan las ENDOSPORAS

Coccidioidomycosis: Recent Updates - Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Vol. 36 No. 5/2015
 CLINICA
1. Infección primaria respiratoria
Síntomas gripales: tos seca,
▪ Al inhalar las esporas, el 60% de las personas pueden desarrollar una infección asintomática dolor pleurítico, mialgias,
▪ 40% de los expuestos tienen síntomas que van desde una enfermedad leve y autolimitada, hasta artralgias, fiebres, sudores,
neumonía con complicaciones graves y potencialmente mortales incluida la infección diseminada. anorexia y fatiga

▪ Complicaciones mediadas por complejos inmunes, incluyendo artralgias, erupción cutánea

macular, eritema multiforme o eritema nodoso.

En 5% de estos pacientes, persisten residuos de enfermedad pulmonar, incluyendo

nódulos pulmonares y cavidades.

2. Nódulo pulmonar asintomático

3. Coccidioidomicosis diseminada sin afección del sistema nervioso central

Puede afectar la piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones
Las lesiones cutáneas son PÁPULAS VERRUGOSAS O PLACAS

4. Diseminada con afección del sistema nervioso central

Usualmente a las meninges basales

Coccidioidomycosis: Recent Updates - Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Vol. 36 No. 5/2015
 Los principales diagnósticos
diferenciales:
✓ Esporotricosis
✓ Leishmaniasis
✓ Tuberculosis cutánea

Dermatological commitment in deep fungal infections -Dermatol Peru 2019; 29 (1): 17-21
Rev Chilena Infectol 2015; 32 (3): 339-343
DIAGNOSTICO

▪ El examen micológico directo con hidróxido de potasio (KOH) 10-20% o

calcoflúor, revelan esférulas de doble membrana con conidios dentro

✓ Histología: es útil la tinción con METENAMINA DE PLATA (GROCOTT)

por la presencia de esférulas con endosporas: Células redondas de 5-60 mm,
sin gemación y con pared gruesa.

✓ Cultivo: peligroso y altamente infectante, se realiza en SABOURAUD

DEXTROSA AGAR con y sin antibióticos (GOLD STANDARD) crece
relativamente rápido de tres a cinco días

✓ Métodos serológicos:
Son el pilar del diagnóstico con EIA, inmunodifusión (ID) y fijación de
complementos (CF) que se utiliza con frecuencia.
Los anticuerpos IgM (aglutininas) puede aparecer inicialmente después
de la primera semana y hasta la tercera semana (92%) del inicio del
cuadro

Diagnosis and Management of Coccidioidomycosis - Clin Chest Med (2017 Elsevier)

TRATAMIENTO.
Infecciones moderadas (azoles) : Fluconazol es a menudo el tratamiento de primera línea, ya que tiene alta biodisponibilidad y
buen perfil de seguridad
▪ Enfermedad con alto riesgo de diseminación o complicaciones:
Severidad moderada o ligera:
✓ Itraconazol 200 mg VO cada 12h
Duración: 3 – 6 meses
✓ Fluconazol 400 mg VO cada 24 h

Enfermedad Severa diseminada:

✓ Anfotericina B: 0.6 – 1 mg/kg/día por 7 días , LUEGO 0.8 mg interdiarios hasta mejoría clínica con terapia e
mantenimiento a base de Fluconazol o Itraconazol por lo menos durante 1 año.

▪ Enfermedad diseminada:
Cultivo de ulcera, efusión articular, absceso, biopsia de hueso:
✓ Terapia combinada: Anfotericina B + Itraconazol/Fluconazol

Diagnosis and Management of Coccidioidomycosis - Clin Chest Med (2017 Elsevier)

BLASTOMICOSIS
• Micosis profunda endémica, pertenece a climas templados, Suelos boscosos y arenosos con
un pH ácido, vegetación en descomposición o material orgánico, y madera podrida Endémica de América del Norte, no se
situada cerca de fuentes de agua considera endémica de América
Central, América del Sur,
• Reciente ha dividido Blastomyces en dos especies, B. dermatitidis y B. gilchristii
• Cursa con una clínica muy variable, puede ir desde infección subclínica asintomática hasta
infección diseminada.
• B. dermatitidis puede infectar casi cualquier órgano del cuerpo, pero tiene predilección
por los pulmones y la piel
Reservorio y mecanismo de transmisión
• La mayoría de los casos ocurren en adultos, con menos del 13% en la población pediátrica
• La conidia aerosolizada y los fragmentos de moho inhalados en los pulmones de un
huésped humano (37º C) se convierten en levadura patógena

Blastomycosis - Semin Respir Crit Care Med 2020;41:31–41.

CLINICA
• La aparición de los síntomas ocurre de 3 semanas a 3,5 meses después de la inhalación de fragmentos o esporas
• Cuando es sintomático, aproximadamente entre el 25 y el 40% de los pacientes desarrollarán diseminación extrapulmonar.
1. Blastomicosis Pulmonar
▪ Se presenta en más del 79% de los pacientes, varía de una neumonía subclínica a un síndrome de dificultad respiratoria
▪ Puede confundirse con otras infecciones del tracto respiratorio inferior, incluida la NAC
▪ Hallazgos radiográficos de la blastomicosis pulmonar crónica no son específicos y pueden imitar otros
diagnósticos (NEOPLASIAS, TBC)
▪ Rx de tórax puede mostrar nódulos, masas o cavitación

Clinical manifestations and treatment of blastomycosis - Clin Chest Med. 2017 September ; 38(3): 435–449
2. Blastomicosis extrapulmonar y diseminada
▪ Puede diseminarse aproximadamente el 25 al 40% de los casos
▪ La piel es el sitio extrapulmonar más común de la infección y la
afectación cutánea ocurre en hasta 40-80% de los pacientes con
enfermedad diseminada.

▪ BLASTOMICOSIS CUTANEA:
✓ Comienza como lesiones papulo pustulares que progresan a
lesiones ulcerosas, verrucosas o costras, otras presentaciones
incluyen nódulos viocemosos, placas y abscesos
✓ El eritema nodoso rara vez se describe en la infección
por Blastomyces. (frecuente en pacientes con histoplasmosis o
coccidioidomicosis)
✓ Las lesiones cutáneas a menudo se encuentran en áreas
expuestas, incluyendo la cabeza y las extremidades.

Disseminated Cutaneous Blastomycosis - n engl j med 379;1 nejm.org July 5, 2018

Dermatological commitment in deep fungal infections -Dermatol Peru 2019; 29 (1): 17-21
DIAGNOSTICO
La presentación clínica, el examen físico y las manifestaciones radiográficas de la
blastomicosis no son específicas
En pacientes con enfermedad pulmonar y cutánea concomitante, se debe considerar la
blastomicosis en el diagnóstico diferencial.
✓ Examen micológico directo:
Muestras de esputo o tejido teñidas con 10% de hidróxido de potasio, blanco
calcofluor, plata de metaminamamina (GMS) o ácido-Schiff periódico (PAS) pueden
facilitar la visualización de la levadura
Caracteristica: levadura (8 a 20 m) con una pared celular de base amplia y una pared
celular doblemente refractaria puede conducir a un diagnóstico presuntivo

✓ Cultivo: medios en AGAR DEXTROSA SABOURAUD, el AGAR DEXTROSA DE PAPA

y los medios de infusión cerebral-corazón para el crecimiento (diagnóstico definitivo)

✓ Métodos serológicos: Falsos positivos:

Inmunoensayo enzimático de antígeno (EIA): ✓ Histoplasmosis
✓ paracoccidioidomicosis
Sensibilidad 89 %especificidad (94-99%) ✓ talaromicosis

New Developments in Blastomycosis -Semin Respir Crit Care Med 2015;36:715–728.

TRATAMIENTO

Clinical manifestations and treatment of blastomycosis - Clin Chest Med. 2017 September ; 38(3): 435–449
Journal compilation © Blackwell Verlag GmbH, Berlin • JDDG • 1610-0379
Journal compilation © Blackwell Verlag GmbH, Berlin • JDDG • 1610-0379
MALARIA
INTRODUCCIÓN

• Término italiano “mal'aria”, que significa “mal aire” para representar la asociación de la
enfermedad con áreas pantanosas.
• Enfermedad parasitaria endémica transmitida por vectores causada por parásitos protozoarios del
género Plasmodium en regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo.
• Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium
ovale y Plasmodium knowlesi son las cinco especies conocidas del género Plasmodium que causan
malaria en humanos.
• De las cinco especies de Plasmodium que causan malaria en humanos, P. falciparum causa malaria
grave.
• El ciclo de vida de los parásitos es un proceso complejo que ocurre tanto en huéspedes vertebrados
como en mosquitos vectores.
• Sufre mecanismos de reproducción tanto sexual como asexual → dificulta el desarrollo de
medicamentos y vacunas.
Especies de Plasmodium
Epidemiología
• En 2019, se estima que se notificaron 229 millones de
casos en todo el mundo (de 87 países endémicos de
malaria).
• En todo el mundo 409.000 muertes por malaria al
año, de las cuales el 94% ocurrieron en África.
• Afecta principalmente a niños menores de 5 años
(inmunidad subdesarrollada).

Etiología
Parásitos protozoarios del género Plasmodiu, 13 especies son patógenas para los humanos.

Cinco de los parásitos, a saber, P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale ( P. ovale curtisi y P.
ovale wallikeri ) y P. knowlesi , etiologías bien conocidas en humanos.

Transmitida por un conjunto específico de especies de Anopheles (picadura entre el

anochecer y el amanecer).
*Membrano proliferativa y focal segmentaria
 P. Knowlesi
8-9 dias

24

Irreconocible de
PM (solo por PCR)

No

Merozoitos x eritrocitos 8-32 12-24 4-16 6-12 10-16

Distribución global 80-90% in Africa 70-90% Asia y S America 8% parte de Africa y 2-3% en Africa, 70% algunas zonas de SE
40-50% pacifico oeste y SE 50-60% SE Asia and pacifico oeste, algunos en Asia esporadico en Asia y S Asia
Asia 1-10% in Africa America
4-30% en S Asia, S America
y resto de tropicos
 CICLO VITAL: MALARIA
Proceso complejo que involucra un mosquito Anopheles y un huésped vertebrado.

PRIMERA ETAPA.-
Entrada de esporozoitos (saliva de mosquito a piel y
torrente sanguíneo de huésped humano) →luego invade
hepatocitos sufre 1ª REPLICACIÓN ASEXUAL.

FASE HEPÁTICA O PREERITROCÍTICA:

Ruptura de hepatocitos infectados → liberación de miles
de MEROZOITOS.
P. VIVAX Y P. OVALE , algunas forman
HIPNOZOITOS latentes que permanecen dentro de los
hepatocitos.
INFECCIÓN ERITROCÍTICA implica la interacción de
los MEROZOÍTOS con glóbulos rojos (RBC)
MEROZOITO + unión a MEMBRANA de eritrocito =
SUPERFICIE CELULAR DEFORMADA → ingreso a
ERITROCITO (2ª REPLICACION ASEXUAL)
Después de INVASION GR:
• MEROZOITOS → TROFOZOITOS →ESQUIZONTES →
emerge de ERITROCITOS → libera merozoitos → invade
nuevos GR = continua REPLICACION ASEXUAL
• P. vivax y P. ovale ataca ERITROCITOS jóvenes
• P. falciparum y P. knowlesi ataca ERITROCITOS
cualquier edad.
• P. malariae prefiere ERITROCITOS senescentes.
 Inyectan
100
5 días

Etapa
exoeritrocitaria

CICLO DE
VIDA Oocineto migra al intestino
del mosq.

Fusión de 24 horas
gametos

9-10 días
Ingestión
REPLICACION SEXUAL.-
TROFOZOITOS madura → GAMETOCITOS (progenie sexual MASC – FEMEN)
TRANSMISIÓN de malaria de mamífero huésped a mosquito →mediada por gametocitos.
Durante la picadura (mosquito anofeles) → gametocitos maduros serán llevados a intestino medio de
mosquito → se convierten a GAMETOS FERTILES → CIGOTOS en OOKINETOS (móviles e invasivos) →
OOQUISTES → madura y libera ESPOROZOITOS (migra glandula salival MOSQUITO)

FISIOPATOLOGÍA DE LA MALARIA

• NO COMPLICADA: Fiebre secundaria a rotura de eritrocitos (PERIOCIDAD)

TERCIANA → P. vivax y ovale (esquizontes maduran cada 48 horas)
CUARTANA → P. malariae (esquizontes maduran cada 72 horas)
• M. falciparum → fiebre cada 48 horas, irregular, no periódica.

Factor principal en la patogénesis de la malaria grave: UNION DE GR INFECTADOS a CELULAS

ENDOTELIALES
PATOGENIA DE LA MALARIA GRAVE POR P. FALCIPARUM
 MANIFESTACIONES CLINICAS
PALUDISMO NO COMPLICADO
SINTOMAS Fiebre (100%) ,Cefalea (100%),
Debilidad (94%), Sudoración nocturna FORMA CRÓNICA
profusa ( 91%), artralgias (59%),
mialgias (56%), diarrea (13%) Esplenomegalia tropical: +
EPISODIOS Escalofríos, fiebre y sudoración anemia + hipergammaglobulinemia
PAROXISTICOS profusa policlonal IgM+ DOLOR CSI
CICLICOS

ANTECEDENTE Viaje con posibilidad de riesgo de

exposición en una región endémica
Endémica =Loreto, también en Amazonas,
Cajamarca y Cusco.
EXPLORACION Palidez y hepatoesplenomegalia, P. vivax alta prevalencia de casos: Loreto,
FISICA ictericia leve Amazonas, Ayacucho, Cusco, Junín y Madre de
Dios.
 PALUDISMO GRAVE
• Presencia de signos clínicos o de laboratorio de disfunción de órganos vitales.
• Casi todas las muertes por paludismo se deben a infecciones por P. falciparum.
 PALUDISMO GRAVE

FACTOR DE RIESGO

✓ P. falciparum es mayor entre los

NIÑOS PEQUEÑOS y los visitantes
de cualquier edad de zonas no
endémicas.

✓ Riesgo aumenta en el SEGUNDO Y

TERCER TRIMESTRES del embarazo

✓ Pacientes con VIH/sida o

esplenectomizados.
Los pacientes con P. vivax grave pueden manifestar COMPLICACIONES PULMONARES Y SDRA
DIAGNÓSTICO
• Detección microscópica de parásitos: FROTIS DE SANGRE
• Pruebas de diagnóstico rápido basadas en antígenos:
• Lactato deshidrogenasa (LDH), la aldolasa y la proteína-2 rica en histidina
(HRP-2)
• Métodos de detección de ácidos nucleicos basados en la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR): altamente sensibles
 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
GOTA GRUESA «GOLD STANDAR» para el diagnóstico de la malaria.
Examen microscópico de la gota gruesa, permite detectar densidades de hasta 5-20
parásitos, evaluar el estadio de los parásitos circulantes (trofozoítos, esquizontes,
gametocitos) y la respuesta al tratamiento. La IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIE
INFECTANTE ES DIFÍCIL EN LA GOTA GRUESA, por lo que se debe realizar la
extensión sanguínea
FROTIS 30 veces menos sensible que la gota gruesa y no debe emplearse de forma aislada en el
SANGUINEO diagnóstico de la malaria. Por el contrario, es MÁS ESPECÍFICA que la gota gruesa, ya
que permite identificar con más facilidad la ESPECIE INFECTANTE y las parasitaciones
mixtas.
PRUEBAS Tests de diagnóstico rápido (TDR) se basan en la detección rápida de antígenos
DIAGNOSTICAS parasitarios especie-específicos o comunes a todas las especies de plasmodium (HPR-2
RAPIDAS [proteína-2 rica en histidina], aldolasa del Plasmodium o pLDH [LDH del parásito])
mediante técnicas inmunocromatográficas. No son útiles para evaluar la rpta al tto.

PRUEBAS DE La PCR (multiplex o en tiempo real) es útil COMO PRUEBA CONFIRMATORIA DE

BIOLOGIA ESPECIE, en el caso de parasitemias mixtas, parasitemias submicroscópicas, o sospecha
MOLECULAR de infección por P. knowlesi. Sin embargo, estas técnicas conllevan un tiempo de
respuesta largo (hasta 24 h).
 DIFERENCIAS ENTRE P.vivax y P. falciparum
P. vivax
Tiempo incubación 15 días o hasta
6-12 meses
Presencia de todas las formas en
sangre
Presencia de hipnozoitos por lo
tanto habrá recaídas
Ataca > reticulocitos
Parasitemia moderada
Presenta gametocitos circulantes
desde primer día de infección
Sus gránulos de hemozoína se
llaman GRÁNULOS DE
SCHUFFNER.
P. falciparum
Tiempo incubación (12 a 14 días
(rango de 7 a 30 días) 8-12 días
Presencia apenas de trofozoítos y
gametocitos en sangre (NO
ESQUIZONTES).
Ausencia hipnozoitos
Ataca a CUALQUIER ERITROCITO
Parasitemia ELEVADA
Presenta gametocitos circulantes
tardíamente, a los 7 días de
infección.
Sus gránulos de hemozoína se
llaman GRÁNULOS DE
MAURER.
 P. Falciparum Menos selectivo
CITOADERENCIA
KNOBS

OCLUSION DEL
CAPILAR
SANGUINEO
VIRULENCIA SECUESTRO DE PARASITOS
 ➢ Evaluación del frotis debe incluir el examen de al
menos 200 a 500 campos o un examen de 20 a 3’
➢ Si se sospecha paludismo y el frotis inicial es
negativo, se deben preparar y examinar frotis
adicionales durante las siguientes 48 a 72 horas
➢ CDC recomienda repetir un frotis grueso y delgado
cada 12 a 24 horas para un total de tres series antes
de descartar la malaria

EXAMEN RENDIMIENTO OBSERVACIÓN

Gota Gruesa y 5 – 20
Gold Estándar
Frotis parásitos/μL
100 – 200 Vivax y
Prueba rápida
parásitos/μL falcíparum
Biología Plasmodium
0,01 parásito/μL
Molecular(PCR) knowlessi
DENSIDAD PARASITARIA

PCR (por debajo de 5p/uL)

Gota gruesa y frotis (20 a 50p/uL →

sensibilidad 70 a 90%)
Baja sensibilidad (60%) para PO por
baja producción de aldolasa

Prueba rápida (DLp y PRH-2) →

S:94% y E:99%
(Falsos negativos de hasta 40%)
MANEJO. Malaria
• OMS recomienda el uso de una terapia combinada para todos los episodios de malaria
con al menos DOS AGENTES ANTIPALÚDICOS EFICACES que tengan un mecanismo
de acción diferente

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Agentes antipalúdicos se pueden agrupar en derivados de quinolina, antifolatos y derivados
de artemisinina.

• Derivado de QUINOLINA: cloroquina, amodiaquina, quinina, quinidina, mefloquina, primaquina,

lumefantrina y halofantrina
• activos contra la etapa eritrocítica del parásito
• primaquina es activa contra la etapa hepática del parásito y los gametocitos.
• Antimalaricos antifolato clase I y II:
• clase II tienen actividad esquizonticida y actúan sobre la forma asexual del parásito.

• Artemisinina y sus derivados como artesunato, arteméter, arteéter y dihidroartemisinina

• generación de radicales libres
 DEFINICIONES DE CASO
Caso probable de malaria grave: Paciente con antecedente de fiebre, residente o procedente de áreas
endémicas de malaria, con por lo menos uno de los criterios de gravedad definidos en la Tabla Nº 1.

Caso confirmado de malaria grave: Es todo paciente con por lo menos uno de los criterios que figuran en
la Tabla Nº 1 y demostración parasitológica de formas asexuadas de Plasmodium a la lámina de gota
gruesa u otro método diagnóstico.

http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4373.pdf
 • Para PK, según estudios de
cohorte se sugiere esquemas
a base de artemisinas.

• ARTEMISINAS → Formas
asexuadas, pero no del hígado.
• CLOROQUINA → inhibe la
hemopolimerización.
• Gen PFCRT → resistencia
• MEFLOQUINA → emparentado
con la quinina interfiere con la
utilización de la HGB, no afecta a
gametocitos ni a las formas
hepaticas.
• PRIMAQUINA → Exoeritrocida,
formas hepaticas.
• El uso de primaquina no es
necesario si la via de contagio es
accidentes punzo cortantes,
transfusión o vertical
• QUININA → Esporoziida
Tratamiento malaria falcíparum grave

http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4373.pdf
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4373.pdf
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4373.pdf
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4373.pdf
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4373.pdf
PROFILAXIS
Quimioprofilaxis
• Fármaco activo contra el
parásito de la malaria
preeritrocítica (etapa
hepática).

90 % de protección
GRACIAS POR SU ATENCION !!!